Proceso de implementación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica: revisión integrativaRESUMEN
Objetivo: analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre el proceso de implementación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, propuesto por la Organización Mundial de la Salud, en la práctica de los servicios de salud.
Método: revisión integrativa, la búsqueda de los estudios primarios fue ejecutada en tres bases de datos relevantes en el área de salud, siendo la amuestra compuesta por 27 investigaciones, las cuales fueron agrupadas en tres categorías.
Resultados: la síntesis de las evidencias indicó las diferentes estrategias que pueden ser adoptadas en el proceso de implementación (introducción y optimización) del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, los facilitadores y barreras determinantes para el éxito en el uso de esa herramienta.
Conclusión: en los servicios de salud, la implementación del listado de verificación es un proceso complejo y desafiador que exige liderazgo efectivo, delegación clara de las responsabilidades de cada profesional, colaboración entre los miembros del equipo y soporte institucional. La síntesis del conocimiento generado puede auxiliar a los enfermeros en la toma de decisión, sobre todo en la identificación de estrategias para la implementación efectiva del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, una vez que la enfermería tiene un potencial para ser protagonista en la planificación e implementación de las mejores prácticas en beneficio de la seguridad del paciente.
Descriptores:
Enfermería Perioperatoria; Revisión; Organización Mundial de la Salud; Seguridad del Paciente; Lista de Verificación; Servicios de Salud
ABSTRACT
Objective: to analyze the evidence available in the literature on the process of implementing the Surgical Safety Checklist, proposed by the World Health Organization, in the practice of health services.
Method: integrative review, the search for primary studies was performed in three relevant databases in the health area, and the sample consisted of 27 studies, which were grouped into three categories.
Results: the synthesis of the evidence indicated the different strategies that can be adopted in the implementation process (introduction and optimization) of the Surgical Safety Checklist, and the facilitators and barriers that determine the success in using this tool.
Conclusion: in health services, implementing the checklist is a complex and challenging process that requires effective leadership, clear delegation of responsibilities from each professional, collaboration between team members, and institutional support. The synthesis of the generated knowledge can assist nurses in decision making, especially in identifying strategies for the effective implementation of the Surgical Safety Checklist, since nursing has the potential to be a protagonist in the planning and implementation of best practices for patient safety.
Descriptors:
Perioperative Nursing; Review; World Health Organization; Patient Safety; Checklist; Health Services
RESUMO
Objetivo: analisar as evidências disponíveis na literatura sobre o processo de implementação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, proposta pela World Health Organization, na prática dos serviços de saúde.
Método: revisão integrativa. A busca dos estudos primários foi executada em três bases de dados relevantes na área da saúde, sendo a amostra composta por 27 pesquisas, as quais foram agrupadas em três categorias.
Resultados: A síntese das evidências indicou as diferentes estratégias que podem ser adotadas no processo de implementação (introdução e otimização) da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, e os facilitadores e barreiras determinantes para o sucesso no uso dessa ferramenta.
Conclusão: nos serviços de saúde, a implementação do checklist é um processo complexo e desafiador que exige liderança efetiva, delegação clara das responsabilidades de cada profissional, colaboração entre os membros da equipe e suporte institucional. A síntese do conhecimento gerado pode auxiliar os enfermeiros na tomada de decisão, principalmente na identificação de estratégias para a implementação efetiva da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, uma vez que a enfermagem tem potencial para ser protagonista no planejamento e na implementação das melhores práticas em prol da segurança do paciente.
Descritores:
Enfermagem Perioperatória; Revisão; Organização Mundial da Saúde; Segurança do Paciente; Lista de Checagem; Serviços de Saúde
Introducción
A partir de 2008, la Organización Mundial de Salud (OMS) recomendó la implementación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) en el quirófano para prevenir eventos adversos, fortalecer las prácticas de seguridad y mejorar la calidad de la asistencia prestada al paciente quirúrgico globalmente1-3.
El LVSQ se subdivide en tres fases, cada una corresponde a un momento específico en el flujo normal del procedimiento anestésico quirúrgico, son ellas: período anterior a la inducción anestésica (sign in), período anterior a la incisión quirúrgica (time out) y período inmediatamente después de cierre de la incisión quirúrgica (sign out). Cada fase contiene elementos específicos.
En el contexto mundial, el LVSQ fue implementado en diferentes servicios de salud y en la práctica clínica. De los beneficios obtenidos con el uso de esta herramienta se destacan el incremento para detectar eventos diversos potenciales, reducción de las complicaciones quirúrgicas, mejoría de la comunicación y del trabajo en equipo(4-5). En cambio, la forma como el proceso de implementación del LVSQ ocurre puede acarrear ejecución incompleta o inconsistente en el uso de la herramienta y tasa de adhesión baja por el equipo quirúrgico6. En consecuencia, los beneficios en su empleo pueden cambiar según la efectividad de este proceso7.
