Definição conceitual e operacional dos componentes do diagnóstico de enfermagem Dor Aguda (00132)

RESUMO

Objetivo:  construir as definições operacionais e conceituais das características definidoras e fatores relacionados do diagnóstico de Enfermagem Dor Aguda (00132) para pacientes criticamente enfermos não comunicativos.

Método:  revisão integrativa da literatura nas bases de dados/bibliotecas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE via Pubmed), Cochrane Library, The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS).

Resultados:  799 ocorrências na literatura, das quais 80 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e 16 deles foram utilizados na construção das definições para as 17 características definidoras e os três fatores relacionados do diagnóstico em estudo. A literatura cinzenta, qual seja, tese, dissertações, livros, diretriz e dicionário também foi explorada para garantir a robustez necessária à elucidação dos tópicos não abarcados pelos artigos.

Conclusão:  as definições visam facilitar a identificação do diagnóstico de enfermagem na prática clínica de pacientes criticamente enfermos não comunicativos, auxiliando o ensino e pesquisas futuras com o diagnóstico Dor Aguda (00132).

Descritores:
Enfermagem; Dor Aguda; Estudos de Validação; Diagnóstico de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Revisão

ABSTRACT

Objective:  to develop the operational and conceptual definitions of the defining characteristics and related factors of the nursing diagnosis Acute Pain (00132) for nonverbal critically ill patients.

Method:  integrative literature review in the databases/libraries: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE via Pubmed), Cochrane Library, The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and Latin American & Caribbean Health Sciences Literature (LILACS).

Results:  799 results were found in the literature, of which 80 studies were selected for full text reading and 16 were used in the elaboration of definitions for the 17 defining characteristics and three related factors of the nursing diagnosis. The gray literature, ie, thesis, dissertations, books, guidelines and dictionary was also explored to ensure the robustness needed to clarify the topics not covered by the studies.

Conclusion:  the definitions aim to facilitate the identification of the nursing diagnosis for nonverbal critically ill patients and to support future teaching and research on the nursing diagnosis of Acute Pain (00132).

Descriptors:
Nursing; Acute Pain; Validation Studies; Nursing Diagnosis; Intensive Care Units; Review

RESUMEN

Objetivo:  construir las definiciones operacionales y conceptuales de las características definidoras y de los factores relacionados con el diagnóstico de Enfermería Dolor Agudo (00132) en pacientes críticamente enfermos no comunicativos.

Método:  revisión integradora de literatura en las bases de datos/bibliotecas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE vía Pubmed), Cochrane Library, The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y en la Literatura Latinoamericana de Ciencias de la Salud (LILACS).

Resultados:  se estudiaron 799 casos en la literatura, de los cuales se seleccionaron 80 artículos para lectura completa y 16 de ellos se utilizaron en la construcción de las 17 características definidoras y de los tres factores relacionados al diagnóstico en estudio. Se exploró, también, la literatura gris, ya sea, tesis, disertaciones, libros, directivas y diccionarios para garantizar la elucidación necesaria de los tópicos no abarcados por los artículos.

Conclusión:  las definiciones pretenden facilitar la identificación del diagnóstico de enfermería en la práctica clínica de pacientes críticamente enfermos no comunicativos, auxiliando a la enseñanza y a investigaciones futuras con el diagnóstico Dolor Agudo (00132).

Descriptores:
Enfermería; Dolor Agudo; Estudios de Validación; Diagnóstico de Enfermería; Unidades de Cuidados Intensivos; Revisión

Introdução

A dor é definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial de tecidos, ou descrita em termos de tal dano”¹, podendo ser influenciada por múltiplos fatores. Ela é a condição subjetiva mais comum que leva as pessoas a procurarem um profissional de saúde^2).

Na unidade de terapia intensiva (UTI), a dor é consequência de procedimentos terapêuticos e diagnósticos e seu alívio inadequado pode trazer consequências deletérias aos pacientes como alterar a mecânica respiratória, aumentar a demanda cardíaca, causar espasmos, contração e até rigidez muscular³. Por outro lado, a dor em pacientes criticamente enfermos pode ser de difícil identificação, retardando o seu tratamento. Um estudo conduzido com entrevistas após a alta dos pacientes da UTI mostrou que 63% deles referiu ter tido dor, de moderada a severa intensidade, durante o período de internação na UTI e que tiveram dificuldade em comunicarem a sua dor à equipe de saúde⁴.

