Resposta de fase aguda, subnutrição e estado nutricional do ferro em adultos com AIDS

Iron status, malnutrition and acute phase response in HIV-positive patients

Resumos

Foram comparados o estado nutricional e parâmetros do metabolismo do ferro de adultos HIV-positivos, com ou sem resposta de fase aguda (RFA). Adultos HIV-positivos (n = 29) submeteram-se a antropometria, recordatório alimentar e determinação sérica de albumina, proteína C reativa (PCR), ferritina e capacidade total de ligação do ferro (CTLF), além de creatinina urinária. Infecção mais PCR > 7mg/dl foram critérios de positividade da RFA. Índice de massa corporal (IMC < 18,5kg/m2) e índice creatinina-altura (ICA < 70%) definiram subnutrição. Subnutrição (77,8 vs 40%) e tuberculose pulmonar (44,4 vs 9,5%) foram mais freqüentes nos pacientes RFA-positivos, que também apresentaram menores níveis de albumina (3,7 ± 0,9 vs 4,3 ± 0,9g/dl), CTLF (165,8 ± 110,7 vs 265,9 ± 74,6mg/dl) e hemoglobina (10,5± 1,8 vs 12,6 ± 2,3g/dl). A ingestão de ferro foi adequada e similar entre RFA-positivos e RFA-negativos, o mesmo ocorrendo, respectivamente, quanto à ferritina sérica (mediana; variação, 568; 45,3-1814 vs 246; 18,4-1577ng/ml). Pacientes HIV-positivos com resposta de fase aguda são nutricionalmente mais comprometidos e têm anemia que parece não depender da ingestão recente de ferro.

Resposta de fase aguda; Ferro; AIDS; Estado nutricional; Subnutrição protéico-energética


Nutritional status and some iron metabolism parameters of acute phase response (APR) positive and APR-negative AIDS patients were studied. Twenty-nine AIDS patients were submitted to 24h food intake recall, anthropometry, and albumin, C-reactive protein (CRP), hemoglobin, ferritin, and total iron binding capacity (TIBC) measurements. Infection plus serum CRP > 7mg/dl were criteria for APR presence. Protein-energy malnutrition (PEM) was ascertained by body mass index (BMI) lower than 18.5kg/m2 and height-creatinine index (HCI < 70%). PEM (77.8 vs 40%) and pulmonary tuberculosis (44.4 vs 9.5%) were more frequent in APR-positive patients, which also had lower serum albumin (3.7 ± 0.9 vs 4.3 ± 0.9g/dl), TIBC (165.8 ± 110.7 vs 265.9 ± 74.6mg/dl) and blood hemoglobin (10.5 ± 1.8 vs 12.6 ± 2.3g/dl). Iron intake was similar between groups; however, serum ferritin levels (median, range) were higher among APR-positive (568, 45.3-1814 vs 246, 18.4-1577ng/ml) patients. HIV-positive adults with systemic response to invading pathogens showed worse nutritional status than those APR-negative. In APR-positive AIDS patients, anemia appears to be unrelated to recent iron intake.

Acute phase response; Iron status; AIDS; Protein-energy malnutrition


ARTIGO

Resposta de fase aguda, subnutrição e estado nutricional do ferro em adultos com AIDS

Iron status, malnutrition and acute phase response in HIV-positive patients

Jacqueline Pontes Monteiro, Daniel Ferreira da Cunha, Selma Freire de Carvalho da Cunha, Vitorino Modesto dos Santos, Mário León Silva-Vergara, Dalmo Correia e Maria de Lourdes Pires Bianchi