El LVSQ es considerado una herramienta de difícil implementación con problemas en la aplicación, fidelidad y ejecución. Los profesionales de salud tienen comprensión de que su uso puede incrementar la seguridad del paciente quirúrgico, pero no existe entendimiento completo de la necesidad de cambio de comportamiento y la incorporación de su uso en la práctica diaria8.
En revisión de literatura reciente, el autor afirmó que en los países de bajos y medios ingresos existe falta de investigaciones sobre el LVSQ en comparación con la gran cantidad de estudios conducidos en los países de altos ingresos, lo que posibilitó la construcción de cuerpo de evidencias robusto con relación al uso de la herramienta en la práctica. Aunque parte de este conocimiento pueda ser aplicado y transferido a los países de bajos y medios ingresos, existen cuestiones específicas relativas a la implementación y utilización de la lista de verificación en el contexto de estos países, tales como: la introducción del uso del LSVQ en los servicios de salud que no incorporaron aún otras prácticas relevantes como el proceso de recuento quirúrgico, marcaje del quirófano y administración de antibióticos, así como los recursos limitados y las diferencias culturales9.
En los países con bajos y medianos ingresos, el LVSQ es conocido y frecuentemente disponible, pero su uso aún no está universalmente promovido o implementado, indicando la necesidad de esfuerzos dirigidos a la enseñanza sobre la herramienta en cuestión8.
Con el propósito de sintetizar evidencias que puedan auxiliar la toma de decisión del enfermero en la implementación efectiva de esta herramienta, promoviendo adhesión de los profesionales de salud y viabilizando la incorporación en la práctica, el objetivo de la presente revisión integrativa fue analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre el proceso de implementación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la práctica de los servicios de salud.
Método
El método de síntesis de conocimiento adoptado fue la revisión integrativa. Para su conducción se recorrieron cinco etapas: elaboración de la cuestión de investigación (identificación del problema); búsqueda en la literatura de los estudios primarios; evaluación de los estudios primarios; análisis de los datos y presentación de la revisión10.
La cuestión de investigación orientadora de la revisión integrativa fue: “¿cuáles son las evidencias disponibles en la literatura sobre el proceso de implementación del LVSQ, propuesta por la OMS, en la práctica de los servicios de salud?”. Para la construcción de esta cuestión, la estrategia PICO fue empleada, siendo que P se refiere a la población, paciente o problema (Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica propuesta por la OMS), I (intervención o área de interés) en el caso de proceso de implementación, y para el elemento O (desenlace) se adoptaron: facilitadores y barreras del proceso de implementación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica. Es importante poner de relieve que el elemento C (comparación entre intervención o grupo) no fue empleado debido al tipo de revisión.
Para la búsqueda de los estudios primarios se seleccionaron las bases de datos PubMed, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). En cada base de datos, los descriptores controlados fueron delimitados (Medical Subject Headings-MeSH, CINAHL Headings, y Descriptores en Ciencias de la Salud) y se definieron las palabras clave.
Los descriptores controlados y las palabras clave fueron: a) PubMed: Checklist, Checklist/utilization, Patient Safety (MeSH); Checklists, Surgical safety checklist, World Health Organization, Implementation, Barriers, Facilitators and Benefits (palabras clave); b) CINAHL: Checklists, Checklists/utilization, Patient Safety, World Health Organization (CINAHL Headings); Checklist, Surgical safety checklist, Implementation, Barriers, Facilitators, Benefits (palabras clave) y c) LILACS: Lista de checagem, Lista de checagem/utilização, Segurança do Paciente (Descriptores en Ciencias de la Salud); Checklist, Implementação, Dificuldades, Facilitadores, Benefícios (palabras clave).
Para cada base de datos se elaboró una estrategia de búsqueda con los descriptores controlados y las palabras clave ya mencionadas (diferentes cruces). Por ejemplo, la estrategia de búsqueda empleada en la base de datos PubMed fue: 1) Checklist OR Checklists OR Surgical safety checklist AND Implementation OR Checklist/utilization AND World Health Organization, 2) Checklist OR Checklists OR Surgical safety checklist AND Barriers, 3) Checklist OR Checklists OR Surgical safety checklist AND Facilitators y 4) Checklist OR Checklists OR Surgical safety checklist AND Patient Safety. En las bases de datos seleccionadas, la búsqueda de los estudios primarios ocurrió en los meses de enero y febrero de 2016.
Los criterios de selección delimitados fueron estudios primarios que abordaban el proceso de implementación del LVSQ, propuesta por la OMS, en la práctica de los servicios de salud, entre ellos destacamos: i. estudios cuyos autores investigaron las estrategias utilizadas para la introducción u optimización del LVSQ en el período intraoperatorio; ii. estudios que abordaron los facilitadores y las barreras en el proceso de implementación de LVSQ, publicados en inglés, portugués y español, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015. La delimitación de este período se justifica para garantizar un número adecuado de estudios primarios, ya que la inclusión de un volumen elevado de investigaciones puede inviabilizar la conducción de revisión integrativa o introducir sesgos en las etapas siguientes del método.
