Métodos de análise da composição corporal em adultos obesos

Methods for body composition analysis in obese adults

Resumos

Os métodos de avaliação da composição corporal em obesos têm sido amplamente discutidos, uma vez que nesses indivíduos a avaliação é dificultada devido às limitações dos equipamentos e características dos métodos utilizados. Esta sessão temática tem o objetivo de esclarecer as características, vantagens e limitações dos métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos. A quantificação de gordura corporal e mas-sa livre de gordura, assim como a avaliação da perda de massa muscular e de massa óssea em obesos são temas de grande interesse científico, uma vez que são utilizados para diagnosticar a obesidade osteosarcopênica. A avaliação da composição corporal de obesos pelo modelo de múltiplos compartimentos é padrão-ouro na prática científica. Por outro lado, o método de absorciometria radiológica de feixe duplo é considerado o padrão de referência em pesquisas e na prática clínica. Estudos indicam que a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, em alguns casos, são fortemente correlacionadas com a absorciometria radiológica de feixe duplo. Os demais métodos apresentam limitações em avaliar a composição corporal, bem como suas modificações durante a redução ponderal em indivíduos obesos.

Obesidade; Osteoporose; Sarcopenia

The analysis of body composition in obese individuals has been intensively discussed due to the methodological limitations of most measurement methods. The aim of this thematic section was to clarify the characteristics, advantages, and limitations of methods of body composition evaluation in obese adults. In addition to the measurement of body fat and fat-free mass, evaluation of specific patterns of body composition change, such as loss of both muscle and bone mass in obese individuals, is also of special scientific interest because they are used for the diagnosis and prognosis of osteosarcopenic obesity. Although the use of multi-compartment models are gold-standard for the assessment of body composition, dual-energy X-ray absorptiometry may be used as a method of reference in scientific research and clinical practice. Studies indicate that magnetic resonance and computed tomography are, in some instances, strongly correlated with dual-energy X-ray absorptiometry. Other techniques present with limitations in assessing the body composition of obese individuals, especially when evaluating weight loss changes.

Obesity; Osteoporosis; Sarcopenia

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a obesidade tem crescido de forma vertiginosa em todo o mundo. No Brasil, o excesso de peso atinge 51% da po-pulação, e a obesidade representa 17% dos casos¹. Em países em desenvolvimento, o número de adultos acima do peso subiu quatro vezes nas últimas três décadas², e nos Estados Unidos a prevalência de obesidade é de 34% entre os homens e 55% entre as mulheres com idade entre 20 e 64 anos². Dessa forma, o diagnóstico precoce da obesidade é fundamental para a promoção da saúde e a redução da morbimortalidade, visto que a obesidade é fator de risco para outras doen-ças, além de reduzir a qualidade de vida³.

Do ponto de vista da composição corporal, a obesidade é caracterizada pela elevada quan-tidade de massa gorda e de água total extrace-lular⁴. Embora a medida da massa corporal total e o Índice de Massa Corporal (IMC) sejam índices conhecidos e utilizados na avaliação nutricional, a maioria das pesquisas concorda que eles são bastante imprecisos. A classificação de gordura de acordo com o IMC superestima a gordura cor-poral em indivíduos ativos e subestima a gordura corporal em indivíduos sedentários, obesos, idosos e em certas condições clínicas^{5 - 7}.

A avaliação da composição corporal em obesos pode ser dificultada devido às limitações dos equipamentos utilizados e características dos métodos⁸. Dessa forma, esta sessão temática tem o objetivo de esclarecer as características, vanta-gens e limitações dos métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos.

Análise da massa adiposa em obesos

A avaliação do percentual de gordura por dobras cutâneas é uma técnica duplamente indi-reta de avaliação da composição corporal⁹. Apesar de apresentar um menor custo financeiro e ser amplamente utilizada para a avaliação da com-posição corporal, essa técnica não é aconselhável para aferir o grau de adiposidade em indivíduos obesos, em razão de a gordura subcutânea não ser facilmente separada do músculo e também devido à limitação máxima de abertura do adipô-metro. Isso compromete a exatidão da medida e subestima o total de gordura corporal^{7 , 10}. A preci-são das medidas das dobras cutâneas também é afetada por outros fatores, como a habilidade do avaliador, o tipo de compasso utilizado, a com-pressibilidade do tecido adiposo e o nível de hidratação do paciente¹¹.