Resumo Foram comparados o estado nutricional e parâmetros do metabolismo do ferro de adultos HIV-positivos, com ou sem resposta de fase aguda (RFA). Adultos HIV-positivos (n = 29) submeteram-se a antropometria, recordatório alimentar e determinação sérica de albumina, proteína C reativa (PCR), ferritina e capacidade total de ligação do ferro (CTLF), além de creatinina urinária. Infecção mais PCR > 7mg/dl foram critérios de positividade da RFA. Índice de massa corporal (IMC < 18,5kg/m2) e índice creatinina-altura (ICA < 70%) definiram subnutrição. Subnutrição (77,8 vs 40%) e tuberculose pulmonar (44,4 vs 9,5%) foram mais freqüentes nos pacientes RFA-positivos, que também apresentaram menores níveis de albumina (3,7 ± 0,9 vs 4,3 ± 0,9g/dl), CTLF (165,8 ± 110,7 vs 265,9 ± 74,6mg/dl) e hemoglobina (10,5± 1,8 vs 12,6 ± 2,3g/dl). A ingestão de ferro foi adequada e similar entre RFA-positivos e RFA-negativos, o mesmo ocorrendo, respectivamente, quanto à ferritina sérica (mediana; variação, 568; 45,3-1814 vs 246; 18,4-1577ng/ml). Pacientes HIV-positivos com resposta de fase aguda são nutricionalmente mais comprometidos e têm anemia que parece não depender da ingestão recente de ferro.

Palavras-chaves: Resposta de fase aguda. Ferro. AIDS. Estado nutricional. Subnutrição protéico-energética.

Abstract Nutritional status and some iron metabolism parameters of acute phase response (APR) positive and APR-negative AIDS patients were studied. Twenty-nine AIDS patients were submitted to 24h food intake recall, anthropometry, and albumin, C-reactive protein (CRP), hemoglobin, ferritin, and total iron binding capacity (TIBC) measurements. Infection plus serum CRP > 7mg/dl were criteria for APR presence. Protein-energy malnutrition (PEM) was ascertained by body mass index (BMI) lower than 18.5kg/m2 and height-creatinine index (HCI < 70%). PEM (77.8 vs 40%) and pulmonary tuberculosis (44.4 vs 9.5%) were more frequent in APR-positive patients, which also had lower serum albumin (3.7 ± 0.9 vs 4.3 ± 0.9g/dl), TIBC (165.8 ± 110.7 vs 265.9 ± 74.6mg/dl) and blood hemoglobin (10.5 ± 1.8 vs 12.6 ± 2.3g/dl). Iron intake was similar between groups; however, serum ferritin levels (median, range) were higher among APR-positive (568, 45.3-1814 vs 246, 18.4-1577ng/ml) patients. HIV-positive adults with systemic response to invading pathogens showed worse nutritional status than those APR-negative. In APR-positive AIDS patients, anemia appears to be unrelated to recent iron intake.

Key-words: Acute phase response. Iron status. AIDS. Protein-energy malnutrition.

A subnutrição protéico-energética (SPE) ocorre em alta porcentagem de adultos infectados pelo HIV-1 (human immunodeficiency virus), o que piora o comprometimento imunológico e aumenta morbidade e mortalidade12. Em doenças crônicas que cursam com anorexia há ingestão insuficiente de alimentos e balanço energético negativo, processos que se acompanham de diminuição progressiva das reservas corporais de gordura e de massa muscular, resultando em emagrecimento acentuado, que caracteriza o marasmo. Quadros agudos de edema hipoalbuminêmico, típicos da subnutrição protéica observada em crianças (kwashiorkor) também podem ocorrer em adultos, sendo geralmente desencadeados por infecções, trauma ou cirurgia15.

A resposta sistêmica do hospedeiro às infecções é denominada resposta de fase aguda (RFA), sendo constituída por alterações neuro-humorais, imunológicas e metabólicas, mediadas, entre outros fatores, por interleucinas produzidas pelo sistema fagocítico-mononuclear6 7 17. Além da anorexia e do aumento do gasto energético, associado ou não à febre, ocorre aumento da proteólise muscular, com balanço nitrogenado negativo21. Diminui-se a produção hepática de albumina, apoproteínas e transferrina, enquanto se aumenta a síntese de proteínas de fase aguda, incluindo proteína C reativa e fibrinogênio6 17.

Deficiências alimentares constituem-se em possíveis causas de subnutrição crônica e de anemia observadas em pacientes com AIDS, especialmente em países subdesenvolvidos. Entretanto, estudos realizados em diferentes contextos sócio-econômicos sugerem que a ingestão de alimentos pode estar adequada10 20, condição em que as alterações do estado nutricional decorreriam de má absorção associada à diarréia, do aumento do consumo de energia ou de alterações metabólicas associadas com infecções.

