Influência da resposta individual ao estresse e das comorbidades psiquiátricas na síndrome do intestino irritável

Influence of individual response to stress and psychiatric comorbidity in irritable bowel syndrome

Luana Medeiros Ribeiro Natália Galdino Alves Vilma Aparecida da Silva-Fonseca Aline Silva de Aguiar Nemer Sobre os autores

Resumos

CONTEXTO: A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio clínico comum, porém ainda pouco compreendida, uma vez que o desenvolvimento dos seus sintomas está fortemente relacionado ao estresse, ansiedade e depressão. OBJETIVOS: Revisar a literatura a fim de verificar se, de fato, existe influência do estresse e das comorbidades psiquiátricas no desenvolvimento, diagnóstico e tratamento para os portadores da SII. MÉTODOS: A revisão foi realizada por meio de pesquisa na base de dados MedLine e Lilacs entre 1990 e 2009, usando-se as palavras-chave "estresse", "comportamento", "psiquiatria" e "síndrome do intestino irritável". RESULTADOS: Foram selecionados 38 artigos que relacionaram a síndrome do intestino irritável à reação individual ao estresse e comorbidade psiquiátrica, incluindo ansiedade e depressão. CONCLUSÃO: A reatividade do indivíduo ao estresse e os fatores psicossociais desempenham um papel etiológico importante, embora não determinante, podendo interferir no funcionamento intestinal mediante a alteração na motilidade ou espasmo, na diminuição ou aumento de secreção e,finalmente, na irritação. É necessário desenvolver uma metodologia para definir e medir a somatização para o auxílio no diagnóstico clínico e a inclusão dos fatores psicossociais relacionados ao desenvolvimento e persistência dos sintomas nos critérios diagnósticos para a SII.

Síndrome do cólon irritável; tratamento; estresse; comportamento


BACKGROUND: The irritable bowel syndrome (IBS) is a common clinical disorder, however, still poorly understood since the development of symptoms is strongly related to stress, anxiety and depression. OBJECTIVES: To review the literature in order to determine whether, in fact, there is the influence of stress and psychiatric comorbidity in the development, diagnosis and treatment for patients with IBS. METHODS: The review was conducted by searching the database MedLine and Lilacs from 1990 to 2009 using the keywords "stress", "behavior", "psychiatry" and "irritable bowel syndrome". RESULTS: Were selected 38 articles that related irritable bowel syndrome to the individual reaction to stress and psychiatric comorbidity, including anxiety and depression. DISCUSSION: The reactivity of the individual to stress and psychosocial factors play an important etiologic role, although not conclusive, and may interfere with intestinal functioning by altering its motility or spasm, reduction or increase in secretion and, finally, in irritation. It is necessary to develop a methodology for defining and measuring somatization to aid in clinical diagnosis and the inclusion of psychosocial factors related to the development and persistence of symptoms in the diagnostic criteria for IBS.

Irritable bowel syndrome; treatment; stress; behavior


REVISÃO DA LITERATURA

Influência da resposta individual ao estresse e das comorbidades psiquiátricas na síndrome do intestino irritável

Influence of individual response to stress and psychiatric comorbidity in irritable bowel syndrome

Luana Medeiros RibeiroI; Natália Galdino AlvesI; Vilma Aparecida da Silva-FonsecaII; Aline Silva de Aguiar NemerIII

INutricionista pela Escola de Nutrição (ENUT) da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP)

IIProfessora titular do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal Fluminense (UFF)

IIIProfessora adjunta do Departamento de Nutrição Clínica e Social (DENCS), ENUT, UFOP

Endereço para correspondência

RESUMO

CONTEXTO: A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio clínico comum, porém ainda pouco compreendida, uma vez que o desenvolvimento dos seus sintomas está fortemente relacionado ao estresse, ansiedade e depressão.

OBJETIVOS: Revisar a literatura a fim de verificar se, de fato, existe influência do estresse e das comorbidades psiquiátricas no desenvolvimento, diagnóstico e tratamento para os portadores da SII.

MÉTODOS: A revisão foi realizada por meio de pesquisa na base de dados MedLine e Lilacs entre 1990 e 2009, usando-se as palavras-chave "estresse", "comportamento", "psiquiatria" e "síndrome do intestino irritável".

RESULTADOS: Foram selecionados 38 artigos que relacionaram a síndrome do intestino irritável à reação individual ao estresse e comorbidade psiquiátrica, incluindo ansiedade e depressão.

CONCLUSÃO: A reatividade do indivíduo ao estresse e os fatores psicossociais desempenham um papel etiológico importante, embora não determinante, podendo interferir no funcionamento intestinal mediante a alteração na motilidade ou espasmo, na diminuição ou aumento de secreção e,finalmente, na irritação. É necessário desenvolver uma metodologia para definir e medir a somatização para o auxílio no diagnóstico clínico e a inclusão dos fatores psicossociais relacionados ao desenvolvimento e persistência dos sintomas nos critérios diagnósticos para a SII.

Palavras-chave: Síndrome do cólon irritável, tratamento, estresse, comportamento.

ABSTRACT

BACKGROUND: The irritable bowel syndrome (IBS) is a common clinical disorder, however, still poorly understood since the development of symptoms is strongly related to stress, anxiety and depression.

OBJECTIVES: To review the literature in order to determine whether, in fact, there is the influence of stress and psychiatric comorbidity in the development, diagnosis and treatment for patients with IBS.

METHODS: The review was conducted by searching the database MedLine and Lilacs from 1990 to 2009 using the keywords "stress", "behavior", "psychiatry" and "irritable bowel syndrome".

RESULTS: Were selected 38 articles that related irritable bowel syndrome to the individual reaction to stress and psychiatric comorbidity, including anxiety and depression.

