Evidences from the efficacy of the cognitive behavior therapy on schizophrenia

rpc Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo) Arch. Clin. Psychiatry (São Paulo) 0101-6083 1806-938X Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil BACKGROUND: Cognitive behavior therapy (CBT) is one of the most efficacious psychotherapic techniques employed for the treatment of psychoses. OBJECTIVE: The authors review the evidence from the main clinical trials, systematic reviews and meta-analyses where CBT was applied in the treatment of schizophrenia as well as other disorders of the psychotic spectrum. The main techniques utilized in the trials are also described. METHOD: PubMed and Cochrane search of randomized controlled trials and meta-analyses. RESULTS AND CONCLUSIONS: The randomized controlled trials and meta-analyses show that CBT is efficacious for certain symptoms of schizophrenia and may represent an add-on therapy for patients who are refractory to antipsychotics. REVISÃO DA LITERATURA Evidências de eficácia da terapia cognitiva comportamental na esquizofrenia Evidences from the efficacy of the cognitive behavior therapy on schizophrenia Eliza Martha de Paiva BarretoI; Hélio ElkisII IPsiquiatra, mestre em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP). Fellow em terapia cognitiva e comportamental pelo Departamento de Psiquiatria do Massachusetts General Hospital (EUA) IIProfessor-associado livre-docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP). Pós-doutorado pela Case Western Reserve University, EUA. Membro do International Psychopharmacology Algorithm Project (www.ipap.org) Endereço para correspondência RESUMO CONTEXTO: A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem se mostrado uma das técnicas psicoterápicas de melhor eficácia utilizada no tratamento das psicoses. OBJETIVO: Os autores apresentarão os principais estudos clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises nas quais a TCC foi utilizada no tratamento da esquizofrenia e em outros transtornos do espectro psicótico e também as principais técnicas utilizadas nestes estudos. MÉTODO: Revisão da literatura por meio de pesquisa no PubMed e Cochrane de estudos randomizados controlados e meta-análises. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Os estudos randomizados controlados e as meta-análises mostram que a TCC é eficaz na melhora de certos sintomas da esquizofrenia e pode representar uma alternativa terapêutica adjuvante para os casos refratários a antipsicóticos. Palavras-chave: Terapia cognitiva comportamental, esquizofrenia, psicose. ABSTRACT BACKGROUND: Cognitive behavior therapy (CBT) is one of the most efficacious psychotherapic techniques employed for the treatment of psychoses. OBJECTIVE: The authors review the evidence from the main clinical trials, systematic reviews and meta-analyses where CBT was applied in the treatment of schizophrenia as well as other disorders of the psychotic spectrum. The main techniques utilized in the trials are also described. METHOD: PubMed and Cochrane search of randomized controlled trials and meta-analyses. RESULTS AND CONCLUSIONS: The randomized controlled trials and meta-analyses show that CBT is efficacious for certain symptoms of schizophrenia and may represent an add-on therapy for patients who are refractory to antipsychotics. Key-words: Cognitive behavior therapy, schizophrenia, psychosis. Introdução Por muitos anos, a principal forma de tratamento para pacientes severamente comprometidos por doenças mentais, como a esquizofrenia, estava relacionada ao uso de medicação antipsicótica. Mais recentemente, pesquisas demonstraram que a efetividade das medicações pode ser melhorada com intervenções psicossociais, como terapias familiares (Mari e Streiner, 1994) ou terapia cognitiva e comportamental (TCC), auxiliando na redução dos índices de recaídas, na diminuição quanto à severidade das alucinações e delírios e contribuindo também com o funcionamento global do paciente (Haddock et al., 1988). A TCC para psicoses é destinada a pacientes refratários, ou seja, para aqueles que, apesar do uso de antipsicóticos, verifica-se a persistência de sintomas suficientes para causarem prejuízos significativos nas esferas social, familiar e profissional. Apesar do avanço farmacológico ocorrido nas últimas décadas, ainda constitui um grande desafio obter a remissão completa desses pacientes. Liberman et al. (1991) relataram que 14% dos pacientes não respondem adequadamente às drogas antipsicóticas no primeiro episódio e esta taxa sobe para 25% com a repetição dos episódios. O primeiro relato do uso de TCC em psicoses data de 1952, quando Beck publicou um artigo sobre psicoterapia em um caso de esquizofrenia crônica com persistência de sintomas delirantes (Beck, 1952). Inspirados por esse autor, Kingdon e Turkington (1991) descreveram a técnica de "normalização", a qual será abordada em detalhes no presente artigo, pois, segundo Beck, "o fato de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia apresentarem crenças irracionais não significa que eles sejam irracionais". Assim, diferentemente da psicopatologia tradicional, que