Avaliação pós-alta de pacientes com lesão por pressão hospitalar: estudo de coorte prospectivo^*

Objetivo:  avaliar a evolução cicatricial das lesões por pressão desenvolvidas no ambiente hospitalar de pacientes adultos no período pós-alta, assim como as intercorrências e cuidados direcionados a esses pacientes

Método:  estudo de coorte prospectivo com pacientes que desenvolveram lesão por pressão durante internação e receberam alta hospitalar. As informações foram coletadas em 7, 15, 30 e 60 dias após a alta hospitalar.

Resultado:  a amostra incluiu 113 pacientes, sendo 63 homens (55,8%), com média de idade 64,6 anos (± 15,1). Ocorreram 246 lesões, predominantemente na região sacral (91; 37,0%) e de estágio 2 (117; 47,6%). As taxas de reinternação variaram entre 10,6% e 16,8% ao longo de 60 dias e ocorreram 25 (22,1%) óbitos. Na última entrevista, 57 pacientes participaram, dos quais 29 (50,9%) permaneciam acamados ou com mobilidade muito limitada e 48 (84,2%) tiveram melhora ou cicatrização da lesão. O acidente vascular encefálico ocorreu em 22 (19,5%) pacientes e demonstrou ser um fator desfavorável ao processo de cicatrização (HR = 0,6; p=0,021).

Conclusão:  durante 60 dias após a alta, os pacientes tiveram desfechos desfavoráveis, como óbito, readmissão hospitalar e não cicatrização das lesões por pressão. Pacientes com acidente vascular encefálico tiveram evolução mais lenta do processo cicatricial.

Descritores:
Lesão por Pressão; Alta do Paciente; Serviços de Assistência Domiciliar; Assistência Domiciliar; Continuidade da Assistência ao Paciente; Cicatrização.

Destaques:

(1) Após a alta hospitalar 22% dos pacientes evoluíram para óbito. (2) As taxas de reinternação variaram entre 10,6% e 16,8%. (3) A presença da comorbidade acidente vascular encefálico afetou desfavoravelmente o processo de cicatrização. (4) No 60º dia pós-alta, 50,9% das lesões por pressão melhoraram e 33,3% cicatrizaram totalmente. (5) Após a alta, 50,6% dos pacientes não tiveram assistência na primeira semana.

Objective:  to evaluate the healing evolution of pressure injuries developed in the hospital setting among adult patients in the post-discharge period, as well as the complications and care provided to these patients.

Method:  prospective cohort study with patients who developed pressure injuries during hospitalization and were subsequently discharged. Data were collected at 7, 15, 30, and 60 days after hospital discharge.

Results:  the sample included 113 patients, 63 men (55.8%), with a mean age of 64.6 years old (± 15.1). A total of 246 injuries occurred, predominantly in the sacral region (91; 37.0%) and classified as stage 2 (117; 47.6%). Readmission rates ranged from 10.6% to 16.8% over 60 days and 25 deaths (22.1%) occurred. At the last interview, 57 patients participated, of whom 29 (50.9%) remained bedridden or with very limited mobility, while 48 (84.2%) showed improvement or complete healing. Stroke occurred in 22 (19.5%) patients and was an unfavorable factor in the healing process (HR = 0.6; p = 0.021).

Conclusion:  during the 60 days after discharge, patients experienced unfavorable outcomes, including death, hospital readmission, and non-healing of pressure injuries. Stroke was associated with a slower progression of the healing process.

Descriptors:
Pressure Ulcer; Patient Discharge; Home Care Services; Home Nursing; Continuity of Patient Care; Wound Healing.

Highlights:

(1) The mortality rate after hospital discharge was 22%. (2) Readmission rates ranged from 10.6% to 16.8%. (3) Stroke as a comorbidity adversely affected the healing process. (4) At 60 days after discharge, 50.9% of pressure injuries had improved and 33.3% were fully healed. (5) After discharge, 50.6% of patients did not receive care in the first week.

Objetivo:  evaluar la evolución cicatricial de las lesiones por presión desarrolladas en el entorno hospitalario de pacientes adultos en el período post-alta, así como las complicaciones y la atención brindada a estos pacientes.

Método:  estudio de cohorte prospectivo de pacientes que desarrollaron lesiones por presión durante la hospitalización y fueron dados de alta. Los datos se recolectaron a los 7, 15, 30 y 60 días después del alta hospitalaria.

Resultados:  la muestra incluyó a 113 pacientes, con 63 hombres (55,8%) y una edad promedio de 64,6 años (± 15,1). Hubo 246 lesiones, predominantemente en la región sacra (91; 37,0%) y estadio 2 (117; 47,6%). Las tasas de reingreso variaron del 10,6% al 16,8% durante 60 días y hubo 25 (22,1%) muertes. En la última entrevista, participaron 57 pacientes, de los cuales 29 (50,9%) permanecieron encamados o presentaron movilidad muy limitada y 48 (84,2%) presentaron mejoría o cicatrización de la lesión. Se observó ACV en 22 (19,5%) pacientes, lo que resultó ser un factor desfavorable para la cicatrización (HR = 0,6; p=0,021).

Conclusión:  durante los 60 días posteriores al alta, los pacientes presentaron resultados desfavorables, como fallecimiento, reingreso hospitalario y falta de cicatrización de las úlceras por presión. Los pacientes con accidente cerebrovascular presentaron una progresión más lenta de la cicatrización.

Descriptores:
Úlcera por Presión; Alta del Paciente; Atención al Paciente; Servicios de Atención de Salud a Domicilio; Continuidad de la Atención al Paciente; Cicatrización de Heridas.

Destacados:

(1) Tras el alta hospitalaria, el 22% de los pacientes evolucionaron a óbito. (2) Las tasas de readmisión oscilaron entre el 10,6% y el 16,8%. (3) La presencia de la comorbilidad accidente cerebrovascular afectó negativamente el proceso de cicatrización. (4) En el 60º día post-alta, el 50,9% de las lesiones por presión mejoraron y el 33,3% cicatrizaron por completo. (5) Tras el alta, el 50,6% de los pacientes no recibió asistencia durante la primera semana.