DISCUSSION: The reactivity of the individual to stress and psychosocial factors play an important etiologic role, although not conclusive, and may interfere with intestinal functioning by altering its motility or spasm, reduction or increase in secretion and, finally, in irritation. It is necessary to develop a methodology for defining and measuring somatization to aid in clinical diagnosis and the inclusion of psychosocial factors related to the development and persistence of symptoms in the diagnostic criteria for IBS.

Keywords: Irritable bowel syndrome, treatment, stress, behavior.

Introdução

A síndrome do intestino irritável (SII) ou síndrome do cólon irritável (SCI) é um distúrbio gastrointestinal (GI) caracterizado por hábitos intestinais alterados (diarreia e/ou constipação), dor abdominal intermitente e outros sintomas gastrointestinais como inchaço e flatulência na ausência de anormalidades estruturais detectáveis no intestino. É um dos distúrbios mais comuns encontrados na prática clínica, porém um dos menos compreendidos1.

A prevalência mundial da SII varia de 3% a 25%1. Embora somente 30% dos pacientes procurem assistência médica, essa síndrome é responsável por aproximadamente 12% das consultas de assistência primária e 28% das consultas aos gastroenterologistas2. Há maior procura das mulheres para o tratamento da síndrome, principalmente para tratar sintomas como disfagia, inchaço abdominal, constipação e incontinência fecal. Dentre os sintomas específicos, as mulheres são mais propensas a relatar constipação, enquanto os homens comumente relatam diarreia3. As dimensões continentais do Brasil dificultam estabelecer a prevalência nacional da SII, mas a Associação Brasileira para o Estudo da Síndrome do Intestino Irritável relata a prevalência de cerca de 12%4, semelhante à prevalência americana, de 10% a 15%2.

O diagnóstico da SII é clínico, já que não há qualquer substrato orgânico ou bioquímico que permita identificá-la. De acordo com os critérios de Roma I e II, a SII é um distúrbio funcional intestinal caracterizado por dor abdominal aliviada após a defecação, associada à alteração da frequência das evacuações e à distensão ou sensação de distensão gasosa do abdômen, de ocorrência contínua ou intermitente por, pelo menos, três meses. As alterações funcionais não são exclusivas do intestino grosso e ocorrem, também, no intestino delgado associando-se com frequência a distúrbios de todo o tubo digestivo5.

A disponibilidade de técnicas mais aprimoradas para estudar a motilidade colônica, gastrointestinal e a função sensorial visceral, aliada ao desenvolvimento de novos conceitos sobre a importância do cérebro na regulação da função intestinal, possibilitou progresso significativo em direção a uma melhor compreensão da patogenia da síndrome6. Porém, sintomas extraintestinais como cefaleias, sonolência, mal-estar e comorbidades psiquiátricas, frequentemente encontrados em pacientes com SII, embora ainda não considerados nos critérios diagnósticos de Roma, sinalizam a importância da somatização na etiologia dessa doença7.

Por a SII possuir mecanismos fisiopatológicos desconhecidos envolvendo disfunção motora intestinal e alterações neuroendócrinas, este artigo objetiva revisar a literatura, a fim de verificar se, de fato, há influência do estresse e das comorbidades psiquiátricas no desenvolvimento, diagnóstico e tratamento para os portadores da SII.

Métodos

Realizou-se pesquisa, nas bases de dados MedLine e Lilacs, de artigos relacionando estresse e comorbidade psiquiátrica e a SII, entre 1990 e 2009. Utilizou-se o cruzamento das palavras-chave "estresse", "comportamento" e "psiquiatria" com "síndrome do intestino irritável", em português, e "stress", "behaviour", "psychiatric" e "irritable bowel syndrome", em inglês. Foram selecionados 38 artigos que estudaram a associação entre a SII e a reação individual ao estresse e comorbidade psiquiátrica, incluindo ansiedade e depressão. Oito referências não se enquadraram no critério de inclusão, mas foram utilizadas para a descrição de conceitos, sintomas, etiologia e fisiopatologia referentes à SII.

Em seguida, procedeu-se à análise dos 38 artigos, agrupando-os em função das seguintes temáticas: influência do estresse e das comorbidades psiquiátricas no desenvolvimento da SII (30 artigos) e abordagem psiquiátrica e comportamental no tratamento da SII (8 artigos).

Foram considerados os artigos que referiam o estresse como um estado de tensão que causa ruptura no equilíbrio interno do organismo a partir de um quadro de distorções cognitivas e hiper-reatividade fisiológica perante as demandas psicossociais8.

Influência do estresse na fisiopatologia da SII

O envolvimento de fatores psicológicos na SII tem sido relatado na prática médica desde 19329. Almy, de 1947 a 1951, foi um dos pioneiros a investigar os efeitos das emoções e das situações de estresse sobre as funções gastrointestinais de indivíduos saudáveis e pacientes com SII, encontrando divergências no ritmo de contração e perturbação da motilidade colônica com presença de dor, diarreia e/ou constipação nos pacientes com a síndrome10.

Apesar das evidências iniciais, os resultados que apontam para uma desordem específica da motilidade relacionada a fatores psicológicos ainda são divergentes na literatura atual, embora seja evidente que o estresse e a ansiedade desempenham importante papel no curso da doença.

Especialistas brasileiros consideram que os fatores emocionais não devem ser considerados como a causa da SII, mas sim como condições agravantes do quadro. Eles reconhecem também que indivíduos que apresentam a SII juntamente com o diagnóstico de depressão, pânico ou ansiedade, provavelmente, apresentarão a exacerbação dos sintomas intestinais nos períodos de desordem emocional e acrescentam que o tratamento da SII deve ser sintomático e orientado para a gravidade do quadro e perfil emocional do paciente11.