Em estudo com 78 pares de adultos gê-meos de ambos os sexos, foi avaliada a variação da gordura corporal total por meio de análise multivariada entre diferentes métodos. Observou--se que as estimativas de gordura corporal medida por Dual-Ernegy X-ray Absorptiometry (DEXA, Absorciometria de raio-X de Dupla Energia) e água corporal total não foram diferentes entre si. No entanto, foram maiores do que as estimativas de gordura corporal medidas pela Bioelectrial Impedance Analysis (BIA, Impedância Bioelétrica), dobras cutâneas e IMC, e menor do que a estimativa de gordura corporal medida por pesa-gem hidrostática. A precisão inferior da pesagem hidrostática foi atribuída à variação do teor de água e da densidade mineral óssea, e a subesti-mação do percentual de gordura pelas dobras cutâneas foi atribuída à habilidade do avaliador e ao tamanho das dobras cutâneas. Embora a medida da espessura das dobras cutâneas e a BIA sejam técnicas amplamente utilizadas devido à sua simplicidade e baixo custo, neste estudo elas subestimaram em 12% (p<0,001) a massa adi-posa corporal total, quando comparada à medida pelo DEXA¹². O coeficiente de variação da medida da composição corporal por meio de dobras cutâ-neas apresentou coeficiente de variação de 5%, contra 2% do método DEXA¹³.

A capacidade de predição das equações também é um fator limitante para a utilização da medida das dobras cutâneas em determinadas populações. A comparação do percentual de gor-dura corporal avaliado por meio de dobras cutâ-neas e DEXA entre indivíduos eutróficos e obesos identificou uma inconsistência entre os resultados obtidos pelas diferentes equações utilizadas, apre-sentando resultados significativamente inferiores aos obtidos pelo DEXA, principalmente entre os indivíduos mais velhos e obesos¹⁴.

A Bioelectrial Impedance Analysis é um método rápido e não invasivo que avalia a compo-sição corporal a partir da passagem de uma corrente elétrica pelo corpo do indivíduo, de modo que a resistência à passagem dessa corrente é mensurada¹⁵. A precisão da BIA pode ser afetada pelo equipamento utilizado, alimentação, inges-tão hídrica, atividade física, ciclo menstrual e con-sumo de álcool¹⁶.

Estudo com indivíduos com sobrepeso e obesidade observou que a BIA, em conjunto com a circunferência da cintura apresentou melhor associação com a gordura corporal avaliada pela técnica DEXA do que o IMC¹⁷. Com relação à ava-liação de modificações da composição corporal, um estudo observou que a impedância bioelétrica tetrapolar apresentou acurácia para detectar diferenças na composição corporal de indivíduos com sobrepeso em programa de perda de peso, apresentando coeficientes de correlação elevados com o DEXA (R percentual de gordura corpo-ral=0,91, p=0,00; R massa livre de gordura=0,92, p=0,00; R massa gorda=0,99, p=0,00)¹⁸.

Apesar de a Bioelectrial Impedance Analysis com oito eletrodos ter sido validada utili-zando o método pletismografia como referência, a população utilizada no estudo foi de homens e mulheres saudáveis¹⁹. Em mulheres obesas com idade entre 20 a 45 anos, a metodologia da BIA com oito eletrodos subestimou a massa adiposa de forma diretamente proporcional ao aumento da massa adiposa do avaliado²⁰. As diferentes pre-cisões observadas em estudos utilizando BIA com oito eletrodos se devem aos diferentes métodos de referência comparados e, também, às dife-rentes características das populações avaliadas (sexo, idade, IMC). Além disso, as diferentes taxas de hidratação observadas em obesos pode ser uma fonte de viés no método de BIA²⁰. A hidra-tação pode ser influenciada pela ingestão dietética, consumo de álcool, nível de atividade física e fatores ambientais como umidade e tem-peratura²¹. A ingestão de cafeína e álcool podem causar desidratação e subestimar os valores de massa muscular em até cinco quilos. A prática de exercícios físicos de baixa intensidade não altera os valores; todavia, exercícios de moderada a alta intensidade podem superestimar a quantidade de massa muscular em até 12,0 kg. A temperatura ambiente de 14ºC, comparada a de 35ºC, aumen-ta a resistência, reduzindo os valores de massa muscular em até 2,2 kg. Outro ponto importante a ser considerado é que os resultados obtidos pela BIA e dobras cutâneas precisam ser inseridos em fórmulas preditoras, as quais não são adequadas para todas as faixas etárias e condições clínicas²².

