Dimensão política do cuidado: dinâmicas do poder no campo da saúde e sua influência no processo de trabalho do(a) enfermeiro(a)Resumo
O estudo objetivou analisar como a dimensão política do cuidado interfere no processo de trabalho do enfermeiro e demais profissionais, nesse percurso, identificando elementos (capitais) constitutivos das relações de poder no campo da saúde. A pesquisa utilizou abordagem qualitativa, com coleta realizada em uma cidade do Interior do Ceará, Brasil, em um Hospital de Referência e em Unidades Básicas de Saúde, entre fevereiro e dezembro de 2020, mediante entrevista semiestruturada e observação não participante. Foram ouvidos 33 profissionais (enfermeiros, médicos, odontólogos e fisioterapeutas), totalizando 43 horas de observação. Os achados foram analisados a partir da “Teoria do Habitus” de Pierre Bourdieu. Foi observado que as relações de poder interferiram na prática do enfermeiro e dos demais profissionais, tais interferências foram expressas na forma de silenciamentos, hesitações e constrangimentos. Foram identificados alguns capitais no campo: o conhecimento, as formas de se comunicar, a postura, o gênero, a experiência, a categoria profissional, as relações de amizade, configurando elementos constitutivos das relações de poder no campo da saúde, portanto, podendo contribuir para as assimetrias na distribuição do poder entre os agentes.
Palavras-chave:
Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Serviços de Saúde; Trabalho; Política
Abstract
The study aimed to analyze how the political dimension of care interfere in the work process of nurses and other professionals, in this path, identifying constitutive elements (capitals) of power relations in the field of health. The research used a qualitative approach, with data collection taking place in a city in the interior of Ceará, Brazil, in a Reference Hospital and in Basic Health Units, between February and December 2020, through a semi-structured interview and non-participant observation. Thirty-three professionals were interviewed (nurses, doctors, dentists and physiotherapists), were totalized 43 hours of observation. The findings were analyzed based on Pierre Bourdieu’s “Habitus Theory”. It was observed that power relations interfered in the practice of nurses and other professionals, such interferences were expressed in the form of silences, hesitations and constraints. Some capitals in the field were identified: knowledge, ways of communicating, posture, gender, experience, professional category, friendship relationships, configuring constituent elements of power relations in the health field, therefore, being able to contribute for asymmetries in the distribution of power between agents.
Keywords:
Nursing; Nursing Care; Health Services; Work; Politics
Introdução
No processo de produção da saúde, muitos são os agentes envolvidos para que se concretize o cuidado: profissionais que prestam atenção direta, gestores, usuários, familiares, cuidadores e outros.
Neste cenário convivem várias profissões, dentre elas a enfermagem, a qual expressa sua prática por meio da oferta do cuidado autônomo e colaborativo a indivíduos de todas as idades, famílias, grupos e comunidades, adoecidos ou não, e em todos os ambientes, promovendo saúde, prevenindo doenças, tratando pessoas adoecidas, deficientes ou no percurso final da vida (ICN, 2002).
Em seu processo de trabalho, o enfermeiro desenvolve atividades assistenciais e gerenciais, de forma indissociável, mediadas por relações de poder, articulando saberes filosóficos, políticos e técnicos, em um processo de trabalho diferente dos demais, pois é o único profissional que coordena o processo de trabalho em enfermagem, uma vez que tem sob a sua responsabilidade auxiliares e técnicos de enfermagem, e, ao mesmo tempo, direciona o processo de trabalho em saúde, pois gerencia as terapêuticas instituídas pelos outros membros da equipe, além de executar atividades assistenciais (Leal; Melo, 2018).
Essa especificidade do trabalho do enfermeiro o coloca no centro da atenção ao usuário, pois é o responsável direto pela interlocução dos diferentes profissionais no que concerne às terapêuticas instituídas. Assim, considerando ser inerente ao processo de trabalho em saúde uma intensa interação social (Oliveira et al., 2016), essa centralidade do enfermeiro o expõe às diferentes tensões existentes na arena em que se constituem as instituições de saúde, nas quais o processo de produção da saúde depende do alinhamento dos interesses do enfermeiro, do usuário, da organização e dos demais membros da equipe multiprofissional.