Introdução

A lesão por pressão (LP) caracteriza-se pela ocorrência de danos à pele e/ou tecidos subjacentes mediante a aplicação de força externa à pele em áreas de proeminência óssea ou por meio do uso de dispositivos médicos ou outros objetos. Frequente em hospitais, a LP é considerada um evento adverso, sendo um indicador da qualidade da assistência prestada nos serviços de saúde¹.

Apesar dos avanços nas estratégias de prevenção, a incidência de LP tem se mantido relativamente estável nos últimos anos². Estima-se globalmente a prevalência de 12,8% e a incidência de 8,5% de LPs adquiridas por adultos hospitalizados³. No Brasil, mais de 60 mil casos foram notificados em 2023⁴. Há variações significativas na incidência entre os diversos setores hospitalares, sendo que as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) representam as maiores taxas de prevalência (14,3%)^5-6.

A LP pode ocorrer devido aos fatores inerentes ao paciente, tais como idade avançada, fragilidade da pele⁷, mobilidade reduzida, cisalhamento, hospitalizações prolongadas⁸ e desnutrição, a qual constitui um fator de risco relevante⁹. Além de representar um desafio constante nos cuidados de saúde, a LP é uma das questões clínicas mais difíceis de ser manejadas. Ela afeta negativamente os pacientes do ponto de vista emocional, mental, físico e social, resultando em uma redução geral da qualidade de vida¹⁰.

A LP frequentemente aumenta a dependência dos sistemas de saúde e das redes de apoio¹⁰, repercutindo em maior demanda de cuidados tanto na internação quanto na transição de cuidados para alta hospitalar. Na alta, há uma vulnerabilidade relacionada à segurança do paciente e de sua família, por causa da possível inconsistência de informações importantes para cicatrização, como cuidados tópicos, medidas de alívio da pressão e avaliação frequente da pele¹¹.

As mudanças no ambiente decorrentes da hospitalização impactam não apenas o paciente, mas também seus familiares ou cuidadores. O retorno ao lar com uma LP não só implica modificações na rotina diária, mas também adiciona outras responsabilidades no ambiente doméstico¹². São recomendados objetos de apoio, mobília adequada¹³, espaço físico organizado para higiene e mobilidade segura, além de cuidados com a prevenção de quedas¹⁴. Essas modificações, aliadas ao apoio dos cuidadores, garantem um cuidado eficaz e seguro no domicílio. No entanto, elas frequentemente não são discutidas durante a internação e alta hospitalar, o que pode comprometer a assistência aos pacientes com LP e dificultar a cicatrização¹⁵.

Sabe-se que é necessária a orientação adequada aos familiares e cuidadores quanto ao tratamento e prevenção de LP. Nesse sentido, a padronização de guidelines pós-alta permite amenizar carências de conhecimento sobre o tema¹⁶. Além do que, os cuidados dos pacientes com LP são extremamente complexos, principalmente para pessoas leigas, levando aos desfechos desfavoráveis como readmissões hospitalares, complicações e declínio na qualidade de vida¹⁵.

Mesmo diante da relevância do tema, faltam estudos que abordem os desfechos pós-alta de pacientes com LP adquiridas nos serviços de saúde e o modo pelo qual os familiares ou cuidadores informais acompanham essas lesões em domicílio. Dessa maneira, é relevante realizar pesquisas sobre estes desfechos em pacientes que deixam o ambiente hospitalar, bem como investigar as suas características evolutivas no ambiente extra-hospitalar.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a evolução cicatricial das LP desenvolvidas no ambiente hospitalar de pacientes adultos no período pós-alta, assim como as intercorrências e cuidados direcionados a esses pacientes.

Método

Tipo do estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, relatado conforme as diretrizes Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE)¹⁷.

Participantes e local do estudo

O estudo incluiu pacientes adultos que desenvolveram LP durante a internação em enfermarias ou UTI de dois hospitais públicos de ensino localizados na cidade de Botucatu, no interior de São Paulo, Brasil. Ambos os hospitais pertencem à mesma administração: um é de nível secundário e o outro é de nível terciário.

As instituições contam com a mesma Comissão de Curativos, composta por enfermeiros especializados que atendem os dois hospitais na assistência aos pacientes com LP ou outras lesões que demandam cuidados específicos. Os pacientes com LP, acompanhados durante a internação e que recebem alta, são orientados pela Comissão de Curativos e por enfermeiros assistenciais para a alta segura. É entregue uma carta de contrarreferência para acompanhamento na Atenção Primária, compreendendo orientações e recomendações dos curativos realizados.

No estudo, foram considerados os pacientes avaliados pela Comissão de Curativos e que receberam alta hospitalar entre janeiro de 2022 e janeiro de 2023.

Critérios de elegibilidade

Os critérios de inclusão na pesquisa foram: pacientes que desenvolveram LP hospitalar de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, que receberam avaliação da Comissão de Curativos das instituições ao longo do período de internação hospitalar e que tiveram alta hospitalar com LP.

Foram excluídos os que já apresentavam LP quando foram admitidos no hospital, mesmo que tenham desenvolvido novas lesões durante a internação e os pacientes com LP que foram transferidos para instituições não incluídas no estudo.

Desfechos

O desfecho principal foi a avaliação dos fatores associados à evolução do processo cicatricial no período de 60 dias após a alta hospitalar. Segundo a percepção dos cuidadores, os participantes foram divididos em dois grupos: evolução favorável do processo cicatricial (cicatrização total ou melhora) e evolução desfavorável do processo cicatricial (estável ou piora). Foram atribuídos os seguintes critérios nas entrevistas realizadas com pacientes, familiares ou cuidadores: (i) Sinais de melhora: presença de ferida com tecido avermelhado (tecido de granulação), diminuição do exsudato e redução de área e (ii) Sinais de piora: aumento de necrose, odor, dor, exsudato e área inalterada ou aumentada.

