Aspectos clínicos e diagnósticos da leishmaniose tegumentar americana em militares simultaneamente expostos à infecção na Amazônia

Clinical and diagnostic aspects of American tegumentary leishmaniosis in soldiers simultaneously exposed to the infection in the Amazon Region

ARTIGO

Aspectos clínicos e diagnósticos da leishmaniose tegumentar americana em militares simultaneamente expostos à infecção na Amazônia

Clinical and diagnostic aspects of American tegumentary leishmaniosis in soldiers simultaneously exposed to the infection in the Amazon Region

Jorge Augusto de Oliveira Guerra^I; Sinésio Talhari^I,II; Marcilene Gomes Paes^I; Marlúcia Garrido^I; Joana Maria Talhari^I

^IFundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, AM

^IIUniversidade do Amazonas, Manaus, AM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os treinamentos militares na selva amazônica constituem importantes fatores na incidência de leishmaniose tegumentar americana na região. Este trabalho descreve 48 casos de leishmaniose tegumentar americana em pacientes militares nos quais a doença se manifestou após operação de treinamento na Amazônia. O período de incubação médio foi de 27,6 dias. Houve predomínio de lesões nos membros superiores, face e pescoço. A maioria dos indivíduos apresentou duas lesões, sendo as úlceras as manifestações mais freqüentes. O diagnóstico foi realizado pelo exame de escarificação das lesões, sendo confirmado pela demonstração do parasito em 43 (89,6%) casos.

Palavras-chaves: Leishmaniose. Militares. Treinamento. Selva amazônica.

ABSTRACT

Military exercises in the forest of the Amazon region constitute an important factor in the incidence of American cutaneous leishmaniasis in this region. This report describes 48 cases of American tegumentary leishmaniosis. All these patients acquired the disease after military exercises in the Amazon. The mean incubation time was 27.6 days. The lesions were predominantly in the upper extremities, face and neck. The majority of patients presented two lesions. Ulcers were the most common clinical manifestation. The diagnosis was obtained through skin smears of the lesions. A total of 43 cases (89.6 %) were found to be positive.

Key-words: Leishmaniasis. Military. Exercises. Amazon forest.

Na Amazônia, e em particular no Estado do Amazonas, a incidência da leishmaniose tegumentar americana (LTA) tem se mantido elevada. A abertura de novas estradas, a instalação de núcleos residenciais em áreas de floresta e os treinamentos militares constituem fatores importantes na epidemiologia da leishmaniose^{11 17}. Os treinamentos militares são freqüentes na Amazônia e a ocorrência de casos na tropa é alta.

No Estado do Amazonas, no período de 1976 a 1980, foram diagnosticados 2.006 casos de LTA, a maioria em habitantes das margens das estradas e da periferia de Manaus⁵. De 1985 a 2000, foram registrados 30.251 casos de LTA, sendo 17.374 (57,4%) procedentes do município de Manaus¹¹.

A Fundação de Medicina Tropical (FMT/IMT-AM), que atende em média 47,5% dos casos de leishmaniose do Estado, vem registrando em torno de 1.000 casos novos a cada ano, quase todos oriundos do município de Manaus, principalmente de duas estradas: AM-010, que liga Manaus ao município de ltacoatiara e BR-174, que liga Manaus a Boa Vista, capital do Estado de Roraima.

No município de Manaus, há nítido predomínio da LTA causada pela Leishmania (Viannia) guyanensis, cujo principal transmissor é a Lutzomyia umbratilis, sendo a Lu. anduzei, um vetor secundário^{2 10 13 15}. A Leishmania (Leishmania) amazonensis é um outro agente de LTA na região, cujos transmissores são a Lu. flavíscutellata e Lu. Olmeca nociva^{2 15}, acreditando-se que o rio Amazonas constitua barreira geográfica para as outras espécies agentes de LTA na região^{12 15}.

Do ponto de vista clínico, o aspecto das lesões é semelhante, independentemente das espécies de Leishmania identificadas. Entretanto, em nosso meio, observam-se algumas características que podem diferenciá-las daquelas cujo agente etiológico é a Leishmania (Viannia) braziliensis, a qual predomina ao sul da calha do rio Amazonas, distribuindo-se nos estados das demais regiões do país^{10 12 13}, observa-se, na Leishmania (Viannia) guyanensis, maior freqüência de linfonodos adjacentes às lesões, menor tendência para metástase nasal^{5 16} e a necessidade de maior tempo de tratamento.

