Prontuário odontológico sob a ótica de discentes de Odontologia

Dental records from the perspective of dentistry students

Resumos

Introdução:

O prontuário odontológico é indispensável para o planejamento do tratamento por reunir todas as informações pertinentes ao paciente, além de servir como prova legal em processos civis, penais, éticos, administrativos e identificação post-mortem. O correto preenchimento e a guarda de toda documentação odonto-legal devem seguir durante a Graduação e toda a vida profissional.

Objetivo:

Avaliar a percepção dos discentes de Odontologia sobre o prontuário odontológico, sua composição e importância.

Material e método:

Trata-se de uma pesquisa descritiva observacional do tipo transversal, na qual foram aplicados questionários aos graduandos do quarto ao décimo semestre do Curso de Odontologia de uma universidade pública do interior do Estado da Bahia, Brasil, a Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), durante o primeiro período letivo de 2013.

Resultado:

Dos 142 alunos entrevistados, 105 participaram da pesquisa; a maioria reconhece os documentos que devem compor o prontuário odontológico, 98,10% utilizam o prontuário manuscrito e 33,33% afirmam que o tempo de guarda do prontuário deveria ser ad eternum. Os alunos identificam a importância do prontuário em 93,33% para processos éticos e 97,15% em casos de identificação humana e processos jurídicos. Solicitam a assinatura do paciente para as respostas da anamnese em 85,71% e demonstram desconhecimento da sua importância em outros documentos que compõem o prontuário.

Conclusão:

Percebe-se que os discentes de Odontologia, em sua maioria, desconhecem o correto tempo de guarda e a necessidade da assinatura nos documentos suplementares.

Registros odontológicos; estudantes de Odontologia; documentação

Introduction:

Dental records are essential for treatment planning because they collect all relevant information of the patient, besides serving as legal evidence in civil, criminal, ethical and administrative processes and post-mortem identification. The correct completion and keeping of all forensic dental documentation must continue throughout the undergraduate course and professional life.

Objective:

To evaluate the perception of dental students, on dental records, their composition and importance.

Material and method:

It is a descriptive cross-sectional observational survey, in which questionnaires were administered to undergraduate students from the 4th to the 10th semester of a Dentistry Course, at a public University, in the inland of the state of Bahia - Brazil - during the first semester of 2013.

Result:

Of the 142 interviewed students, 105 participated in the survey; most recognize the documents that should compose the dental records, 98.10% use the manuscript chart, 33.33% state that the keeping time of the records should be ad eternum. The students identify the importance of the records in 93.33% for ethical processes, 97.15% in human identification cases and lawsuits. They request the signature of the patient for the anamnesis' responses in 85.71% and demonstrate ignorance of its importance in other documents that make up the records.

Conclusion:

It is clear that most of the dental students are unaware about the right keeping time and the need of signing the additional documents.

Dental records; students, dental; documentation

INTRODUÇÃO

A rotina clínica dos Cirurgiões-Dentistas geralmente é bastante atribulada; aliada a isso, a manutenção de toda a documentação referente aos atendimentos prestados para os pacientes reveste-se de aspectos administrativos, éticos, jurídicos e legais. É indiscutível a enorme relevância do prontuário odontológico, sendo essencial o conhecimento profundo por parte do profissional para produzir e manter os registros odontológicos do paciente adequadamente, refletindo em qualidade de atendimento, além de ser uma obrigação legal¹.

Cabe ao Cirurgião-Dentista elaborar um prontuário contínuo, descrevendo detalhes da condição bucal do paciente². A construção do prontuário odontológico abarcará muitos momentos e, cada vez que o paciente receber algum tratamento ou realizar uma consulta, a ocorrência deverá ser registrada no prontuário, inclusive novas informações adquiridas sobre o estado geral de saúde³.

O prontuário odontológico deve disponibilizar, a qualquer tempo, o diagnóstico, o tratamento realizado, o prognóstico e as eventuais intercorrências durante o tratamento. Nota-se que é composto de toda a documentação produzida em função do tratamento dentário, como fichas clínicas, radiografias, modelos, traçados cefalométricos, cópias de atestados e receituários⁴.

O Conselho Federal de Odontologia - CFO⁵ preconiza que o prontuário atenda aos documentos fundamentais e suplementares, sendo que os documentos fundamentais são constituídos por: ficha clínica, identificação do profissional e do paciente, anamnese, exame clínico, plano de tratamento, evolução do tratamento e possíveis intercorrências. Os documentos suplementares correspondem a receitas, atestados, contrato de locação dos serviços odontológicos e exames complementares.