Os desfechos secundários foram: (i) Descrever as características basais sociodemográficas, clínicas e terapêuticas dos pacientes que desenvolveram LP em ambiente hospitalar; (ii) Relatar as intercorrências (óbito e reinternação) e as variáveis relacionadas aos cuidados dos pacientes no período de acompanhamento pós-alta, as quais foram obtidas nas entrevistas.

Instrumentos de coleta de dados

Para a busca ativa dos pacientes, foi feita uma pesquisa entre os relatórios da Comissão de Curativos no sistema do hospital. Neles, verificava-se se a LP era domiciliar ou hospitalar, selecionando todos os pacientes que desenvolveram LP intra-hospitalar.

Para avaliar a conformidade dos critérios de elegibilidade, era acessado o prontuário eletrônico em busca de informações do paciente. Após averiguação e consentimento de participação por meio da obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), iniciavam-se as entrevistas com os pacientes, familiares ou cuidadores via telefone. Nas entrevistas, eram obtidas informações sobre orientações de alta e adesão às orientações, curativo utilizado, acesso aos serviços de saúde, condições clínicas gerais e processo evolutivo das LP.

Coleta de dados e variáveis do estudo

A coleta das informações referiu-se ao período de internação (variáveis coletadas por meio do prontuário eletrônico) e aos dias 7 (D7), 15 (D15), 30 (D30) e 60 (D60) após a alta hospitalar (variáveis coletadas por meio de entrevistas). O período de acompanhamento máximo de 60 dias foi estabelecido considerando a viabilidade da coleta das informações necessárias nesse intervalo para avaliar os cuidados extra-hospitalares e evolução do processo cicatricial. Essa definição baseou-se em um estudo de coorte retrospectivo que identificou o tempo médio de 46 dias para cicatrização de LP¹⁸.

Se o participante ou cuidador não atendesse o telefone em três tentativas de ligação, considerava-se que a entrevista do dia não tinha sido realizada. No entanto, o participante permanecia no estudo e participava das entrevistas subsequentes até a conclusão. Por ser um estudo observacional, não havia interferência na rotina de assistência a esses pacientes nem nas orientações de alta.

Para coletar os dados, foi utilizado um formulário online (Google Forms^®) criado pelos pesquisadores e validado após um teste-piloto com dez pacientes. O formulário final incluiu variáveis dependentes e independentes do estudo, como:

• Dados sociodemográficos: sexo, idade, cor/raça declarada (branca, negra, parda, amarela e/ou outra) e renda familiar;

• Variáveis clínicas: comorbidades relevantes, tempo de internação (em dias), origem do paciente antes da hospitalização, motivo da internação, complicações durante a internação e tempo de internação (em dias) até acionar a Comissão de Curativos para avaliação da LP;

• Quantidade de LP desenvolvidas por paciente, localização anatômica e classificação;

• Abordagem terapêutica da LP no ambiente hospitalar.

• Entrevista pós-alta: intercorrências (óbito e reinternação); local de instalação do paciente pós-alta (residência própria, residência de familiar e/ou amigos e Instituições de Longa Permanência para Idosos - ILPI); cuidadores (familiar, amigo, técnico/auxiliar de enfermagem ou cuidador capacitado sem formação); se houve orientação após a alta hospitalar; adesão às orientações pós-alta (questionado se aderiu de forma completa, incompleta ou não aderiu); locais de assistência à saúde após alta; tipo e frequência da assistência; mobilidade que o paciente apresentava no momento da entrevista segundo a dimensão “mobilidade” da Escala de Braden⁽¹⁹⁾; medidas adotadas para tratamento pós-alta das LPs; curativo utilizado no momento da entrevista e evolução pós-alta do processo cicatricial da LP, obtido segundo a visão do paciente/cuidador (cicatrização total, melhora, estabilização ou piora).

Definição da amostra

Segundo dados anteriores da Comissão de Curativos dos hospitais incluídos no estudo, ocorreram 269 LP de origem hospitalar entre outubro de 2019 e outubro de 2020. O tamanho amostral determinado para o estudo foi por conveniência, considerando a coleta de dados durante 12 meses para inclusão de participantes no estudo.

Análise de dados

Foi realizada estatística descritiva dos dados usando frequência e porcentagem para as variáveis categóricas e utilizando média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo para as variáveis quantitativas. A normalidade das distribuições das variáveis quantitativas (contínuas) foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e os resultados dessas variáveis foram apresentados como médias (± desvio-padrão) quando houve distribuição normal e como mediana (p25 - p75) quando a distribuição não foi normal²⁰.

Foram separados dois grupos para análise: o grupo com evolução favorável (cicatrização total e melhora da LP) e o grupo com evolução desfavorável (LP estável ou com piora). A análise da curva de sobrevivência (Kaplan-Meier)²¹ com uso do teste de Log Rank (Mantel-Cox) foi realizada para identificar os fatores que influenciam a evolução favorável (melhora/cicatrização). Nos casos com diferença na sobrevida, a dimensão do efeito foi estimada pelo Hazard Ratio (HR) e seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%)²². Foram censurados os casos que não atingiram o desfecho de evolução favorável por terem saído do estudo em razão de alguma perda de seguimento (óbito, reinternação ou não realização da entrevista).

As variáveis analisadas foram escolhidas de acordo com suas possíveis influências no processo cicatricial e dicotomizadas segundo suas frequências médias, tais como sexo, idade acima de 65 anos, cor/raça branca versus não brancos, período de internação de 30 dias, tempo mínimo de 15 dias para avaliação pela Comissão de Curativos, quantidade de até duas LP e comorbidades (hipertensão arterial [HA], diabetes mellitus [DM] e acidente vascular encefálico [AVE]).

Todas as análises estatísticas foram efetuadas nos programas SPSS 23.0 (IBM). Foi considerado o intervalo de confiança (IC) de 95% e a significância de 5% (p < 0,05).