A comunicação verbal é tida como o padrão-ouro na avaliação da dor. Porém, a incapacidade de se comunicar verbalmente em muitos pacientes internados em unidades de terapia intensiva, não nega a possibilidade de que eles estejam sentindo dor e em necessidade de tratamento¹.

Devido a esse problema, estatísticas de prevalência de dor em pacientes não comunicativos são praticamente inexistentes, sendo os pacientes acometidos por doenças graves ou aqueles com prejuízo cognitivo excluídos dos estudos de prevalência de dor⁵. No entanto, um grande estudo denominado Thunder II³ foi desenvolvido e elencou procedimentos que podem levar à dor. Em adultos, os procedimentos como mudança de decúbito, remoção de drenos, cuidados com as feridas e aspiração traqueal e com menor grau, a punção de cateter central foram os que obtiveram maiores escores de dor. Pode-se perceber que estes são procedimentos comuns em UTIs e repetidos cotidianamente. Dessa forma, estudar a dor, identificá-la e controlá-la mostra-se fundamental neste ambiente.

Em sua prática diária, os enfermeiros de UTI devem possuir habilidades para tomada rápida de decisão a partir da observação de mudanças fisiológicas e comportamentais nos pacientes. O direcionamento do cuidado de enfermagem depende do senso de observação rápida do enfermeiro, uma vez que podem ser prevenidas complicações que afetem a recuperação de seus pacientes².

Essa rápida avaliação pode ser traduzida como a identificação do diagnóstico de enfermagem (DE). Face a isso, a enfermagem pode contar com taxonomias próprias, como a classificação da NANDA Internacional (NANDA-I)⁶, que padroniza termos, norteando a melhor escolha das intervenções para o alcance dos resultados de enfermagem, sempre levando em conta o julgamento clínico do enfermeiro⁷. Para indicar um DE a um paciente sob seus cuidados, o enfermeiro necessita elencar os sinais e sintomas apresentados por ele, denominados características definidoras (CD) e identificar os fatores contribuintes que levaram aquele DE, os fatores relacionados (FR). Faz-se imprescindível o estudo de todos estes elementos no que tange à sua revisão e avaliação em diferentes populações para a identificação científica da acurácia, no intuito de contemplar o maior número de indicadores e termos possíveis, facilitando a sua utilização por enfermeiros em populações diversas.

Estes estudos objetivam aprimorar as CD comumente identificadas para os DE⁸. Atualmente, esses estudos propostos pelos enfermeiros, têm procurado abarcar essas CD em populações específicas. Dessa forma, os DE passam a ser fundamentados em evidências, capazes de serem generalizados⁸ e passíveis de utilização por esses profissionais.

Estes estudos de validação propiciam refinamento e aprimoramento das classificações, o que favorece o pensamento crítico e reforçam a tomada de decisões por parte do enfermeiro, além de melhorar a comunicação e o registro de enfermagem em linguagem padronizada⁷.

Dessa forma, objetiva-se, com este estudo, construir as definições conceituais e operacionais de cada CD e as definições conceituais dos fatores relacionados apresentados pela NANDA-I⁶ para o DE Dor Aguda (00132). A construção das definições objetiva subsidiar os enfermeiros na identificação de tais características na população e representa a fase inicial do estudo de validação.

Método

O processo metodológico desta revisão integrativa foi realizado conforme as recomendações da diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA⁹ e compreenderam as seguintes etapas: identificação do problema; pesquisa na literatura; avaliação e seleção; análise e apresentação dos dados¹⁰.

