Adaptação para a língua portuguesa da Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS)

Resumos

Objective: to adapt to Portuguese, of Portugal, the Depression, Anxiety and Stress Scales, a 21-item short scale (DASS 21), designed to measure depression, anxiety and stress. Method: After translation and back-translation with the help of experts, the DASS 21 was administered to patients in external psychiatry consults (N=101), and its internal consistency, construct validity and concurrent validity were measured. Results: The DASS 21 properties certify its quality to measure emotional states. The instrument reveals good internal consistency. Factorial analysis shows that the two-factor structure is more adequate. The first factor groups most of the items that theoretically assess anxiety and stress, and the second groups most of the items that assess depression, explaining, on the whole, 58.54% of total variance. The strong positive correlation between the DASS 21 and the Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) confirms the hypothesis regarding the criterion validity, however, revealing fragilities as to the divergence between theoretically different constructs.

depression; anxiety; stress; scales; evaluation

Objetivo: adaptar a la lengua portuguesa, de Portugal, la Depression, Anxiety and Stress Scale, versión corta de 21 ítems, (DASS-21), que permite evaluar depresión, ansiedad y estrés. Método: Después de haber sido traducida y retrovertida, con la ayuda de peritos, la DASS-21 fue administrada a enfermos en consulta externa de psiquiatría (N=101), y fue evaluada la consistencia interna, la validez de constructo y la validez concurrente. Resultados: Las propiedades de la DASS-21 atestiguan su calidad para evaluar estados emocionales. El instrumento reveló buena consistencia interna. El análisis factorial muestra que la estructura de dos factores es la más ajustada. El primer factor agrupa la mayoría de los ítems que teóricamente evalúan ansiedad y estrés, y el segundo agrupa la mayoría de los ítems que evalúan depresión, explicando en su conjunto el 58,54% de la variación total. La fuerte correlación positiva entre la DASS-21 y la escala Hospital Anxiety and Depression confirma la hipótesis relativa a la validez de criterio, siendo sin embargo reveladas fragilidades relativamente a la divergencia entre constructos teóricamente diferentes.

depresión; ansiedad; estrés; escalas; evaluación

ARTIGO ORIGINAL

Adaptação para a língua portuguesa da Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS)

João Luís Alves Apóstolo^I; Aida Cruz Mendes^II; Zaida Aguiar Azeredo^III

^IEnfermeiro, Doutorando em Ciências de Enfermagem, Investigador da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde, e-mail: [e-mail]

^IIEnfermeira, Doutor, Professor Coordenador, Investigador da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde, e-mail: [e-mail]. Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, Coimbra, Portugal

^IIIDoutor, Médica, Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto, Portugal, e-mail: [e-mail]

RESUMO

Objetivo: adaptar para a língua Portuguesa, de Portugal, a Depression, Anxiety and Stress Scale, versão curta de 21 itens (DASS-21), que permite avaliar depressão, ansiedade e estresse. Método: Após ter sido traduzida e retrovertida, com a ajuda de peritos, a DASS-21 foi administrada a doentes em consulta externa de psiquiatria (N=101), e foi avaliada a consistência interna, a validade de construto e a validade concorrente. Resultados: As propriedades da DASS-21 atestam a sua qualidade para avaliar estados emocionais. O instrumento revelou boa consistência interna. A análise fatorial mostra que a estrutura de dois fatores é mais ajustada. O primeiro fator agrupa a maioria dos itens que teoricamente avaliam ansiedade e estresse e o segundo agrupa a maioria dos itens que avaliam depressão, explicando no seu conjunto 58,54% da variância total. A forte correlação positiva entre a DASS-21 e a HAD confirma a hipótese relativa à validade de critério, sendo no entanto reveladas fragilidades relativamente à divergência entre construtos teoricamente diferentes.

Descritores: depressão; ansiedade; estresse; escalas; avaliação

INTRODUÇÃO

A relação entre estados emocionais negativos tem sido alvo de atenção do ponto de vista clínico, conceptual e operacional, pelo que os investigadores têm vindo a desenvolver modelos que expliquem a diferenciação e a sobreposição entre ansiedade e depressão e instrumentos que permitam avaliar estes estados de humor, como a versão abreviada da DASS-42, a DASS-21⁽¹⁾.

