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Resultados de la implementación de los cuidados integrados pos-parada cardiorrespiratoria en un hospital universitario

RESUMEN

Objetivos:

identificar los cuidados pos-parada cardiorrespiratoria (PCR) realizados y relacionarlos con el estado neurológico y la sobrevida en las primeras 24 horas en el alta, después de seis meses y un año.

Método:

estudio retrospectivo, analítico y cuantitativo, realizado en el Servicio de Emergencia, de un hospital universitario en São Paulo. Fueron incluidos 88 prontuarios de pacientes atendidos en PCR, que presentaron retorno de la circulación espontánea sustentado por más de 20 minutos e identificados los cuidados pos-PCR realizados en las primeras 24 horas y la relación con la sobrevida y estado neurológico.

Resultados:

los cuidados pos-PCR realizados con mayor frecuencia fueron la obtención de una vía área avanzada y pasaje de sonda vesical de demora. Los pacientes que tuvieron mantenimiento de buena respiración y circulación, control de la temperatura y transferencia para unidad de terapia intensiva a sobrevida fue mayor en las primeras 24 horas, después de seis meses y un año del alta. El buen estado neurológico en seis meses y un año después del alta se asoció a la no utilización de drogas vasoactivas y la investigación de las causas de la PCR.

Conclusión:

la identificación de las buenas prácticas en relación a los cuidados pos-PCR puede auxiliar en la disminución de la mortalidad de estos individuos y en la mejoría de su calidad de vida.

Descriptores:
Paro Cardiaco; Reanimación Cardiopulmonar; Asistencia; Cuidados Críticos; Servicios Médicos de Urgencia; Enfermería

ABSTRACT

Objectives:

to identify the care measures performed after cardiorespiratory arrest (CRA) and to relate them to the neurological status and survival at four moments: within the first 24 hours, at the discharge, six months after discharge, and one year after discharge.

Method:

retrospective, analytical and quantitative study performed at the Emergency Department of a university hospital in São Paulo. Eighty-eight medical records of CRA patients who had a return of spontaneous circulation sustained for more than 20 minutes were included and the post-CRA care measures performed in the first 24 hours were identified, as well as its relationship with survival and neurological status.

Results:

the most frequent post-CRA care measures were use of advanced airway access techniques and indwelling bladder catheterization. Patients who had maintained good breathing and circulation, temperature control and who were transferred to intensive care unit had a better survival in the first 24 hours, after six months and one year after discharge. Good neurological status at six months and one year after discharge was associated with non-use of vasoactive drugs and investigation of the causes of the CRA.

Conclusion:

the identification of good practices in post-CRA care may help to reduce the mortality of these individuals and to improve their quality of life.

Descriptors:
Cardiac Arrest; Cardiopulmonary Resuscitation; Assistance; Critical Care; Emergency Medical Services; Nursing

RESUMO

Objetivos:

identificar os cuidados pós-parada cardiorrespiratória (PCR) realizados e relacioná-los com o estado neurológico e a sobrevida nas primeiras 24 horas, na alta, após seis meses e um ano.

Método:

estudo retrospectivo, analítico e quantitativo, realizado no Serviço de Emergência de um hospital universitário em São Paulo. Foram incluídos 88 prontuários de pacientes atendidos em PCR, que apresentaram retorno da circulação espontânea sustentado por mais de 20 minutos e identificados os cuidados pós-PCR realizados nas primeiras 24 horas, como também a relação com a sobrevida e estado neurológico.

Resultados:

os cuidados pós-PCR realizados com maior frequência foram a obtenção de uma via área avançada e passagem de sonda vesical de demora. Para os pacientes que tiveram manutenção de boa respiração e circulação, controle da temperatura e transferência para unidade de terapia intensiva, a sobrevida foi maior nas primeiras 24 horas, após seis meses e um ano da alta. O bom estado neurológico em seis meses e um ano após a alta associou-se a não utilização de drogas vasoativas e à investigação das causas da PCR.

Conclusão:

a identificação das boas práticas em relação aos cuidados pós-PCR pode auxiliar na diminuição da mortalidade destes indivíduos e na melhora da sua qualidade de vida.

Descritores:
Parada Cardíaca; Reanimação Cardiopulmonar; Assistência; Cuidados Críticos; Serviços Médicos de Emergência; Enfermagem.