O estresse é um importante fator relacionado ao aparecimento e à exacerbação das crises da SII, variando de 51% a 86,7% nos estudos que utilizaram instrumentos padronizados para avaliação da presença e da intensidade do estresse. Por isso, em 2008, um grupo internacional de especialistas reconheceu a influência do estresse na SII, comprovada em diversos estudos, e indicou a psicoterapia como intervenção para o controle do estresse em casos individuais12.

Os estudos conduzidos que fundamentaram a recomendação internacional da importância da psicoterapia e controle do estresse para pacientes com SII foram realizados a fim de avaliar a presença de distúrbios emocionais (ansiedade e depressão) e identificar eventos estressantes da vida. Por exemplo, Magalhães13 investigou a presença de alterações emocionais nos 12 meses que antecederam as primeiras manifestações sintomáticas de 30 pacientes com SII e 31 com retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), sendo comparados com um grupo controle de 30 indivíduos sem sintomas gastrointestinais. Os resultados obtidos demonstraram que o grupo SII apresentou mais distúrbios afetivo-emocionais, como depressão, ansiedade e somatização, do que os grupos RCUI e controle12.

Levy et al.14 realizaram um estudo com 49 mulheres com (n = 26) e sem a SII (n = 23), mostrando que as pacientes com a síndrome, independentemente de estarem ou não em tratamento, apresentaram maiores níveis de estresse diário do que o grupo controle, que não possuía a síndrome.

A presença de estressores crônicos, como divórcio, dificuldades de relacionamento, doença grave (própria ou de outros), fracassos comerciais, dificuldades de habitação e demissões forçadas, inibe a melhora de pacientes com SII, enquanto a redução ou a ausência deles pode ser um pré-requisito para uma melhora significativa15.

Damião et al.16 observaram que a maioria (85%) dos pacientes com SII teve os sintomas coincidindo ou foram precedidos por problemas psicológicos como conflitos emocionais, grandes tensões e morte de parente. Os autores afirmam que problemas emocionais exacerbem os sintomas e demonstraram que esses pacientes apresentam sinais de ansiedade e depressão, são "poliqueixosos" e hipocondríacos, e muitos já passaram por vários especialistas, pois seus sintomas não melhoraram ou, principalmente, por acharem que são portadores de câncer. Assim, cerca de 50% a 90% dos pacientes com SII apresentam algum transtorno psiquiátrico, sendo bem conhecido que fatores psicológicos podem influenciar a percepção da dor e das funções gastrointestinais17.

Entretanto, resultados controversos são encontrados quando se avalia a presença de alteração histológica e mecânica do TGI influenciada pelo estresse emocional. Piche et al.18 demonstraram que não existe alteração macroscópica da mucosa colônica e na contagem de células inflamatórias na presença de fadiga ou depressão ao comparar uma população de pacientes com a SII, pacientes controles saudáveis e pacientes deprimidos ou fatigados sem a SII. Esses pesquisadores completaram que fatores psicológicos, por si só, não são potentes fatores desencadeantes da inflamação intestinal. Já Geeraerts et al.19 mostraram que a ansiedade leva a menor complacência gástrica e a sintomas gastrointestinais mais elevados, como sensação de plenitude e inchaço.

As alterações gastrointestinais da SII também interferem na qualidade de vida desses indivíduos, como demonstrado por Gralnek et al.20. Esses autores realizaram um estudo com 877 pacientes utilizando o questionário de qualidade de vida Medical Outcomes Survey (SF-36), encontrando escores com significância estatística (p < 0,001) quanto ao impacto da SII na qualidade de vida dos portadores, ao comparar com uma amostra da população geral. De maneira geral, os escores médios dos pacientes no questionário quanto a capacidade funcional, aspectos emocionais e saúde mental, aspectos sociais, estado geral de saúde, dor, aspectos físicos e vitalidade indicaram um prejuízo na percepção de qualidade de vida dos portadores de SII. Quando os escores de pacientes com SII foram comparados com os de pacientes portadores de outras enteropatias (por exemplo: doença de Crohn e colite ulcerativa), foram observados índices piores de qualidade de vida referentes a aspectos físicos, dor, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental, para os portadores de SII, reforçando a associação da reação psicofisiológica com as doenças funcionais gastrintestinais.

Fisiopatologia e etiologia da SII

A fisiopatologia e a etiologia da SII não são ainda totalmente compreendidas, mas acredita-se que sejam multifatoriais (Quadro 1). As diversas manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes tornam pouco provável que um único mecanismo seja o responsável pela síndrome; provavelmente, estão implicados transtornos da função intestinal acompanhados de reações diferenciadas ao estresse e comorbidades psiquiátricas.


As atividades motoras, sensoriais e autonômicas do trato digestivo são moduladas continuamente por centros neurais superiores do SNC. Informações exteriores ou cognitivas reconhecidas pelas conexões neurais do trato digestivo com o SNC também são capazes de controlar e alterar a secreção, a motilidade e as sensações digestivas, alterando, assim, a função do trato gastrointestinal2. Deve-se considerar a influência de fatores desencadeantes no desenvolvimento dos sintomas, entre eles estão: ocorrência de mudanças; conflitos no trabalho; dificuldades econômicas ou de relações pessoais; consumo de certos alimentos; ingestão de fármacos; abuso de substâncias psicoativas; fatores hormonais; transtornos psiquiátricos como ansiedade generalizada, pânico e depressão e características de personalidade como autoexigência, frustração, baixa autoestima, necessidade de aprovação social e rigidez para o cumprimento de normas sociais21.