En la evaluación de los estudios primarios, la nomenclatura relativa al tipo de estudio indicada por los autores se mantuvo. Cuando el tipo de estudio no fue descrito de forma clara por los investigadores, el análisis fue fundamentado en los conceptos sobre metodología científica de investigadores de la enfermería11.
De acuerdo con la cuestión clínica del estudio, los estudiosos propusieron jerarquías de evidencias, las cuales fueron adoptadas en la presente revisión para clasificar la fuerza de la evidencia. Por lo tanto, la cuestión clínica del estudio primario puede ser de Intervención/Tratamiento o Diagnóstico/Test diagnóstico, la fuerza de la evidencia puede ser clasificada en siete niveles, siendo el más fuerte (nivel I), las evidencias de revisión sistemática o metanálisis de todos los ensayos clínicos aleatorizados pertinentes.
Cuando la cuestión clínica es de Pronóstico/Predicción o Etiología, la fuerza de la evidencia puede ser clasificada en cinco niveles, el más fuerte (nivel I) consiste en las evidencias de síntesis de estudios de cohorte o de casos y controles. Con respecto a la cuestión clínica sobre Significado, la fuerza de la evidencia puede ser clasificada en cinco niveles, siendo el más fuerte (nivel I), las evidencias de metasíntesis de estudios cualitativos12.
La extracción de los datos de los estudios primarios fue ejecutada con el auxilio de instrumento elaborado y sometido a la validación y contenido por los autores (enfermeros brasileños). Esta etapa fue realizada por dos autores de la revisión de forma independiente. El análisis de los datos de la revisión integrativa fue elaborado en la forma descriptiva. Para cada estudio primario incluido se elaboró un cuadro-síntesis que contenía las siguientes informaciones: título del artículo, autor(es), periódico, año de publicación, objetivo(s), detalle de la muestra, tipo de estudio, principales resultados y conclusiones. La organización de los datos de esta forma posibilitó la agrupación de los estudios primarios en tres categorías: “proceso de implementación: estrategias para la introducción del LVSQ en los servicios de salud” (n = 15); “proceso de implementación: estrategias para optimización del uso del LVSQ en los servicios de salud” (n = 9) y “facilitadores y barreras para la implementación del LVSQ en los servicios de salud” (n = 3), permitiendo la comparación de las diferencias y similitudes entre las investigaciones.
Después de la conducción de todas las etapas de la RI, la síntesis del conocimiento sobre la temática investigada (proceso de implementación del LVSQ en los servicios de salud) proporciona subsidios para la toma de decisión del enfermero sobre práctica importante para la seguridad del paciente e identificar lagunas del conocimiento para la conducción de investigaciones futuras en la enfermería peroperatoria.
Resultados
En la búsqueda en las bases de datos se identificaron 1.984 publicaciones potencialmente elegibles (PubMed = 1.124, CINAHL = 808, LILACS = 52). Tras leer el título y el resumen de cada publicación, se identificó que 25 eran duplicadas y, por lo tanto, se excluyeron. De la totalidad restante (n = 1.959), después de la aplicación de los criterios de selección, fueron excluidas 1.932, de las cuales ocho eran publicaciones en otros idiomas, 102 no eran estudios primarios y 1.822 no abordaban el proceso de implementación del LVSQ.
Así, la muestra de la revisión integrativa fue compuesta de 27 estudios primarios, conforme Figura 1. Se resalta que no se utilizaron otras fuentes de publicaciones, tales como: búsqueda manual de las referencias de los estudios primarios incluidos en la revisión, así como literatura gris.
Flujograma del proceso de selección de los estudios primarios adaptado del Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA)
De los 27 estudios primarios, 15 fueron clasificados con tipo de cuestión clínica de Pronóstico/Predicción o Etiología, siendo todos con nivel de evidencia IV; siete con tipo de cuestión clínica de Intervención/Tratamiento o Diagnóstico/Test Diagnóstico, siendo cuatro clasificados con nivel de evidencia III, dos nivel IV y un nivel VI. De los cinco estudios clasificados con la cuestión clínica de Significado, cuatro eran nivel de evidencia II y un nivel IV.
En la Figura 2 se presenta la caracterización de los estudios primarios agrupados en la primera categoría “proceso de implementación: estrategias para introducir el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en los servicios de salud” (n = 15).
Caracterización de los estudios primarios, según autor (es), año de publicación, tipo de estudio, cuestión clínica y nivel de evidencia, en la categoría proceso de implementación: estrategias para introducir el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en los servicios de salud (n = 15). Maringá, Paraná, Brasil, 2016
En la primera categoría, los autores de las investigaciones investigaron como foco principal las estrategias emprendidas para introducir el LVSQ en el quirófano (n = 15). A continuación, se presentan las estrategias descritas en los estudios primarios, siendo ellos: composición de equipo de liderazgo; planificación; análisis del contexto local; participación del público objetivo; adaptación del LVSQ al contexto local; difusión/divulgación; programa educativo; test piloto; auditoría; feedback/recordatorios y evaluación.