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa sob Certificado de Apresentação de Apreciação Ética nº 53331521.6.0000.5411, atendendo às normas das Resoluções n° 466/2012 e n° 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Após o esclarecimento e orientações sobre a pesquisa, a participação foi condicionada ao prévio consentimento do paciente e/ou responsável mais próximo. Quando o paciente não se encontrava nas instituições em decorrência da alta hospitalar, obtinha-se o TCLE remotamente.

Resultados

No período do estudo, o relatório do sistema hospitalar registrou 962 avaliações com o diagnóstico de “Lesão por Pressão Hospitalar”, feitas pela Comissão de Curativos. Após remover as duplicatas, ou seja, os pacientes readmitidos em momentos diferentes, totalizaram-se 461 pacientes. Foram excluídos aqueles que não atendiam aos critérios de elegibilidade, ou seja, os que evoluíram ao óbito hospitalar (n = 248), menores de 18 anos (n = 27), transferidos para outra unidade hospitalar (n = 9), apresentavam LP no momento da admissão hospitalar ou outro tipo de lesão (n = 35) e aqueles aos quais não se solicitou interconsulta da Comissão de Curativos (n = 9). Portanto, 133 pacientes eram elegíveis, porém 113 consentiram em participar e integraram o estudo.

Características sociodemográficas, clínicas e terapêuticas dos pacientes que desenvolveram LP em ambiente hospitalar

Na Tabela 1, são apresentados os dados sociodemográficos e clínicos dos 113 participantes. A maioria, do sexo masculino (63; 55,8%), média de idade de 64,6 (± 15,1) anos, cor/raça branca autodeclarada (85; 75,2%) e renda familiar de um a três salários mínimos (49; 43,3%). A principal comorbidade foi a HA (74; 65,5%). O tempo de internação variou de 7 a 148 dias, com mediana de 40,0 (22,0 - 57,0). Antes da hospitalização, 63 (55,8%) encontravam-se no domicílio próprio e as principais razões da internação relacionavam-se às lesões por causa externa (25; 22,1%) e doenças do sistema nervoso (24; 21,2%). Infecções (52; 46,0%) foram as complicações mais observadas.

Tabela 1
Dados sociodemográficos e clínicos dos participantes com lesão por pressão hospitalar (n = 113). Botucatu, SP, Brasil, 2022-2023

Variáveis	n (%)
Sexo
Masculino	63 (55,8)
Feminino	50 (44,2)
Idade em anos
Mínimo e máximo	22 a 95
Média (± desvio-padrão)	64,6 (15,1)
Cor/raça
Branca	85 (72,2)
Negra	17 (15,0)
Parda	11 (9,7)
Renda familiar
Menos que um SM*	9 (7,9)
Um a três SM*	49 (43,3)
Quatro a dez SM*	21 (18,5)
Não informado	34 (30)
Comorbidades†
Hipertensão arterial	74 (65,5)
Diabetes mellitus	34 (30,1)
Acidente vascular encefálico	22 (19,5)
Período de internação em dias
Mínimo e máximo	7 a 148
Mediana (p25 - p75)	40,0 (22,0 - 57,0)
Procedência antes da hospitalização
Residência própria	74 (65,5)
Transferido de outra hospitalização	32 (28,3)
Instituições de Longa Permanência para Idosos	5 (4,4)
Sem resposta	2 (1,8)
Motivo da internação†
Lesões por causas externas‡	25 (22,1)
Doença do sistema nervoso	24 (21,2)
Doença do aparelho respiratório	21 (18,6)
Doença do aparelho circulatório	19 (16,8)
Neoplasias	11 (9,7)
Doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais	10 (8,8)
Doença do aparelho geniturinário	10 (8,8)
Doença do aparelho digestivo	8 (7,1)
Doença autoimunes	2 (1,8)
Complicações durante a internação†
Infecções	52 (46,0)
Complicações respiratórias	43 (38,1)
Parada cardiorrespiratória	10 (8,8)
Complicações cardiovasculares	10 (8,8)
Teste de COVID-19 positivo	10 (8,8)
Trombose venosa profunda	3 (2,7)
Acidente vascular encefálico	2 (1,8)
Infarto agudo do miocárdio	1 (0,9)
Sem complicações	10 (8,8)

• *SM = Salário-mínimo vigente em 2022 (R$ 1.212,00), Brasil; ^†Mais de um resultado para cada paciente; ^‡Lesões por causas externas: fraturas, quedas, agressões e acidentes envolvendo transporte

A Comissão de Curativos foi acionada após mediana de 13,0 (6,0 - 29,0) dias de internação. Foram identificadas 246 LP em 113 pacientes, a maioria dos quais com apenas uma lesão (58; 51,3%). A região sacral (91; 37,0%) e o calcâneo (49; 19,9%) foram as localizações anatômicas mais acometidas e a classificação da lesão mais identificada foi a de estágio 2 (117; 47,6%) (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra as abordagens terapêuticas e medidas de alívio de pressão adotadas. Identifica-se que o tratamento tópico mais prescrito foi o polihexametileno de biguanida em líquido e/ou gel (109; 44,3%). A medida preventiva mais recomendada foi o reposicionamento no leito de duas em duas horas (173; 70,3%). Destaca-se que o colchão pneumático foi indicado para apenas 38 participantes (15,4%).