vê o delírio como uma crença irredutível, a TCC propõe uma outra abordagem para o delírio, a qual permita que o paciente, utilizando áreas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas para sua crença delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento disfuncional em sua vida. Contudo, os primeiros ensaios clínicos especificamente para psicoses, com uma metodologia mais apurada, começaram a surgir no final da década de 1990, e os resultados encorajadores têm motivado novos estudos. Apresentamos uma revisão desses ensaios clínicos na tabela 1. Duas revisões sistemáticas, Dickerson et al. (1999) e Rector e Beck (2001), encontraram resultados favoráveis à TCC. O primeiro autor identificou 20 estudos clínicos de TCC para esquizofrenia desde 1990. Esses artigos deveriam descrever claramente o método de psicoterapia cognitiva e comportamental empregado. Concluiu-se que a TCC foi mais útil para pacientes que apresentam sintomas claramente definidos e identificam esses sintomas como tendo uma interferência significativa em suas vidas. A TCC reduziu a convicção e, conseqüentemente, a angústia relacionada às crenças delirantes. No entanto, os resultados sobre sintomas negativos e sobre o funcionamento social foram pouco promissores. Rector e Beck avaliaram sete estudos randomizados e todos demonstraram melhora significativa nos grupos TCC, tanto para sintomas positivos quanto negativos. Cormac et al. (2002) apresentaram numa meta-análise as evidências de redução sintomática, principalmente de sintomas positivos, no tratamento em curto prazo. No entanto, ainda não há evidências do poder da TCC quanto à redução das taxas de recaída ou do tempo de internação, bem como quanto à sustentação da melhora dos sintomas. Principais técnicas de TCC para esquizofrenia Três técnicas têm sido as mais descritas nos ensaios clínicos realizados até o presente momento: Técnica de Normalização (Kingdon e Turkington, 1991), Técnica do Reforço das Estratégias de Enfrentamento (Tarrier, 1987) e Técnica dos Módulos (Fowler et al., 1995). Normalização (Kingdon e Turkington, 1991) O ponto-chave desta teoria é entender o que forma e o que mantém o fenômeno psicótico. Esta técnica propõe um elo entre o conteúdo delirante e a história real de vida do paciente. Entendendo e identificando a vulnerabilidade do paciente, torna-se possível promover mudanças ou desenvolver um processo de adaptação. Compreendendo melhor o contexto em que o fenômeno psicótico aparece, o manejo dos sintomas pode ser facilitado. Módulos (Fowler et al., 1995) • Primeira parte: estabelecimento da aliança terapêutica e avaliação; • Segunda parte: uso de estratégias comportamentais para manejar sintomas, reações emocionais e atitudes impulsivas; • Terceira parte: discutir novas perspectivas sobre a natureza das experiências psicóticas vividas pelo paciente. • Quarta parte: estratégias para o manejo das alucinações; • Quinta parte: avaliação de pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos outros; • Sexta parte: estabelecimento de novas perspectivas para os problemas individuais e auto-regulação dos sintomas psicóticos. Técnica do reforço das estratégias de enfrentamento (Tarrier et al., 1990) Esta técnica baseia-se na premissa de que alucinações e delírios ocorrem em um contexto social e subjetivo e estes sintomas assumem significado somente se forem acompanhados por uma reação emocional. Tarrier et al. propõem que se resgate o modo já utilizado pelo paciente para lidar com seus sintomas e se aperfeiçoe estes mecanismos. Eles abordam a maneira como os componentes emocionais desencadeados pelo meio e/ou pelos sintomas interagem. As reações emocionais podem, então, ser manipuladas com métodos de reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais e testes de realidade. Conclusão O crescente interesse da TCC para o tratamento da esquizofrenia baseia-se em evidências sustentadas por resultados encorajadores de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises. A consistência destas evidências tornou a TCC aceita como parte integrante do tratamento para a esquizofrenia resistente à medicação no Reino Unido (Turkington et al., 2006). No Brasil, em ensaio clínico controlado preliminar, a TCC versus placebo (befriending) mostrou benefícios em pacientes resistentes a clozapina (Barretto et al., 2006). Endereço para correspondência: Eliza Martha de Paiva Barreto Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Rua Ovídio Pires de Campos, 785 – 05403-010 – São Paulo, SP E-mail: [e-mail]. Barretto, E.; Avrichir, B.; Camargo, M.G.; Napolitano, I.C.; Reis, A.S.; Nery, F.G. et al. - Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for partial response to clozapine. Schizophr Res 81(Suppl. S): 101, 2006. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for partial response to clozapine Schizophr Res 2006 101 81 Barretto E. Avrichir B. Camargo M.G. Napolitano I.C. Reis A.S. Nery F.G. Beck, A. - Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry 15: 305-312, 1952. Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt Psychiatry 1952 305 312 15 Beck A. 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