La composición de equipo de liderazgo consistió en identificar e invitar a líderes para organizar el equipo responsable por la implementación del LVSQ en el quirófano13-21,23-25.
Entre los estudios asignados, los investigadores informaron la forma en que el liderazgo fue ejercido, es decir, el liderazgo local comprometido para influenciar pedagógicamente al equipo con presencia activa en los quirófanos, incentivando la adhesión de sus pares y asegurando el uso del LVSQ13, y la inclusión de otros líderes durante el proceso16. En un estudio primario, en el ambiente del quirófano, los estudiosos describieron que los enfermeros coordinadores del chequeo del LVSQ ejercieron liderazgo activo, control y exigieron atención del equipo en la conferencia verbal17.
En seis estudios primarios, un equipo con diferentes categorías profesionales (gestores de los departamentos de salud, profesionales de seguridad/calidad, cirujanos, enfermeros, y otros profesionales) fue compuesta para liderar el proceso de implementación del LVSQ14-16,20-21,25. En tres investigaciones, los enfermeros fueron los principales responsables/líderes de este proceso17-18,23.
Solo en dos estudios primarios, los investigadores indicaron la estrategia de planificación para la introducción del LVSQ en el quirófano. Los autores describieron la fase estratégica para planificar la implementación de la herramienta18, y en el otro estudio, los estudiosos destacaron la existencia de la etapa de planificación, siendo que los responsables de conducir esa estrategia informaron que hubo poco tiempo para planificar y probar la herramienta23.
El análisis del contexto local, previamente a la introducción del LVSQ, fue adoptado por los investigadores de tres estudios primarios, con diferentes propósitos, para adaptación de la herramienta se obtuvo información sobre la ocurrencia de eventos adversos13; las prácticas de seguridad adoptadas por el equipo quirúrgico y la ocurrencia de complicaciones quirúrgicas fueron analizadas14, y para diagnosticar las necesidades educativas del equipo18.
En seis estudios primarios, se mencionó la implicación del equipo quirúrgico: implicación del equipo para adaptar el LVSQ14,17; los líderes comprometieron al equipo durante toda la implementación16; realización de entrevistas y composición de grupos de consenso para que los enfermeros relatasen las dificultades en el uso de la herramienta, y propusiesen cambios18; el compromiso del equipo local en la búsqueda de soluciones para el uso del LVSQ20, y reuniones de equipo para intercambiar experiencias vivenciadas24.
Con excepción de un estudio primario19, en las demás investigaciones los estudiosos adoptaron la estrategia de adaptación del LVSQ de diferentes formas: en la adaptación del LVSQ para el contexto local y para la especialidad de cirugía pediátrica, los autores consideraron la ocurrencia de eventos adversos para que la herramienta pudiera contemplarlos13; simplificación del LVSQ16-18; el checklist fue integrado al time out preexistente20; modificación para cirugía ambulatoria19; uso de versión modificada a la realidad local14-15,22-25. En dos estudios primarios, los autores investigaron la estrategia en sí, los resultados similares en ambos indicaron que las modificaciones efectuadas en relación a la versión original de la OMS variaron entre los hospitales, y la mayoría de los servicios de salud excluyó elementos esenciales del checklist26-27.
En ocho estudios primarios, la estrategia de diseminación/divulgación del LVSQ fue abordada, las acciones emprendidas fueron: boletines informativos13,24; cartel fijado en cada quirófano13-15; presentación de vídeos13-15; informaciones enviadas por la intranet del hospital, carteles ubicados en el área de inducción anestésica y manual de instrucciones14; presentación del LVSQ en ordenador15; uso de material impreso20; copias de la versión actualizada de la herramienta disponible en los quirófanos21; correo electrónico para equipo quirúrgico23 y uso de carteles24. Los mensajes de incentivo al uso de LVSQ fueron difundidos por los líderes del proceso de implementación13, e informaciones continuas fueron divulgadas a través de conferencias, llamadas telefónicas y reuniones24.
En cuanto al programa educativo, los tipos de estrategias de enseñanza, materiales utilizados, frecuencia de realización, contenido abordado y categorías profesionales participantes se presentaron de forma diferente entre los 12 estudios primarios13-16,19-25. Las estrategias de enseñanza adoptadas en los programas educativos consistieron en entrenamientos, talleres, aprendizaje electrónico (en línea), reuniones, programa de integración para recién contratados y educación permanente, seminarios interactivos, foro de discusión y discusión en el quirófano, reuniones para el aprendizaje conjunto (intercambio de experiencias/ideas) entre los representantes de hospitales, presentación de casos clínicos y conferencias.