Introducción

En Brasil, las enfermedades del aparato circulatorio, incluyendo la parada cardiorrespiratoria (PCR), fueron la principal causa de muerte en 201111 Vancini-Campanharo CR, Vancini RL, de Lira CA, Lopes MC, Okuno MF, Batista RE, Atallah ÁN, Góis AF. Um ano de seguimento da condição neurológica de pacientes pós-parada cardiorrespiratória atendidos no pronto-socorro de um hospital universitário. 2015 Apr-Jun;13(2):183-8. doi: 10.1590/S1679-45082015AO3286.
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. Se estima la ocurrencia anual de 200.000 eventos, siendo que, aproximadamente, la mitad ocurre en ambiente hospitalario22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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Después del retorno de la circulación espontánea (RCE), definido como el mantenimiento de contracciones miocárdicas capaces de generar pulso por tiempo superior a 20 minutos después de finalizada la reanimación cardiopulmonar (RCP), se inicia un síndrome clínico grave, que es responsable por cerca de 50 a 70% de las muertes en las primeras 24 a 48 horas después de la PCR. El síndrome pos-PCR es decurrente de las lesiones de hipoxia y de la re-perfusión, originadas durante la PCR y después del RCE33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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-44 Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VRM, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015 Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. 2015;95:202-22. doi: 10.1007/s00134-015-4051-3.
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.

Los cuidados pos-RCP tienen potencial de mejorar la mortalidad precoz, ocasionada por inestabilidad hemodinámica e insuficiencia de múltiples órganos y sistemas, la morbilidad y la mortalidad tardía, que resultan del daño neurológico. Los objetivos principales son mejorar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica; transportar a las víctimas de PCR extra-hospitalario para la sala de emergencia o unidad de terapia intensiva; identificar la causa precipitante de la PCR y prevenir la recurrencia de ese evento; e instituir medidas que mejoren el pronóstico de los pacientes en longo plazo, con función neurológica preservada33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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Las principales medidas a ser adoptadas incluyen: tratamiento de re-perfusión precoz para los casos de trombosis coronaria; estabilización y mantenimiento de los parámetros hemodinámicos; corrección de los disturbios de los gases arteriales; mantenimiento de los valores normales de glucosa; control del balance hídrico; administración de sedación y analgesia; prevención y tratamiento de las convulsiones y el control de la temperatura22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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-33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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La realización de este estudio se basa en los bajos índices de sobrevivencia encontrados en individuos que sufren PCR y en la grande posibilidad de secuelas, principalmente, neurológicas que estos pueden presentar cuando retornan la circulación espontánea.

A pesar de los avances en el atendimiento cardiovascular de emergencia, la necesidad de nuevas técnicas para reverter la lesión de isquemia y re-perfusión es evidente. En este contexto, es de vital importancia identificar los cuidados pos-PCR, para que estrategias sean implementadas con el objetivo de disminuir la mortalidad asociada a la inestabilidad hemodinámica, limitar el daño cerebral y la lesión en los demás órganos.

De esta forma, los objetivos de este estudio fueron identificar los cuidados pos-PCR realizados en un hospital universitario y relacionarlos con la sobrevida y el estado neurológico de los pacientes en las primeras 24 horas, en el alta hospitalario, después de seis meses y un año del alta hospitalario.

Método

Estudio aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad Federal de São Paulo (CAEE: 52531315.4.0000.5505).

Estudio retrospectivo, analítico y de abordaje cuantitativo, realizado en Servicio de Emergencia (SE) de un hospital universitario de la ciudad de São Paulo (SP), Brasil.

Fueron incluidos en este estudio todos los adultos en PCR, ocurrida en ambiente extra o intra-hospitalario, atendidos en el SE del referido servicio, en el año de 2011, que presentaron RCE sustentado por más de 20 minutos, totalizando 88 pacientes. Fueron excluidos de este estudio, los casos de PCR atendidos en otros sectores del hospital.