Justifica-se e adaptação desta escala para a língua Portuguesa, pelo fato de apresentar qualidades específicas permitindo avaliar simultaneamente os três estados emocionais - depressão, ansiedade e estresse -, por ser uma versão curta de fácil aplicação em ambiente clínico e não clínico e por poder ser utilizada na avaliação destes estados em adolescentes e adultos.

Apesar da ansiedade e da depressão serem habitualmente consideradas como distintas, os dois distúrbios apresentam características que se sobrepõem. Como veremos a seguir, esta sobreposição levou a que fossem desenvolvidos modelos que explicam as características comuns e aquelas que distinguem estes dois conceitos.

De fato, a discussão sobre a relação entre a ansiedade e a depressão, tem vindo a ser alvo de vários estudos e é tão antiga como o estudo destes síndromas, tendo sido interpretada como: a) diferentes pontos do mesmo contínuo; b) manifestações alternativas de uma diátese, doença subjacente da mesma natureza; c) síndromas heterogéneos que estão associados porque compartilham alguns subtipos de sintomas; d) fenómenos separados em que, com o tempo, cada um pode desenvolver o outro; e) fenómeno distintos, do ponto de vista conceptual e empírico. Os estudos que focaram um fator partilhado de distresse geral inclinaram-se para ver a ansiedade e a depressão como pontos de um mesmo contínuo ou como uma diatése comum (a e b), enquanto que os que se focalizaram em fatores específicos apontam para fenómenos distintos (d e e). No entanto, uma completa caracterização da ansiedade e da depressão deve ter em conta cada um dos pontos de vista assinalados⁽²⁾.

O modelo tripartido da ansiedade e da depressão explica as características que se sobrepõem e as que se distinguem. Este modelo aponta os três fatores seguintes: Afectividade Negativa (AN), que agrupa características pertencentes à ansiedade e depressão; reduzido Afecto Positivo (AP), comum à depressão, e Hiperestimulação Fisiológica (HF), comum à ansiedade⁽²⁾.

O conceito de estresse coloca questões adicionais relativamente ao estudo de estados ou condições afectivas negativas, sendo este considerado como um padrão ou estado de reacção afectiva que tem claras afinidades com a ansiedade⁽¹⁾.

Das escalas existentes para avaliar alterações dos estados de humor, a DASS-21, tem vindo a ser traduzida para várias línguas e alvo de um conjunto de estudos de validação.

Dos estudos publicados utilizando a DASS-21 com amostras clínicas, dois foram desenvolvidos com uma versão na língua inglesa^(3-4) e um com uma versão na língua espanhola⁽⁵⁾ respectivamente com amostras de 258 e 439 e 98 sujeitos.

Em português estão publicados dois estudos^(6-7) com a DASS-42, respectivamente com amostras de 295 e de 200 sujeitos.

As três sub-escalas da DASS podem ser consideradas consistentes com o modelo tripartido⁽²⁾, uma vez que a depressão é caracterizada por baixo afecto positivo, reduzida auto-estima e incentivo, e desesperança, a ansiedade por hiper estimulação fisiológica e o estresse por tensão persistente, irritabilidade e baixo limiar para ficar perturbado ou frustrado.

Neste contexto é objetivo deste estudo adaptar para a língua Portuguesa a Depression, Anxiety and Stresse Scales (DASS).

METODOLOGIA

A validade de um instrumento demonstra até que ponto um instrumento ou indicador empírico mede o que deveria medir. Para a adaptação transcultural da DASS-21 adotou-se metodologia visando testar suas propriedades de medida e equivalência no novo contexto cultural.

A tradução da DASS-21 para português de Portugal foi feita, inicialmente, por um especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica e por um professor de inglês bilingue obtendo-se a versão 1. As duas versões, original e 1, foram enviadas via e-mail para uma portuguesa bilingue residente nos EUA obtendo-se a versão 2 da DASS-21.

Foi realizada a retrotradução, ou método inverso⁽⁸⁾, da versão 2 para inglês por outro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica bilingue. A versão retraduzida foi enviada ao autor original que sugeriu alterações nos itens 4 e 10. Estas sugestões foram aceites obtendo-se a versão 3.