Con respecto a los participantes de los programas educativos, los autores mencionaron a los líderes del proceso de implementación del LVSQ; todas las categorías profesionales involucradas; equipo multidisciplinario; educación por especialidad quirúrgica; con excepción de la categoría médica, la participación de las demás categorías fue obligatoria; participación de casi la totalidad del equipo de enfermería y parcial de los médicos13-16,19-25.
En los programas educativos, el contenido abordado abarcó informaciones sobre experiencias externas con el uso del LVSQ14,18; uso correcto de la lista de verificación15,18-20,24-25; el enfoque de la temática LVSQ, sin especificar temas15; protocolo de uso de la herramienta con énfasis en los objetivos16,18-20,24-25; resultados de la prueba piloto realizada previamente14; la temática de la comunicación y cómo actuar frente a las barreras19; aspectos clave y dudas sobre el uso del listado24 y definición de roles, responsabilidades y sugerencias25.
En tres estudios primarios, los investigadores mencionaron la realización de una prueba piloto, ejecutándose en algunas subespecialidades pediátricas y, después de seis meses, hubo la plena aplicación del LVSQ13; la prueba piloto fue realizada con una duración de tres meses14, los enfermeros responsables de la implementación informaron poco tiempo para probar el listado de verificación23.
En trece estudios primarios, la auditoría fue estrategia adoptada para la introducción de la LVSC en sala de cirugía, la cual ocurrió por observación directa14-21,23-25, análisis documental de registros13-14,16,19-20,23,25, autorrelato vía llenado de cuestionario13,15, entrevistas y grupo focal17, entrevistas grupales y grupos de consenso18 y reunión colaborativa24. Sólo en un estudio primario el método de recolección de datos para la auditoría no fue citado22.
El uso del feedback como estrategia ocurrió por medio de la divulgación mensual de desempeño del equipo quirúrgico en el uso del LVSQ13; la presentación de los resultados obtenidos en la fase de diagnóstico situacional de cada especialidad y la presentación de los resultados de la prueba piloto en talleres con análisis de errores y deficiencias en el registro de datos14; para la adaptación de la herramienta, los datos fueron proporcionados por el equipo quirúrgico a los líderes del proceso de implementación17; los beneficios y dificultades percibidos por los enfermeros fueron reportados18; informaciones sobre el uso del LVSQ fueron dadas para el equipo quirúrgico20; solo algunos hospitales que participaron en la investigación utilizaron esta estrategia, y en esos servicios hubo poco feedback (algunos informaban/discutían individualmente)23. El uso del feedback facilitó el conocimiento del desempeño/adhesión del equipo quirúrgico en tiempo real24.
La utilización de recordatorios fue ejecutada de forma distinta, tales como: instalación de cartel en el quirófano, promoviendo interacción verbal entre líderes y sus pares in loco13; carteles en el ambiente de inducción anestésica y vía computadora14; en cada quirófano, se instaló un cartel con información sobre el momento de la verificación y los participantes necesarios15; periódicamente, recordatorios al equipo por medio de conversación presencial con cirujanos y responsables de la ejecución del LVSQ con la finalidad de recordarlos sobre el cumplimiento del chequeo16; se distribuyeron carteles para incentivar la aplicación de la herramienta y el marcado del sitio quirúrgico de acuerdo con las recomendaciones establecidas en el protocolo24.
En la evaluación del proceso de implementación para la introducción del LVSQ en los servicios de salud, en 12 estudios primarios, los autores describieron la combinación de diferentes estrategias (enfoque multifacético) como forma recomendada para asegurar el uso del listado de verificación, así como la producción de efectos benéficos en la práctica clínica13-18,20-25. En cambio, en tres estudios, los investigadores describieron la utilización de estrategias específicas, el programa educativo19 y adaptación para el contexto local26-27.
En la Figura 3 se presenta la caracterización de los estudios primarios agrupados en la segunda categoría “proceso de implementación: estrategias para optimización del uso del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en los servicios de salud” (n = 9).
Caracterización de los estudios primarios, según autor (es), año de publicación, tipo de estudio, cuestión clínica y nivel de evidencia, en la categoría proceso de implementación: estrategias para introducir el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en los servicios de salud (n = 9). Maringá, PR, Brasil, 2016
En la segunda categoría, los investigadores de los estudios primarios investigaron como foco principal las estrategias emprendidas para mejorar el uso del LVSQ en los hospitales (n = 9). Para mejorar la práctica de uso del LVSQ, la estrategia de composición de equipo/reclutamiento de liderazgo ocurrió de la siguiente forma: los autores mencionaron la creación de consejo de seguridad coordinado por médico y compuesto por miembros del equipo quirúrgico y administrativo, el cual elaboró estrategia multifacética e interdisciplinaria a ser conducida por el liderazgo del equipo médico y de enfermería31; el proyecto de mejora de calidad fue conducido por residente de la anestesia bajo el liderazgo de consultor senior33; implementación de la herramienta por el equipo de cambio y consulta a los líderes de cada disciplina quirúrgica para el compromiso34; el proyecto de mejora de calidad fue desarrollado por fuerza tarea multidisciplinaria, y liderada por dos cirujanos y un anestesista35.