Estudo que avaliou a composição corporal de 882 indivíduos de 18 a 88 anos observou que a BIA com oito eletrodos superestimou a massa magra e subestimou a massa gorda em homens (variação de 2,90% da massa magra e de 15,85% da massa gorda, p<0,001) e mulheres (variação de 7,30% da massa magra e de 16,14% da massa gorda, p<0,001) quando comparada ao DEXA²³. Em mulheres obesas participantes de um progra-ma de perda de peso, a BIA apresentou elevada acurácia para avaliar a variação de massa adiposa e massa livre de gordura, quando utilizada como padrão de referência o método DEXA. Entretanto, em valores absolutos, a BIA de frequência única subestimou a massa adiposa e o percentual de gordura, além de superestimar a massa livre de gordura. Nesse mesmo estudo, a BIA de multifre-quência não apresentou variação significativa com relação às mesmas variáveis, o que indica maior precisão quando comparada à BIA de frequência única²⁴. Esse resultado também foi observado em outros estudos^{18 , 25}.

Em contrapartida, estudo realizado com homens obesos observou que a BIA de multifre-quência subestimou o percentual de gordura em 26,41% (p<0,01) comparado ao DEXA²⁶. Essas diferenças podem ser decorrentes dos diferentes padrões de composição corporal observados entre homens e mulheres. Durante o ganho de peso, os homens aumentam massa adiposa e massa livre de gordura em proporções semelhantes, enquan-to as mulheres apresentam maior ganho de massa adiposa em relação à massa livre de gordura²⁷. Além disso, as mulheres apresentam maior acú-mulo de gordura subcutânea, enquanto os ho-mens apresentam maior acúmulo de gordura abdo-minal²⁸. Dessa forma, as diferenças de sexo e idade das populações avaliadas pela BIA podem justificar as diferentes acurácias observadas.

Outras explicações para as avaliações im-precisas pelo método BIA em obesos é que obesos graves apresentam alteração nas propriedades de condução elétrica dos tecidos, o que pode alterar a penetração da corrente elétrica²⁹. Além disso, a maior quantidade de água extracelular obser-vada em indivíduos obesos favorece a superesti-mação da massa livre de gordura e a subestimação da massa gorda²⁶. A vantagem da BIA com oito eletrodos, em comparação com a de quatro ele-trodos, é a avaliação compartimentada, que pos-sibilita a avaliação da gordura visceral³⁰.

A técnica de DEXA é baseada na divisão do corpo em três níveis: mineral-ósseo, massa ma-gra e massa gorda³¹. O raio-X do DEXA tem po-tência constante que gera dois picos de energia (40 KeV e 70 KeV), possibilitando a aferição dos tecidos³². Esse método é uma alternativa à pesa-gem hidrostática, visto ser seguro, relativamente rápido e requerer mínima cooperação dos indi-víduos. A avaliação da composição corporal por DEXA sofre menor influência da quantidade de água corporal do que a pesagem hidrostática; entretanto, não é indicado para gestantes, lactan-tes, portadores de implantes metálicos, marca--passo, e indivíduos submetidos a procedimentos com iodo, bário ou isótopos em um período de sete dias anteriores à avaliação¹⁵.