Foi feita validação consensual⁽⁸⁾ por quatro especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica fluentes na língua inglesa, que avaliaram e compararam as diversas versões, quanto à equivalência semântica, idiomática e conceptual do conteúdo dos itens. Nos casos onde não houve consenso nas sugestões, optou-se pelo maior número de acordos entre os juízes. Obteve-se a versão definitiva.

Foi feito um pré-teste a uma amostra de 5 indivíduos em consulta psiquiátrica que não revelaram dificuldade na compreensão do conteúdo dos enunciados.

Foi avaliada a confiabilidade, a validade de critério e a validade de construto^(9-10). A confiabilidade corresponde ao grau de congruência com o qual mede o atributo. Assim, analisou-se a consistência interna através da correlação do item com o total da escala a que teoricamente pertence e o valor do alfa de Cronbach para cada escala. A validade de critério foi feita avaliando a correlação da DASS-21 com outra medida equivalente, ou seja, validade concomitante. A validade de construto foi feita através de análise fatorial exploratória de componentes principais com rotação ortogonal varimax^(9-10). Como procedimento complementar da análise fatorial foi ainda analisada a correlação dos itens com o score total de cada sub-escala. Esta analise serve como um bom argumento de validade estrutural, indicador de que o item mede o construto da escala a que pertence e não outro, uma vez que uma boa validade do item mostrará que a correlação do item com a escala a que pertence é substancialmente mais elevada do que a correlação do item com a escala a que não pertence⁽⁷⁾.

Instrumentos

A DASS-21⁽¹⁾ é um conjunto de três sub-escalas, do tipo Likert, de 4 pontos, de auto-resposta. Cada sub-escala é composta por 7 itens, destinados a avaliar os estados emocionais de depressão, ansiedade e estresse.

Pede-se à pessoa que indique o quanto cada enunciado se aplicou a si durante a última semana. São dadas quatro possibilidades de resposta de gravidade ou de frequência organizadas numa escala de 0 a 3 pontos sendo que o resultado é obtido pelo somatório das respostas aos itens que compõem cada uma das três sub-escalas.

A sub-escala de depressão avalia sintomas, como inércia; anedonia; disforia; falta de interesse/envolvimento; auto-depreciação; desvalorização da vida e desânimo. A de ansiedade excitação do sistema nervoso autónomo; efeitos musculo-esqueléticos; ansiedade situacional; experiências subjectivas de ansiedade. Finalmente, a sub-escala de estresse avalia dificuldade em relaxar; excitação nervosa; fácil perturbação/agitação; irritabilidade/reacção exagerada e impaciência.

A Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale⁽¹¹⁾, utilizada neste estudo como critério de validade concorrente, foi desenvolvida com o objetivo da obter um instrumento que medisse a gravidade da ansiedade e da depressão em ambiente não psiquiátrico. São conhecidos estudos de validação deste instrumento para português^(12-13).

Os itens 1, 7 e 11 da sub-escala de ansiedade avaliam tensão, inquietude e agitação e o item 5 preocupação. Os restantes três itens (3, 9 e 13) parecem estar mais próximos do construto ansiedade autonómica.

É uma escala de auto-resposta, tipo Likert de 4 pontos, composta por 14 itens, dos quais 7 avaliam a ansiedade e outros tantos a depressão. A resposta a cada enunciado é dada, sublinhando como a pessoa se sentiu durante a última semana. As respostas são cotadas numa escala de 0 a 3 pontos e o resultado em cada uma das dimensões é obtido pelo somatório das respostas aos itens que compõem cada sub-escala.

Amostra e coleta de dados

Antes do início da coleta de dados, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comissão de Ética de um Hospital Psiquiátrico do Distrito de Coimbra, Portugal.

A DASS e a HAD foram aplicadas a uma amostra de 101 indivíduos que frequentavam a consulta externa do referido Hospital Psiquiátrico, entre 02 de Abril e 22 de Junho de 2004.

Aos indivíduos que aceitaram participar na pesquisa solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Foram proporcionadas as condições para que cada elemento respondesse com a ajuda necessária do investigador ou de um enfermeiro responsável pelo serviço, com o objetivo de esclarecer quaisquer dúvidas que pudessem ocorrer.