A RFA pode manifestar-se por sinais e sintomas com freqüência observados em pacientes HIV-positivos, incluindo anorexia, febre e edema hipoalbuminêmico, além de anemia progressiva, com diminuição dos níveis séricos do ferro e da transferrina6 7 22. A hipótese deste estudo foi que a anemia de pacientes com AIDS ocorre em concomitância com a RFA, situação na qual a subnutrição protéico-energética também seria mais comum. O objetivo do presente trabalho foi comparar o estado nutricional e alguns parâmetros do metabolismo do ferro em pacientes com AIDS, com ou sem RFA.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O trabalho foi realizado no período entre agosto de 1996 e março de 1997, nas enfermarias e ambulatórios do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, após aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição. Cada um dos vinte e nove voluntários concordou, por escrito, em participar da pesquisa, que envolveu adultos com infecção pelo HIV-1, diagnosticada pelo método ELISA (enzime-linked immunosorbent assay) e confirmada pela técnica Western blot. O diagnóstico de AIDS foi realizado segundo os critérios de Caracas e do CDC - Centers for Disease Control 16. Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: 1) os pacientes deveriam estar auto e alopsiquicamente orientados; 2) ter condições físicas adequadas para realização de antropometria; 3) não apresentar história de diarréia recente; 4) não estar recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral 5) não estar usando medicamentos orexígenos ou suplementos vitamínicos.

Foram registrados dados demográficos, incluindo idade, raça e sexo, além dos diagnósticos principais e medicamentos usados. O sangue, obtido para realização do hemograma e avaliação laboratorial dos níveis séricos de proteínas totais, albumina, ferro, ferritina e CTLF (capacidade total de ligação do ferro), foi colhido em veias cubitais com agulhas e seringas descartáveis, após jejum noturno de 12 horas. Os exames bioquímicos foram realizados num Automatic Chemical Analyzer, modelo Cobas Mira Plus® (Roche Diagnostic Systems, Inc - Branchburg, NJ). A proteína C reativa (PCR) foi determinada pelo teste quantitativo de látex em lâmina. Os valores de linfócitos CD4 foram determinados por citometria de fluxo e anticorpos monoclonais 19.

Para determinação da creatinina urinária de 24 horas, a urina foi coletada em frascos de vidro esterilizados, aos quais foram adicionados 10ml de ácido clorídrico 6N para cada litro de urina. A diurese de 24 horas foi medida em cilindros graduados e as amostras guardadas sob refrigeração até análise. As dosagens de creatinina urinária foram realizadas de acordo com o método de Clark e Thompson (1949)4. A partir da determinação de creatinina urinária, foi calculada sua percentagem de adequação da massa muscular1 24, expressa como índice de creatinina altura (ICA), conforme a fórmula: ICA = valor encontrado (mg/24h) x 100/peso corporal ideal x creatinina ideal (23mg/kg para homens e 18mg/kg para mulheres).

A avaliação antropométrica foi realizada conforme padronização23. A altura foi aferida por meio de uma haste metálica graduada e o peso corporal foi medido em balança portátil com precisão de 50g, estando o indivíduo em pé, ereto, vestido e descalço. O comprimento do braço foi determinado com fita métrica inextensível no braço não dominante, pela distância entre o acrômio e o olécrano. No ponto médio, aferiu-se a circunferência do braço (CB, em cm) e a prega cutânea tricipital (PCT, em mm), medida com plicômetro Holtain®. O estado nutricional foi determinado pelo índice de massa corporal, baseado no peso corporal e altura, conforme a equação (IMC = peso, kg/altura2, m), sendo considerados subnutridos aqueles com IMC < 18,5kg/m2 e/ou índice creatinina-altura < 70%13. A presença da síndrome da resposta de fase aguda foi considerada quando havia infecção associada com níveis séricos de proteína C reativa maiores que 7mg/dl.

Além da suplementação diária de ácido fólico (400mg/dia), todos os pacientes tomavam doses terapêuticas de zidovudina e didanosina. Nenhum deles estava recebendo inibidores de proteases. A avaliação quantitativa da ingestão alimentar foi realizada pelo método do Recordatório de 24 horas. Os alimentos ingeridos no dia anterior à entrevista foram registrados em medidas caseiras e os dados analisados por método computadorizado9, quantificando-se a ingestão diária de energia, ferro e ácido ascórbico.