Mayer22 descreveu o conceito multifatorial envolvendo fatores fisiológicos, afetivos, cognitivos e comportamentais na etiologia da SII. Embora todos os fatores estejam interconectados, o autor enfatiza a importância de cada um deles na resposta individual para o desenvolvimento da SII. Nessa descrição multifatorial, os mecanismos cognitivos estão relacionados ao estilo de vida adotado e às crenças sobre a doença e o tratamento; os fatores comportamentais estão relacionados aos estressores ambientais e eventos vitais; já os fatores emocionais estão relacionados aos sintomas de ansiedade e depressão e aos transtornos psiquiátricos de ansiedade e humor, em especial a ansiedade generalizada e a depressão grave; e os fatores fisiológicos estão relacionados a modulação da dor, regulação autonômica da motilidade intestinal e resposta neuroendócrina.

Em pacientes com SII, frequentemente são percebidas comorbidades intestinais e extraintestinais (palpitações cardíacas, distúrbios do sono e fadiga crônica) como somatização altamente correlacionada a fatores psicossociais como neuroticismo, ansiedade, depressão e mau enfrentamento da vida9,23. No Brasil, 64% dos pacientes com doenças gastrointestinais (doença de Crohn, retocolite ulcerativa, SII e outras), atendidos no Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, apresentavam sintomas depressivos; 86%, sintomas ansiosos; e 89%, sintomas clínicos de estresse e piora significativa na avaliação da qualidade de vida9. Vandvik et al.24 confirmaram essa correlação entre a incidência de comorbidades somáticas e altos níveis de transtornos do humor, ansiedade, eventos adversos da vida, redução da qualidade de vida e maior procura por cuidados de saúde, mostrando a estrutura multifatorial no desenvolvimento da doença.

As comorbidades psiquiátricas são consideradas no diagnóstico da SII?

Para a compreensão atual da SII, utiliza-se abordagem multifatorial que inclui distúrbios motores, aumento da sensibilidade visceral, alterações da regulação das conexões do sistema nervoso central com o sistema nervoso entérico, eventos socioculturais e influências psicossociais. Esses fatores modulam a percepção dos sintomas e devem ser considerados na avaliação clínica da SII9.

Estudos recentes demonstram que não há necessidade de realizar vários exames para o diagnóstico da síndrome. Pacientes com sintomas típicos e que não apresentam sinais de alarme (emagrecimento, anemia, enterorragia, febre recorrente, mudança do calibre das fezes, massa palpável, história familiar de câncer de cólon) não necessitam realizar vários exames para diagnosticar a síndrome. Por ser uma doença funcional do trato gastrointestinal, recorrente sem alterações orgânicas e bioquímicas que as expliquem, é necessário realizar história clínica e exame físico minuciosos, pois a anamnese bem conduzida servirá como guia para inclusão ou exclusão do diagnóstico da SII e a seleção dos pacientes que deverão ser investigados, além de contribuir para a melhor terapêutica a ser prescrita2.

O conceito de doença funcional do trato gastrointestinal difundiu-se a partir de 1988, após o encontro internacional de gastroenterologistas em Roma, onde criaram normas para o diagnóstico dessas afecções gastrointestinais, conhecidas como critérios de Roma, que estão em sua terceira edição. Resumidamente, o critério de Roma III25 para o diagnóstico da SII contempla a presença de desconforto por pelo menos três meses (com início há, pelo menos, seis meses) de dor abdominal recorrente ou dor associada a dois ou mais dos seguintes sintomas: alívio com a evacuação; início dos sintomas associado à alteração na frequência das evacuações; início da dor associado com alteração do formato (aparência e/ou consistência) das fezes. Para o diagnóstico da SII, deve estar ausente evidência de processo inflamatório, neoplásico e/ou alterações anatômicas e metabólicas que possam explicar as manifestações sintomáticas.

De acordo com os critérios de Roma, o diagnóstico de doença orgânica exclui a possibilidade de haver SII. Assim, doenças inflamatórias intestinais, ou seja, doenças orgânicas, não estão estritamente relacionadas com a SII. Apesar disso, portadores de doença de Crohn e retocolite ulcerativa têm longas remissões sem quaisquer sinais de inflamação ativa, como aumento de marcadores inflamatórios, sangue ou muco nas fezes, e podem apresentar alteração da função gastrointestinal acompanhada por redução do bem-estar e níveis elevados de ansiedade e depressão, o que pode confundir o diagnóstico26.

Embora a SII não seja considerada, de acordo com o DSM-IV, uma doença psicossomática, ela é normalmente relacionada à ansiedade, depressão e estresse. Destaca-se que a falta de sinais objetivos estabelecidos ou achados laboratoriais específicos ainda não permite o estabelecimento de normas para melhor compreensão dessa síndrome e dos quadros psicopatológicos associados27.

Apesar das evidências, a influência das comorbidades psiquiátricas e do estresse nos sintomas apresentados pelos pacientes com SII ainda não foi incluída nos critérios diagnósticos disponíveis em Roma I, II e III. É importante considerar os fatores psicossociais como preditivos da severidade dos sintomas, devendo ser considerados na clínica e nas futuras atualizações dos critérios diagnósticos28.

Abordagem psiquiátrica e comportamental no tratamento da SII

O tratamento da SII deve basear-se na natureza e gravidade dos sintomas, no grau de perturbação fisiológica e comprometimento funcional e nas características das alterações psicossociais. A estratégia terapêutica atual vai depender da natureza e intensidade dos sintomas, do grau de comprometimento funcional e de fatores psicossociais envolvidos. Desse modo, a maneira mais adequada de tratar o paciente é por meio de abordagem ampla e integral, individualizada, tentando identificar os fatores desencadeantes ou agravantes da sintomatologia, inerentes a cada paciente2. O encaminhamento ao psiquiatra não deve ser retardado nos casos indicados15.