O cuidado de enfermagem compreende um fenômeno intencional, essencial à vida, que ocorre no encontro de seres humanos que interagem, por meio de atitudes que envolvem consciência, zelo, solidariedade e amor, expressando um saber-fazer embasado na ciência, na arte, na ética e na estética, direcionado às necessidades do indivíduo, da família e da comunidade (Vale; Pagliuca, 2011). Já a dimensão política do cuidado é constituída pelas relações de poder instituídas a partir das interações entre os profissionais e são inerentes ao processo de trabalho em saúde. Essa teia de relações de poder, na qual um agente influencia o percurso do outro que, irremediavelmente, é produzida entre os agentes do processo de cuidar, cria uma atmosfera invisível, mas que influencia a forma como o cuidado de enfermagem e em saúde é prestado.
Nessa acepção, o poder é entendido como a capacidade transformadora decorrente das interações sociais, de forma que essa capacidade está atrelada às tentativas dos agentes de fazer com que os outros se conformem aos seus desejos (Giddens, 2018).
Quanto à relação de poder, estas são relações regradas de autonomia e dependência, apresentando sempre uma mão dupla, ou seja, por mais subordinado que seja um dos agentes nessa relação, a própria relação sempre lhe concede algum grau de poder sobre o outro (Giddens, 2018; Bourdieu, 2011).
Pierre Bourdieu clarifica como se mobilizam os agentes no campo a partir das relações de poder. Ele considera que essa capacidade de influenciar os demais agentes do campo é decorrente do poder simbólico, correspondendo ao poder de construção da realidade que tende a estabelecer uma ordem, constituindo-se em um poder invisível e que alcança os mesmos efeitos que se alcançaria impingindo força física ou econômica (Bourdieu, 1989).
Bourdieu também traz alguns conceitos centrais em sua teoria para tentar explicar esses movimentos, como o habitus e os capitais. O primeiro, o habitus, comporta os princípios geradores das práticas, mas são também princípios de classificação, princípios de visão, de divisão e gostos, dele partindo todas as disposições para realizar qualquer ação, sejam as individuais ou as coletivas, configurando as “regras não ditas” das práticas em sociedade (Bourdieu, 1996); o segundo, os capitais, o autor os considera como um bem que pode ser acumulado, de forma que permitem aos agentes exercer um poder simbólico, podendo ser bens materiais (econômicos), culturais (títulos) ou sociais (amizades, acessos a determinados grupos) (Bourdieu, 2011).
Alguns estudos têm apontado o frágil empoderamento político dos profissionais de enfermagem (Porto; Thofehrn, 2015), revelando a necessidade de se discutir sobre o poder no contexto dessa profissão, sendo relevante por possibilitar aos profissionais uma compreensão dessa rede pouco aparente, mas que pode estar limitando sua atuação como agente crítico, transformador e, portanto, político.
A reflexão sobre a dimensão política do cuidado poderá permitir aos enfermeiros melhor se movimentarem por essa rede, rompendo a alienação, muitas vezes, inerente ao processo de trabalho, podendo subsidiar uma reflexão sobre seu lugar no campo da saúde, como agente crítico e transformador das práticas.
Este estudo objetivou analisar como a dimensão política do cuidado interfere no processo de trabalho do enfermeiro e demais profissionais, nesse percurso, identificando elementos (capitais) constitutivos das relações de poder no campo da saúde.
Métodos
O estudo foi realizado nos cenários da Atenção Primária à Saúde (APS) e no Serviço de Emergência de um Hospital Terciário, ambos localizados em um município de médio porte do Estado do Ceará.
A escolha do serviço de emergência como cenário deveu-se ao fato de configurar o setor que comporta o maior número de profissionais, característica estruturante para a pesquisa, uma vez que com o maior número de profissionais, também são maiores as interações, assim, sendo mais provável observar e apreender os fenômenos que caracterizam as relações de poder nesse campo.