La planificación fue explicitada en dos estudios primarios, detallamos a seguir: el plan estratégico fue adoptado para desarrollar estrategia multifacética e interdisciplinaria para incrementar el uso del LVSQ31; metodología de mejora de calidad y ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA)33.
El apoyo institucional fue indicado en dos investigaciones mediante la participación de la administración central para suministrar materiales y equipos necesarios33; la participación de la jefatura administrativa en reunión multidisciplinaria en la que se divulgaron los resultados sobre el desempeño del equipo en la realización de las instrucciones preoperatorias y asociación con eventos adversos intraoperatorios, y proporcionó soporte en la divulgación amplia de los resultados obtenidos para todo el personal de la institución de la institución la salud36.
Con excepción de un estudio primario32, en los demás, los investigadores realizaron análisis preliminar del contexto local antes del plan de implementación de estrategias para optimizar la aplicación del checklist. El análisis preliminar del contexto local ocurrió por medio de la observación directa de la práctica clínica y/o análisis de registros de datos posibilitando la identificación de los problemas: adhesión baja al uso y/o desempeño inadecuado en la verificación de los elementos del LVSQ28-31,33-36; ausencia de apropiación de la herramienta por el equipo30; falta de compromiso del equipo34, y ocurrencia de eventos adversos28,33,36. En cinco estudios, los investigadores destacaron que la forma como el listado de verificación fue introducido en el quirófano contribuyó a acarrear distorsiones en su uso, por ejemplo, implementación del LVSQ de forma impositiva29; estrategias limitadas en la implementación30,34; ausencia de planificación y demás acciones para la introducción31; el cierre de liderazgo durante el proceso de implementación33.
En tres estudios primarios, los investigadores adoptaron la participación del público objetivo, como estrategia para mejorar la práctica del uso de LVSQ, son ellos: consultar a los miembros del equipo quirúrgico para definir el protocolo de verificación de la herramienta30; el equipo ayudó en la adaptación del checklist31; la discusión multidisciplinaria sobre facilitadores y barreras para el uso del LVSQ33.
La adaptación del LVSQ fue mencionado por los autores en tres investigaciones: adaptación del diseño de la herramienta para cirugía pediátrica realizada por el equipo quirúrgico durante taller pedagógico31; adaptación de la lista de verificación con la estandarización de instrumentales (en el reverso del documento) para la conferencia y el registro del recuento quirúrgico33; revisión del contenido del LVSQ por el equipo multidisciplinario del quirófano35.
Para optimizar el uso del LVSQ a través de la difusión/divulgación, el equipo de implementación desarrolló programa multimedia y exhibición de carteles31; se fijaron carteles en la pared del quirófano en todas las especialidades33-35, y elaboración de guía instruccional36.
Todos los autores de los estudios primarios incluidos en esta categoría utilizaron la educación como estrategia para mejorar el uso del LVSQ. El programa educativo, así como las estrategias de enseñanza, materiales educativos, categorías de participantes, duración, frecuencia, se abordaron contenidos que divergían entre ellos28-36.
La realización de la prueba piloto fue mencionada en tres investigaciones, frente al uso inadecuado del LVSQ, hubo la utilización de esta estrategia en cirugías obstétricas para reintroducción de la herramienta en el quirófano33; realización de prueba piloto (dos meses) para probar nuevo formato y definición de responsabilidades en la conferencia entre las categorías profesionales34; la revisión y los cambios en el proceso de chequeo, el contenido del checklist y la definición de responsabilidades fueron acciones investigadas en la prueba piloto (tres meses) en seis quirófanos35.
La auditoría ocurrió en todos los estudios, mediante la obtención de indicadores de proceso (adhesión al uso de la herramienta), resultados (complicaciones quirúrgicas y mortalidad) y percepción del equipo sobre el LVSQ28-36.
Con respecto a la estrategia de feedback y recordatorios, frente a la adhesión baja por miembros del equipo, el feedback individualizado fue emprendido31; gráficos fijados en el sector con informaciones sobre el desempeño individual y del equipo sobre el uso del LVSQ31 y la instalación de recordatorios (carteles en los quirófanos)33,35; los recordatorios sobre los principales cambios se distribuyeron al equipo34; las informaciones proporcionadas por el equipo quirúrgico acarreó en la adaptación de la herramienta, siendo que después de la implementación de proyecto de mejoría de calidad, el equipo recibió el feedback de desempeño en el uso de la lista de verificación, divulgado en un foro de cirugía35. En la fase previa a la intervención (instrucciones preoperatorias), en reunión de especialidad, el feedback de desempeño de los profesionales fue divulgado para dirección médica, jefe administrativo y miembros del equipo quirúrgico36).