Critérios de seleção: Indivíduos da consulta de psiquiatria das terças-feiras no período da manhã, até perfazer uma amostra de 100. Assumiu-se ainda como critério que os enunciados deveriam estar respondidos na totalidade. Dado que 9 questionários não cumpriam este critério foram eliminados, pelo que foi necessário incluir mais 10 participantes.

RESULTADOS

Características da amostra estudada

Assim, o estudo foi realizado com 101 indivíduos, jovens, adultos e idosos, sendo a idade mínima de 17 e a máxima de 80 anos, com média de 45,41 anos e desvio padrão de 12,57 anos. É maioritariamente, 63,37%, constituída por elementos do sexo feminino. Quanto ao estado civil, 69,31% são casados, 21,78% solteiros, 6,93% divorciados e 1,98 % viúvos. Relativamente à escolaridade, 52,48% têm 4 anos, 18,81% entre 5 e 9 anos, 16,83% entre 10 e 12 anos e 11,88% formação superior.

Estudo da confiabilidade

Como era esperado, a DASS-21 revelou forte consistência interna, sem itens problemáticos e com valores de correlação, corrigidos, de cada item com o score da sub-escala a que pertence teoricamente, entre 0,31, e 0,78, e de cada item com score dos 21 itens entre 0,42 e 0,83. Os valores do alfa de Cronbach foram, respectivamente, de 0,90 para a depressão, 0,86 para a ansiedade, 0,88 para o estresse e 0,95 para o total das três sub-escalas.

Validação de construto

A análise fatorial de componentes principais com rotação Varimax^(9-10) não evidenciou claramente a solução de três fatores como propõe o autor original. Embora, utilizando o critério para a retenção dos fatores com valores próprios superiores a 1, os itens tenham distribuído as respectivas cargas fatoriais por três fatores, em nenhum destes fatores se verificou uma identidade conceptual correspondente à classificação original. Relativamente à sub-escala de estresse, os itens 8, 11, 12, 14 e 18 saturam entre 0,59 e 0,80 no fator 1, mas o item 6 satura no fator 2 (0,50) e o item 1 satura no fator 3 (0,69). Os itens 7, 15, 19 e 20 da sub-escala de ansiedade saturam entre 0,57 e 0,73 no fator 1, mas os restantes 3 itens distribuem as respectivas cargas fatoriais pelos outros dois fatores. Por fim, na sub-escala de depressão, 5 itens apresentam a sua maior carga fatorial, entre 0,48 e 0,73, no fator 2. No entanto o item 5 satura no fator 3 (0,60) e o 13 no fator 1 (0,66).

Dado que estes resultados põem em causa uma estrutura tridimensional e pelo fato de na análise fatorial, 9 itens das sub-escalas de ansiedade e estresse saturarem no mesmo fator, optou-se por uma solução ortogonal forçada para dois fatores, suprimindo as cargas fatoriais inferiores a 0,30 que explicam respectivamente 29,51 e 29,04%, ou seja, 58,55 % da variância total, como pode ser observado na Tabela 1.

O 1º fator agrupa os itens indicados como pertencentes às dimensões ansiedade e estresse da versão original. São excluídos deste grupo os itens 6 da sub-escala de estresse e 9 da sub-escala de ansiedade, que avaliam respectivamente reacção exagerada e ansiedade situacional, por apresentarem os seus pesos principais, respectivamente 0,57 e 0,73 no 2º fator. São ainda problemáticos os itens 4 e 20 da sub-escala de ansiedade que avaliam excitação do sistema nervoso autónomo e experiências subjectivas de ansiedade e os itens 8 e 18 da sub-escala de estresse, que avaliam excitação nervosa e irritabilidade. Apesar destes itens apresentarem o seu peso fatorial principal no fator 1, que agrupa os itens que teoricamente avaliam ansiedade e estresse, saturam com valores superiores a 0,30, no fator 2 sendo as diferenças das cargas em cada um dos fatores inferiores a 0,20, o que põe em causa a discriminação destes itens no fator que avalia aqueles construtos.