Tabela 2
Características das 246 lesões por pressão (LPs*) hospitalares (n = 113). Botucatu, SP, Brasil, 2022-2023

Variáveis	n (%)
Relacionadas aos pacientes	n = 113
Tempo de internação (em dias) até acionar a Comissão de Curativos
Mínimo e máximo	1 a 105
Mediana (p25 - p75)	13,0 (6,0 - 29,0)
Quantidade de lesões por pressão desenvolvidas por paciente
Uma	58 (51,3)
Três	19 (16,8)
Mais de três	19 (16,8)
Duas	17 (15,0)
Relacionadas às lesões por pressão	n = 246
Localização anatômica
Sacral	91 (37,0)
Calcâneo	49 (19,9)
Isquiática	21 (8,5)
Tornozelo	17 (6,9)
Pavilhão auricular	10 (4,1)
Trocânter	10 (4,1)
Pés ou mãos	8 (3,3)
Occipital	8 (3,3)
Outras regiões anatômicas*	32 (14,1)
Classificação das lesões por pressão
Estágio 2	117 (47,6)
Estágio 1	60 (24,4)
Lesão não classificável	31 (12,6)
Estágio 3	12 (4,9)
Lesão tissular profunda	11 (4,5)
Lesão por dispositivo médico	11 (4,5)
Estágio 4	4 (1,6)

• *Outras regiões anatômicas: maléolo lateral ou medial, coluna, escapular, tibial, nasal, joelho, lábios e cotovelo

Tabela 3
Abordagem terapêutica tópica e orientação de alívio de pressão para os 113 pacientes com 246 lesões por pressão hospitalares. Botucatu, SP, Brasil, 2022-2023

Variáveis	n (%)
Tratamento tópico no ambiente hospitalar*
Polihexametileno de biguanida (PHMB) líquido ou gel	109 (44,3)
Hidrogel	65 (26,4)
Protetores cutâneos†	89 (36,2)
Papaína	21 (8,5)
Alginato de cálcio em placa	12 (4,9)
Espuma de poliuretano/hidropolímero em placa	9 (3,7)
Colagenase	8 (3,3)
Ácidos graxos essenciais	6 (2,4)
Hidrofibra com prata	6 (2,4)
Hidrocoloide	3 (1,2)
Sulfadiazina de prata	2 (0,8)
Curativo de pressão negativa	1 (0,4)
Orientações da Comissão de Curativos*
Reposicionamento no leito de duas em duas horas	77 (68,1)
Almofada/coxins	30 (26,5)
Hidratação cutânea e/ou realizar medidas de prevenção	29 (25,6)
Colchão piramidal	27 (23,9)
Realizar troca diária de curativo	23 (20,3)
Alívio de calcâneos	17 (15,0)
Protetores cutâneos†	17 (35,4)
Colchão pneumático	14 (12,4)
Sem orientações	2 (1,7)

• *Cada paciente poderia ter mais de um tratamento ou orientação prescrita durante a internação; ^†Protetores cutâneos (creme barreira, filme spray e/ou filme poliuretano)

Resultados do período de acompanhamento pós-alta

As variáveis das entrevistas durante o período de 60 dias pós-alta hospitalar estão apresentadas na Tabela 4. Foram constatados 25/113 (22,1%) óbitos durante esse intervalo. O número de reinternação variou em cada entrevista mas, na primeira semana após a alta, 19 (16,8%) pacientes retornaram ao hospital e, no D60, 12 (10,6%). No decorrer das entrevistas, o número de pacientes/cuidadores entrevistados diminuiu devido às intercorrências (óbito, reinternação ou não realização da entrevista por não responder às ligações telefônicas). Inicialmente, foram entrevistados 79 (69,9%), mas, ao final, havia 57 (50,4%) participantes da amostra total.

Tabela 4
Variáveis relacionadas aos 113 pacientes com lesões por pressão hospitalares no período de 60 dias após a alta hospitalar. Botucatu, SP, Brasil, 2022-2023

Variáveis	D7* n (%)	D15* n (%)	D30* n (%)	D60* n (%)
Não entrevistados - Motivos	34 (30)	38 (33,6)	36 (31,8)	36 (35,4)
Óbito†	5 (4,4)	10 (8,8)	15 (13,3)	25 (22,1)
Reinternação	19 (16,8)	17 (15,0)	19 (16,8)	12 (10,6)
Não respondeu ao contato telefônico	10 (8,8)	16 (14,2)	12 (10,6)	19 (16,8)
Entrevistados	79 (69,9)	70 (61,9)	67 (59,3)	57 (50,4)
Local de instalação
Residência própria	46 (58,2)	41 (58,6)	43 (64,2)	36 (63,2)
Residência familiar e/ou de amigos	28 (35,4)	23 (32,9)	19 (28,4)	18 (31,6)
Instituições de Longa Permanência para Idosos	5 (6,3)	6 (8,6)	5 (7,5)	3 (5,3)
Cuidadores‡
Familiar	74 (75,5)	64 (68,8)	61 (70,9)	51 (89,5)
Cuidador sem formação	13 (13,3)	16 (17,2)	16 (18,6)	8 (14,0)
Técnico/ou auxiliar de enfermagem	9 (9,2)	11 (11,8)	8 (9,3)	4 (7,0)
Amigo	2 (2,0)	2 (2,2)	1 (1,2)	1 (1,8)
Houve orientação sobre lesões por pressão
Sim	61 (77,2)	62 (88,6)	55 (82,1)	49 (86,0)
Não	18 (22,8)	8 (11,4)	12 (17,9)	8 (14,0)
Adesão à orientação de lesões por pressão
Sim, completamente	57 (72,2)	59 (84,3)	54 (80,6)	48 (84,2)
Sim, parcialmente	4 (5,1)	4 (5,7)	1 (1,5)	0 (0,0)
Não	18 (22,8)	7 (10,0)	12 (17,9)	9 (15,8)
Assistência de cuidados‡
Sem assistência	40 (50,6)	23 (32,9)	23 (34,3)	20 (35,1)
Atenção Primária à Saúde	29 (36,7)	28 (40,0)	20 (29,9)	19 (33,3)
Ambulatório Especializado e/ou Clínica Privada	7 (8,9)	23 (32,9)	25 (37,3)	19 (33,3)
Pronto-socorro	4 (5,1)	NA	1 (1,5)	1 (1,8)
Tipo de assistência‡
Sem assistência	40 (50,6)	23 (32,9)	23 (34,3)	20 (35,1)
Visita domiciliar	30 (38,0)	29 (41,4)	24 (35,8)	20 (35,1)
Atendimento no próprio local de saúde	9 (11,4)	19 (27,1)	22 (32,8)	18 (31,6)
Frequência da assistência
Sem assistência	40 (50,6)	23 (32,9)	23 (34,3)	20 (35,1)
Semanal	32 (40,5)	26 (37,1)	21 (31,3)	16 (28,1)
Quinzenal	-	21 (30,0)	15 (22,4)	5 (8,8)
Mensal	-	-	10 (14,9)	16 (28,1)
Mobilidade
Acamado	40 (50,6)	26 (37,1)	23 (34,3)	16 (28,1)
Muito limitado	25 (31,6)	28 (40,0)	25 (37,3)	13 (22,8)
Discreta limitação	9 (11,4)	13 (18,6)	11 (16,4)	18 (31,6)
Sem limitação	5 (6,3)	3 (4,3)	8 (11,9)	10 (17,5)
Medidas de alívio de pressão‡
Reposicionamento	77 (97,5)	68 (97,1)	61 (91,0)	46 (80,7)
Coxins	31 (39,2)	30 (42,9)	29 (43,3)	24 (42,1)
Colchões do tipo piramidal e pneumático	17 (21,5)	23 (32,9)	21 (31,3)	10 (17,5)
Curativo utilizado‡
Creme barreira	37 (46,8)	28 (40,0)	28 (41,8)	18 (31,6)
Hidrogéis/papaínas	37 (46,8)	34 (48,6)	41 (58,6)	20 (35,1)
Ácido graxo essencial	26 (32,9)	24 (34,3)	19 (28,4)	14 (24,6)
Sem utilização de produto	3 (3,8)	4 (5,7)	8 (11,9)	13 (22,8)
Outros§	12 (15,2)	14 (20,0)	7 (10,4)	14 (24,6)
Evolução do processo cicatricial
Melhora	53 (67,1)	54 (77,1)	49 (73,1)	29 (50,9)
Estabilização	20 (25,3)	8 (11,4)	3 (4,5)	6 (10,5)
Cicatrização total	5 (6,3)	6 (8,6)	11 (16,4)	19 (33,3)
Piora	1 (1,3)	2 (2,9)	4 (6,0)	3 (5,3)