Na APS, a observação foi realizada em 2 UBS da sede do município, escolhidas por apresentarem mais de uma equipe de saúde na mesma UBS, estando uma localizada em área muito vulnerável e a outra em área de menor vulnerabilidade. A escolha por UBSs com mais de uma equipe deveu-se à mesma necessidade da escolha do primeiro cenário, pois quanto mais equipes, mais interações entre os agentes. A opção por pesquisar em áreas de vulnerabilidades diferentes se justifica pela consideração de que o perfil e as necessidades de cuidado dos usuários podem interferir na forma como interagem os profissionais, possibilitando, assim, ser identificada uma maior gama de interações.
Para a coleta de informações, a amostra foi selecionada por conveniência e dividida em dois grupos: enfermeiros e não enfermeiros. O grupo de não enfermeiros foi convidado a partir da sequência: no hospital, 1º médico, 2º fisioterapeuta, 3º médico, 4º fisioterapeuta, 5º médico e 6º fisioterapeuta; e na APS, 1º médico, 2º odontólogo, 3º médico, 4º odontólogo, 5º médico e 6º odontólogo, até ser atingindo o ponto de saturação das respostas (Minayo, 2017). Os participantes foram identificados, a partir de listagem fornecida pelas coordenações dos serviços, e convidados por meio de visitas do pesquisador aos campos. Foram incluídos profissionais com mais de 2 anos de experiência e excluídos os que se encontravam afastados, seja por estarem em período de férias ou por atestados médicos, e os que não apresentaram disponibilidade para participar do estudo. Não ocorreram recusas, mas alguns não puderam participar por conflitos de agenda.
No contexto hospitalar, foram entrevistados 10 enfermeiros(as), 3 médicos e 3 fisioterapeutas, totalizando 16 profissionais. No contexto da APS, foram entrevistados 11 enfermeiros(as), 3 médicos e 3 cirurgiões-dentistas, totalizando 17 profissionais. Ao todo, participaram 33 profissionais. Tanto no hospital como na APS, as três categorias profissionais foram escolhidas por representarem as que, em nível de graduação, mais intensamente mantêm contato durante o trabalho. Não foram incluídas outras categorias profissionais de nível técnico, por compreender-se que o nível da formação seria um fator que poderia configurar um viés.
Foram utilizadas entrevista semiestruturada e a observação não participante. As entrevistas foram realizadas presencialmente ou remotas, por meio da plataforma Google Meet, devido aos protocolos sanitários decorrentes da pandemia de COVID-19, em horários fora do expediente de trabalho. E aconteceram no domicílio dos participantes e, quando realizadas no hospital ou Unidade Básica de Saúde (UBS), ocorreram após o horário de expediente, em sala privativa. Apenas os áudios das entrevistas foram registrados, não sendo capturadas imagens dos participantes.
Quanto à observação não participante, ocorreram nos turnos matutino e vespertino. No hospital, cada observação durou em média 2h em um total de 19 horas. Nas UBSs, as observações duraram em média 2h30min. e corresponderam a um total de 23 horas. Essa etapa da coleta foi viabilizada por um roteiro de observação e pelo diário de campo. O roteiro continha a seguinte orientação: 1. Características das interações entre os profissionais; 2. Relações de poder estabelecidas/momentos críticos/conflitos; 3. Capitais percebidos.
As entrevistas duraram entre 56min. e 2h15min., e foram realizadas entre 22 de fevereiro e 7 de dezembro de 2020. Tanto a coleta como a transcrição foram realizadas pelo mesmo pesquisador, no intuito de minimizar perdas das informações e potencializar a interpretação dos significados do material empírico apreendido. As entrevistas foram transcritas, categorizadas e analisadas, tendo como referencial teórico-metodológico a “Teoria do Habitus”, de Pierre Bourdieu (Bourdieu, 2011).
As falas foram identificadas por códigos no decorrer do texto, a saber: ENF-APS, enfermeiros(as) da APS; ENF-H, enfermeiros(as) do hospital; MED-APS, médicos(as) da APS; MED-H, médicos do hospital; FIS-H, fisioterapeutas do hospital; ODO-APS, odontólogos(as) da APS.