O Dual-Ernegy X-ray Absorptiometry é considerado o padrão de referência para a ava-liação da composição corporal em obesos³³, com menor demanda de tempo e emissão de radiação comparada à Tomografia Computadorizada (TC), além de apresentar maior facilidade de acesso do que a TC e a Ressonância Magnética (RM)³⁴. Entretanto, o DEXA apresenta resolução inferior e coeficiente de variação superior comparado à TC e RM. As imagens da RM são em 3D, enquanto as do DEXA apenas em 2D³⁴. De acordo com um estudo transversal, o DEXA apresentou forte cor-relação (r=0,74; p<0,01) com o tecido adiposo abdominal avaliado por RM em mulheres; todavia, em homens essa correlação foi apenas moderada (r=0,46; p<0,05)³⁵. Comparado à TC, o DEXA apre-sentou elevada acurácia para a quantificação do tecido adiposo visceral³⁶ em homens (r=0,88; p<0,001) e mulheres (r=0,94; p<0,001³⁷. A pre-cisão da medida de tecido adiposo visceral em mulheres foi confirmada pelo estudo de Rothney et al. (2013)³⁸, que observou um coeficiente de variação de 5,1% (p<0,05).

É importante se atentar às limitações técni-cas do aparelho, uma vez que o scanner pode não apresentar tamanho suficiente para avaliar completamente indivíduos obesos, resultando em erros na estimativa do percentual de gordura corporal³⁹. A capacidade de suportar a massa corporal do indivíduo é variável de acordo com marca e modelo do equipamento⁴⁰, podendo ava-liar indivíduos com massa corporal de até 204 kg, como no iDEXA (GE^(c)) ou no Discovery QDR (Hologic^(c)). Além disso, obesos são "largos", ate-nuando significativamente os raios-X. Assim, alguns fabricantes fornecem modos de varredura especiais e técnicas de análise para tais pacientes. Esses modos de varredura, em geral, possuem as mesmas configurações de tensão do tubo de raios-X, mas com maior radiação ou tempo de varredura mais lento para aumentar a emissão de raios-X⁴¹.

Em obesos com dimensões superiores aos limites das bordas da cama do aparelho de DEXA, o protocolo do meio-scanner (hemiscan) pode ser utilizado. Nesse protocolo, o indivíduo é posi-cionado no centro da linha da cama para que um lado do corpo, geralmente o lado direito, seja completamente incluído no campo do scanner. O protocolo meio-scanner apresenta excelente acurácia (r ²> 0,98), não diferindo significativa-mente da aferição do corpo total⁴¹.

A pletismografia estima o volume corporal a partir do deslocamento do ar e, com base na determinação da densidade corporal, avalia o per-centual de gordura corporal. Para determinar o deslocamento do ar é utilizado um equipamento construído com fibra de vidro, acoplado a um computador, que determina as variações no volu-me de ar e pressão, ajustando a variação pulmo-nar. Esse método é relativamente rápido, porém apresenta elevado custo operacional e capacidade de 250 kg⁴².

A pletismografia pode apresentar erro ao determinar a densidade da massa livre de gordura em obesos, uma vez que estes apresentam maior quantidade de água extracelular⁴³. Além disso, o volume de gás torácico é superestimado em indi-víduos com sobrepeso e obesidade, resultando no aumento de 0,4 kg de massa adiposa em indivíduos com excesso de peso⁴⁴. Quando com-parada com a pesagem hidrostática, a pletismo-grafia foi eficaz na determinação da densidade corporal de indivíduos com sobrepeso (variação de 0,09%)⁴⁵. Em obesos, a pletismografia foi ca-paz de medir pequenas alterações de composição corporal; no entanto, subestimou a massa livre de gordura em 1 kg (p<0,001) e superestimou a adiposidade também em 1 kg (p<0,001), uma vez que uma maior hidratação (4 litros de água) foi detectada como aumento de gordura corporal (4,69%, p<0,001)⁴⁶.

A acurácia da pletismografia em compa-ração ao DEXA foi analisada em mulheres com sobrepeso e obesidade, antes e após um progra-ma de perda de peso com duração de 16 sema-nas. Os resultados mostraram que a pletismo-grafia apresentou resultados inferiores de porcen-tagem de gordura corporal (variação de 9,92%, p<0,001) e de massa adiposa (variação de 8,80%, p<0,001), além de valores superiores de massa livre de gordura (variação de 7,19%, p<0,05) quando comparada ao DEXA⁴⁴. Resultados se-melhantes foram observados em outro estudo com homens e mulheres com sobrepeso, após um programa de oito semanas de perda de peso⁴⁷. Em contrapartida, Frisard et al. ¹⁸ observaram resul-tado oposto em estudo também realizado com homens e mulheres com sobrepeso, participantes de um programa de perda de peso, em que a pletismografia apresentou resultados superiores de percentual de gordura corporal (variação de 12,14%, p=0,000) e massa adiposa (variação de 11,02%, p=0,000), e inferiores de massa livre de gordura (variação de 9,70%, p=0,000) quando comparada ao DEXA¹⁸. De acordo com estudo de Hames et al. ⁴⁸, a pletismografia superestimou a massa livre de gordura e subestimou a massa gorda e o percentual de gordura corporal em in-divíduos eutróficos e com sobrepeso quando comparada ao DEXA, enquanto nos indivíduos obesos subestimou a massa livre de gordura e superestimou a massa gorda e o percentual de gordura corporal.

