Em tempo: doença celíaca - alguns aspectos atuais de epidemiologia e investigação

Dias, Jorge Amil

doi:10.1016/j.rppede.2016.03.012

Desde a associação entre ingestão de glúten e doença celíaca (DC) por Dicke¹ durante a II Guerra Mundial, o nosso conhecimento sobre a fisiopatologia da enteropatia sensível ao glúten tem aumentado de forma vertiginosa, especialmente com os recursos da investigação molecular. Contudo, se é claro que a ingestão de glúten causa enteropatia e doença extraintestinal em indivíduos geneticamente suscetíveis, mantemos uma enorme ignorância sobre os fatores adicionais nos mecanismos de desencadeamento e de prevenção da doença.

Na década de 1960, havia enorme tendência de introduzir cereais precocemente na alimentação infantil para prevenir a deficiência de ferro e a anemia. Em consequência, rapidamente se verificou um aumento acentuado de novos casos doença celíaca e parecia haver também relação da doença com o tipo de aleitamento, o que influenciaria a idade de apresentação dessa doença.²

Nos anos 1980-90, ocorreu notável aumento de incidência de DC na Suécia, causando a famosa “epidemia sueca de doença celíaca”, que motivou numerosas publicações e análises. A explicação mais imediata parecia relacionar-se à idade da introdução do glúten na alimentação e ao padrão de aleitamento. Após a implantação de medidas de retardo na introdução de glúten na alimentação infantil, verificou-se acentuada redução do número de novos casos.³^-⁵

A análise dessa evolução sugeriu que a introdução do glúten durante o aleitamento materno pudesse conferir proteção à ocorrência da doença. Um importante estudo multicêntrico (PreventCD) comparou a introdução de glúten ou placebo aos quatro meses durante o aleitamento materno em um grupo de cerca de 900 lactentes com risco genético de DC. O resultado do estudo com seguimento de cinco anos revelou que não houve efeito protetor do aleitamento materno durante a introdução de glúten.⁶ Outro estudo que envolveu 553 crianças avaliadas até dois anos mostrou que a introdução precoce ou tardia do glúten não influenciou o risco de ocorrência da DC, embora influenciasse a idade da sua ocorrência.⁷ Uma revisão sistemática obteve a mesma conclusão, sugeriu que a clássica recomendação de retardar a introdução do glúten até seis meses carece hoje de fundamentação científica.⁸

É preciso concluir que não sabemos ainda quais são os fatores que seguramente podem reduzir o risco de DC em indivíduos geneticamente predispostos. Outras hipóteses de estudo, como a exposição intrauterina, infecções ou outros fatores ambientais, necessitam de ser avaliadas na busca da resposta exata.⁹

Outro aspecto muito importante no conceito atual de DC é a autoimunidade. É hoje bem reconhecido que a DC se associa a outras doenças autoimunes e que a prevalência de DC em doentes com diabetes tipo 1 (DM1) é mais elevada do que na população geral. A pesquisa de marcadores sorológicos de DC deve ser feita em todos os doentes com DM1. A questão torna-se ainda mais interessante na análise de qual doença precede a outra e a possibilidade de influenciar a progressão autoimune.¹⁰ Um interessante estudo foi apresentado em 2015 por Korponay-Szabo: um grupo de 2.690 crianças em idade escolar foi submetido a rastreio de DC em 2005. Em 2014, procedeu-se a um rastreio de DM1 na mesma região, envolvendo 21.724 crianças. Verificou-se então que nenhuma das 45 crianças diagnosticadas previamente com DC e tratadas tinha desenvolvido DM1, enquanto a prevalência foi de 0,93/1.000 entre as crianças cujos pais haviam declinado o rastreio de DC em 2005. Esse estudo, que requer confirmação, sugere que será possível modificar a evolução da autoimunidade pelo rastreio e identificação precoce de DC. Segundo os autores, a idade de seis anos parece ser eficaz para esse processo. (Resumo PA-0054, disponível em http://journals.lww.com/jpgn/Documents/ESPGHAN%202015%20-%20Abstracts%20JPGN%20FINAL.pdf)

A divulgação da potencial relação entre ingestão de glúten e doenças tem sido profundamente difundida na comunicação social. Para além da “sensibilidade não celíaca ao glúten”’, um razoável número de personalidades famosas anunciou a decisão de adotar uma alimentação isenta de glúten para emagrecer ou para se sentir bem. As redes sociais rapidamente amplificaram essa moda como forma de ser elegante ou saudável (http://glutenull.com/gluten-free-celebrities/). Perante essa importante influência de opiniões, muitas pessoas decidem hoje iniciar uma dieta sem glúten, mesmo na ausência de diagnóstico seguro de DC. Nada há a contestar no que se refere à adoção de dieta sem glúten por “moda”, mas há o risco real de tratar apenas de forma temporária (até que a moda passe) a DC, caso ela esteja presente, e voltar a aumentar o risco de complicações ao retomar a dieta sem restrição. Por esse motivo, e devido ao risco inerente, parece fortemente recomendável que os profissionais de saúde aconselhem os seus pacientes a iniciar alimentação isenta de glúten apenas depois de testar com razoável segurança (usar, por exemplo, os anticorpos antitransglutaminase ou antiendomísio) e excluir ou confirmar o diagnóstico.