Os artigos selecionados foram submetidos à leitura minuciosa e foi utilizado instrumento validado no Brasil para a extração de seus dados¹¹ que contemplou dados de identificação, da instituição sede do estudo, das características do periódico e metodológicas do estudo e de avaliação do rigor metodológico. Após, foi construído um quadro informativo com os dados dos artigos: autores, título, periódico, país, idioma, ano da publicação, objetivo, delineamento, população, resultado e nível de evidência. O nível de evidência foi classificado em sete níveis¹²: nível I evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundas de diretrizes baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos com aleatorização, controlados; nível II, evidências obtida de pelo menos um ensaio clínico com aleatorização, controlado bem delineado; nível III, evidências de um estudo bem delineados e controlado e sem aleatorização; nível IV, evidências de estudos de coorte ou de caso-controle; nível V, evidências de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível VI, evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível VII, evidências de opinião de autoridades e/ou relatórios de comitê de especialistas/peritos.

Entre os dias oito e 16 de fevereiro de 2017 foi realizada uma revisão integrativa da literatura nas bases/bibliotecas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE via Pubmed), Cochrane Library, The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS). Estas foram escolhidas dada a sua abrangência nas áreas da saúde e da enfermagem.

Foram utilizados Medical Subject Headings Terms, Descritores em Ciências da Saúde e palavras chave levantadas a partir das 17 CD e três FR em busca conjugada com o termo “dor aguda/acute pain” ou “dor”, conforme o resultado obtido. Somente a CD “comportamento expressivo” e “foco estreitado” na base MEDLINE (via Pubmed) foi retirado o critério do tempo, uma vez que foram identificados resultados relevantes datados do ano de 2011. O uso do termo “dor” se aplicou somente na LILACS, pois muitas CD e FR não apresentaram nenhum resultado de busca com a utilização do termo “dor aguda/acute pain” e essa estratégia foi adotada para ampliar a quantidade de resultados. Os critérios de inclusão foram os resultados: referentes à dor em humanos, entre os anos 2013-2017, em idioma inglês, espanhol ou português.

Após leitura dos títulos e resumos, foram selecionados para leitura na íntegra 51 artigos na Lilacs, 42 na MEDLINE, 19 na CINAHL e nenhum na Cochrane. Após a exclusão das duplicidades (n=30) e da indisponibilidade de aquisição do artigo (n=2), restaram 80 artigos para a leitura na íntegra. Destes, 16 apresentaram conteúdo relevante para a construção das definições conceituais e operacionais das CD e FR apresentados pela NANDA-I para o DE Dor Aguda (00132), conforme fluxo apresentado na Figura 1:

Figura 1
Fluxograma informativo das fases da revisão

Como não foi possível construir todas as definições conceituais e operacionais somente com a utilização dos artigos da revisão sistemática, foi então explorada a literatura cinzenta. Dessa forma, foram incluídos um dicionário¹³, duas dissertações^14-15, uma tese¹⁶, dois livros^17-18 e uma diretriz¹⁹, totalizando então 23 itens que subsidiaram a elaboração das definições conceituais e operacionais das 17 CD e dos três fatores relacionados do DE Dor Aguda (00132) da NANDA-I.

Resultados

Os artigos selecionados subsidiaram, sobremaneira, o desenvolvimento deste estudo. Embora nenhum deles possuísse nível de evidência I ou II, pelas características do tema em questão, trouxeram valiosas contribuições que alicerçaram a construção das definições.

Destacam-se os periódicos de publicação dos artigos: British Journal of Anaesthesia, Canadian Journal of Emergency Medicine, Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, International Journal of Behavioral Medicine, International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, Pain Management Nursing (quatro artigos), Revista Colombiana de Psiquiatría, Revista Dor (dois artigos), Revista Latino-Americana de Enfermagem, Revista de Neuro-psiquiatría e The Journal of Pain (dois artigos).

Os estudos incluídos na revisão, classificados segundo o título, país, ano de publicação e seu objetivo, estão apresentados nas Figuras 2 e 3.