O 2º fator agrupa os itens pertencentes à sub-escala de depressão, com pesos fatoriais entre 0, 51 e 0,80. No entanto o item 5 que avalia inércia, apresenta cargas fatoriais idênticas nos dois fatores e o item 13, que avalia disforia, apesar de saturar no fator que agrupa os itens da depressão (0,51), apresenta a sua carga fatorial principal (0,59) no fator que agrupa os itens teoricamente pertencentes à ansiedade e estresse. Os restantes itens deste grupo apresentam uma diferença entre as cargas em cada fator superior a 0,20, o que abona a favor da sua discriminação no fator depressão.

Considerando os dois grupos, depressão e ansiedade/estresse, calculou-se a correlação dos itens com a score de cada um. Como pode ser observado na Tabela 2, com excepção dos itens 6 e 9, que apresentam correlação semelhante com os dois scores, a dos 19 itens restantes é mais elevada com os scores de cada grupo considerado. Esta oscila entre 0,67 e 0,85 para a depressão e entre 0,41 e 0,83 para ansiedade/estresse. No entanto essas diferenças, sendo todas inferiores a 0,20, não evidenciam a discriminação dos itens nos fatores propostos pelo autor original.

Validação de critério concorrente

Como critério de validação concorrente, utilizou-se a Hospital (HAD), que revelou boa consistência interna com correlações do item com o score total da sub-escala corrigido entre 0,35 e 0,66 para a depressão e entre 0,31 e 0,63 para a ansiedade e valores do alfa de Cronbach, respectivamente, de 0,82 para a depressão, 0,80 para a ansiedade e 0,89 para o total das duas sub-escalas. Como se pode observar pelos dados apresentados na Tabela 2, verificam-se valores de correlação moderados e fortes entre os dois conceitos em análise. Esta é maior entre os scores totais (0,74), mas podem também observar-se valores elevados entre os vários scores das sub-escalas. Relativamente a estes, é de notar, que a HAD ansiedade está mais fortemente correlacionada com a DASS-21 ansiedade e estresse, do que com a DASS-21 depressão. Verifica-se ainda, que a HAD depressão está mais fortemente correlacionada com a DASS-21 depressão, do que com a DASS-21 estresse. Estes resultados evidenciam algum grau de convergência/divergência entre conceitos teoricamente equivalentes/divergentes.

No entanto a correlação entre a HAD depressão e a DASS-21 depressão é ligeiramente inferior à verificada entre aquela e a DASS-21 ansiedade, não evidenciando a esperada divergência entre os conceitos teoricamente diferentes, fragilidades que merecem ser discutidas.

As intercorrelações entre as dimensões da DASS-21 revelam valores elevados e positivos, que oscilam entre a 0,80 e 0,85. É de notar que os valores são ainda mais elevados, iguais ou superiores a 0,94, entre as três sub-escalas da DASS-21 e o score total dos 21 itens das três sub-escalas. A correlação entre a ansiedade e o estresse é mais elevada do que entre a ansiedade e a depressão, mas essa diferença é pouco significativa.

Valores descritivos das escalas

Para a depressão, ansiedade e estresse, os valores obtidos para cada sub-escala são: mínimo de 0 e máximo de 21; média 11,06; 9,02 e 11,84 e desvio padrão 6,12; 5,65 e 5,46, respectivamente. Embora o valor médio da ansiedade seja inferior aos valores médios da depressão e do estresse, não são verificadas diferenças substanciais relativamente aos três construtos em análise quer em relação à média ou à dispersão.

DISCUSSÃO

No sentido de avaliar a qualidade da DASS-21, será feita a discussão dos resultados encontrados e a comparação destes com os obtidos a partir de outras versões. Neste estudo, os valores do alfa de Cronbach revelados atestam a confiabilidade da escala e são comparáveis aos encontrados nos restantes estudos feitos com a DASS-21^(3-5), cujos valores foram respectivamente: depressão (0,94; 0, 92 e 0,93); ansiedade (0,87; 0,81 e 0,86) e estresse (0,91, 0,88 e 0,91) e ainda aos resultados dos estudos com a DASS-42, versão em português^(6-7), que revelaram valores de alfa de Cronbach respectivamente: depressão (0,96 e 0,93); ansiedade (0,77 e 0, 83) e estresse (0,94 e 0, 88). É ainda importante referir os resultados do autor original⁽¹⁾, que são respectivamente para a depressão, ansiedade e estresse de (0,91; 0,84 e 0,90) e (0,81; 0,83 e 0,81), estes relativos aos 7 itens de cada sub-escala da DASS-42 que compõem a DASS-21.