A pesagem hidrostática considera que o corpo é constituído por massa gorda e massa livre de gordura⁴⁹. A partir da determinação da densi-dade corporal (peso no ar/peso na água), é pos-sível estimar o percentual de gordura corporal. Esse método é preciso para a medição da densi-dade corporal, mas fatores como estágio do ciclo menstrual, horário do dia, atividade física e uso de medicamentos podem alterar o peso na água. Além disso, essa pesagem é relativamente demo-rada e requer adaptação ao meio líquido³².

Estudo realizado com obesos graves obser-vou que o percentual de gordura analisado pela metodologia de pesagem hidrostática com e sem a cabeça submersa não diferiu entre os homens, mas apresentou diferença entre as mulheres, com resultado inferior quando a cabeça não estava submersa, numa variação de 5,6% (p<0,0001)⁵⁰. Outro estudo com obesos graves observou como causas de exclusão para a realização da pesagem hidrostática a expressão de desconforto e/ou apreensão em se manter no tanque de água e a incapacidade de executar as manobras neces-sárias para o teste satisfatório, além de outras li-mitações físicas dos sujeitos⁸.

Na ressonância magnética, quando a ener-gia da frequência de rádio é aplicada perpen-dicularmente à direção do campo magnético, os núcleos absorvem a energia e modificam seu alinhamento, liberando a energia armazenada, o que possibilita medir o número de núcleos de hidrogênio do tecido⁵¹. A repetição desse pro-cesso forma uma imagem de corte transversal e quantifica o tecido adiposo total e subcutâneo⁵². A RM apresenta boa correlação com a pesagem hidrostática. Apesar da vantagem de não utilizar radiação iônica, a medição é de custo elevado e apresenta dificuldade técnica⁴⁹.

Estudos de Gallagher et al. ⁵³ e Bosaeus et al. ²⁰ realizados com obesos observaram que o método de RM subestimou a massa gorda (mulhe-res: 1,90 kg e homens: 5,68 kg, p=0,0001) e (± 2,00 kg, p<0,001), quando a pletismografia foi utilizada como método de referência. Esse resultado foi neutralizado quando analisada uma população composta por obesos e eutróficos; entretanto, a análise individual por essa meto-dologia não apresentou acurácia suficiente²⁰. Comparando-se RM com DEXA, estudo com obesos participantes de um programa de perda de peso observou que o DEXA subestimou a massa gorda (variação de 3,1 kg, p<0,05) e que essa subestimação foi diretamente proporcional à gordura corporal dos indivíduos. No mesmo estudo, o DEXA superestimou a perda de gordura corporal, mas apresentou correlação significativa em relação à medida de massa magra comparada ao método de RM⁵⁴.

A interactância de raios infravermelhos supõe que as medidas de interactância podem estimar a composição corporal a partir da densi-dade óptica, que é inversamente proporcional ao percentual de gordura corporal⁵⁵. Para a realiza-ção dessa técnica utiliza-se um espectofotômetro de raios infravermelhos¹³. A acurácia pode ser mo-dificada pelos instrumentos utilizados, prática do avaliador e distribuição da gordura corporal do avaliado¹⁵.

Após a comparação dos dados de compo-sição corporal do DEXA com os da interactância de raios infravermelhos em mulheres obesas, concluiu-se que esse método não deve ser utili-zado de forma isolada para avaliar a composição corporal em pacientes obesos, seja na pesquisa científica ou na prática clínica, uma vez que foram observadas diferenças significativas entre dados relativos de gordura e massa magra⁵⁶.