La recolección de datos fue realizada en cuatro momentos distintos, por medio del análisis de los prontuarios de los pacientes. En la admisión fueron recogidas las siguientes variables: edad, sexo, color de la piel, presencia de comorbilidades, ocurrencia de PCR previa, estado neurológico pre-PCR, presencia de conciencia, respiración y pulso en la entrada del paciente en el SE, local de la PCR, se ésta fue presenciada, causa inmediata presumida, ritmo inicial de PCR y las intervenciones realizadas durante el atendimiento55 Avansi PA, Meneghin P. Translation and adaptation of the In-Hospital Utstein style into the Portuguese language. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(3):504-11. doi: 10.1590/S0080-623420150000500008.
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En las primeras 24 horas fueron identificadas y registradas la realización de los siguientes cuidados pos-PCR: obtención de vía aérea avanzada, monitoreo da frecuencia respiratoria, mantenimiento de la frecuencia respiratoria entre 10 a 12irpm, monitoreo de la oximetría de pulso, mantenimiento de la saturación de oxígeno entre 94 y 96%, mantenimiento de la presión parcial de CO2 entre 40 y 45mmhg, monitoreo de capnografía, mantenimiento de la presión parcial de CO2 al final de la expiración entre 35 a 40mmhg, monitoreo de la presión arterial no invasiva (PANI), mantenimiento de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 90mmhg, monitoreo de la presión arterial invasiva (PAI), mantenimiento de la presión arterial media (PAM) ≥ 65mmhg, punción de acceso venoso central, monitoreo de la presión venosa central, mantenimiento de la presión venosa entre 8 a 12mmhg, monitoreo de la saturación venosa de oxígeno, mantenimiento de la saturación venosa de oxígeno > 70%, administración de soluciones salinas, administración de drogas vasoactivas, administración de anti-arrítmicos, cuando si fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, monitoreo del trazado electrocardiográfico, realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, realización de intervención coronaria percutánea primaria en los casos sospechosos de síndrome coronario agudo, realización de ecocardiograma, identificación y tratamiento de las causas reversibles de PCR, monitoreo de la temperatura corporal, prevención de hipertermia, monitoreo de electroencefalograma, administración de anticonvulsivantes, monitoreo de la glicemia, mantenimiento de la glicemia entre 144 y 180 mg/dl, realización de radiografía de tórax, control de exámenes generales cada seis horas, control de la gasometría arterial cada seis horas, pasaje de catéter vesical, monitoreo del débito urinario, mantenimiento del débito urinario entre 0,5 y 1 ml/kg/h, utilización de sedación cuando disfunción cognitiva, introducción de nutrición por vía enteral continua en la ausencia de contraindicación y transferencia para unidad de terapia intensiva (UTI)33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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En el alta hospitalaria, después de seis meses y un año fueron investigados la sobrevida y el estado neurológico de los individuos, que fue evaluado por la Categoría de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh (CPC). La CPC es dividida en cinco categorías. La categoría 1 indica independencia completa y capacidad de trabajar; la categoría 2 indica deficiencia moderada, capacidad de trabajar en tiempo parcial e independencia para las Actividades de la Vida Diaria; la categoría 3 indica deficiencia grave e dependencia total para las Actividades de la Vida Diaria; la categoría 4 indica estado vegetativo persistente; y la categoría 5 indica muerte cerebral66 Rittenberger JC, Raina K, Holm MB, Kim YJ, Callaway CW. Association between Cerebral Performance Category, Modified Rankin Scale, and Discharge Disposition after Cardiac Arrest. Resuscitation 2011;82(8):1036-40. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.03.034.
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. En este estudio, pacientes diagnosticados con CPC 1 y 2 fueron considerados en buen estado neurológico y, aquellos evaluados en CPC 3, 4 y 5, en mal estado neurológico66 Rittenberger JC, Raina K, Holm MB, Kim YJ, Callaway CW. Association between Cerebral Performance Category, Modified Rankin Scale, and Discharge Disposition after Cardiac Arrest. Resuscitation 2011;82(8):1036-40. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.03.034.
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Los datos fueron analizados por los softwares PSPP y R versión 3.3.1. Para variables continuas se calculó media, desvío estándar, mediana, mínimo y máximo y para las categóricas, frecuencia y porcentaje. Para relacionar la sobrevida y el estado neurológico en las primeras 24 horas, en el alta, después de seis meses y un año del alta hospitalario con variables continuas se utilizó el test no paramétrico Kruskal-Wallis. Para relacionar con las variables categóricas, el test Chi-cuadrado de Pearson. El nivel de significancia considerado en todos los análisis fue 5%.

Resultados

Los datos demográficos y clínicos de los pacientes están presentados en la Tabla 1. La media de edad fue 66,2 años, con predominio de hombres, blancos, con por lo menos una comorbilidad previa e independientes para las actividades de vida diaria. En la admisión en el SE, la mayoría de los individuos estaban conscientes, respiraban y presentaban circulación.