• *D7, D15, D30 e D60: Referem-se aos dias de acompanhamento após a alta hospitalar, respectivamente 7º, 15º, 30º e 60º dia; ^†Óbito: a partir do D15, o total de óbitos passou a representar a somatória acumulada dos eventos ocorridos nas visitas anteriores; ^‡Mais de um resultado para cada paciente; ^§Outros Curativos: filme spray, colagenase, placa de alginato de cálcio e sódio e polihexametileno de biguanida (PHMB) em líquido ou gel

A própria residência foi o local de instalação pós-alta para a maioria dos participantes. Os cuidadores dos pacientes eram seus próprios familiares (74/79 no D7 [75,5%]; 51/57 no D60 [89,4%]). Sobre orientações a respeito da LP, a primeira entrevista (D7) tomava como ponto de referência o momento da alta hospitalar. Dos entrevistados, 61/79 (77,2%) afirmaram ter recebido orientações no hospital.

Ressalta-se que a Atenção Primária foi o serviço de saúde que mais prestou assistência no D7, com 29/79 dos casos (36,7%). Houve uma proporção de pacientes sem assistência relacionada ao cuidado da LP desde as primeiras entrevistas, com 40/79 (50,6%) no D7 e 20/57 (35,1%) pacientes no D60.

Quanto à mobilidade, no D7, 40/79 (50,6%) pacientes foram classificados como acamados. No entanto, houve melhora progressiva da mobilidade, com as classificações “discreta limitação” e “sem limitação” aumentando 50% no último momento das entrevistas. Porém, no D60, 29/57 (50,9%) ainda estavam acamados ou com mobilidade muito limitada. A medida de alívio de pressão mais adotada foi o reposicionamento em 77/79 (97,5%) pacientes no D7 e em 46/57 pacientes (80,7%) no D60. O hidrogel e a papaína foram os curativos mais utilizados por 37/79 (46,8%) no D7.

De acordo com o relato do paciente e/ou cuidador, no D60, foi percebida uma melhora da LP ou cicatrização em 48/57 pacientes (84,2%).

Fatores relacionados à evolução do processo cicatricial das LP

A fim de relacionar qual fator influenciou de maneira significativa o processo de cicatrização, foi analisada a resposta da última entrevista (D60) sobre o desfecho da cicatrização da LP. Os participantes foram divididos em dois grupos: Grupo 1, composto pelos que mencionaram cicatrização total ou melhora e Grupo 2, formado por aqueles que relataram estabilização ou piora da LP. Na Tabela 5 são apresentadas as variáveis que influenciam ou não na evolução do processo cicatricial.

Tabela 5
Variáveis analisadas para avaliar a relação com a evolução do processo cicatricial após 60 dias de acompanhamento. Botucatu, SP, Brasil, 2022-2023.

Variável	Melhora/ Cicatrização	Estabilizada/ Piora	HR* (IC 95%)	Valor p†
	n (%)*	n (%)*
Sexo
Feminino	26 (49)	24 (40)	1,1 (0,8-1,4)	0,385
Masculino	27 (51)	36 (60)	-
Cor
Brancos	39 (74)	46 (77)	1,0 (0,7-1,3)	0,876
Não brancos	14 (26)	14 (23)	-
Idade
≥ 65 anos	26 (49)	33 (55)	1,2 (0,7-2,0)	0,448
< 65 anos	27 (51)	27 (45)	-
Tempo de internação
≥ 30 dias	31 (59)	37 (62)	0,8 (0,5-1,5)	0,383
< 30 dias	22 (41)	23 (38)	-
Tempo para avaliação da comissão de curativos
≥ 15 dias	17 (32)	23 (38)	1,0 (0,5-1,7)	0,881
< 15 dias	36 (68)	37 (62)	-
Quantidade de LP‡
≥ 2	27 (51)	31 (52)	1,1 (0,8-1,4)	0,888
< 2	26 (49)	29 (48)	-
Hipertensão arterial
Sim	37 (70)	37 (62)	1,3 (0,7-2,3)	0,244
Não	16 (30)	23 (38)	-
Diabetes mellitus
Sim	13 (24)	20 (33)	1,2 (0,8-1,6)	0,202
Não	40 (76)	40 (67)	-
Acidente vascular encefálico
Sim	13 (24)	9 (15)	0,6 (0,3-1,0)	0,021
Não	40 (76)	51 (85)	-