A Ultrassonografia (US) funciona a partir da conversão de energia elétrica em ondas sono-ras, que passam através do tecido adiposo, mus-cular e ósseo, de modo que parte da energia é refletida no receptor da sonda e transformada em energia elétrica. Dessa forma, a US quantifica a espessura do tecido muscular e adiposo, apre-sentando boa correlação com o método de pesa-gem hidrostática⁵².

Já a tomografia computadorizada, a partir da atenuação do raio-X nos diferentes tecidos, constrói uma imagem bidimensional em corte transversal do corpo⁵². As limitações desse méto-do dizem respeito à exposição à radiação, princi-palmente em gestantes e crianças, ao alto custo do equipamento e à necessidade de técnicos espe-cializados¹³. Contudo, imagens de tomografia reali-zadas para diagnóstico e acompanhamento de pacientes podem ser utilizadas para avaliação da composição corporal⁵⁷.

Estudo que comparou a distribuição de gordura corporal avaliada por US e TC em indi-víduos com obesidade grave observou elevada correlação entre a TC e US na determinação da gordura visceral (r=0,95; p<0,05) e subcutânea (r=0,72; p<0,05)⁵⁸. Da mesma forma, a quantifi-cação do tecido adiposo visceral pelo método US apresentou forte correlação (r=0,64; p<0,05) com a medida da TC em mulheres obesas em pré--menopausa⁵⁹. Em adultos com sobrepeso (r=0,98; p<0,05)⁶⁰, a US mostrou elevada acurácia para avaliar a gordura corporal comparada ao DEXA. Um resumo das características, vantagens e limitações desses métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos está dis-ponível no Quadro 1.

Quadro 1.
Características, vantagens e limitações de alguns métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos. MG: Massa Gorda; MLG: Massa Livre de Gordura; IMC: Índice de Massa Corporal.

Análise da massa muscular em obesos

A avaliação da composição corporal é comumente realizada pela quantificação da massa adiposa e da massa livre de gordura, sendo um parâmetro utilizado para avaliação de riscos metabólicos e cardiovasculares⁶¹. A avaliação da perda de massa muscular é de grande interesse científico, com foco na avaliação das caracte-rísticas quantitativas e qualitativas do músculo esquelético. Os métodos de imagem e impedância bioelétrica permitem identificar valores preditivos de sarcopenia⁶¹.

A sarcopenia consiste na redução da capa-cidade funcional da massa muscular e da força física, com consequente redução da mobilidade, vitalidade, qualidade de vida e aptidão cardior-respiratória⁵.

A sarcopenia ocorre, muitas vezes, de forma concomitante ao aumento da massa gorda, sendo denominada obesidade sarcopênica. Obe-sos com IMC superior a 40 kg/m² são mais sus-cetíveis à redução de massa corporal magra e aumento progressivo da massa gorda. Nesses ca-sos, a perda de massa muscular não resulta em mudança no IMC, levando ao quadro de obesi-dade sarcopênica⁶¹.

O interesse em definir a sarcopenia iniciou--se por uma analogia ao IMC para encontrar o índice relativo de massa esquelética^{62 , 63}. Usando modelos alométricos baseados em correlações empíricas, Heymisfield et al. ⁶³ mostraram que a composição corporal avaliada pela inclusão do músculo esquelético dimensionava a altura com o poder igual ou superior a 2, para a maioria dos grupos, segundo sexo e raça, daí a razão da criação de uma altura ao quadrado variável ajus-tada⁶³. Assim, a sarcopenia é avaliada pela relação entre o Músculo Esquelético Apendicular (MEA) dividido pela altura ao quadrado (MEA/m²), definindo o índice relativo de massa muscular. Indivíduos com índice menor do que 7,26 kg/m² para homens e 5,45 kg/m² para mulheres são classificados como sarcopênicos⁶⁴.

A sarcopenia pode ser avaliada pelos mé-todos BIA e DEXA. Na determinação por DEXA, a quantificação dos valores de gordura corporal e dos tecidos moles do esqueleto apendicular é obtida por um scanner de corpo inteiro. Na análise por BIA, o valor da estatura (cm) ao quadrado pelo da resistência (cm/R², ohms) são utilizados para a estimativa da massa muscular esquelética corporal, por meio do modelo de regressão pro-posto por Janssen et al. ⁶⁵, ajustado por sexo e idade. A limitação do diagnóstico de sarcopenia realizado pelo método BIA é o fato de que a rela-ção do músculo esquelético corporal e massa cor-poral total é dependente da gordura corporal e da hidratação dos tecidos magros, podendo existir grande variabilidade entre essas medidas, confor-me comentado anteriormente⁶⁶.