PACIENTES E MÉTODOS

São descritos 48 casos de LTA, atendidos na FMT de janeiro a março de 1995. Todos os pacientes pertenciam ao contigente militar do 7º Comando Aéreo de Manaus (7º COMAR). Um grupo de 98 pessoas participou de uma operação em uma base de treinamento (Base Boina Verde) localizada no quilometro 23 da Rodovia AM-010 (Manaus-Itacoatiara), no período de 16 a 23 de novembro de 1994.

Para a confirmação do diagnóstico clínico de LTA foram realizados: pesquisa direta da Leishmania nas lesões, sendo o material corado pelo GIEMSA, naqueles que tiveram a pesquisa direta negativa foram realizados Intradermorreação de Montenegro (IDRM) e exame histopatológico onde parte do material também foi semeado em meio de cultura.

Todos os doentes foram tratados com N-metil-glucamina ou com pentamidina conforme recomendação do Ministério da Saúde⁹. Os antimoniais foram utilizados na dose de 15mg/kg/dia por 20 dias, correspondendo a uma série de tratamento. Nos casos de não fechamento das lesões, utilizou-se uma nova série de tratamento por mais 20 dias. Nos pacientes que não responderam à terapêutica com duas séries de antimoniais, ou naqueles com efeitos colaterais mais intensos, utilizou-se pentamidina como segunda linha de tratamento.

A pentamidina foi utilizada na dose de 4mg/kg/dose, em três aplicações intramusculares, com intervalo de dois dias entre cada aplicação, correspondendo a uma série de tratamento. Quando persistiu atividade nas lesões após um prazo de observação de 60 dias, utilizou-se nova série da medicação.

Consideram-se curados aqueles pacientes que se encontravam no seguimento após uso da medicação com suas lesões em cicatrização e que não retornaram ao serviço.

RESULTADOS

Os 48 pacientes eram do sexo masculino. A faixa etária mais acometida foi de 19 e 20 anos com 43 (89,6%) casos. O período de incubação médio foi de 27,6 dias, com variações de 3 (6,2%) casos com menos de 15 dias e 4 (8,3%) acima de 40 dias. Houve predomínio das lesões em membros superiores em 34 pacientes, seguindo-se face em 15 e pescoço em 10, outras localizações menos freqüentes ocorreram em tronco, orelha e membros inferiores. Em 24 (50%) indivíduos havia duas lesões, em 8 (16,7%) havia lesão única e somente 1 (2,1%) enfermo apresentou mais de l0 lesões. Quanto ao aspecto clínico, as lesões ulcerosas foram as manifestações mais freqüentes, ocorrendo como forma exclusiva em 32 (66,7%) pacientes e associadas a outros aspectos clínicos tais como impetigóides, papulosas, ectimatóides ou verrucosas, observadas em 11 (30%) indivíduos. As leishmanides estavam presentes em 5 (10,4%) casos e a linfangite foi detectada em 29 (60,4%). Em 21 (43,8%) pacientes havia concomitância com outras infecções de pele, sendo mais freqüentes as candidíases e as dermatofitoses, ocorrendo a associação de ambas em seis casos.

Em 43 (89,6%) casos o diagnóstico foi confirmado, através do exame direto da escarificação da lesão. O exame direto foi negativo em cinco pacientes: destes, 3 (6,2%) tiveram a IDRM positiva, 1 (2,1%) apresentava exame histopatológico compatível com LTA e cultura positiva para Leishmania sp e 1 (2,1%) enfermo teve diagnóstico clínico, sem confirmação laboratorial (Tabela 1), entretanto respondeu ao tratamento com pentamidina.

Os antimoniais foram inicialmente utilizados em 21 (43,8%) doentes. Destes, 3 (6%) doentes tiveram suas lesões cicatrizadas com uma série de antimoniais e 3 (6%) com duas séries. Os outros 15 (31,2%) pacientes utilizaram pentamidina como segunda linha de tratamento, sendo que 10 (66,7%) receberam apenas uma série e 5 (33,3%) utilizaram uma segunda série de pentamidina. Os efeitos colaterais relacionados aos antimoniais foram artralgia, astenia e febre.