Figura 2
Caracterização dos estudos em relação ao título, país de realização e objetivos nos anos de publicação 2015 e 2016

Figura 3
Caracterização dos estudos em relação ao título, país de realização e objetivos nos anos de publicação de 2011 a 2014

Em relação ao idioma, dez artigos estavam na língua inglesa^{20-21,23,25-26,30-31,33-35}, quatro em Português^24,28-29,32 e dois em Espanhol^22,27. Seis estudos foram conduzidos no Brasil, dois na Alemanha e no Canadá e os demais na China, Colômbia, Coreia, Holanda, Itália e Malásia.

Os estudos se constituíram de duas revisões e 14 estudos clínicos. Onze foram conduzidos em adultos e três na população infantil. Somente dois se deram em ambiente de unidade de cuidados críticos. Seis estudos excluíram a população de pacientes que não podiam se comunicar, o que destaca a necessidade de se ampliarem os estudos nessa população específica.

Em relação à avaliação da dor, o relato verbal do paciente, sem o uso de instrumento apropriado³⁵, e de uma pessoa próxima²⁶ foram utilizados. Além disso, vários instrumentos de auto relato, foram usados, a exemplo da escala visual numérica^{20,23,25,28-29} e analógica^30,32 e o inventário de dor de McGill²⁹. Alguns instrumentos específicos como o PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)²⁶ para pacientes com demência, o FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability)²¹, o CHIPP (Children’s and Infants’ Postoperative Pain)²¹ e o CHEOP (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain)²¹ para população infantil e o PBAT (Pain Behavior Assessment Tool)³⁴ e o CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)^27,34, ambos instrumentos observacionais utilizados em pacientes que não podem se comunicar, também foram utilizados para avaliação da dor nos artigos selecionados.

Quanto ao método, os estudos variaram entre estudos descritivos e qualitativos, revisão sistemática de literatura e de prontuários ou registros de pacientes, estudos observacionais e os controlados sem aleatorização.

Os níveis de evidência¹² variaram entre o nível III (evidências de um estudo bem delineado e controlado e sem aleatorização)²³, o nível IV (evidências de estudos de coorte ou de caso-controle)^{15-16,18,22,27-28}, o nível V (evidências de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos)^20,23 e o nível VI (evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo)^{13-14,17,19,21,25-26}.

As definições operacionais e conceituais das CD para o DE Dor Aguda (00132), construídas após a revisão integrativa da literatura e incremento da literatura cinzenta, são apresentadas a seguir:

Autorrelato da intensidade usando escala padronizada de dor (p. ex., escala FACES de Wong-Baker, escala visual analógica, escala numérica de classificação) - Definição conceitual: Trata-se de uma avaliação subjetiva²⁰ onde se busca o relato verbal¹³ da pessoa que sente a dor¹⁴, caracterizando a sua intensidade³², ou seja, como ela avalia e quantifica o grau da sua dor; Definição operacional: Relato verbal de pessoa consciente e minimamente comunicativa³³, solicitando que quantifique a dor sentida, utilizando escalas padronizadas, adequadas para a faixa etária/condição clínica, traduzidas e validadas para o Brasil

Autorrelato de características da dor usando instrumento de dor padronizado (p. ex., Questionário de Dor McGill, Inventário Breve de Dor) - Definição conceitual: Trata-se de uma avaliação subjetiva²⁰ onde se busca o relato verbal¹³ da pessoa que sente a dor¹⁴, caracterizando outras características que não a intensidade: localização³², qualidade^{18,28,30,32-33}, duração²⁸, fatores de melhora e piora³², fatores associados³², influência psicoafetiva²⁸; Definição operacional: Relato verbal de pessoa consciente e minimamente comunicativa³³, solicitando que avalie a dor sentida, em relação a localização, qualidade, duração, fatores de melhora e piora, fatores associados, influência psicoafetiva, utilizando escalas padronizadas, adequadas para a faixa etária/condição clínica, traduzidas e validadas para o Brasil.

Comportamento de distração - Definição conceitual: É a falta de concentração no que se passa a sua volta¹³; atenção increscente aos estímulos ambientais³⁰; falta de atenção¹⁴. Trata-se de um controle adaptativo³⁰ perante um evento doloroso em que a pessoa mantém-se desviada ou afastada do mundo real; Definição operacional: Identificada pelo método da observação concentrada¹⁸⁾ identificando o indivíduo alheio ao ambiente.