Os documentos suplementares a serem anexados no prontuário necessitam de uma cópia com a assinatura do paciente quando manuscrita, precisando estar legível, e nesta deverão constar nome completo do profissional, registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO), endereço comercial, nome completo do paciente, seu endereço e assinatura. No caso de abandono de tratamento pelo paciente, para solicitação de retorno do mesmo, pode utilizar-se de telegrama com cópia de aviso ou carta registrada⁶.

O tempo de guarda do prontuário odontológico é complexo na literatura⁴, sendo uma medida preventiva guardá-lo durante toda a vida profissional. De acordo com o artigo 72 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a posse do prontuário odontológico é um direito inalienável do paciente e sua guarda é feita pelo profissional; então, nos casos de solicitação do prontuário pelo paciente, o profissional não pode negar uma cópia ao paciente⁷.

O registro e o arquivamento correto da documentação possibilitam ao Cirurgião-Dentista contribuir substancialmente com a justiça, em eventuais casos de identificação humana, bem como é uma prova de defesa crucial frente a processos éticos, administrativos, cíveis e penais^{8 - 10}, visto o crescente número de processos envolvendo Cirurgiões-Dentistas, devido à maior conscientização da população sobre negligências, imprudências e imperícias passíveis de ocorrer durante o atendimento¹.

Com o avançar tecnológico e científico, a Odontologia vem sendo aprimorada e o prontuário do paciente, necessário em todas as especialidades, também sofreu um processo de evolução: dos manuscritos para o registro digital. Para alguns pesquisadores, a evolução dos prontuários está baseada no desenvolvimento do prontuário eletrônico, que vem sendo utilizado por redes hospitalares de todo o mundo¹¹.

As instituições de ensino, como formadoras de profissionais qualificados, necessitam estimular e servir de modelo tanto para a elaboração de um prontuário clínico de qualidade quanto para a guarda deste. Sabe-se que o modo de organizar o prontuário odontológico é livre, mas cuidados devem ser tomados para se obter uma fonte confiável de dados, existindo um controle sobre o andamento do tratamento¹².

Diante do exposto, o presente estudo objetivou avaliar a percepção dos discentes do Curso de Graduação em Odontologia - Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), sobre o prontuário odontológico, sua composição e importância.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo caracteriza-se como descritivo observacional do tipo transversal, sendo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa - CEP/UESB através do parecer número 278.814/2013.

A pesquisa foi conduzida no 'Módulo de Odontologia', local de realização da prática clínica do Curso de Graduação em Odontologia - UESB.

Os participantes da pesquisa foram 105 discentes do Curso de Odontologia, matriculados do quarto ao décimo semestre, no primeiro período letivo de 2013. A amostra foi selecionada a partir do quarto semestre, devido ao contato inicial com o prontuário odontológico ocorrer neste período e os participantes haverem tido contato com o prontuário odontológico por mais de mês na Disciplina de Diagnóstico Oral.

O instrumento de coleta de dados da pesquisa foi um questionário quantitativo autoexplicativo, validado através de um estudo-piloto prévio, dispondo de 18 questões, aplicado aos participantes da pesquisa após Consentimento Livre e Esclarecido, em sala de aula.

Os dados foram tabulados através do programa Epi Info^(r) versão 3.5.2 para Windows^(r), sendo realizada uma análise descritiva e os resultados apresentados em tabelas e gráficos, com o auxílio do programa Microsoft Office Excel^(r) 2010.

RESULTADO

Aplicou-se o questionário aos 142 discentes matriculados do quarto ao décimo semestre do Curso de Odontologia - UESB, durante o primeiro período letivo de 2013. Destes, 73,94% responderam ao questionário e consentiram sua participação, e 26,06% não participaram da pesquisa.

Dessa forma, participaram da pesquisa 105 alunos (n), sendo 65,71% do gênero feminino e 34,29% do gênero masculino. A idade média foi de 22,7 anos. A Figura 1 mostra o percentual de participantes da pesquisa por semestre.

Figura 1
Distribuição da amostra (n= 105) do Curso de Odontologia - UESB, em porcentagem, por semestre de Graduação, 2013.

Quanto ao tipo de prontuário utilizado pela amostra, 98,10% confirmaram utilizar frequentemente o prontuário odontológico manuscrito, enquanto 0,95% afirmou fazer uso do prontuário digital e 0,95% não respondeu à questão. Não obstante, 13,33% relataram que já haviam usado o prontuário digital e 86,67% nunca haviam tido contato com este, devido à falta de disponibilidade durante a Graduação.