A pentamidina foi utilizada como primeira linha em 27 (56,2%) doentes, 15 (31,2%) tiveram suas lesões cicatrizadas, 11(22,9%) utilizaram uma segunda série e 1 (2,1%) utilizou três séries (Tabela 2). Entre os pacientes que utilizaram pentamidina observou-se dor e formação de plastrão no local das injeções e sintomas de hipotensão, em um reduzido número de casos, imediatamente após a aplicação da medicação.

DISCUSSÃO

A LTA constitui importante problema de saúde pública no Estado do Amazonas, principalmente na cidade de Manaus, onde o êxodo rural foi propiciado por fatores tais como grandes enchentes do rio Amazonas, associados à implantação da Zona Franca e posterior instalação do Distrito Industrial. A busca de trabalho e de melhores condições de vida têm ocasionado desmatamentos e assentamentos populacionais nas áreas periféricas de Manaus, fator importante para a elevada incidência da doença^{4 11 17}. A abertura de estradas e as conseqüentes ocupações para a agricultura é outro fator importante no aparecimento de novos casos de LTA.

Por último, salientamos a relativa freqüência da LTA em militares. Os treinamentos realizados no período de alta pluviosidade (novembro a maio) possibilitam aumento do número de indivíduos acometidos¹⁵. Os casos do presente estudo evidenciam que a ocorrência da LTA no município de Manaus continua sendo problema de grande importância em saúde pública, relacionado principalmente a dois fatores: em primeiro lugar, a sazonalidade, com maior ocorrência de casos no período chuvoso^{6 10 14}, e em segundo lugar, a invasão do homem aos habitats naturais dos transmissores^{1 4}. Somente na FMT, de janeiro de 1997 a novembro de 2001, foram registrados 140 casos de LTA em militares (JAO Guerra: dados não publicados).

De acordo com a bibliografia consultada, a observação da LTA em militares foi documentada incialmente por Azulay & Salgado³ que relataram a ocorrência de LTA em um grupo de militares na Amazônia. Posteriormente, Mattos et al¹⁴ descrevem os aspectos clínico-epidemiológicos da doença de um grupo de militares, que esteve em quatro áreas endêmicas diferentes, observando-se 27 (76,5%) com IDRM positivo e 8 (23,5%) com lesões de LTA, provavelmente contraídas em operações de selva em Manaus, pois a Leishmania isolada de todos os casos foi a Leishmania (V.) guyanensis.

Em relação aos aspectos terapêuticos observados, à semelhança dos resultados registrados na mesma região por Romero et al¹⁶, a resposta a apenas uma série de antimoniais foi baixa, principalmente quando, comparada ao grupo que utilizou pentamidina.

Brandão-Filho⁷ descreve, em um contingente de 545 militares que participaram de treinamentos em uma base militar da Zona da Mata em Pernambuco, a ocorrência de LTA IDRM positiva em 24,1% deste grupo, onde 26 pessoas apresentaram quadro clínico de LTA. O vetor predominante foi a Lu choti, em um percentual de 89,9% entre os flebotomíneos identificados, o que sugere sua incriminação como principal vetor, embora a Lu wellcomei também tenha sido capturada na área.

Segundo Desjeux⁸, uma consciência permanente, baseada em educação em saúde continuada somada a uma estrita vigilância epidemiológica são cruciais para garantir a redução dos riscos. Assim sendo, as operações de treinamento militar na região devem ser planejadas para períodos em que a incidência da doença seja menor, a fim de que se minimizem o contacto com o vetor e evitem-se ou reduzam-se o número de casos.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Gottfried Schmer, pela tradução do sumário para o inglês, a Dra. Alcidéa Rêgo Bentes e Souza e ao Dr. Marcus Luíz Barroso Barros pela revisão e sugestões do manuscrito.

Recebido para publicação em 8/4/2002

Aceito em 23/4/2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Out 2003
• Data do Fascículo
  Out 2003

Histórico

• Recebido
  08 Abr 2002
• Aceito
  23 Abr 2002