Tabla 1
Características demográficas y clínicas de los pacientes del estudio. São Paulo, SP, Brasil, 2016 (N=88)

Las características de la PCR y las intervenciones realizadas durante la RCP están presentadas en la Tabla 2. La mayoría de los eventos ocurrió en el hospital, siendo testigo por el equipo de salud y con causa inmediata presumida de insuficiencia respiratoria. El ritmo más prevalente fue la actividad eléctrica sin pulso y las intervenciones más frecuentes durante el atendimiento fueron las compresiones, ventilaciones y la administración de medicamentos.

Tabla 2
Características de la parada cardiorrespiratoria e intervenciones realizadas durante el atendimiento de los pacientes del estudio. São Paulo, SP, Brasil, 2016 (N=88)

La media de tiempo entre el inicio de la RCP y la realización del primer choque fue de 7,8 minutos, entre el inicio de la RCP y la obtención de una vía aérea avanzada de 4,1 minutos, entre el inicio de la RCP y la primera dosis de epinefrina de 2,1 minutos y la media de tiempo de duración de la RCP fue 11,1 minutos.

Los cuidados pos-RCP realizados en las primeras 24 horas después del RCE están presentados en la tabla 3. De los 88 prontuarios analizados, 8 no contenían informaciones suficientes para la recolección de datos, totalizando 80 prontuarios.

El monitoreo de la capnografía, saturación venosa de oxígeno y del electroencefalograma no fueron realizadas en ningún paciente.

Tabla 3
Cuidados pos-parada cardiorrespiratoria realizados en las primeras 24 horas en los pacientes del estudio. São Paulo, SP, Brasil, 2016 (N=80)

De los 88 pacientes investigados, 13 sobrevivieron al alta, 10 en seis meses y 9 después de un año del alta hospitalaria. Las variables que se asociaron significativamente a la mayor sobrevida de los pacientes están presentadas en la Tabla 4.

La realização de cuidados pós-RCP não se associaram a maior sobrevida dos indivíduos para alta hospitalar.

Tabla 4
Asociación de los cuidados pos-parada cardiorrespiratoria con la sobrevida en las primeras 24 horas, en seis meses y un año después del alta hospitalaria de los pacientes del estudio. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Cuando relacionados los cuidados pos-PCR con el estado neurológico en el alta, después de seis meses y un ano, ninguna de las intervenciones se relacionaron con el estado neurológico de los pacientes en las primeras 24 horas o en el alta hospitalaria. Entre tanto, pacientes que no recibieron drogas vasoactivas y fueron sometidos a la investigación de las causas de la PCR presentaron buen estado neurológico, CPC 1 y 2, en seis meses (p=0,04) y un año (p=0,02) después del alta hospitalaria.

Discusión

Los cuidados pos-PCR tienen como principal objetivo reducir la mortalidad precoz, causada por la inestabilidad hemodinámica, y, después limitar la falla de múltiples órganos y lesión cerebral, de acuerdo con las directrices de la American Heart Association. Entre ellos están adecuación de las condiciones cardiopulmonares y la perfusión de los órganos vitales; transporte seguro hasta las unidades de cuidados intensivos; reconocimiento precoz de las causas desencadenantes del evento, tratar y prevenir su recurrencia; control de la temperatura para minimizar el daño neurológico; diagnóstico y tratamiento de isquemia miocárdica aguda; soporte respiratorio con ventilación mecánica que limite la lesión pulmonar; reducción del riesgo de la insuficiencia de múltiples órganos; evaluación del pronóstico de recuperación neurológica; y promoción de la rehabilitación de los sobrevivientes33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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La media de edad de los pacientes de esta investigación fue de 66,2 años, dado que corrobora con resultado de estudio realizado en Singapur por el Sistema nacional de Ambulancias de Emergencia77 Eng Hock Ong M, Chan YH, Anantharaman V, Lau ST, Lim SH, Seldrup J. Cardiac arrest and resuscitation epidemiology in Singapore (CARE I study). Pre hosp Emerg Care. [Internet]. 2003 [cited 2016 Nov 2];7(4): 427-33. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14582091.
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. Hubo una prevalencia de blancos, consientes, con respiración y pulso en la admisión, siendo que el ritmo predominante fue actividad eléctrica sin pulso, resultado este que se difiere de la literatura internacional77 Eng Hock Ong M, Chan YH, Anantharaman V, Lau ST, Lim SH, Seldrup J. Cardiac arrest and resuscitation epidemiology in Singapore (CARE I study). Pre hosp Emerg Care. [Internet]. 2003 [cited 2016 Nov 2];7(4): 427-33. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14582091.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1458...
. Tales hallados pueden estar asociados al hecho de la mayoría de los eventos haber acontecido en el ambiente intra-hospitalario, en pacientes más complejos y con otras comorbilidades asociadas88 Vancini-Campanharo CR, Vancini RL, Lira CAB, Andrade M, Góis AFT, Atallah ANA. Cohort study on the factors associated with survival post-cardiac arrest. Sao Paulo Med J. 2015;133(6):495-501. doi: 10.1590/1516-3180.2015.00472607.
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.