A obesidade sarcopênica é a combinação da baixa reserva de massa magra e elevada reserva de massa adiposa. Foi definida inicialmente por valores inferiores a 2 desvios-padrão, comparados à população referência específica quanto ao gê-nero ou valores de percentual de gordura, supe-riores a 27% para homens e 38% para mulhe-res^{62 , 67}. A sarcopenia pode ser subestimada em obesos e idosos, uma vez que a combinação de baixa reserva de massa magra e maior reserva de gordura pode resultar em uma massa corporal normal. O DEXA é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico da obesidade sarcopênica⁶⁸.

No entanto, apesar do crescente interesse em compreender esse fenótipo de composição corporal, um consenso de diagnóstico ainda não foi alcançado, como é evidente nos resultados contrastantes relatados na literatura médica⁵⁷. A prevalência de obesidade sarcopênica em adultos mais velhos pode variar até 26 vezes, dependendo das definições de valores baseados na literatura atual. Esse alto grau de variabilidade sugere a necessidade de se estabelecerem critérios de con-senso que possam ser aplicados de forma confiável nas pesquisas clínicas⁶⁹.

Análise da massa óssea em obesos

A osteoporose, problema de saúde públi-ca, é caracterizada pela redução da massa óssea, afetando cerca de 50% das mulheres com idade igual ou superior a 50 anos⁷⁰. A avaliação da mas-sa óssea em obesos muitas vezes é negligenciada. A obesidade parece moderar os efeitos da os-teoporose, pelo aumento da densidade mineral óssea⁷¹. O aumento da massa corporal estimula o aumento da massa óssea; assim, apresentar um IMC elevado seria um fator de proteção para os-teoporose⁷⁰.

Ainda é desconhecido se a etnia é fator determinante, uma vez que a maioria dos estudos foi realizada com mulheres brancas^{70 , 72}. Para ava-liar a influência do excesso de massa corporal sobre a Densidade Mineral Óssea (DMO) em diferentes etnias, foi realizado um estudo com mulheres pós-menopausadas de três diferentes etnias, com idade média de 58 anos e IMC médio de 30,6 kg/m². A densidade mineral óssea da colu-na lombar foi analisada por DEXA, considerando T-score menor que -1. As mulheres afro-ameri-canas tiveram menor chance de ter baixa densi-dade mineral óssea quando comparadas às brancas [Odds ratio (OR)=0.079 (0.03-0.24) (95%CI), p<0,01]. No entanto, a DMO não apre-sentou diferenças significativas entre mulheres brancas e latino-americanas. Na análise por etnias, em mulheres brancas, a cada aumento de unidade de IMC, houve redução na chance de DMO [OR=0.9 (0.87-0.94), p<0,01]. Em mulheres afro--americanas foi observada maior probabilidade de redução na DMO para cada aumento de uma unidade de IMC [OR= 1.015 (1.007-1.14), p<0,01]⁷².

Em estudo transversal com 4.642 mulheres com idade entre 50 e 79 anos, foi verificada va-riação da DMO e geometria do fêmur de acordo com o IMC. A DMO do fêmur e a força geométrica foram maiores em mulheres com excesso de peso. Todavia, quando os dados foram corrigidos, essa associação estava relacionada principalmente à massa muscular, e não à massa corporal ou adi-posa. Além disso, houve maior número de relatos de queda entre as obesas, as quais apresentaram menor força no fêmur. Apesar dos traumas, houve menor incidência de fraturas de quadril e outras áreas do corpo, o que os autores justificaram pela redução do impacto pela presença do tecido adiposo⁷³.