Do ponto de vista estrutural, a solução de dois fatores revela uma melhor organização dos dados, embora 1 dos 7 itens da sub-escala de depressão e 2 dos 14 itens das sub-escalas de ansiedade/estresse apresentem o seu peso principal fora da dimensão que agrupa os respectivos itens. São ainda problemáticos 1 dos 7 itens da sub-escala de depressão e 4 da sub-escala de ansiedade/estresse, dado que saturam em ambos os fatores.

Estes resultados são diferentes dos encontrados nos estudos com versões da DASS-21 na língua inglesa^(3-4) e na língua espanhola⁽⁵⁾ que suportam uma estrutura de três fatores.

Em estudos feitos com a DASS-42 na língua inglesa^(14-15) têm sido apontadas algumas discrepâncias dos itens, das sub-escalas de ansiedade e de estresse que saturaram simultaneamente nos dois fatores, o mesmo acontecendo num estudo com uma versão na língua Holandesa(16) não discriminando em relação aos dois fatores a que pertencem.

Também nos dois estudos com versões em português da DASS-42 se verificam discrepâncias. No primeiro⁽⁶⁾ os autores eliminaram inicialmente os itens 23, 30, 40 e 41, dado que apresentavam os seus pesos fatoriais principais fora das dimensões a que pertenciam teoricamente. Ainda assim, na solução apresentada pelos autores, os itens 7, 20, 28 e 36 e 9 da sub-escala ansiedade saturam fora do fator. Os primeiros 4 saturam no fator depressão e o item 9 satura no de estresse. No segundo⁽⁷⁾ é apontado que cerca de metade dos itens de cada um dos fatores saturam também noutro dos fatores, principalmente no fator estresse. 5 itens da sub-escala de depressão e 4 da sub-escala de ansiedade exibem uma carga fatorial acima de 0,40 no fator estresse, sendo que em dois destes 4 a carga fatorial é maior fora do respectivo fator. Relativamente à sub-escala de estresse, 4 itens saturam também os outros dois fatores com valores acima de 0,40, dois deles saturam no fator depressão e outros 2 no fator ansiedade, sendo que a carga de um deles é maior no fator ansiedade.

Finalmente, o estudo do autor original⁽¹⁾ revelou três fatores explicando 41,3% da variância, claramente inferior ao verificado neste estudo e em que todos os itens saturavam no fator a que teoricamente pertenciam, a excepção do item 30, cuja carga fatorial foi mais elevada no fator de estresse do que na ansiedade. Os resultados da análise fatorial confirmatória na mesma amostra aponta que o modelo de três fatores revela um melhor ajuste do que o de dois fatores. No entanto, no modelo de dois fatores, as sub-escalas de ansiedade e de estresse organizaram-se num só fator, o que é compatível com os nossos resultados. Entende-se a ansiedade como um dos componentes afetivos do processo de estresse, juntamente com outras emoções, como a raiva e o medo, que podem surgir quando o indivíduo não consegue dar resposta aos estímulos a que é sujeito⁽¹⁷⁾.

No estudo que realizámos as intercorrelações entre as dimensões da DASS revelam valores, elevados e positivos, evidenciando uma associação muito forte entre os scores das sub-escalas deste instrumento, que oscilam entre 0,81 e 0,84. Apesar da correlação entre a ansiedade e o estresse ser mais elevada do que entre a ansiedade e a depressão, essa diferença é baixa.

Esta correlação evidencia a presença concomitante de sintomatologia depressiva, ansiosa e de estresse, aspecto que pode justificar a menor clareza dos resultados da análise de construto, que não evidenciou uma estrutura com os três fatores discriminados na escala original.