Comportamento expressivo (p. ex., agitação, choro, vigilância) - Definição conceitual: O comportamento expressivo se refere às reações comportamentais em relação à presença de um estímulo recebido³⁵. Alguns comportamentos podem ser demonstrados e são indicadores de dor, como: irritabilidade^29,35, ansiedade³⁵, inquietação³⁵/agitação²⁹, isolamento social³⁵, medo³⁵, vigilância²⁹, suspiros²⁹, gemidos^29,35 e choro^29,35; Definição operacional: Identificada pelo método da observação concentrada¹⁸ e interação (escuta ativa e análise do discurso)¹⁸, identificando os indicadores irritabilidade, ansiedade, inquietação/agitação, isolamento social, medo, vigilância, suspiros, gemidos e choro.

Comportamento protetor - Definição conceitual: Reação à agressão externa (exame físico, procedimentos) na tentativa de proteção ou defesa¹³ da área do corpo acometida pela dor; Definição operacional: Identificada pelo método da observação concentrada¹⁸ do indivíduo retirando a região do corpo afetada pela dor que recebe o estímulo (toque, compressão, contato físico).

Desesperança - Definição conceitual: É uma emoção²³ relacionada a perda da esperança¹³, da confiança em algo positivo¹³, do sentido da vida²⁴. Uma percepção subjetiva negativa²² a respeito da dor e um desamparo em melhorar as perspectivas para o futuro²⁷; Definição operacional: Identificada pelo método da interação (escuta ativa e análise do discurso)¹⁸ onde identifica-se relatos verbais negativos sobre o futuro perante a dor. Ex: “Essa dor não vai melhorar nunca”, “Essa dor vai me matar”.

Diaforese - Definição conceitual: É a eliminação intensa de suor¹³, transpiração ou perspiração em abundância^16,35 como resposta do sistema nervoso autônomo ao estresse³⁵ causado pela dor; Definição operacional: Identificada pelo método da inspeção¹⁸ da perspiração evidente no rosto, mãos, axilas e pregas cutâneas¹⁸. Pode-se confirmar pela umidificação de um papel toalha colocado sobre o local visualmente afetado¹⁶.

Dilatação pupilar - Definição conceitual: Aumento do diâmetro das pupilas¹³ maior que 5 mm¹⁸ decorrente da estimulação do sistema nervoso simpático^14,16 pelo evento doloroso; Definição operacional: Identificada pelo método da inspeção¹⁸ do tamanho (diâmetro) pupilar maior que 5 mm¹⁸⁾ auxiliada por um pupilômetro¹⁶ antes, durante e após o evento doloroso. Registrar o tamanho no momento imediato à elevação das pálpebras superiores.

Evidência de dor usando lista de verificação padronizada de dor para pessoas incapazes de comunicação verbal (p. ex., Neonatal Infant Pain Scale, Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) - Definição conceitual: É a utilização de uma escala ou classificação previamente validada para identificação da existência da dor, específica para a população a ser avaliada (neonatos, crianças, adultos, idosos com demência ou problemas de comunicação, pessoas sob ventilação mecânica); Definição operacional: Avaliação da dor por meio da identificação da presença ou ausência dos itens das escalas. Ex. escala Behavioural Pain Scale (BPS) para adultos em ventilação mecânica, validada para o Brasil.

Expressão facial de dor (p. ex., olhos sem brilho, aparência abatida, movimento fixo ou disperso, careta - Definição conceitual: É a forma como o rosto¹³, por meio da mímica facial¹⁴, irá expressar o sentimento de dor, apresentando uma expressão facial usualmente diferente²¹ em relação a momentos em que a dor não esteja presente; Definição operacional: Identificada pelo método da inspeção¹⁸ das características da face (mímica facial) procurando identificar os indicadores: caretas³⁴, olhar abatido, face tensa³¹, aprofundamento do sulco nasolabial³¹, testa franzida/enrugada³⁴, olhos cerrados com pálpebras enrugadas^31,34, olhos lacrimejantes^31,34, sobrancelhas levantadas³⁴, abertura dos lábios¹⁴, dentes cerrados¹⁶.