Aos participantes que realizaram a entrevista remotamente, o TCLE foi enviado, previamente, por e-mail, e, somente após a concordância, registrada na entrevista ou por e-mail, procedeu-se com a coleta. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local.
Resultados e discussão
No contexto hospitalar, a faixa etária variou entre 29 e 47 anos (média 33), sendo 7 mulheres e 9 homens. O tempo no serviço variou entre 2 e 7 anos, com média de 5 anos. Quanto ao tempo de formação, variou entre 5 e 20 anos (média 9), apenas 4 se graduaram em instituições privadas. Todos relataram experiências em outro hospital, além do hospital que serve de cenário ao estudo. Todos têm vínculo empregatício determinado pela Lei de Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).
Na APS, a faixa etária variou entre 28 e 59 anos (média de 39), sendo 12 mulheres e 5 homens. O tempo no serviço de APS variou entre 2 e 22 anos (média de 7 anos). Quanto ao tempo de graduado, este variou entre 3 e 37 anos (média de 12 anos). Quanto ao vínculo, apenas 1 é estatutária, 2 estão vinculados ao Programa Mais Médicos e 15 estão vinculados por contratos temporários.
As situações que evidenciam a interferência das relações de poder nas práticas em saúde foram percebidas no campo e estão expressas nas falas.
O que dificulta não é a categoria (médicos), mas o profissional […]. O paciente precisando de intervenções e o profissional protelando. Saber que o paciente precisa do cuidado, saber que o profissional está ali para prestar aquela atenção e isso não ocorrer, causa uma indignação, um desgaste, sentimento de injustiça, de revolta, mas você não tem autonomia pra chegar e dar uma voz de comando […] (ENF-H-1).
Eles aceitam nossa opinião, se tem paciente grave, a gente questiona, eles aderem, mas tem uns difíceis de lidar. Às vezes, paciente morrendo e eles (médicos da baixa complexidade) sem querer transferir, achando que o médico do eixo vermelho vai achar ruim. Parece que os médicos têm medo de transferir para o eixo vermelho (alta complexidade) (ENF-H-2).
Eu estou cansado, tento não gastar tanta energia se eu vejo que não vai complicar. A não ser se for uma parada (cardiorrespiratória), ou algo mais sério. Eu estou tentando relaxar (ENF-H-6).
Não tenho problemas com os médicos, comigo não. Já passei por uma situação que vi o erro e enfrentei o médico. Era um nefrologista. Percebo enfermeiro que vê as coisas erradas e não fala (ENF-H-4).
Exerço minhas atividades com autonomia, mas tenho receio, pois prevalece ainda muito a questão política do vínculo do enfermeiro, eu continuo ainda como cargo comissionado, é um vínculo muito frágil, outro medo e receio que tenho é da gestão, a gente sabe que o gerente tem essa função de cobrar (ENF-APS-3).
[…] eu sou muito tímida, eu ficava mais calada mesmo, aí às vezes vejo (condutas erradas) e não consigo falar e, quando fui falar, já foi bem depois. Não falei buscando evitar conflitos, sei que não é certo, mas foi procurando evitar conflitos, com a gestão, com o paciente, com o colega (ENF-APS-4).
[…] eu tenho medo de que tenham a impressão que eu não quero trabalhar quando reclamo, exemplo: eu já sofri muito com isso, ficar até 12h, até 18h no posto, e no outro dia eu não tive coragem de reclamar pra minha gerente com medo de ela dizer assim ‘Ave Maria, passou uma hora do horário e tá morrendo, não quer trabalhar”. Eu sempre tive medo disso. […] eu tenho medo de fazer isso, de ser taxada de que não querer ajudar, de que não querer trabalhar (ENF- APS -11).
Já presenciei coisas erradas, vi um médico com luva de procedimento colocar o dedo na incisão só com a luva de procedimento, vi e fiquei em choque e não consegui fazer nada, depois eu até me martirizei, por que que eu não questionei aquele médico. Inclusive eu estava com uma médica, que depois ela comentou comigo e nenhuma das duas questionou o cirurgião (ENF-H-9).