• *HR = Hazard Ratio;^†Teste Log Rank; ^‡LP = Lesão por pressão

Verificou-se que o fator que teve influência significativa no processo de cicatrização foi a presença de AVE (HR = 0,6; IC 95% 0,3-1,0; p = 0,021). Dos pacientes em que houve cicatrização dentro de 30 dias após a alta, 80% não sofreram AVE. A ausência dessa comorbidade foi um fator que influenciou a ter o desfecho de cicatrização mais precocemente. Entretanto, com o tempo de seguimento próximo ao D60, os pacientes com AVE atingiram resultados semelhantes aos pacientes que não tiveram AVE, evidenciando que essa comorbidade influenciou negativamente mais nas fases iniciais do processo de cicatrização.

Discussão

O presente estudo acompanhou por 60 dias após a alta os pacientes que desenvolveram LP em ambiente hospitalar. Nesta coorte prospectiva, após a alta, muitos pacientes que desenvolveram LP tiveram desfechos desfavoráveis, pois a taxa de rehospitalização foi de 10,6% a 16,8% e a de óbito, 22,1%. Essas intercorrências denotam uma situação grave, a qual influencia a morbimortalidade dos pacientes que continuam em tratamento das LPs. Um estudo realizado nos Estados Unidos, com base em um extenso banco de dados americano, demonstrou que 25% dos casos de pacientes que desenvolveram LP hospitalar foram readmitidos nos 30 dias seguintes à alta e as taxas de readmissões mantiveram-se elevadas após 90 e 180 dias da alta hospitalar²³.

No início das entrevistas, a maioria dos pacientes encontrava-se acamada. Contudo, observou-se uma melhora progressiva na mobilidade entre aqueles que não apresentaram intercorrências e participaram das entrevistas programadas, ao longo dos 60 dias de acompanhamento. Após a alta, 97,5% dos pacientes relataram a adoção do reposicionamento como estratégia para alívio de pressão, sendo reconhecida pela sua eficácia na redistribuição da pressão e fundamental, tanto para evitar a progressão de lesões quanto para promover a cicatrização^24-25.

O AVE destacou-se como fator associado à progressão desfavorável do processo de cicatrização da LP. Pacientes acometidos por essa doença frequentemente apresentam prejuízo da mobilidade e redução de sensibilidade devido ao comprometimento neurológico²⁶. Um estudo revelou que a prevalência de LP entre pacientes com AVE após a alta hospitalar foi significativamente maior do que quando estavam hospitalizados²⁷, sugerindo que esse grupo de pacientes não recebeu cuidados nem atenção adequados para LP após a alta hospitalar. Quanto à localização anatômica das lesões, a região sacral foi a mais afetada, seguida pelos calcâneos - resultado semelhante aos outros estudos^28-29, o que pode ser atribuído à predominância do decúbito dorsal durante a hospitalização.

A alta hospitalar é um momento delicado e desafiador para os pacientes, os quais muitas vezes necessitam receber orientação e apoio para enfrentar as transições de cuidados^30-31, especialmente aqueles com LP. É fundamental oferecer orientações sobre os cuidados de saúde no momento da alta hospitalar³² - no presente estudo, isso ocorreu com 61 dos 79 pacientes (77,2%). No entanto, uma investigação evidenciou que a maioria dos pacientes ou cuidadores não teve a oportunidade de praticar a técnica de realização de curativos durante o período de internação. Essa lacuna no treinamento prático pode resultar em dúvidas subsequentes, aumentando, assim, a probabilidade de erros e contribuindo para a ocorrência de readmissões hospitalares³³.

No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), configurando-se como a principal porta de entrada dos usuários na rede assistencial³⁴ e garantindo a continuidade do tratamento após a alta hospitalar. Estratégias como consultas presenciais, visitas domiciliares e telemonitoramento têm demonstrado impacto positivo na redução das taxas de reinternação, fortalecimento do vínculo entre usuário e equipe de saúde e maior adesão ao plano terapêutico³⁵. Por outro lado, o acompanhamento tardio ou inexistente após a alta pode comprometer a efetividade da transição do cuidado, aumentar o risco de eventos adversos e favorecer novas internações, fragilizando o processo de recuperação do paciente³⁶. Um exemplo é a quantidade de pacientes do presente estudo que ficou sem assistência, chegando a 50,6% na primeira semana. Portanto, é necessário aprimorar o processo de contrarreferência e a integração entre os serviços de saúde³⁷, para que a responsabilidade de passar as informações não recaia apenas sobre o paciente.

A visita domiciliar, além de ampliar o cuidado com base na comunidade³⁸, contribui para o atendimento individualizado daqueles que têm dificuldade de deslocamento até uma unidade de saúde, como é o caso da maioria dos pacientes com LP. Foi observado que, na entrevista D7, 29 pacientes (36,7%) receberam acompanhamento pela APS, sendo atendidos por meio de visitas domiciliares.

Apesar de alguns participantes apresentarem desfechos favoráveis como melhora (29/57; 50,8%) e cicatrização total (19/57; 33,3%) das LPs, nem todos alcançaram o mesmo sucesso durante o período de acompanhamento, principalmente devido ao óbito ou reinternação. Pacientes que convivem com LP experimentam impactos negativos consideráveis, incluindo perda de independência, isolamento social, insatisfação e crença na falha da cura, além de diversos efeitos psicológicos que também afetam seus cuidadores³⁸.