Comparando com outros resultados^(1,3,5,7), as intercorrelações fatoriais foram respectivamente: depressão-ansiedade, (0,54; 0,46; 0,71; 0,58); ansiedade-estresse (0,65; 0,72; 0,73; 0,66) e depressão-estresse (0,56; 0,57; 0,79; 0,60). Apesar de na generalidade a ansiedade se correlacionar de forma mais elevada com o estresse do que com a depressão, a magnitude dessa diferença é pequena. A força da relação apresentada com a versão espanhola⁽⁵⁾ aproxima-se dos resultados verificados no nosso estudo.

A validade concorrente avaliada no nosso estudo através da relação entre a DASS-21 e a HAD merece também alguma discussão. A correlação entre as dimensões e entre os totais das duas sub-escalas são positivas e elevadas sendo que o valor é mais elevado entre os totais das duas escalas (0,74), fato que era esperado. Eram também esperadas correlações elevadas entre os conceitos teoricamente equivalentes e mais baixas entre conceitos teoricamente diferentes. No entanto esta associação não é totalmente evidenciada dada a reduzida magnitude de algumas diferenças, chegando mesmo a verificar-se valores de correlação mais elevados entre construtos teoricamente diferentes do que entre construtos teoricamente semelhantes como são os verificados entre HAD depressão e a DASS-21 ansiedade (0,63) e entre aquela e a DASS-21 depressão (0,61), o que pode evidenciar que estamos perante diferentes pontos do mesmo contínuo ou características comuns dos dois sintomas.

No estudo feito com a DASS-42, na versão em português, e a HAD⁽⁶⁾, foram constatadas correlações baixas entre a DASS-42 depressão, ansiedade e estresse e a HAD depressão (0,21 0,13 e 0,14) e moderados entre aquelas dimensões da DASS-42 e a HAD ansiedade (0,50, 0,42 e 0,57), sendo de notar a baixa correlação entre as duas escalas de depressão (0,21). Estes resultados não abonam a favor da validade concorrente do instrumento, verificando-se até correlações mais elevadas entre construtos teoricamente diferentes do que entre construtos teoricamente semelhantes.

No estudo com a versão espanhola⁽⁵⁾ a sub-escala de ansiedade da DASS-21 apresentou uma correlação mais forte com o Beck Anxiety Inventory (BAI) do que com o Beck Depression Inventory (BDI), acontecendo o inverso com a sub-escala de depressão. Apesar da correlação ser mais elevada entre os construtos teoricamente equivalentes é, ainda assim, bastante significativa entre construtos teoricamente distintos, sempre superior a 0,62. De notar que a sub-escala de estresse apresentou uma correlação mais elevada com a BDI (0,74) do que com a BAI (0,62).

Ainda relativamente ao estudo da validade concorrente da DASS-21 com uma versão na língua inglesa⁽³⁾, utilizando a BAI, a BDI e a State-Trait Anxiety Inventory-T (STAI-T) foram verificadas correlações mais elevadas entre conceitos teoricamente semelhantes, do que entre os que são teoricamente diferentes. No entanto a (STAI-T) apresentou uma correlação mais elevada com a depressão do que com a ansiedade ou o estresse, pelo que os autores apontam que a STAI-T poderá conter itens que avaliam a depressão em conjunto com a ansiedade.

A validade concorrente das escalas é geralmente avaliada examinando a magnitude das correlações dos instrumentos em análise com medidas que avaliam construtos teoricamente equivalentes. Também a discriminação dos itens nos fatores a que teoricamente pertencem é sinal de que avaliam conceitos diferentes. Os resultados do nosso estudo, como o de outros estudos referidos com as medidas em análise não evidenciaram grande distanciamento entre os três conceitos, evidenciaram mesmo que a ansiedade e o estresse podem ser agrupados no mesmo construto e ainda que alguns itens não discriminam cada conceito chegando mesmo a saturar no fator a que não pertence teoricamente.

De fato, no estudo que realizámos, não há evidência empírica de que a ansiedade, a depressão e o estresse sejam fenómenos distintos. Os dados suportam a convicção de que os conceitos em análise possam ser diferentes pontos do mesmo contínuo, manifestações alternativas de uma diátese ou ainda síndromas heterogéneos que estão associados porque compartilham alguns subtipos de sintomas.