As relações de poder guardam a capacidade de tolher as práticas de enfermeiros. Esse fenômeno está evidenciado nas expressões “medo”, “receio” e “não consegui fazer nada”.
Estudos têm discutido a interferência das relações de poder entre profissionais na APS, sobretudo entre médicos e enfermeiros, e apontam que as formas como as relações de poder ocorrem influenciam fortemente na qualidade e capacidade de prestar cuidados pelos profissionais (Oliveira; Moretti-Pires; Parente, 2011; Villa et al., 2015), enfocando o conhecimento como principal elemento constitutivo das relações de poder nesse cenário (Silva, et al., 2019), porém não expandem a análise para outros fatores que podem interferir nessas relações.
No contexto hospitalar, uma revisão identificou os tipos de violências sofridas pela equipe de enfermagem e, dentre elas, o assédio moral entre médicos e enfermeiros figurou como um dos mais recorrentes, expressando uma relação de poder assimétrica entre as duas categorias, nas quais os enfermeiros encontram-se em situações desfavoráveis (Pedro et al., 2017). Ainda no ambiente hospitalar, estudo realizado com enfermeiras obstétricas no México apontou que as relações de poder disfuncionais, também entre médicos e enfermeiros, podem interferir negativamente na consecução do cuidado (Rangel-Flores; Martinez-Villa; Jiménez-Arroyo, 2022).
O fato de se calarem e de se sentirem tolhidos pode estar relacionado com o desejo de evitar conflitos. Além disso, tais atitudes podem decorrer do receio de não terem argumentos melhores, por acreditarem que o outro saiba mais e se percebam com recursos limitados para a disputa, o que poderia constrangê-los. Assim, possivelmente, um dos motivos dos enfermeiros e os outros profissionais evitarem entrar em conflitos seria a vergonha, essa emoção autodestrutiva que surge quando os dominados começam a observar a si próprios através dos olhos dos dominantes, ou seja, quando são forçados a vivenciar os seus próprios modos de pensar, de sentir e de se comportar como degradados e degradantes (Wacquant, 2006).
Tais situações ocorrem mediante a presença de poder simbólico, que é o que faz o outro se calar para evitar o conflito. É o que faz o enfermeiro temer o conflito com o médico, pois ele pode ter uma melhor argumentação em decorrência de seu, suposto, maior conhecimento, e isso pode constranger o profissional que o questiona; é o que faz o médico do local de menor complexidade evitar transferir o usuário para o de maior complexidade, pois o médico com mais conhecimento sobre cuidados críticos poderá ter melhores argumentos para justificar que este permaneça onde está.
Assim, diante do conflito, alguns enfermeiros optam por evitá-lo, calando-se, por acreditarem não ter capital para vencer o embate. Dessa forma, os enfermeiros podem deixar de angariar transformações ou condutas que beneficiariam a si ou aos usuários sob seus cuidados. Possivelmente, esse comportamento esteja relacionado ao fato de que há uma tendência a perceber os “grandes” como se fossem ainda maiores (Bourdieu, 2008, p. 196), somando a isso a tendência que têm os sujeitos de tornarem-se cúmplices dos processos que tendem a realizar o provável, o que é mais aceito no campo (Bourdieu, 2011), o que desencorajaria muitos profissionais a assumirem posicionamentos mais combativos diante dos conflitos.
As falas dos outros profissionais também permitem reconhecer que, assim como os enfermeiros, eles já passaram por situações nas quais a manifestação do poder simbólico dos agentes lhes tolheu o exercício profissional.
É impressionante como a gente é calado e mudo para essas coisas. Me sinto até conivente, ficava com uma angústia, igual no dia que a gente viu o cara fazer uma negligência, uma imperícia e a gente ficou travado, não sei o que leva a isso não, sinceramente (MED-H-3).
É porque a gente está tão acostumada com a relação de poder, de estereótipo que o médico é o dono do mundo, que a gente não quer argumentar com ele porque a gente tem medo de médico. Isso que faz a nossa profissão cair, porque temos medo dele, do médico, isso não pode acontecer. Isso acontece por questões históricas. Até pouco tempo só tinha ele, nossas profissões são novas, e hoje ele divide com muitas pessoas, e quando você divide poder, você tem medo de perder poder, status (FIS-H-2).