En la evaluación del proceso de implementación de estrategias para optimizar el uso del LVSQ en los servicios de salud, en cinco investigaciones, los autores mencionaron el uso de abordaje multifacético31,33-36 y la utilización de estrategia única fue adoptada en cuatro estudios28-30,32.
En la Figura 4 se presenta la caracterización de los estudios primarios agrupados en la tercera categoría “facilitadores y barreras para la implementación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en los servicios de salud” (n = 3).
Caracterización de los estudios primarios, según autor (es), año de publicación, tipo de estudio, cuestión clínica y nivel de evidencia, en la categoría proceso de implementación: estrategias para introducir el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica en los servicios de salud (n=3). Maringá, PR, Brasil, 2016
En la tercera categoría, los autores de los estudios primarios investigaron como foco principal los facilitadores y barreras del proceso de implementación del LVSQ, en los servicios de salud (n = 3).
En un estudio primario, los facilitadores enumerados fueron la convicción de algunos médicos experimentados sobre la relevancia del LVSQ, promoviendo el uso de forma más efectiva; el liderazgo de cirujanos y anestesistas experimentados conduciendo el chequeo de la herramienta; participación del equipo multidisciplinario; apoyo de la gestión; simplificación de los elementos del listado de verificación; la participación del equipo en la implementación de la herramienta; educación y entrenamiento, feedback, sanciones aplicadas en la falta de adhesión y adaptación del checklist para una mejor integración al proceso de trabajo39.
En los estudios primarios, las barreras presentadas fueron: la falta de comprensión sobre los ítems y momento adecuado para el chequeo37; ausencia de comprensión sobre los beneficios del checklist37-39; mala comunicación entre las categorías de cirujanos y anestesistas, jerarquía existente entre las categorías profesionales37-38; ausencia de trabajo en equipo y de apoyo senior38; la resistencia activa o pasiva de algunos profesionales, especialmente de aquellos más experimentados, con frecuencia mayor de los cirujanos y anestesistas, y escepticismo en relación a la base de evidencias sobre el LVSQ39.
Además, el tiempo gastado en la conferencia consistió en barrera37,39; los ítems de verificación de la lista ambiguos y los riesgos no contabilizados, es decir, el checklist no contenía ítems que englobaban otros cuidados que debían realizarse para prevenir eventos adversos o complicaciones en el paciente (por ejemplo, preparación de la piel del paciente)37,39; además de la rutina de relleno de diferentes impresos y firmas, la necesidad de otro impreso para el registro de datos del checklist, falta de tiempo para chequeo y realización de actividades simultáneas durante su ejecución, ausencia de proceso educativo/orientación, y necesidad de firmas de los miembros del equipo en el llenado del LVSQ38; la cultura institucional resistente a cambios, conductas a ser realizadas en la verificación del LVSQ redundantes con prácticas existentes, creando dificultades para la integración de la herramienta al proceso de trabajo e implementación sin planificación o impositiva, checklist considerado demasiado largo, contenido y layout de la herramienta, ítems inapropiados para determinados procedimientos, especialidades y contextos, elementos del LVSQ que requieren confirmación verbal por el paciente dan falsa impresión de que el ambiente quirúrgico es inseguro, generando ansiedad39.
Discusión
La evaluación de las estrategias empleadas en el proceso de implementación del LVSQ (introducción y optimización) fue objeto de análisis en todos los estudios primarios agrupados en la primera y segunda categoría. En la primera categoría, en siete investigaciones13-14,16-18,22,24 los autores destacaron que la implementación de la herramienta fue considerada exitosa y recomendada, y acarreó efectos benéficos para la práctica clínica, equipo quirúrgico y paciente, siendo la educación elemento clave en este proceso.
En cambio, en dos estudios primarios, los resultados evidenciaron que las estrategias utilizadas fueron exitosas en algunos aspectos, y fracasaron en otros, por ejemplo, la realización de un programa educativo estructurado (intervención de costo bajo) posibilitó la disminución significativa en la morbilidad y reducción de costos, pero hubo persistencia en la variación de la adhesión al uso del LVSQ y fallas de comunicación19. Las estrategias definidas por la OMS para implementar la herramienta en un hospital piloto contribuyeron a la mejora de la adhesión de los profesionales, pero no ocurrió incremento de adhesión en todas las etapas (antes de la inducción anestésica, antes de la incisión quirúrgica e inmediatamente después del cierre de la incisión quirúrgica)20.