O Dual-Ernegy X-ray Absorptiometry é considerado padrão-ouro pela World Health Organization⁷⁴ para avaliação da osteoporose. A medição pode ser feita na parte inferior da coluna vertebral, fêmur e quadril. Trata-se de um método rápido, preciso e de baixa exposição à radiação, pelo qual podem ser detectadas perdas ósseas inferiores a 5%, enquanto o método por raio-X convencional detecta perdas ósseas a partir de 30%⁷⁵. Outra vantagem desse método é a pos-sibilidade de comparar sítios com maior ou menor DMO com as respectivas reservas adiposas. Em um estudo com 2.347 adultos, foi observada cor-relação negativa entre a DMO e a proporção de gordura em membros inferiores, e correlação posi-tiva entre a gordura do tronco e a densidade mine-ral óssea em ambos os sexos⁷⁶.

Outra desvantagem do exame radiológico convencional em obesos é a maior carga de ra-diação, com o propósito de garantir a correta interpretação dos resultados, uma vez que a maior espessura do obeso atenua a radiação e pode interferir na diferenciação da densidade entre os diferentes tecidos⁷⁷. Por outro lado, a RM é um método não-invasivo e sem emissão de radiação também utilizado para examinar ossos, articula-ções e tecidos moles. Mas seu principal objetivo é avaliar a deterioração das articulações resul-tantes de artrite. Uma coorte com 192 pacientes obesos e idosos mostrou correlação positiva entre a RM e o exame radiológico tradicional para ava-liação de osteoartrite⁷⁸. A TC quantitativa tam-bém é um método que permite o diagnóstico da densidade mineral óssea volumétrica, porém o paciente é submetido a altas doses de radiação⁷⁹.

Um novo conceito combinado para definir massa muscular, diminuição da força e massa óssea com a coexistência de hiperadiposidade é definido como obesidade osteopênica^{80 , 81}. Esses autores sugerem que, sob determinadas condi-ções, a osteoporose e a sarcopenia associadas à obesidade poderiam ser definidas como obesi-dade osteosarcopênica. Um estudo com 183 ido-sos neozelandeses mostrou que a osteoporose na região femoral mostrou incidência de 22% nos sarcopênicos, 17% nos obesos sarcopênicos, 12% nos eutróficos e 7% nos obesos. Além disso, a osteoporose nos sarcopênicos esteve relacionada a deficits de equilíbrio e marcha, especialmente nos obesos sarcopênicos⁸².

Em um recente estudo longitudinal - "Geelong Osteoporosis Study" -, foi observado o aumento da massa adiposa, com diminuição de massa magra e óssea. Os autores sugerem que tais alterações implicam o desenvolvimento de fragilidade óssea, sarcopenia e obesidade sar-copênica⁸³.

CONCLUSÃO

A análise da composição corporal é im-prescindível para o diagnóstico e conduta nutri-cional. A quantificação e diferenciação do tecido gorduroso e dos tecidos livres de gordura minimizam erros de interpretação para a tomada de decisões. A escolha do método para avaliação da composição corporal deve ser feita conside-rando as vantagens e limitações inerentes a cada uma das metodologias e da população que se pretende investigar.

Nesta revisão, foram apresentados os prin-cipais erros e limitações dos métodos para ava-liação da composição corporal em obesos adultos, para os quais se deve levar em consideração não apenas a quantificação de gordura corporal, mas também a perda de massa muscular e de massa óssea, como forma de investigar possíveis casos de obesidade sarcopênica ou osteosarcopênica.

Atualmente, o método DEXA é conside-rado padrão de referência em pesquisas e na prática clínica para a avaliação da composição corporal em obesos, principalmente por se tratar de um método rápido e seguro. Ainda assim, apre-senta limitação quanto ao tamanho do scanner do equipamento e à maior atenuação do raio-X, não sendo indicado em indivíduos com massa corporal superior a 204 kg. Os métodos de RM e TC possuem correlação com o DEXA em algumas populações, mas são metodologias com maior custo e exposição. Dessa forma, deve-se investir em novos estudos, tanto para investigar correla-ções na quantificação dos diferentes compo-nentes corporais em indivíduos obesos, quanto para o desenvolvimento de metodologias mais específicas para a avaliação da composição cor-poral nessa população.

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, à Coordenação de Aper-feiçoamento de Pessoal de Nível Superior e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás, pelo apoio financeiro.

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• Apoio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (Processo nº 201210267001125).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2014
• Aceito
  04 Set 2014