A interface entre a psiquiatria e a SII é bem estabelecida, com a comorbidade psiquiátrica atingindo 20% a 60% dos pacientes29. Cerca de 50% a 90% dos indivíduos que seguem o tratamento para a SII possuem uma ou mais das seguintes doenças psiquiátricas: depressão maior, ansiedade generalizada, síndrome do pânico, fobia social, somatização e estresse pós-traumático. A presença da desordem psiquiátrica aumenta a probabilidade de o paciente com SII seguir o tratamento30.

O manejo psiquiátrico da SII torna-se mais efetivo quando há colaboração entre profissionais de saúde mental e gastroenterologistas. O tratamento psiquiátrico inclui o uso de farmacoterapia como antidepressivos e ansiolíticos, psicoterapia e atenção aos estressores psicossociais, mostrando adequada eficácia na redução dos sintomas da SII30.

A terapêutica farmacológica de modulação das aminas biológicas (serotonina, norepinefrina, dopamina) pode ser mais efetiva para essas desordens. A serotonina, um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e entérico, modifica a motilidade do trato gastrointestinal. O reconhecimento da importância da serotonina na motilidade digestiva tem despertado interesse no uso de agentes que modificam a transmissão serotoninérgica nas síndromes com dores viscerais.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina são comumente usados na prática clínica no tratamento da depressão e da ansiedade. As novas gerações de antidepressivos podem fornecer melhor compreensão da fisiopatologia e interação cérebro-trato gastrointestinal e sua relação com as desordens funcionais intestinais, fornecendo novas intervenções terapêuticas30. Mine et al.32 observaram que a principal comorbidade psiquiátrica relacionada ao curso clínico dos pacientes com SII foi a depressão maior, especialmente quando há predomínio de diarreia, sendo esses pacientes beneficiados quando efetivamente tratados com antidepressivo e psicoterapia breve.

Marks et al.33 avaliaram, por meio de estudo duplo-cego com pacientes com SII com ou sem diagnóstico de depressão e ansiedade, o efeito de doses de paroxetina entre 12,5 e 50 mg/dia comparadas ao placebo (36 pacientes). Os autores observaram que as comorbidades psiquiátricas de depressão e ansiedade não foram associadas com a resposta dos sintomas de SII à paroxetina, porém relataram baixo poder estatístico do estudo, enfatizando a necessidade de mais pesquisas avaliando o papel dos inibidores da recaptação de serotonina no tratamento da SII. Já Masand et al.34 observaram, em estudo piloto com 20 pacientes, que a paroxetina (20 a 40 mg/dia) foi eficiente no alívio da dor abdominal e na frequência dessas dores.

O ponto central da abordagem psicológica é fazer com que o paciente reconheça a sua disfunção e os fatores que a desencadeiam e aprenda a lidar com eles. A maioria dos estudos corrobora o tratamento psicológico na redução do estresse, ansiedade e depressão e, em muitos casos, no alívio da dor e do desconforto abdominal associado à SII, porém ainda não são conhecidos os mecanismos da melhora dos sintomas pelo tratamento psicológico. Para isso, as intervenções psicológicas mais estudadas no tratamento da SII são o controle do relaxamento e do estresse, a terapia cognitivo-comportamental, a hipnoterapia e a psicoterapia psicodinâmica ou interpessoal2.

A hipótese é que o tratamento psicológico alivia o estresse como causa e consequência da SII. Assim, o tratamento psicológico pode melhorar o estresse que leva ao sintoma da SII e pode melhorar os sintomas da SII diminuindo o nível de estresse35. Lackner et al.35 testaram essa hipótese do estresse como causa e/ou consequência da SII para entender como o tratamento psicológico melhora os sintomas da SII influenciados pelo estresse. Os autores mostraram que a melhora dos sintomas dos pacientes com SII não dependeu da mudança do nível de estresse psicológico, mas sim da melhora da qualidade de vida.

Os agentes farmacológicos de ação central, como antidepressivos e a psicoterapia, são tratamentos em destaque utilizados para alcançar alívio dos sintomas extragastrointestinais, incluindo ansiedade e depressão, que requerem maior atenção36,37. Creed et al.37,38 observaram, em ensaio clínico, que a psicoterapia interpessoal e o antidepressivo promoveram melhora no estado de saúde de pacientes com SII grave38.

Eriksson et al.39 mostraram o efeito da terapia de sensibilização corporal, por 24 semanas, em pacientes com SII, sobre os sintomas gastrintestinais e psicológicos, função corporal e tensão, bem como nos níveis de cortisol na saliva. Os autores relataram alívio não só dos sintomas gastrintestinais, mas também de sintomas psicológicos, bem como a melhoria da consciência corporal e da tensão nos doentes com SII. Houve redução da dor abdominal e em outras partes do corpo. Os grupos foram reexaminados durante os seis meses de seguimento, mostrando alívio de sintomas psicológicos e gastrointestinais. O cortisol salivar durante o dia foi normalizado, apoiando a ideia de que a terapia de consciência corporal pode reduzir marcadores de estresse bioquímicos.

A terapia cognitivo-comportamental tem como foco as cognições, emoções e comportamentos dos sintomas e sinais da SII, uma vez que as crenças pessoais alteram tanto a percepção quanto a manifestação das respostas viscerais. Entre as estratégias utilizadas estão: treino de habilidades sociais/assertividade, representação de papéis (role-play), imaginação guiada, tarefas comportamentais, automonitoração (por exemplo: diários, escala Likert), reestruturação cognitiva, distração e dessensibilização sistemática/exposição gradual9.Blanchard et al.40 observaram, ao final de terapia cognitivo-comportamental aplicada a pequenos grupos, que 125 pacientes melhoraram os sintomas gastrointestinais de dor e diarreia/constipação, o estresse e a qualidade de vida.