Quando indagados sobre o tempo gasto durante a anamnese, a análise dos dados permite inferir que 14,29% levam até 10 minutos; 52,38%, entre 10 e 20 minutos; 21,90%, entre 20 e 30 minutos; 8,57%, entre 30 e 40 minutos, e 2,86%, acima de 40 minutos.

A respeito do tempo de guarda do prontuário odontológico, 80,95% afirmaram já ter recebido instruções sobre o tempo de guarda do prontuário, enquanto 18,10% relataram não ter recebido instruções, e 0,95% não respondeu ao questionamento. Na avaliação sobre o tempo ideal de guarda do prontuário, as respostas variaram conforme ilustrado na Figura 2.

Figura 2
Percepção sobre o tempo em que se deve promover a guarda do prontuário odontológico por discentes de Odontologia do quarto ao décimo semestre da UESB, 2013.

Dos participantes da pesquisa, 97,15% afirmaram possuir conhecimento da importância do prontuário em casos de identificação humana e em processos jurídicos, enquanto 1,90% não sabia e 0,95% não respondeu à questão para fins de identificação humana, e 2,85% negaram possuir conhecimento da relevância do prontuário frente a processos judiciais. Quanto à importância do prontuário em casos de processos éticos, 93,33% afirmaram ter algum conhecimento; em contrapartida, 6,67% demonstraram desconhecer. Quanto à percepção dos discentes de Odontologia sobre a qualidade dos prontuários produzidos por eles, para uso em processos de identificação humana, éticos e jurídicos, verificam-se os resultados na Tabela 1.

Tabela 1
Autoavaliação da qualidade dos prontuários para utilização em processos de identificação humana, éticos e jurídicos, pelos discentes de Odontologia do quarto ao décimo semestre, da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB

Processos	Identificação humana		Éticos		Jurídicos
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
Útil e completo	97	92,38	77	73,33	77	73,33
Útil e incompleto	7	6,67	23	21,90	22	20,95
Não sabe	1	0,95	5	4,77	5	4,77
Não respondeu	-	-	-	-	1	0,95

Quando indagados sobre quais documentos devem compor o prontuário odontológico, de acordo com as exigências do CFO, os resultados estão expostos na Figura 3.

Figura 3
Distribuição da amostra sobre quais documentos são necessários para compor o prontuário odontológico, de acordo com as exigências do CFO. Bahia, Brasil. 2013.

Quando questionados sobre as anotações das condições bucais prévias no atendimento inicial, 92,38% afirmam realizá-lo; contudo, 6,67% não anotam as condições bucais prévias e 0,95% não responderam. Dentre os que anotam, 66,67% descrevem as faces dos dentes envolvidas na restauração, 28,57% especificam o material utilizado e somente 21,90% citam os dentes restaurados no odontograma, sem fazer nenhuma especificação.

Sobre a necessidade da assinatura nos documentos que compõem o prontuário odontológico, os alunos de Odontologia julgam necessário solicitar a assinatura do paciente nos documentos expostos na Figura 4.

Figura 4
Distribuição da amostra sobre quais documentos odontológicos necessitam da assinatura do paciente. Bahia, Brasil, 2013.

DISCUSSÃO

A análise dos dados permite constatar que houve maior prevalência de estudantes do gênero feminino, em consonância com estudos que demonstram a crescente participação da mulher nos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Odontologia^{13 - 16}.

Do universo de 105 discentes, apenas 13,33% informaram que já utilizaram o prontuário digital, enquanto o restante nunca teve contato com o mesmo. Devido ao 'Módulo de Odontologia' manter seus prontuários de modo manuscrito e guardá-los em envelopes, 98,10% dos discentes confirmaram utilizar frequentemente o prontuário de papel e uma ínfima parcela de 0,95% afirmou utilizar frequentemente o prontuário digital, visto que a Disciplina de Odontologia Legal - III, disponível para o nono semestre, fornece essa enriquecedora experiência, em um consultório que fica à parte do 'Módulo de Odontologia', voltado para o atendimento de discentes, docentes e profissionais da instituição.

Nesse sentido, o estudo de Garbin et al.¹⁰ evidencia que 69,3% dos alunos de Pós-Graduação relataram a falta de conhecimentos específicos de informática com aplicação em Odontologia no decorrer da Graduação. Em contrapartida, 67,3% faziam uso do prontuário digital, que permite um gerenciamento completo e prático das atividades clínicas, auxiliando nos aspectos técnicos, administrativos e legais.