Foco em si mesmo - Definição conceitual: Foco é o ponto para o qual converge alguma coisa¹³. O foco em si mesmo é uma estratégia de conservação de energia onde o indivíduo acometido pela dor tenta se resguardar, poupando-se para passar pelo período de sofrimento, a partir de uma imersão em si mesmo, se auto centrando e assim, concentrando toda sua força vital para o enfrentamento desse momento; Definição operacional: Identificada pelo método da observação¹⁸ identificando o indivíduo pouco comunicativo, podendo estar com olhos fechados e pouco contato.

Foco estreitado - Definição conceitual: Foco é o ponto para o qual converge alguma coisa¹³. No foco estreitado o indivíduo utiliza um mecanismo de auto-proteção, impedindo que outras pessoas ou o ambiente possam ser fonte de aumento do sofrimento já instalado pela dor. Este recurso visa à defesa contra agressões externas que poderiam retardar a sua recuperação ou aumentar o seu sofrimento; Definição operacional: Identificada pelo método da observação¹⁸ identificando o indivíduo com pouca ou nenhuma interação com pessoas ao redor e com o ambiente que o cerca. Ex. Fala pouco, geralmente em voz baixa, só responde o que é necessário, quase monossilábico, se esquiva em manter um diálogo longo e detalhado, procura não se movimentar voluntariamente ou interagir com o ambiente, opta por um ambiente tranquilo, acolhedor, pouco iluminado e com pouco ruído.

Gestos de proteção - Definição conceitual: Movimento do corpo voluntário ou involuntário¹³ que revela uma intenção de alívio da dor de determinada área do corpo; Definição operacional: Identificada pelo método da observação concentrada¹⁸ identificando o indivíduo tocando, apoiando ou comprimindo um membro ou segmento corporal afetado pela dor.

Mudanças no apetite - Definição conceitual: Modificação do desejo ou vontade de comer¹³ (aumento, diminuição ou ausência da ingesta alimentar habitual), independentemente do tipo de alimento oferecido¹⁴, iniciada a partir (e por causa) da ocorrência do evento doloroso¹⁴; Definição operacional: Identificada pelo relato verbal de alteração da quantidade de alimento ingerida e/ou observação do padrão de ingesta de alimentos¹⁶.

_{^{Mudanças no parâmetro fisiológico (p. ex., pressão sanguínea, frequências cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, concentração de dióxido de carbono [CO2] ao final da expiração)}} - Definição conceitual: São alterações dos sinais vitais causadas pela liberação de catecolaminas²⁵ como resposta ao estímulo doloroso: * aumento da pressão arterial: pressão arterial é a força do sangue empurrado contra as paredes laterais dos vasos sanguíneos. A pressão sistólica (PAS) é a pressão máxima percebida durante a contração do ventrículo esquerdo ou sístole. A pressão diastólica (PAD) corresponde a um rechaço elástico, de repouso, que o sangue exerce constantemente entre cada contração. A pressão arterial média (PAM) é a pressão que força o sangue no sentido dos tecidos, constituindo uma média de todo o ciclo cardíaco. Trata-se de uma média aritmética entre as pressões sistólica e diastólica, pois a diástole dura mais tempo¹⁸. Valores de referência: PAS maior ou igual a 140mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90mmHg¹⁹; PAM de 70 a 105 mmHg¹⁷; * aumento da frequência cardíaca: número de batimentos cardíacos em um minuto. No adulto normal varia de 60 a 100 bpm¹⁸; * aumento da frequência respiratória: número de incursões respiratórias em um minuto. No adulto normal varia de 10 a 20 irpm¹⁸; Definição operacional: hipertensão arterial: valores de PAS maior ou igual a 140mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90mmHg; PAM maior que 105 mmHg; frequência cardíaca: valores maiores que 100 bpm.; frequência respiratória: valores maior que 20 irpm.