En este estudio, el mantenimiento de la presión arterial sistólica ≥ 90mmHg, administración de drogas vasoactivas, investigación de las causas de la parada, mantenimiento de la presión arterial media ≥ 65 mmHg, realización de electrocardiograma de 12 derivaciones, punción de acceso venoso central, administración de cristaloides y sondaje vesical de demora fueron cuidados frecuentemente realizados. Tales acciones visan adecuar las condiciones cardiovasculares y la perfusión de órganos y sistemas, una vez que la muerte, decurrente de falencia de múltiples órganos, está asociada a bajo débito cardíaco persistente en las primeras 24 horas después de la RCP22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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La obtención de una vía aérea avanzada fue realizada en la mayoría dos veces en los pacientes de este estudio. Para estos casos, la ventilación y la oxigenación deben ser optimizadas inmediatamente evitando así la hiperoxia, que contribuye para el aumento en el estrés oxidativo y está asociada a peor pronóstico neurológico22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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,66 Rittenberger JC, Raina K, Holm MB, Kim YJ, Callaway CW. Association between Cerebral Performance Category, Modified Rankin Scale, and Discharge Disposition after Cardiac Arrest. Resuscitation 2011;82(8):1036-40. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.03.034.
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. Un estudio evaluó 173 pacientes comatosos después de la parada cardíaca súbita y evidenció que aquellos que tuvieron presión parcial máxima menor de oxígeno arterial en las primeras 24 horas después de la parada cardíaca tuvieron mayores tasas de sobrevida al alta cuando comparados a los demás99 Janz DR, Hollenbeck RD, Pollock JS, McPherson JA, Rice TW. Hyperoxia is Associated with Increased Mortality in Patients Treated with Mild Therapeutic Hypothermia after Sudden Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2012;40(12):3135-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182656976.
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.Además de eso, la vasoconstricción cerebral, agravada por la hiperventilación, acentúa la lesión cerebral isquémica1010 Phelps R, Dumas F, Maynard C, Silver J, Rea T. Cerebral performance category and long-term prognosis following out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care Med. 2013;41(5):1252-7. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827ca975.
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y reduce débito cardíaco, a costa de un aumento en la presión intra-torácica33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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En relación a la prevención de la lesión cerebral, los cuidados más frecuentes realizados en este estudio fueron la prevención de la hipertermia y administración de sedación continua. Estudios evidenciaron que pacientes que desarrollan temperatura arriba de 37,6 ºC después del retorno de la circulación espontánea tuvieron menor sobrevida y peor pronóstico neurológico en relación a los normo-térmicos33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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. Las evidencias en relación a la prevención de la hipertermia pos-PCR, aún, no son bien establecidas, pero la ocurrencia de fiebre se asocia a la empeora de la lesión neurológica en pacientes en cuidados neuro-intensivos por otras condiciones1111 Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normothermia in severe brain injury: an update. Curr Opin Crit Care. 2014;20:182-8. doi: 10.1097/MCC.0000000000000070.
https://doi.org/10.1097/MCC.000000000000...
. De esta forma, el combate a la fiebre es recomendado debido al potencial agravamiento del daño cerebral isquémico33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
.Otras medidas neuro-protectoras son preconizadas, como la prevención de convulsiones y el monitoreo continuo de la actividad cerebral por medio de electroencefalograma66 Rittenberger JC, Raina K, Holm MB, Kim YJ, Callaway CW. Association between Cerebral Performance Category, Modified Rankin Scale, and Discharge Disposition after Cardiac Arrest. Resuscitation 2011;82(8):1036-40. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.03.034.
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.