Com relação ao tempo dispendido na anamnese, 52,38% dos alunos levam entre 10 e 20 minutos. Para Silva et al.¹⁵, resultados similares foram encontrados em sua pesquisa, com amostra n = 122 Cirurgiões-Dentistas, constatando que 48,36% levam menos de 20 minutos. No estudo de Meo, Melani¹⁴, com a participação 132 estudantes de Pós-Graduação, verificou-se que 42% gastavam entre 10 e 20 minutos na anamnese e 23%, menos de 10 minutos.

Na prática odontológica, o odontograma inicial é destinado ao registro de todos os procedimentos e particularidades que o paciente apresenta¹⁷. Neste estudo, avaliou-se o comportamento do discente ao preencher as condições bucais prévias no odontograma, sendo: 66,67% descrevem as faces dos dentes envolvidas na restauração, 28,57% especificam o material utilizado e 21,90% somente citam os dentes restaurados, sem fazer nenhum detalhamento. Em um estudo similar, notou-se que 68,03% dos Cirurgiões-Dentistas anotam as faces dos dentes e 59,84% anotam o tipo de material restaurador¹⁵. Diante disso, observa-se que o prontuário elaborado pelo discente precisa ser corrigido pelo docente, visto que as ausências de informações possivelmente podem estar relacionadas à pressa, à falta de conhecimento ou mesmo ao descaso de alguns discentes¹⁸.

Prontuários inadequados são comuns a profissionais e discentes de Odontologia. Costa et al.¹⁹ observaram que 75% dos discentes da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), no ano de 2005, preenchiam os prontuários de forma incorreta sob os aspectos éticos e legais, sendo necessário empreender melhores técnicas de aprendizado, para conscientizar os discentes da importância de uma documentação bem elaborada^{1 , 9 , 13}.

A respeito do tempo de guarda do prontuário odontológico, alguns discentes demonstraram desconhecimento sobre a legislação vigente, sendo que apenas 33,3% teriam o hábito de guardá-lo por toda a vida. No estudo realizado por Meneghim et al.²⁰, 55,5% da amostra de Cirurgiões-Dentistas respondeu que o tempo de guarda do prontuário deveria ser ad eternum. Na pesquisa realizada por Carneiro et al.⁶, observou-se que 35,16% de sua amostra afirmou que a guarda do prontuário deve ser por 20 anos - o que não está de acordo com nenhuma legislação vigente - e 28,57% declararam que se deve guardá-lo para sempre.

O CFO, por meio do parecer n.º 125/92, afirma que a guarda do prontuário é responsabilidade do profissional, por, no mínimo, dez anos após o último comparecimento do paciente. Caso o paciente seja menor de 18 anos, este prazo se estende por dez anos a partir do dia em que o paciente vier a completar a maioridade penal⁵.

Para o Código de Defesa do Consumidor²¹ (CDC), os serviços odontológicos são considerados duráveis; assim, em casos de erros do profissional e de difícil constatação pelo paciente, como núcleos mecanicamente impróprios, trepanação dentária, omissão diagnóstica, entre outros, configura-se 'vício oculto', iniciando o prazo decadencial para reparar os danos a partir de quando o paciente evidenciar o defeito, prescrevendo no prazo de cinco anos.

De acordo com o artigo 943 do Código Civil Brasileiro (CCB), prevê-se o direito de o consumidor exigir a reparação de danos após a morte do Cirurgião-Dentista, quando o mesmo deixar herança, sendo obrigação da família possuir os documentos que provem sua defesa, em eventual ação indenizatória²⁰. Desta forma, Vanrell⁴ cita que não existe prazo mínimo para inexigibilidade de guarda de prontuário odontológico.

Os participantes da pesquisa demonstraram possuir conhecimento da importância do prontuário em casos de identificação humana e poucos demonstraram o contrário, como foi constatado no estudo de Meo, Melani¹⁴, em que apenas 4% da amostra relatou desconhecer a importância do prontuário para identificação humana. Quanto à importância do prontuário em casos de processos éticos e jurídicos, os participantes da pesquisa relataram possuir algum conhecimento, presumindo que tiveram noções básicas de Odontologia Legal. Em contrapartida, em um estudo com a participação de 143 Cirurgiões-Dentistas, observou-se que 47,6% alegaram a falta de conhecimentos de Odontologia Legal durante a Graduação, o que contribui para um despreparo dos alunos ao enfrentar a vida profissional logo após a Graduação¹⁶.