O modelo tripartido⁽²⁾, aponta para que as pessoas ansiosas e deprimidas partilham uma estrutura básica, o afecto negativo ou general distress, que são responsáveis pela forte associação das medidas de ansiedade e depressão a partir dos quais os autores originais⁽¹⁾ criaram a sub-escala de estresse, o que poderá sustentar que esta avalia um fator de distresse geral e que é sustentado por um conjunto de estudos empíricos^(18-19).

Outro modelo explicativo, simultaneamente cognitivo, motivacional e relacional concebe o estresse como parte de um tópico mais amplo, o estudo das emoções humanas. De fato, o conceito do stress tem vindo a tornar-se cada vez mais complexo⁽²⁰⁾.

Tendo em conta este modelo, a ansiedade, uma das emoções existenciais, é uma reacção a ameaças à nossa identidade como pessoas no contexto social em que vivemos. Dizem respeito a quem somos, ao que queremos e àquilo em que acreditamos. A ansiedade surge num tema relacional em que o indivíduo se confronta com a incerteza e/ou com uma ameaça existencial. Apesar da ameaça básica que está subjacente a toda a ansiedade ser de ordem existencial - e, em consequência, simbólica e vaga - podemos experimentar ansiedade quando temos que enfrentar perigos reais. Estes perigos tornam-se, então, na materialização das ameaças existenciais. Por outro lado, a depressão é emocional, mas não é uma emoção específica. É, em conjunto com outras emoções, provocada por condições de vida desfavoráveis. É frequentemente teorizada como sendo o resultado de uma grande perda a qual provoca um sentido de desesperança, de não mais sentir que vale a pena viver. Nesta perspectiva, na depressão podem ser experimentadas diversas emoções, dependendo da fase do processo de luto que se atravessa e do que aconteceu na produção da perda. Assim, são emoções da depressão a ansiedade, a raiva, a culpa e a vergonha. A ansiedade na depressão ocorre porque a perda ameaça a nossa identidade e torna-nos inseguros quanto ao futuro.

Neste modelo de análise, o stress é um estado emocional que é gerado quando um indivíduo avalia as exigências (internas ou externas) como sendo causadoras de dano, ameaça ou de desafio e como não tendo os recursos necessários para lhes fazer frente. Assim, as emoções são desencadeadas tanto na avaliação primária (avaliação da exigência) como na secundária (avaliação de coping), constituindo os três conceitos - stress, emoção e coping - uma unidade conceptual, na qual as emoções são o conceito supraorganizador pois inclui o stress e o coping.

CONCLUSÃO

A nível da consistência interna, os valores da correlação dos itens com a sub-escala a que teoricamente pertencem e os valores do alfa de Cronbach asseguram a confiabilidade da escala. A correlação entre construtos teoricamente semelhantes atesta a favor da validade da escala. No entanto, verificaram-se também correlações substanciais entre construtos teoricamente diferentes.

A estrutura de três fatores proposta pelo autor original não é claramente revelada, uma vez que os itens da ansiedade e estresse se organizaram de forma mais ajustada num só fator. Ainda do ponto de vista estrutural dois itens das sub-escalas ansiedade/estresse e outros tantos da sub-escala depressão apresentam uma carga fatorial mais elevada fora do seu fator.

Apesar destes resultados a versão em português da DASS-21 revelou propriedades que atestam a sua qualidade para avaliar estados emocionais, com as limitações inerentes à sua capacidade para avaliar separadamente os três construtos, depressão, ansiedade e estresse. De qualquer forma a legitimidade da sub-escala de estresse como uma medida independente é mais posta em causa do que a da depressão, uma vez que a maioria dos itens da depressão discriminam no fator.

Estudos posteriores deverão debruçar-se sobre a questão estrutural no sentido de assegurar se o instrumento poderá avaliar os três fatores em separado. No entanto estes resultados podem não invalidar a utilização da escala com três fatores, uma vez que, por questões de natureza clínica, pode haver necessidade de os considerar em separado.

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Recebido em: 2.8.2005

Aprovado em: 29.5.2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Fev 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  29 Maio 2006
• Recebido
  02 Ago 2005