Cuando se asociaron los cuidados pos-PCR y la sobrevida después de 24 horas, las variables: monitoreo de la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, PAI y PANI, temperatura corporal, mantenimiento de la saturación de oxígeno entre 94 a 96%, PAS mayor o igual a 90mmhg, PAM mayor o igual 65mmhg y débito urinario de 0,5-1 ml/kg/min, realización del ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax, pasaje de sonda vesical de demora, administración de sedación continua, prevención de hipertermia y transferencia del paciente para UTI, se relacionaron con el aumento de la sobrevida cuando realizados con intervalo de 2 en 2 horas o menor.

Después de seis meses de alta, el mantenimiento de la saturación de oxígeno entre 94 a 96%, no administración de drogas vasoactivas y transferencia del paciente para UTI, se relacionaron a mayores tasas de sobrevida. En estudio realizado con pacientes de parada cardiorrespiratoria extra-hospitalaria fue observado que elevada presión parcial de oxígeno (PaO2), mayor que 300mmhg durante la RCP, fueron asociados con tasas más altas de retorno la circulación espontánea y mejores resultados neurológicos cuando comparado con normal o baja (PaO2 de menos de 60 mmHg)1212 Spindelboeck W, Schindler O, Moser A, Hausler F, Wallner S, Strasser C, Haas J, Gemes G, Prause G. Increasing arterial oxygen partial pressure during cardiopulmonary resuscitation is associated with improved rates of hospital admission. Resuscitation. 2013;84(6):770-5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.01.012.
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. La prevención de hipoxemia es considerada más importante de que evitar cualquier riesgo potencial de hiperoxia33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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En lo que se refiere a la administración de drogas vasoactivas, estudios que evalúan estrategias específicas para mejorar la presión arterial comparando vasopresores y fluidos son escasos. Estudio realizado con pacientes que obtuvieron retorno a la circulación espontánea después de RCP constató que la PAM mayor que 70 mmHg en las primeras 6h después de RCP se asoció a la buena función neurológica1313 Kilgannon JH, Roberts BW, Jones AE, Mittal N, Cohen E, Mitchell J, Chansky ME, Trzeciak S. Arterial blood pressure and neurologic outcome after resuscitation from cardiac arrest*. Crit Care Med. 2014 Sep;42(9):2083-91. doi: 10.1097/CCM.0000000000000406.
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.A pesar de no haber un consenso al respecto de los valores ideales de PAM, se resalta la importancia del monitoreo rigoroso para mantener circulación efectiva, principalmente de modo a evitar hipotensión para que se obtenga mejores resultados después de la PCR.