De acordo com os resultados apresentados por Ford et al.3, os efeitos das terapias psicológicas comparados aos de um tratamento médico convencional promoveram a melhora dos sintomas da SII em 118 dos 279 (42,3%) pacientes submetidos à terapia cognitivo-comportamental, comparados a 130 dos 212 (61,3%) pacientes submetidos ao controle terapêutico ou atendimento médico.

Discussão

A SII é uma doença altamente prevalente, mas a respeito da sua fisiopatologia ainda não existe um agente etiológico claro e bem estabelecido para caracterizá-la. Fatores culturais e decorrentes de hábitos alimentares têm sido isolados como sugestões de agentes etiológicos. Hiperalgesia visceral e fatores psicológicos têm sido elementos associados ao conjunto de dados clínicos da síndrome, sem que, no entanto, seja possível destacar um elemento marcador. Inúmeras teorias, complexas investigações e conclusões fazem com que a SII seja vista como um conjunto heterogêneo de desordens com sintomas parecidos, mas de diferentes etiologias30.

Dados da população geral confirmam a forte associação entre sintomas gastrointestinais, ansiedade e depressão. O'Malley et al.41 observaram transtorno psiquiátrico em 60% dos pacientes com queixa gastrointestinal que realizaram endoscopia digestiva alta. Outros achados são consistentes ao relacionar maiores taxas de depressão e ansiedade com o comprometimento da qualidade de vida de pacientes com distúrbios funcionais gastrointestinais. Apesar das constatações de que os sintomas gastrointestinais aparecem como um indicador significativo para a presença dessas psicopatologias, ainda há um limitado conhecimento sobre essa associação. Dada a dificuldade do reconhecimento de problemas psiquiátricos no atendimento primário e de que a ansiedade e a depressão frequentemente não são reconhecidas38, o conhecimento da coocorrência desses sintomas é importante para direcionar o tratamento42. Estudos já citados anteriormente que evidenciaram a influência do estresse e das comorbidades psiquiátricas por meio de questionários específicos ou do tratamento psicofarmacológico e/ou psicoterápico estão resumidos na tabela 1.

A relação entre os sintomas gastrointestinais e a prevalência de ansiedade e depressão também foi avaliada mediante a aplicação do questionário Patient Health Questionnaire (PHQ) por Mussell et al.43 No questionário, foram incluídas perguntas relativas a visita ao médico, sintomas somáticos (dores gástricas, obstipação, intestino solto ou diarreia, náuseas, gases e indigestão) e ocorrência de depressão e ansiedade. Os resultados mostraram que os pacientes com sintomas gastrointestinais apresentaram maior risco de desenvolver ansiedade, sendo os sintomas de obstipação, intestino solto ou diarreia duas vezes mais associados com transtornos de ansiedade generalizada, síndrome do pânico, ou ansiedade social.

Apesar de uma das limitações desse estudo ter sido não permitir interpretações sobre causa e efeito, uma vez que sintomas gastrointestinais podem preceder a ansiedade e a depressão, e vice-versa, a ansiedade e a depressão poderiam ocasionar sintomas gastrointestinais; este instrumento pode ser útil na investigação dos fatores envolvidos na presença dos sintomas gastrointestinais referentes à SII de determinado paciente. Entretanto, ainda há necessidade de estudos futuros incluindo fatores neurobiológicos e genéticos, para melhor compreensão da relação entre sintomas gastrointestinais e ansiedade e depressão44.

O tratamento psicológico que reduz o nível de estresse frequentemente reduz a gravidade das queixas intestinais ou dos sintomas relacionados à SII e se torna a terapêutica eficaz para um substancial número de pacientes em que o tratamento convencional não foi suficiente para melhorar o sofrimento crônico43. Dessa forma, sugere-se que o diagnóstico e o tratamento são mais eficazes quando abordados a partir de uma base biopsicossocial45.

Entretanto, o presente artigo demonstra que, apesar de ser uma doença somática severa, a SII ainda é negligenciada pelos psiquiatras. Algumas críticas à prática psiquiátrica nas doenças somáticas foram descritas por Bass et al.27. Os autores descrevem que as doenças somáticas comuns relacionadas ao estresse (por exemplo: fadiga muscular e dores gastrointestinais) são consideradas como "transtorno somatoforme indiferenciado", sendo marginalizadas quanto ao diagnóstico psiquiátrico específico. Outro problema é que os pacientes não procuram atendimento psiquiátrico. Por terem sintomas físicos, a avaliação psicológica e psiquiátrica não é prioridade desses pacientes27.

Diante das limitações ainda existentes quanto à abordagem psiquiátrica do paciente com SII, é necessária a sensibilização para o atendimento desses pacientes desde a graduação, enfocando o currículo médico para o impacto dos fatores psicológicos na saúde e na doença.

Para o diagnóstico da SII, é necessário o domínio da aplicação correta dos critérios diagnósticos para a exclusão de outras doenças de base orgânica, mas clinicamente semelhantes. Os fatores emocionais deverão ser considerados como agravantes do quadro, em que o diagnóstico de depressão, pânico ou ansiedade em indivíduo com SII indica que este poderá ter seus sintomas exacerbados nos períodos de desordem emocional. O tratamento da SII deve ser sintomático e orientado para os sintomas apresentados e o perfilemocional do paciente.

Os critérios de Roma empregam sintomas relacionados ao trato gastrointestinal e não incluem sintomas somáticos (fadiga, cefaleia, sonolência e mal-estar), comumente relatados por pacientes com SIIe outras doenças gastrointestinais funcionais. Esses critérios ainda são extremamente específicos e centrados na dor e desconforto abdominal e alterações do hábito intestinal7. Os fatores psicossociais relacionados à severidade dos sintomas da SII devem ser considerados na clínica e nas futuras atualizações dos critérios diagnósticos.