Independentemente da complexidade da lesão, pacientes e seus cuidadores enfrentam desafios no gerenciamento das LP fora do ambiente hospitalar. Assim, a educação e a orientação adequada durante a alta hospitalar são essenciais e devem incluir instruções sobre as técnicas de troca de curativos, reposicionamento, coxins de alívio de pressão, entre outras medidas. Isso visa proporcionar aos pacientes e aos cuidadores o conhecimento e as habilidades necessárias para realizar o tratamento das LP eficazmente. Informações claras podem facilitar a compreensão dos pacientes e assegurar que os cuidadores estejam aptos a seguir os procedimentos adequados para a continuidade dos cuidados domiciliares após a alta³⁹.

As falhas no planejamento dos cuidados durante a alta, caracterizadas pela fragmentação dos serviços, estão associadas aos desfechos clínico negativos, como o aumento na mortalidade, custos elevados de tratamento, ocorrência de erros médicos e readmissões não planejadas³³. Reduzir a readmissão hospitalar é crucial não apenas pelos impactos desfavoráveis ao bem-estar do paciente, mas também pelas implicações financeiras ao sistema de saúde³⁹.

A maioria dos participantes contou com algum membro da própria família como principal cuidador; no entanto seis indivíduos da amostra (8,6%) residiam em ILPI. Estudos indicam que as taxas de LP entre idosos institucionalizados são semelhantes àquelas observadas em contextos hospitalares⁴⁰. Sabe-se que a maior parte dos idosos residentes em ILPI apresenta dependência funcional, especialmente no tocante à mobilidade, exigindo auxílio contínuo de profissionais de saúde. De maneira geral, todos os cuidadores, sejam familiares, sejam profissionais atuantes em ILPI, devem alinhar o cuidado pós-alta com o tratamento efetivo das LP⁴⁰.

No decorrer do estudo, houve algumas limitações como as perdas de seguimento de pacientes, relacionadas às readmissões hospitalares frequentes e aos óbitos dos participantes. Além disso, houve dificuldades na realização das entrevistas telefônicas previstas para os diferentes momentos de coleta, o que comprometeu a obtenção completa dos dados ao longo do estudo. A não coleta de dados específicos sobre escolaridade e condições de moradia dos participantes também foi uma limitação, pois essas informações são importantes fatores sociais que influenciam os desfechos deste estudo. Isso é válido inclusive porque pacientes em situações socioeconômicas desfavoráveis tendem a apresentar maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de LP³¹. Outra limitação refere-se à análise do processo cicatricial no período pós-alta, realizada com base na percepção de pacientes e/ou cuidadores e não por meio de métodos já validados. Entretanto, as informações coletadas referentes ao processo de cicatrização são apropriadas, uma vez que refletem a experiência do ponto de vista dos envolvidos. Apesar dessas limitações, o tamanho amostral final foi considerado adequado para a análise proposta, não comprometendo a validade da amostra. Todavia, estudos posteriores, com amostras mais robustas devem efetuar a análise multivariada dos fatores que podem influenciar a evolução do processo de cicatrização das LP hospitalares no período pós-alta.

O estudo demonstrou a realidade tanto do desenvolvimento de LP nos pacientes em ambiente intra-hospitalar quanto da evolução e cuidados prestados no período pós-alta. Esse conhecimento reforça a necessidade de estratégias capazes de melhorar os cuidados de prevenção dos pacientes de risco em ambiente hospitalar e contribuir na qualidade de vida do paciente após a alta.

Recomenda-se a implementação de um plano de alta hospitalar estruturado para pacientes que desenvolveram LP, utilizando linguagem clara e acessível, com ilustrações e instruções detalhadas sobre a realização dos curativos e medidas de alívio da pressão. É essencial melhorar os mecanismos de comunicação entre as equipes de saúde para alinhar os cuidados, independentemente do nível de atenção ao qual o paciente será transferido^19,33.

Conclusão

Durante os 60 dias de seguimento pós-alta dos pacientes com LP hospitalar, cerca de 22% evoluíram para óbito. As taxas de reinternação variaram entre 10,6% e 16,8% ao longo do período. Observou-se que muitos pacientes não receberam assistência adequada dos serviços de saúde relacionada ao cuidado com a LP. Por outro lado, entre aqueles que foram acompanhados até o D60, houve melhora ou cicatrização da LP na grande maioria. Destaca-se que pacientes com AVE tiveram evolução mais lenta do processo de cicatrização.

Nossos achados sinalizam a urgência de melhorar as intervenções e o acompanhamento pós-alta, a fim de otimizar os processos de recuperação e cicatrização, com participação ativa do paciente, familiar e/ou cuidador. Identificar pacientes de maior risco, como aqueles que sofreram um AVE, e aprimorar as estratégias preventivas são medidas cruciais para elevar a qualidade do atendimento e dos desfechos aos pacientes com LP. Assim, ações de educação em saúde, construção de soluções inovadoras e avanços nos cuidados prestados contribuem para a eficácia do gerenciamento e da cicatrização de LP no ambiente domiciliar.

Agradecimentos

Agradecemos ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu pelo apoio à pesquisa.

Declaração de Disponibilidade de Dados:

Todos os dados gerados ou analisados durante este estudo estão incluídos neste artigo publicado.

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• *
  Artigo extraído da dissertação de mestrado “Avaliação pós-alta dos pacientes com desenvolvimento hospitalar de lesões por pressão: estudo de coorte prospectiva”, apresentada à Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.
• Como citar este artigo:
  Hong MV, Velozo BC, Novello I, Miot HA, Novelli e Castro MC, Abbade LPF. Post-discharge evaluation of patients with hospital-acquired pressure injuries: prospective cohort study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2026;34:e4768 [cited ano mês dia ]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7866.4768

Editado por

• Editora Associada:
  Maria Lucia do Carmo Cruz Robazzi

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jun 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  28 Jan 2025
• Aceito
  09 Ago 2025