Já aconteceu com um médico. Já vi quando era uma paciente jovem com pancreatite e ele só entubou porque a enfermeira implorou para ele intubar. Implorou, olha aí! E veio outro médico e perguntou o que houve, por que não mandaram pra UTI e a gente ficou (esperando), mas ele é dono da razão. Eu até disse, esse paciente você acha que tem indicação de tubo, ele disse sim, e ela vai morrer! Acho que a gente acaba se calando devido a essa frieza, da ignorância. […] Tem gente que tem medo do que ele vai dizer. Acho que esbarra na desinformação de achar que é ele (o médico) quem diz o que deve ser feito, de achar que ele é detentor da resposta final, do medo do que ele vai responder (FIS-H-3).
Já aconteceu isso há uns 15 dias, tinha uma paciente, que eu já acompanhava, que tinha DM (diabetes mellitus), mas o colega ainda pediu mais exames, mas aí chamei o ACS (Agente Comunitário de Saúde), disse que poderia ter uma conduta mais adequada, pois eu não iria na sala da colega falar isso, não tenho nenhum contato com ela, ela é meio fechada, até, acho que não seria bem-vinda (MED-APS-1).
É uma situação um pouco constrangedora, que foge até a ética profissional, já aconteceu de um paciente estar com uma infecção muito forte e o colega passar um antibiótico que não iria fazer efeito, então chamei o paciente e falei, mas em nenhum momento quis ser mais que o meu colega (ODO-APS-3).
As falas revelam que não somente os enfermeiros, mas os demais profissionais são influenciados pelas relações de poder estabelecidas no processo de trabalho, evidenciando como a dimensão política do processo de cuidar influencia o trabalho em saúde.
Os achados revelam as assimetrias de poder e de como elas podem limitar a potência das intervenções na saúde, uma vez que limitam o trabalho em equipe, o que é preocupante pois o trabalho em saúde é pautado pela inter-relação entre os profissionais, sendo o trabalho em equipe promotor de melhores desempenhos (Daneliu et al., 2019; Reeves et al., 2017).
A colaboração pressupõe o desejo de contribuir com o trabalho coletivo, sendo necessário para isso, reduzir a competição e as repercussões negativas das relações de poder entre os profissionais, as quais comprometem a qualidade dos cuidados aos usuários, às famílias e à comunidade (Peduzzi; Agreli, 2018), uma vez que limitam a interprofissionalidade, pois esta pressupõe trabalho coletivo realizado na relação recíproca entre as intervenções técnicas e as interações dos múltiplos agentes envolvidos, visto que requer, de um lado, a articulação das ações dos diferentes profissionais, e de outro a complementaridade entre agir instrumental e agir comunicativo (Peduzzi et al., 2020).
Mesmo muitos participantes tendo demonstrado aversão ao conflito, foram apreendidas situações em que os enfermeiros se mostraram como agentes de transformação da realidade, rompendo com a inanição impingida pelo poder simbólico e exercendo poder no campo, embora se reconheçam mais sofrendo influência do poder do que o exercendo.
Saber receber poder e exercer poder, em um meio-termo. Na maioria das vezes consigo influenciar os profissionais, depende dos profissionais que estamos lidando (ENF-H-3).
Existem momentos que a gente não consegue influenciar. Às vezes na triagem eu via o paciente hipossaturando, levava para a reanimação e o médico dizia que ele está bem e que levasse para o consultório. Era uma frustração. Mas, dias você ganha e dias você perde. Eu me sinto mais submissa, mas eu acho que eu também tenho parte de poder, de mandar, de ter meu espaço e fazer o que eu acho. Me sinto mais influenciada (ENF-H-4).
Já ocorreu vezes que a minha percepção ajudou a mudar a conduta, mas outras não. Consegui influenciar menos vezes do que mais vezes. Quando vejo coisa errada, geralmente falo. Me vejo mais influenciando do que sendo influenciado (ENF-H-5).