Embora a qualidade de vida dos indivíduos portadores de SII seja determinada por fatores intestinais e psicossociais, estes últimosparecem ter impacto mais acentuado, devendo ser considerados na interpretação da etiologia dos sintomas da SII. Assim, a melhoria da qualidade de vida deve ser objetivo dos cuidados médicos e psicológicos para esses pacientes46.

Conclusão

Os fatores psicológicos desempenham um papel etiológico comum em que a somatização e a depressão explicam parte das comorbidadesrelacionadas à SII. Conflitos emocionais conscientes e inconscientes podem refletir no funcionamento intestinal por meio da alteração na motilidade ou espasmo, na diminuição ou aumento de secreção e, finalmente, na irritação. Esses fatos concorrem para explicar aorigem emocional de certas enteropatias.

O desafio para o futuro será o de desenvolver uma metodologia que possa, satisfatoriamente, definir e medir a somatização, para o auxílio no diagnóstico clínico e a inclusão dos fatores psicossociais relacionados ao desenvolvimento e persistência dos sintomas nos critérios diagnósticos para a SII.

  • Endereço para correspondência:
    Aline Silva de Aguiar Nemer
    Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Escola de Nutrição - Departamento de Nutrição Clínica e Social
    Campus Morro do Cruzeiro, s/n, Bauxita
    35400-000 - Ouro Preto, MG, Brazil
    Telefone: (+55 31) 3559-1814/Telefax: (+55 31) 3559-1828
    E-mail:
  • Recebido: 10/5/2010