La transferencia del paciente pos-PCR para UTI puede estar relacionada a mayor sobrevida por ser un ambiente más seguro y con mejores condiciones de tratamiento a los pacientes críticos, debido a su infraestructura con materiales y equipamientos más avanzados, además de personal capacitado para prestar asistencia especializada22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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-33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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En este estudio, después de 1 año del alta, las variables que se asociaron significativamente a mayores tasas de sobrevida fueron el monitoreo de la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva, del trazado electrocardiográfico, mantenimiento de la saturación de oxígeno entre 94 y 96%, administración de anti-arrítmicos, realización del ECG y el encaminamiento para la hemodinámica, en caso de síndrome coronario agudo, y la transferencia del paciente para UTI. Después del RCE, los pacientes presentan alta probabilidad de desarrollar disfunción de múltiples órganos y sistemas. Por lo tanto, se debe adecuar la perfusión sistémica, restaurar la homeostasis metabólica y mantener la función de los diversos órganos, visando aumentar las perspectivas de sobrevida sin daños neurológicos a lo largo del tiempo33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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En relación al estado neurológico de los individuos, aquellos que no recibieron drogas vasoactivas tuvieron mejor pronóstico neurológico en seis meses y un año después del alta. La lesión cerebral es una importante causa de morbilidad y mortalidad pos-PCR. El reconocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos y de su correlación con las características de los pacientes, maniobras de RCP y los cuidados pos-PCR puede mejorar el pronóstico de esos individuos1414 Cassiani-Miranda CA, Pérez-Aníbal E, Vargas-Hernández MC, Castro-Reyes ED, Osorio AF. Brain injury after cardiac arrest. Acta Neurol Colomb. [Internet]. 2013 [cited 2016 Nov 9];29(4):255-65. Available from: https://www.acnweb.org/es/acta-neurologica/volumen-29-2013/147-volumen-29-no-4/930-lesion-cerebral-posterior-a-paro-cardiorrespiratorio.html
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La estabilización hemodinámica, PAM mayor que 65mmHg, muchas veces, solo puede ser obtenida con la utilización de drogas vasoactivas y es fundamental para la circulación cerebral efectiva pos-PCR. Buenos parámetros hemodinámicos se relacionan con mayores tasas de sobrevida al alta hospitalaria y mejores resultados neurológicos en largo plazo33 Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl2):465-82. doi: 10.1161/CIR.0000000000000262
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.Entre tanto, son necesarios más estudios acerca de los fármacos vasoactivos, una vez que estos, dependiendo de su mecanismo de acción, pueden ocasionar alteraciones de la resistencia vascular periférica, frecuencia cardíaca, ocasionar arritmias e isquemia del miocardio1515 De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:779-89. doi: 10.1056/NEJMoa0907118.
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El diagnóstico diferencial de la causa de la PCR es primordial para el establecimiento del tratamiento definitivo22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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) y en este estudio, se relacionó con mayor sobrevida del paciente después de seis meses y un año del alta hospitalaria. Detectar la causa de la PCR puede ser difícil y, muchas veces, implica en reevaluación frecuente del paciente, con recolección de informaciones, realización de evaluación clínica y obtención de perfil sanguíneo y exámenes de imagen22 Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araujo S, et al. I diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: resumo executivo. ArqBrasCardiol. 2013;100(2):105-13. doi: 10.5935/abc.20130022.
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.Más estudios acerca de esta temática son necesarios para determinar el papel de nuevos recursos para optimizar el diagnóstico de la causa de la PCR y su reversión, así como medidas que auxilien en la determinación del pronóstico del paciente1616 Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, Bosch FH, Zandstra DF, Toornvliet AC et al. Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol. 2012;71:206-12. doi: 10.1002/ana.22632.
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La principal limitación de este estudio fue haber sido realizado en un único centro, el que puede no representar otras realidades. Además de eso, por tratarse de un estudio retrospectivo, hubo dificultades durante la recolección, como prontuarios con datos incompletos y de difícil interpretación.

La PCR es la emergencia clínica más grave y con peor pronóstico, sin embargo, puede ser un estado transitorio, reversible con posibilidades de los pacientes se recuperar y retornar a sus actividades. La identificación de los cuidados pos-PCR en un hospital brasilero de referencia puede subsidiar políticas públicas dirigidas para el atendimiento de estos individuos, disminuyendo la mortalidad y limitando la ocurrencia de lesión neurológica e incapacidad funcional, además de acrecentar informaciones fundamentales para su pronóstico y su rehabilitación.

Conclusión

Los cuidados pos-PCR más realizados en los pacientes de este estudio fueron: la obtención de una vía área avanzada, pasaje de sonda vesical de demora, mantenimiento de la PAS ≥ 90mmHg y PAM ≥ 65mmHg, investigación de las causas de la PCR y administración de drogas vasoactivas.

La sobrevida en las primeras 24 horas fue mayor en los pacientes que recibieron los siguientes cuidados: mantenimiento de la buena respiración y circulación, control de la temperatura, administración de sedación continua, realización de radiografía de tórax y transferencia para unidad de terapia intensiva. Después de 6 meses, la sobrevida fue significativamente mayor en los casos en que la saturación de oxígeno fue mantenida entre 94 y 96%, no fueron administradas drogas vasoactivas y en aquellos pacientes que fueron transferidos para UTI. Después de un año del alta hospitalaria, el mantenimiento de la buena respiración y circulación, la realización del ECG de 12 derivaciones, el encaminamiento del paciente para hemodinámica y su transferencia para UTI fueron los cuidados que se asociaron a mayor sobrevida de los pacientes.

En relación al estado neurológico, pacientes que no recibieron drogas vasoactivas y los que tuvieron la causa de la PCR diagnosticada sobrevivieron con buen estado neurológico después de seis meses y un año del alta hospitalaria.

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Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    2018

Histórico

  • Recibido
    01 Jun 2017
  • Acepto
    26 Nov 2017
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