En cuatro estudios primarios, las estrategias adoptadas no produjeron los efectos esperados: acarrearon falta de fidelidad en el uso diario de la LVSC15; a pesar del checklist ser adaptado para cirugía ambulatoria, su uso no contribuyó a la reducción de complicaciones postoperatorias21; y la utilización obligatoria de la herramienta no promovió la mejora de la cultura de seguridad23,25. En dos investigaciones, los autores sugirieron que la estrategia de adaptación local de la LVSC, con la exclusión de ítems de la versión original propuesta por la OMS, puede perjudicar el alcance de beneficios para el paciente quirúrgico26-27.
En la segunda categoría, en siete estudios primarios29-35, las estrategias adoptadas se consideraron exitosas, promoviendo la reducción de eventos adversos (por ejemplo, cirugía en local incorrecto y retención de ítems quirúrgicos), mejora de la adhesión al uso de la herramienta y de la ejecución del proceso de conteo quirúrgico, incremento de la cultura de seguridad y fortalecimiento del trabajo en equipo.
Diversamente, en dos estudios primarios, la implementación de estrategias para optimizar el uso del LVSQ acarreó efectos benéficos, pero no alcanzó otros resultados deseados, o sea, a pesar de la mejora de la adhesión al uso de la herramienta y de la percepción del equipo sobre el listado de verificación, no hubo una mejora significativa en relación a los resultados para los pacientes28. En otra investigación, la intervención adoptada (realización de instrucciones preoperatorias) promovió la mejora de la calidad de ejecución del uso del LVSQ por el equipo quirúrgico, y reducción estadísticamente significativa de eventos adversos, sin embargo, las instrucciones preoperatorias completas no se realizaron en todos los casos observados36.
En las dos primeras categorías delimitadas, pautado en los resultados de las investigaciones, se puede inferir que, en la mayoría, los autores investigaron la adopción de estrategias combinadas (multifacéticas) para el proceso de implementación u optimización del uso del LVSQ, las cuales fueron exitosas, produciendo resultados benéficos o esperados en la práctica clínica, equipo quirúrgico y paciente.
Con respecto a la tercera categoría delimitada, el conocimiento sobre facilitadores y barreras del proceso de implementación del LVSQ puede contribuir a subsidiar la planificación de estrategias más adecuadas y desempeñar un papel importante en la determinación del éxito de la implementación de esta herramienta en los servicios de salud.
En la conducción de la presente revisión integrativa, las evidencias generadas proporcionan subsidios para la comprensión del proceso de implementación del LVSQ, de las diferentes estrategias que pueden ser utilizadas y de los aspectos de la implementación considerados exitosos o poco exitosos en la dimensión de los resultados esperados. Así, el conocimiento producido puede contribuir a la mejora de la cultura de seguridad del paciente, realidad necesaria en el contexto nacional40.
En cuanto a las limitaciones de la presente revisión, los autores delimitaron estudios primarios publicados, o sea, la literatura gris no fue incluida, así como hubo restricción de idiomas. El análisis de los datos se realizó en forma descriptiva, así que la combinación de datos de diferentes tipos de estudios (enfoque metodológico cuantitativo y cualitativo) es un proceso complejo que puede acarrear sesgos en la elaboración de los resultados de la revisión.
Conclusión
En los servicios de salud, la implementación del LVSQ es un proceso complejo y desafiante que exige la participación de todos los profesionales de salud responsables del cuidado del paciente en el período intraoperatorio. Para el éxito en la implementación de esta herramienta existe la necesidad de liderazgo efectivo, delegación clara de las responsabilidades de cada profesional, colaboración entre los miembros del equipo y soporte institucional, proporcionando recursos humanos y materiales necesarios para el uso diario del listado de verificación.
En la mayoría de los estudios primarios incluidos en la revisión, no hubo suficiente descripción de las estrategias empleadas, lo que imposibilitó conocer las acciones desarrolladas en cada estrategia. Así, en la conducción de investigaciones futuras se recomienda que las acciones realizadas sean descritas de forma detallada para auxiliar a los profesionales de salud en la comprensión del proceso de implementación del LVSQ.
Los enfermeros pueden utilizar los resultados de esta revisión para la toma de decisión en la selección e implementación de estrategias adecuadas para la implementación efectiva del LVSQ, una vez que la enfermería tiene potencial para ser protagonista en la planificación e implementación de las mejores prácticas en favor de la seguridad del paciente.
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Artículo parte de la tesis de doctorado “Lista de verificación de la seguridad quirúrgica: evidencia para su implementación en los servicios de salud”, presentada en la Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
* IV-evidencias de un único estudio cualitativo o descriptivo; † II - evidencias de un único estudio cualitativo; ‡ IV-evidencias de estudios de casos y controles y de cohorte bien delineados; §III - evidencias de ensayos clínicos bien delineados sin aleatorización.
*III - evidencias de ensayos clínicos bien delineados sin aleatorización; †IV - evidencias de un único estudio cualitativo o descriptivo; ‡VI -evidencias de un único estudio descriptivo o cualitativo; §IV - evidencias de estudios de casos y controles y de cohorte bien delineados.
* IV- evidencias de un único estudio cualitativo o descriptivo