Posição para aliviar a dor - Definição conceitual: Postura corporal não usual¹⁵ adotada pelo indivíduo na tentativa de evitar ou minimizar a dor¹⁴; Definição operacional: Identificada pelo método da observação concentrada¹⁸ da postura adotada caracterizada pela posição fetal, em caracol ou outra¹⁵.

Relato de outra pessoa sobre comportamento da dor/mudanças na atividade (p. ex., familiar, cuidador) - Definição conceitual: Exposição, descrição ou narração¹³ de um cuidador, familiar ou outro membro da equipe de saúde que tenha familiaridade no cuidado com o indivíduo, sobre uma alteração no comportamento exibido²⁶ por este que indique a presença de dor; Definição operacional: Identificada pelo relato verbal de cuidador, familiar ou membro da equipe de saúde sobre alterações percebidas no comportamento (fácies de dor, posição corporal, alteração no apetite) do indivíduo.

As definições conceituais dos FR para o DE Dor Aguda (00132), construídas após a revisão integrativa da literatura e incremento da literatura cinzenta, são apresentadas a seguir:

Agente lesivo biológico (p. ex., infecção, isquemia, neoplasma) - Definição conceitual: Algo que desencadeia uma lesão (alteração patológica ou traumática de um tecido)¹³⁾ relacionada a um evento biológico (alteração no funcionamento celular ou de um órgão ou tecido) ou invasão de microrganismos.

Agente lesivo físico (p. ex., abscesso, amputação, queimadura, corte, levantamento de algo pesado, procedimento cirúrgico, trauma, excesso de treinamento) - Definição conceitual: Algo que desencadeia uma lesão (alteração patológica ou traumática de um tecido)¹³ relacionada a um evento físico de uma secção acidental ou cirúrgica de tecidos orgânicos.

Agente lesivo químico (p. ex., queimadura, capsaicina, cloreto de metileno, agente mostarda) - Definição conceitual: Algo que desencadeia uma lesão (alteração traumática de um tecido)¹³ causada por um produto químico (por exemplo capsaicina, cloreto de metileno, agente mostarda).

Discussão

O sintoma da dor em pacientes internados é premente, pois milhões de pacientes internados sofrem de dor como consequência de traumas, cirurgias ou doenças³⁶. O seu controle depende da correta avaliação que o enfermeiro faz, buscando identificar entre os pacientes sob seus cuidados aqueles que dela padecem. O objetivo dessa ação é minimizar os efeitos indesejáveis que o mau controle da dor pode acarretar como redução da qualidade de vida, sono prejudicado, recuperação retardada, além do risco de desenvolvimento da dor crônica³⁶.

Este trabalho busca auxiliar os enfermeiros da prática clínica a nominarem e identificarem corretamente os sinais e sintomas (CD) apresentados pelo paciente e seus fatores contribuintes (FR) para a correta indicação do DE Dor Aguda (00132). Dessa forma, pretende-se que o plano de cuidados possa ser corretamente implementado, a partir da indicação do DE e o paciente possa receber o melhor tratamento disponível, a fim de amenizar o seu sofrimento e outras complicações decorrentes do manejo inadequado da dor.

Dessa forma, um estudo de validação de componentes de DE, que possa melhorar as taxonomias já existentes, pode ser visto como imprescindível, uma vez que poderá conferir a solidez necessária à práxis da Enfermagem, contribuindo para a visibilidade da profissão. Além disso, estudos apontam lacunas de conhecimento sobre a dor na equipe de enfermagem das unidades de cuidados críticos^37-39, o que torna esse estudo ainda mais importante.

Outrossim, a contribuição deste estudo ao desenvolvimento da linguagem, uma vez que as definições conceituais e operacionais contribuem para a melhor elucidação e robustez dos itens que compõem um DE, permite discussões futuras sobre as melhores evidências científicas disponíveis sobre seus componentes e sua aplicabilidade a populações específicas.

Os estudos de validação propiciam refinamento e aprimoramento das classificações, o que favorece o pensamento crítico e reforçam a tomada de decisões por parte do enfermeiro, além de melhorar a comunicação e o registro de enfermagem em linguagem padronizada⁷.