Apesar do fantástico avanço da investigação e do conhecimento, a DC continua a ser uma doença fascinante, com componente genético indiscutível, mas também com fatores ambientais que não conhecemos completamente. No futuro próximo, perfilam-se novos avanços no diagnóstico e na terapêutica que nos ensinarão a ajudar melhor os nossos pacientes.

Financiamento

O estudo não recebeu financiamento.

Referências bibliográficas

¹ Dicke WK. Coeliac disease. Investigation of the harmful effects of certain types of cereal on patients with coeliac disease. Thesis, Utrecht 1950.
² Kelly DA, Phillips AD, Elliott EJ, Dias JA, Walker-Smith JA. Rise and fall of coeliac disease 1960-85. Arch Dis Child. 1989;64:1157-60.
³ Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, Ascher H, Cavell B, Danielsson L, et al. Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta Paediatr. 2000;89:165-71.
⁴ Ivarsson A, Persson LA, Stenhammar L, Hernell O. Is prevention of coeliac disease possible? Acta Paediatr. 2000;89:749-50.
⁵ Myléus A. Towards explaining the Swedish epidemic of celiac disease - an epidemiological approach, in Department of Public Health and Clinical Medicine, Epidemiology and Global Health. Umeå, Sweden: Print & Media, Umeå University; 2012.
⁶ Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P et al. Randomized feeding interven-tion in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15.
⁷ Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014;371:1295-303.
⁸ Szajewska H, Shamir R, Chmielwska A, Piescil-Lech M, Auricchio R, Ivarson A, et al. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease - update 2015. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:1038-54.
⁹ Lebwohl B, Murray JA, Verdu EF, Crowe SE, Dennis M, Fasano A, et al. Gluten introduction, breastfeeding, and celiac disease: back to the drawing board. Am J Gastroenterol. 2016;111:12-4.
¹⁰ Peretti N, Bienvenu F, Bouvet C, Fabien N, Tixier F. Thivolet C, et al. The temporal relationship between the onset of type 1 diabetes and celiac disease: a study based on immunoglobulin a antitransglutaminase screening. Pediatrics. 2004;113:e418-22.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
Apr-Jun 2016

Histórico

Recebido
27 Ago 2015

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[1] ¹ Dicke WK. Coeliac disease. Investigation of the harmful effects of certain types of cereal on patients with coeliac disease. Thesis, Utrecht 1950.

[2] ² Kelly DA, Phillips AD, Elliott EJ, Dias JA, Walker-Smith JA. Rise and fall of coeliac disease 1960-85. Arch Dis Child. 1989;64:1157-60.

[3] ³ Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, Ascher H, Cavell B, Danielsson L, et al. Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta Paediatr. 2000;89:165-71.

[4] ⁴ Ivarsson A, Persson LA, Stenhammar L, Hernell O. Is prevention of coeliac disease possible? Acta Paediatr. 2000;89:749-50.

[5] ⁵ Myléus A. Towards explaining the Swedish epidemic of celiac disease - an epidemiological approach, in Department of Public Health and Clinical Medicine, Epidemiology and Global Health. Umeå, Sweden: Print & Media, Umeå University; 2012.

[6] ⁶ Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P et al. Randomized feeding interven-tion in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15.

[7] ⁷ Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014;371:1295-303.

[8] ⁸ Szajewska H, Shamir R, Chmielwska A, Piescil-Lech M, Auricchio R, Ivarson A, et al. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease - update 2015. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:1038-54.

[9] ⁹ Lebwohl B, Murray JA, Verdu EF, Crowe SE, Dennis M, Fasano A, et al. Gluten introduction, breastfeeding, and celiac disease: back to the drawing board. Am J Gastroenterol. 2016;111:12-4.

[10] ¹⁰ Peretti N, Bienvenu F, Bouvet C, Fabien N, Tixier F. Thivolet C, et al. The temporal relationship between the onset of type 1 diabetes and celiac disease: a study based on immunoglobulin a antitransglutaminase screening. Pediatrics. 2004;113:e418-22.