As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão; neste caso a comparação entre RFA-positivos e RFA-negativos foi realizada usando-se o teste t de Student. O teste de Mann-Whitney foi empregado na comparação de variáveis de distribuição não-normal, que foram expressadas como mediana e faixa de variação. O teste do c2 ou o teste exato de Fisher foram empregados na comparação de freqüência entre os grupos. Foram consideradas significativas probabilidades menores que 0,05.

RESULTADOS

Não houve diferença significativa entre pacientes RFA-positivos (n = 9) e RFA-negativos (n = 21), respectivamente, quanto à idade (30,1 ± 9,6 vs 36,9 ± 9,8 anos) e porcentagem de indivíduos do sexo masculino (88,9 vs 90) e de cor branca (88,9 vs 90). Não houve diferença entre os grupos quanto à categoria de exposição ao HIV-1, predominantemente sexual (56,6%) e pela via sangüínea, em usuário de droga ilícita intravenosa (43,3%). Exceto pela maior percentagem de casos com tuberculose pulmonar no grupo RFA-positivos (44,4 vs 9,5%), não houve diferença na proporção de diagnósticos principais, incluindo toxoplasmose e criptococose cerebral (55,5 vs 33,3%) e candidíase oral e esofagiana (44,4 vs 33,3%).

A subnutrição protéico-energética ocorreu em 51,7% dos pacientes estudados, sendo mais comum (Figura 1) em pacientes RFA-positivos (77,8 vs 40%). O peso corporal, o índice creatinina-altura (46,3 ± 31,1 vs 82,9 ± 23,0%) e a circunferência do braço (23,5 ± 3,2 vs 26,0 ± 2,8cm) foram estatisticamente menores nos pacientes RFA-positivos (Tabela 1). Embora estatisticamente não significativo, o índice de massa corporal foi menor nos pacientes RFA-positivos (18,7 ± 2,6kg/m2), quando comparados aos RFA-negativos (21,3 ± 3,7kg/m2), o mesmo ocorrendo com a prega cutânea tricipital (respectivamente 6,2; variação: 4-12 vs 6,8; variação: 3,4-29,7mm).

Tabela 1
- Peso corporal, dados laboratoriais do metabolismo do ferro e ingestão diária de energia, ferro e ácido ascórbico de 29 pacientes HIV-positivos, com ou sem resposta de fase aguda (RFA)

Pacientes RFA-positivos e RFA-negativos, respectivamente, não apresentaram diferença estatística quanto aos níveis séricos de proteínas totais (7,7; variação: 5,6-9,2 vs 7,7; variação: 6,4-8,4g/dl), o mesmo ocorrendo com os níveis de albumina sérica (4,3 ± 0,9 vs 3,7 ± 0,9g/dl). Também não se verificou diferença significativa quanto à contagem de leucócitos totais no sangue periférico de pacientes RFA-positivos e RFA-negativos, respectivamente (3975 ± 1842 vs 4300 ± 2198/células por mm3), linfócitos totais (974,8; variação entre 318,2 e 6140,3 vs 1013,2; variação entre 300 e 2297,3 células por mm3) e linfócitos CD4 (32,7 ± 22,5 vs 135,2 ± 85,8 células/mm3).

Os dados relativos ao hemograma, ao metabolismo do ferro e à ingestão diária de energia, ferro e ácido ascórbico estão apresentados na Tabela 1.

DISCUSSÃO

No presente estudo, documentou-se que anemia e subnutrição são comuns em adultos com AIDS, sendo mais freqüentes nos pacientes com a síndrome da RFA, resultados similares aos observados em indivíduos chagásicos, falecidos com a síndrome da resposta de fase aguda secundária à sepsis ou ao traumatismo grave8. Embora critérios antropométricos sejam mais precisos na definição do marasmo, em que há balanço energético negativo e desgaste progressivo da gordura corporal13, o emprego do índice creatinina-altura também permitiu documentar a menor massa muscular nos pacientes com AIDS que desenvolveram RFA.