A utilização de uma linguagem padronizada implica na universalidade da utilização e divulgação da informação. Dessa forma, beneficia-se inicialmente o ensino, uma vez que os estudantes poderão compreender melhor o fenômeno a ser estudado.

O presente estudo intentou construir as definições conceituais e operacionais das CDs e conceituais dos FR do DE Dor Aguda (00132) em pacientes que não se comunicam internados em UTI. Evidencia-se a importância em descrever o referido fenômeno uma vez que subsidia o enfermeiro com conhecimento científico para a identificação do DE que represente, de fato, a resposta apresentada pelo paciente⁴⁰. Associado a este fato, tem-se que, o conhecimento sobre as definições conceituais e operacionais pode subsidiar o ensino da disciplina enfermagem e em pesquisas futuras com o fenômeno estudado.

Para além da frequência do DE, faz-se relevante identificar a acurácia dos indicadores clínicos em populações específicas. Este conhecimento auxilia na compreensão de como a resposta humana se apresenta, seus antecedentes e consequentes ao mesmo tempo em que favorece a assistência de qualidade⁴⁰. Estudo de validação de conteúdo desenvolvido com enfermeiros da República Tcheca⁴¹ apontou que as CD posição para evitar a dor, evidência observada de dor, relato verbal de dor, gestos de proteção, comportamento de proteção, mudanças na frequência cardíaca, comportamento expressivo e distúrbio do sono foram as CD consideradas como maiores para os enfermeiros juízes, ou seja, as CD que melhor definiam os pacientes com dor. Já os enfermeiros da Eslováquia avaliados no mesmo estudo, apontaram somente as CD posição para evitar a dor, evidência observada de dor, relato verbal de dor e gestos de proteção como CD maiores.

Outro estudo de validação clínica⁴², dessa vez em crianças brasileiras internadas em hospital universitário, apontou 13 CD como maiores: comportamento expressivo, mudanças no status mental, relato verbal de dor, evidência observada de dor, foco estreitado (ou foco em si mesmo - neste estudo foram agrupadas em uma só CD), gestos de proteção, posição para evitar a dor, distúrbio do sono, comportamento de proteção, mudanças na frequência cardíaca, mudanças no tônus muscular, mudanças na frequência respiratória e máscara facial.

Esses dados diferentes mostram a variabilidade entre nações e populações, mas também com algumas semelhanças, denotando além da importância de se replicarem estudos de validação em diferentes populações, a importância de se realizar a validade clínica do DE, etapa seguinte à validação de conteúdo.

E, finalmente, a prática é favorecida pela garantia de uniformidade na avaliação e indicação do diagnóstico. Dessa forma, o paciente se beneficia, uma vez que o enfermeiro terá subsídios consistentes para indicar o DE e determinar a implementação das próximas etapas do processo de enfermagem⁴⁰.

Conclusões

A dor é considerada um fenômeno frequente em pacientes em UTI e, particularmente neste estudo, considera-se aqueles que não se comunicam. A caraterística considerada principal nesta clientela dificulta a identificação de evidências clínicas que conduzam à determinação do DE Dor Aguda.

Apesar de haver escassez de estudos que tratem desta identificação na referida população, existem métodos que norteiam a descrição e avaliação de dados que possibilitem o estudo do fenômeno nesta população, qual seja, a utilização de determinados procedimentos que comumente estão presentes na assistência a pacientes em estado crítico.

Desta forma a aplicação de procedimentos e a identificação das evidências clínicas e os fatores contribuintes do referido DE devem compor a metodologia que conduzirá à acurácia destes elementos nesta população.

Para que isto ocorra, com a construção das definições conceituais e operacionais das CD e as definições conceituais dos FR do DE Dor Aguda (00132) da NANDA-I subsidiada pela revisão da literatura e incremento da literatura cinzenta, completa-se a primeira etapa de um estudo de validação de DE. Isto posto, destaca-se a condução das próximas etapas do estudo, a análise deste conteúdo e a validação clínica do DE em questão, entre pacientes de cuidados críticos que não se comunicam.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  09 Jun 2017
• Aceito
  07 Out 2017