Near miss: ¿casi error? o ¿potencial evento adverso?

CARTA AL EDITOR

Near miss: ¿casi error? o ¿potencial evento adverso?

Helaine Carneiro Capucho

Farmacéutico, Gerente de Riesgos y Seguridad do Paciente, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Estudiante de Doctorado en Ciencias, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^{Correspondencia}

Esta carta tiene el propósito de revisar la traducción utilizada en Brasil para el término near miss. Este término es ampliamente utilizado en las publicaciones nacionales sobre seguridad del paciente, especialmente sobre errores de medicación, siendo traducido como casi-error.

La más reciente publicación de la Organización Mundial de Salud (OMS) sobre taxonomía en seguridad del paciente presenta nueve definiciones para near miss, que, en resumen, lo conceptúan como un incidente que, por algún motivo, planificado o por el acaso, fue interceptado antes de afectar al paciente, y podría o no causar daños⁽¹⁾.

También según esa publicación, el incidente puede ser: incidente sin daño, incidente con daño (evento adverso), o near miss⁽¹⁾. Entre los incidentes relacionados a los medicamentos, se destacan los errores de medicación y las reacciones adversas a medicamentos⁽²⁾.

Un error de medicación es un incidente evitable que ocurre en cualquier etapa del proceso de medicación^(1,3). Si un error ocurrido en la fase de prescripción es interceptado antes de ser administrado al paciente, él es, actualmente, definido por varios autores brasileños como un casi error. En estos casos, el error ocurrió de hecho, sin embargo fue interceptado antes que afectase al enfermo. Lo que hubo fue un incidente con potencial de daño, o sea, un potencial evento adverso, que es definido por la OMS como un error grave o incidente que tenga el potencial para causar un evento adverso, pero que no ocurrió por acaso o porque fue interceptado intencionalmente⁽¹⁾. Por lo tanto, el near miss debe ser entendido como potencial evento adverso y no como casi error.

La armonización de la terminología sobre seguridad del paciente en Brasil es un artificio útil y necesario para la mejoría de la calidad de las publicaciones sobre este tema, ya que auxiliará a los investigadores y profesionales del área a estandarizar conceptos, descriptores, facilitando así la búsqueda de los artículos y de la citación de estos. Esta armonización puede ser hecha por medio de la traducción de la taxonomía de la OMS sobre la seguridad del paciente para el idioma portugués.

Referencias

1. World Health Organization. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Version 1.1. Final Technical Report. Chapter 3. The International Classification for Patient Safety. Key Concepts and Preferred Terms [Internet]. Cidade: WHO; 2009 [cited 2011 Jul 4]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf

2. Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, Hsieh TC, Bates DW. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. Qual Saf Health Care 2004;13:306-314.

3. Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care (SP-SQS). Expert Group on Safe Medication Practices. Glossary of terms related to patient and medication safety [Internet]. 2005 [cited 2010 Aug 3]. Available from: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  25 Oct 2011
• Fecha del número
  Oct 2011