É provável que parte da maior morbidade e mortalidade associada à AIDS esteja ligada à subnutrição protéica decorrente da resposta de fase aguda, visto que nesta situação também há diminuição do número de linfócitos e da imunocompetência celular, mudanças no padrão de secreção de anticorpos e de proteínas do sistema complemento, menor capacidade de cicatrização, balanço hídrico positivo associado à hipoalbuminemia15 e alterações eletrolíticas, incluindo hiponatremia e hipofosfatemia6. Embora não observados no presente estudo, a má absorção associada com a diarréia crônica e a ingestão alimentar reduzida secundária à anorexia também podem ser fatores importantes na patogênese da subnutrição de pacientes com AIDS e infecções oportunísticas10. É possível que o tratamento eficaz das infecções secundárias, com maior estabilidade do quadro clínico tenha contribuído para a melhora do apetite e da ingestão alimentar dos pacientes estudados.

As causas de anemia em pacientes HIV são múltiplas 18 e incluem os efeitos inibitórios diretos e indiretos do HIV sobre as células progenitoras (stem cells), o aumento da destruição das hemácias e a inibição da medula óssea por patógenos oportunísticos, além do efeito de agentes terapêuticos como a zidovudina. Embora os níveis de hemoglobina possam não se correlacionar com os valores de ingestão de ferro obtidos no recordatório alimentar, os resultados do presente estudo indicam que a resposta de fase aguda seria um dos fatores envolvidos na patogênese da anemia de pacientes HIV-positivos.

Na RFA, a anemia e a diminuição da hemoglobina e do ferro circulantes fazem parte da defesa do hospedeiro e decorrem principalmente da menor produção de hemácias e do seqüestro do ferro no fígado, nos músculos e em células do sistema fagocítico mononuclear. Os níveis séricos de ferritina aumentam porque esta proteína tem a capacidade de agregar átomos de ferro, apartando-os para o compartimento de armazenamento do ferro2 14, o que diminuiria a disponibilidade de ferro livre para bactérias e outros microorganismos, otimizando os sistemas bacteriostáticos e bactericidas do soro, linfa e exsudatos2 25. Os dados deste estudo também estão de acordo com a literatura, que indica menores valores de hemoglobina em fases mais avançadas da infecção pelo HIV e na concomitância de infecções oportunísticas.

Limitações deste trabalho incluem a ausência de dados sobre os níveis séricos de eritropoietina e de histologia da medula óssea dos pacientes estudados. A maioria dos pacientes com graus avançados da infecção pelo HIV apresenta diminuição dos níveis de eritropoietina séricos3; sabe-se também que doses terapêuticas de zidovudina e didanosina podem provocar citopenias, o mesmo ocorrendo com a infecção da medula óssea pelo próprio HIV-1 ou por patógenos oportunísticos5 11. Pacientes de ambos os grupos estavam recebendo terapêutica similar, incluindo zidovudina e ácido fólico e a maioria dos casos apresentavam valores médios elevados de volume corpuscular médio, o que torna improvável um efeito preferencial destes medicamentos em pacientes RFA-positivos. Além disso, exceto pela tuberculose pulmonar, as infecções associadas ocorreram com a mesma freqüência entre RFA-positivos e RFA-negativos. Entretanto, o esclarecimento desse tópico requer estudos que documentem a resposta de fase aguda em diferentes infecções oportunísticas associadas.

Concluindo, os dados do presente estudo indicam que pacientes HIV positivos e com a síndrome da resposta de fase aguda são nutricionalmente mais comprometidos e têm anemia que parece não depender da ingestão recente de ferro. Nesse contexto, a determinação rotineira dos níveis séricos da proteína C reativa poderia auxiliar o médico na escolha adequada da terapêutica, incluindo a precaução na reposição intravenosa de ferro ou sangue e numa expectativa mais realista quanto aos resultados da terapia com eritropoietina recombinante.

Serviço de Suporte Metabólico-Nutricional da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG e Faculdade de Farmácia de Ribeirão Preto/USP, Ribeirão Preto, SP

Apoio financeiro: Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU).

Endereço para correspondência: Prof. Daniel Ferreira da Cunha. Disciplina de Nutrologia/Departamento de Clínica Médica/HE/FMTM. Av. Getúlio Guarita s/n, 38025-440 Uberaba, MG, Brasil.

Telefax: 55 34 318-5335.

e-mail: dfcnutro@mednet.com.brRecebido para publicação em 28/1/99.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    16 Jun 2000
  • Data do Fascículo
    Abr 2000

Histórico

  • Recebido
    28 Jan 1999
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