    Aceito: 30/8/2010

    • 1
      Cremonini F, Talley NJ. Irritable bowel syndrome: epidemiology, natural history, health care seeking and emerging risk factors. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34:189-204.
    • 2
      Passos MCF. Síndrome do intestino irritável: ênfase ao tratamento. J Bras Gastroenterol. 2006;6(1):12-8.
    • 3
      Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld OS, Quigley EMM, Moayyedi P. Irritable bowel syndrome efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut. 2009;58:367-78.
    • 4
      Haddad MT, Quilici FA, Francesconi CF, Passos MCF, Miszputen SJ. Síndrome do intestino irritável: uma visão integrada ao Roma III. 2. ed. São Paulo: Segmento Farma; 2008, p. 132.
    • 5
      Haddad MT. Síndrome do intestino irritável. In: Dani R. Gastroenterologia essencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 416.
    • 6
      Owyang C. Síndrome do cólon irritável. In: Braunwald E, Fauri A, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison Medicina Interna. Rio de Janeiro: Editora McGraw-Hill; 2002, p. 1.793.
    • 7
      Alpers DH. Multidimensionality of symptom complexes in irritable bowel syndrome and other functional gastrointestinal disorders. J Psychosom Res. 2008;64:567-72.
    • 8
      Lipp MEN. Estresse emocional: a contribuição de estressores internos e externos. Rev Psiq Clín. 2001;28(6):347-9.
    • 9
      Neves Neto AR. Terapia cognitivo-comportamental e síndrome do cólon irritável. Rev Psiq Clín. 2001;28(6):350-5.
    • 10
      Häuserb W, Langhorsta J, Dobosa G, Enckc P, Musiala F. Psychophysiology of visceral pain in IBS and health. J Psychosom Res. 2008;64:589-97.
    • 11
      Quilici FA, André SB, Francisconi CF, Haddad MT, Meneghelli UG, Dantas W. Síndrome do intestino irritável um consenso nacional. Rev Bras Coloproct. 1999;19(4):286-96.
    • 12
      Häuserb W, Langhorsta J, Dobosa G, Enckc P, Musiala F. Psychophysiology of visceral pain in IBS and health. J Psychosom Res. 2008;64:589-97.
    • 13
      Magalhães KC. Estudos de aspectos psicossociais em pacientes com retocolite ulcerativa inespecífica e síndrome do intestino irritável. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 1995.
    • 14
      Levy RL, Csin KC, Jarrett M, Heitkempe MM. The relationship between daily life stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. J Behav Med. 1997;20(2):177-93.
    • 15
      Bennett EJ, Tennant CC, Piesse C, Badcock CA, Kellow JE. Level of chronic life stress predicts clinical outcome in irritable bowel syndrome. Gut. 1998;43:256-61.
    • 16
      Damião AOMC, Sipahi AM, Moraes Filho JPP. Como diagnosticar e tratar síndrome do intestino irritável: impacto sobre a qualidade de vida - abordagem terapêutica. Rev Bras Med. 2003;60(12):11-6.
    • 17
      Rappsa N, Oudenhoveb LV, Encka P, Azizd Q. Brain imaging of visceral functions in healthy volunteers and IBS patients. J Psychosom Res. 2008;64:599-604.
    • 18
      Piche T, Saint MC, Dainese R, Marine-Barjoan E, Lannelli A, Montoya ML, et al. Mast cells and cellularity of the colonic mucosa correlated with fatigue and depression in irritable bowel syndrome. Gut. 2008;57:468-73.
    • 19
      Geeraerts B, Vandenberghe J, Van Oudenhove L, Gregory LJ, Aziz Q, et al. Influence of experimentally induced anxiety on gastric sensorimotor function inhumans. Gastroenterology. 2005;129:1437-44.
    • 20
      Gralnek IM, Hays RD, Kilboume A, Naliboff B, Mayer EA. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology. 2000;119:654-60.
    • 21
      Vinaccia S, Fernández H, Amador O, Tamayo RE, Vásquez A, Contreras F, et al. Calidad de vida, ansiedad y depresión em pacientes com diagnóstico de síndrome de colon irritable. Terapia Psicológica. 2005;23(2):65-74.
    • 22
      Mayer EA. Emerging disease model for functional gastrointestinal disorders. Am J Med. 1999;107(5A):12S-9S.
    • 23
      Koloskia NA, Boyceb PM, Talleyc NJ. Somatization an independent psychosocial risk factor for irritable bowel syndrome but not dyspepsia: a population-based study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18(10):1101-9.
    • 24
      Vandvik PO, Wilhelmsen I, Ihlebaek C, Farup PG. Comorbidity of irritable bowel syndrome in general practice: a striking feature with clinical implications. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1195-203.
    • 25
      Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130:1377-90.
    • 26
      Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS, Burghard FK, et al. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: a systematic analysis. J Psychosom Res. 2008;64:573-82.
    • 27
      Bass C, Peveler R, House A. Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists. Br J Psychiatry. 2001;179:11-4.
    • 28
      Drossman DA. Do psychosocial factors define symptom severity and patient status in irritable bowel syndrome? Am J Med. 1999;1007(5A):41S-50S.
    • 29
      Folks DG. The interface of psychiatry and irritable bowel syndrome. Curr Psychiatry Rep. 2004;6(3):210-5.
    • 30
      Lydiard RB, Falsetti SA. Experience with anxiety and depression treatment studies: implications for designing irritable bowel syndrome clinical trials. Am J Med. 1999;107(5A):65S-73S.
    • 31
      Crowell MD, Jones MP, Harris LA, Dineen TN, Schettler VA, Olden KW. Antidepressants in the treatment of irritable bowel syndrome and visceral pain syndromes. Curr Opin Investig Drugs. 2004;5(7):736-42.
    • 32
      Mine K, Matsumoto K, Kanazawa F. The relation between irritable bowel syndrome and a major depression. Nippon Rinsho. 1992;50(11):2719-23.
    • 33
      Marks DM, Changsu H, Krulewics S, Pae CU, Peindl K, Patkar AA, et al. History of depressive and anxiety disorders and paroxetine response in patients with irritable bowel syndrome: post hoc analysis from a placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2008;10:368-75.
    • 34
      Masand PS, Sanjay G, Schwartz L, Virk S, Lockwood K, Hameed A, et al. Paroxetine in patients with irritable bowel syndrome: a pilot open-label study. Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4:12-6.
    • 35
      Lackner JM, Jaccard J, Krasner SS, Katz LA, Gudleski GD, Blanchard EB. How does cognitive behavior therapy for irritable bowel syndrome work? A mediational analysis of a randomized clinical trial. Gatroenterology. 2007;133:433-44.
    • 36
      Henningsen P, Herzog W. Irritable bowel syndrome and somatoform disorders. J Psychosom Res. 2008;64:625-9.
    • 37
      Creed F, Tomenson B, Guthrie E, Ratcliffe J, Fernandes L, Read N, et al. The relationship between somatisation and outcome in patients with severe irritable bowel syndrome. J Psychosom Res. 2008;64:613-20.
    • 38
      Creed F, Fernandes L, Guthrie E, Palmer S, Ratcliffe J, Read N, et al. The cost-effectiveness of psychotherapy and paroxetine for severe irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2003;124:303-17.
    • 39
      Eriksson EM, Möller IE, Söderberg RH, Eriksson HT, Kurlberg GK. Body awareness therapy: a new strategy for relief of symptoms in irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol. 2007;13(23):3206-14.
    • 40
      Blanchard EB, Lackne JM, Gusmano R, Gudleski GD, Sanders K, Keefer L, et al. Prediction of treatment outcome among patients with irritable bowel syndrome treated with group cognitive therapy. Behav Res Ther. 2006;44:317-37.
    • 41
      O'Malley PG, Wong PW, Kroenke K, Roy MJ, Woods SW. The value of screening for psychiatric disorders prior to upper endoscopy. J Psychosom Res. 1998;44:279-87.
    • 42
      roenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Löwe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007;146:317-25.
    • 43
      Mussell M, Kroenkeb K, Spitzerc RL, Williams JBW, Herzoga W, Löwee B. Gastrointestinal symptoms in primary care: prevalence and association with depression and anxiety. J Psychosom Res. 2008;64:605-12.
    • 44
      Santos Jr JCM. Disfunções gastrintestinais: síndrome do cólon irritável - parte II. Rev Bras Coloproct. 2000;20(3):196-201.
    • 45
      Drossman DA. Gastrointestinal illness and the biopsychosocial model. J Clin Gastroenterol. 1996;22:252-4.
    • 46
      Seres G, Kovács Z, Kovács A, Kerékgyárto O, Sárdi K, Demeter P, et al. Different associations of health related quality of life with pain, psychological distress and coping strategies in patients with irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disorder. J Clin Psychol Med Setting. 2008;15:287-95.

    Endereço para correspondência: Aline Silva de Aguiar Nemer Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Escola de Nutrição - Departamento de Nutrição Clínica e Social Campus Morro do Cruzeiro, s/n, Bauxita 35400-000 - Ouro Preto, MG, Brazil Telefone: (+55 31) 3559-1814/Telefax: (+55 31) 3559-1828 E-mail: aguiar@enut.ufop.br

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      18 Maio 2011
    • Data do Fascículo
      2011

    Histórico

    • Recebido
      10 Maio 2010
    • Aceito
      30 Ago 2010
    Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Rua Ovídio Pires de Campos, 785 , 05403-010 São Paulo SP Brasil, Tel./Fax: +55 11 2661-8011 - São Paulo - SP - Brazil
    E-mail: archives@usp.br