Peres et al.²² citam que é de grande relevância o conhecimento do Código de Ética Odontológica (CEO) por parte do Cirurgião-Dentista, sendo, sobretudo, uma obrigação; os autores explicam que não é cabível alegar ignorância ou má-compreensão dos preceitos nele estabelecidos. Ressaltam também a necessidade de correlacioná-lo com outras regulamentações, tais como o Código Civil Brasileiro (CCB), o Código de Defesa do Consumidor, o Código Penal Brasileiro (CPB) e o Código de Processo Civil (CPC). Estas correlações podem servir de instrumento na fase probatória de um eventual processo.

Entre os discentes de Odontologia, quando avaliados sobre a qualidade de seus prontuários frente a processos éticos e jurídicos, e a sua validade em casos de identificação humana, houve um consenso da utilidade dos prontuários. Em outro estudo, verificou-se que nenhum profissional mencionou a falta de utilidade do seu prontuário e 59% afirmaram que seus prontuários seriam essenciais para o reconhecimento de um cadáver. Essas opiniões explicitam elevada confiança nos prontuários elaborados por eles mesmos, sabendo que, se não preenchidos corretamente, possuem idoneidade e confiabilidade questionáveis¹⁴.

A respeito de quais documentos devem compor o prontuário odontológico seguindo as normas do CFO, a amostra reconhece como essencial: anamnese, identificação do paciente, ficha clínica, exames complementares, evolução do plano de tratamento, identificação do profissional e plano de tratamento. Poucos discentes destacaram a relevância do valor dos procedimentos, o que não consta na lista de itens preconizados pelo CFO. O estudo de Gonçalves et al.²³ obteve uma amostra de 163 discentes do Curso de Especialização em Odontologia na Universidade Estadual Paulista - UNESP, os quais declararam que seus prontuários não possuem todos os documentos principais estabelecidos pelo CFO, restringindo-se a anamnese (78,9%), odontograma (61,7%), plano de tratamento (58,6%), identificação (42,1%) e radiografias (32,3%).

Diversas pesquisas destacam a importância e a necessidade de o Cirurgião-Dentista conhecer os documentos que compõem o prontuário odontológico, produzindo um prontuário válido para sua defesa em casos de lides judiciais, pois quase a metade dos profissionais não utiliza o odontograma, não faz o registro das condições pré-clínicas e muito menos o arquivamento de cópias de receitas, orientações e atestados^{6 , 9}.

Na avaliação sobre quais documentos necessitam da assinatura do paciente, os discentes responderam positivamente: respostas da anamnese (85,71%), aprovação do plano de tratamento (42,85%), evolução do plano de tratamento (20,95%), cópias de recomendações ao paciente (17,14%), cópias de receitas (9,52%) e em outras situações (13,33%), evidenciando a pouca relevância dada à assinatura dos documentos suplementares. Ressalta-se que, ao preencher o receituário, a via ou a cópia a ser anexada ao prontuário deve conter a assinatura do paciente, garantindo que o mesmo recebeu todas as informações necessárias sobre a prescrição, ao mesmo tempo em que documenta e responsabiliza o profissional pela prescrição^{24 , 25}.

Constatou-se que os alunos guardam os prontuários em fichas de papel e em armário de metal, pois o 'Módulo de Odontologia' da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB possui essa forma de arquivamento e organização, enquanto pesquisas evidenciam que os Cirurgiões-Dentistas geralmente usam fichários para arquivar o prontuário e poucos afirmaram possuir arquivo digital, mesmo observando o crescente uso da tecnologia e, consequentemente, do prontuário digital^{17 , 26} _.

Neste estudo, houve uma pequena limitação na aplicação dos questionários, quando todos os discentes de determinado semestre da amostra estivessem em sala de aula. Novos estudos sobre os aspectos que envolvem o prontuário odontológico devem ser realizados, observando sua extrema relevância para a vida clínica e a evidência constante de casos em que há negligência com a documentação, em processos movidos contra Cirurgiões-Dentistas^{23 , 27}.

CONCLUSÃO

Percebe-se que os discentes de Odontologia da UESB reconhecem os documentos que devem compor o prontuário clínico odontológico e identificam sua importância em casos de identificação humana, processos éticos e jurídicos. Entretanto, a maioria desconhece o correto tempo de guarda do prontuário e a necessidade da assinatura nos documentos suplementares.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2013
• Aceito
  06 Mar 2014