Não consigo influenciar sempre, eu percebo que eu consegui esse poder com aqueles que são mais jovens, não sei se é por inexperiência, mas acho que não, mas eu penso que é porque ele estuda mais e a gente consegue persuadir, não sei se pela forma de falar, não sei se pela idade mais próxima que a minha. Os mais velhos são mais resistentes. Mas eu dou a minha opinião, embora não vá persuadir. O que é determinante é o argumento, provas (ENF-H-7).
A minha relação de amizade facilita o trabalho. É mais fácil para um médico entender que o paciente está grave quando eu digo do que outros colegas. Mas, mesmo assim, eu tenho dificuldade. Penso na visão de alguns colegas, os meus 20 anos de experiência, 7 anos aqui, isso conta alguma coisa. Na maioria, consigo influenciar (ENF-H-6).
Consigo influenciar bastante, mas não todas as vezes. O que é determinante é o que eu demonstrei…. no meu último plantão eu tomei a frente da parada pois o médico não estava muito por dentro. Acho que ganhei a confiança dele. Acho que existe uma questão de gênero, a gente percebe que muitas vezes entre médica mulher e enfermeiro homem não vejo problema, mas entre médico homem e enfermeira mulher acho que ainda existe dificuldade (ENF-H-8).
Percebo relações de poder no serviço, me vejo mais sendo influenciado do que exercendo poder (ENF-H-10).
Eu me vejo mais sofrendo a influência do poder dos outros (ENF- APS -4).
Acho que sou mais influenciada (ENF- APS -9).
Alguns elementos foram identificados como influenciadores/qualificadores nessas relações de poder, ou seja, elementos como idade, amizade, gênero, conhecimento, forma de falar, foram identificadas como sendo capazes de permitir um maior exercício do poder. Esses elementos, que permitem o exercício de mais ou menos poder (simbólico), são chamados por Bourdieu (2006) de capitais.
As relações de amizade foram referidas como facilitadoras das interações no campo de trabalho. Esse fenômeno envolve uma troca de dons, correspondendo ao único meio de instaurar relações duráveis de reciprocidade, mas também de dominação e sentimentos de obrigatoriedade (Bourdieu, 2011), diante disso, parece coerente induzir a construção de lações de amizade entre os profissionais, permitindo performances mais funcionais no campo de trabalho.
Sobre o efeito das formas de se comunicar e seu potencial para exercer poder, pode estar relacionado ao fato de que os discursos não são apenas signos destinados a serem compreendidos, pois são também signos de riqueza e de autoridade, a serem avaliados, apreciados e obedecidos, pois a língua, raramente, funciona como puro instrumento de comunicação (Bourdieu, 2008), sempre expressando mais do que se quer, realmente, dizer.
Questões de gênero também foram observadas. As profissionais mulheres parecem ter mais dificuldade para desenvolver suas atividades, ou parecem sofrer mais influência do poder simbólico, ratificando a visão androcêntrica, assim continuamente legitimada pelas próprias práticas que ela determina: pelo fato de suas disposições resultarem da incorporação do preconceito desfavorável contra o feminino, instituído na ordem das coisas, as mulheres não podem senão confirmar seguidamente tal preconceito (Bourdieu, 2012). As relações de gênero na saúde têm sido objeto de estudos, evidenciando que essas interferem no cuidado, estando a enfermagem, muito frequentemente, em situação de desfavorecimento nessas relações (Rangel-Flores; Martinez-Villa; Jiménez-Arroyo, 2022).
Embora os enfermeiros consigam exercer poder, envidando movimentos de ruptura das práticas e relações de poder no campo, em sua maioria, percebem-se mais sendo influenciados pelo poder dos outros do que o exercendo.
Outros estudos também identificam relações de poder e subordinação na enfermagem, incluindo situações de assédio, mas também já apontam mudanças, sendo identificados movimentos de resistência sobre as estruturas sociais hierárquicas conformadas nos serviços de saúde (Rangel-Flores; Martinez-Villa; Jiménez-Arroyo, 2022), mudanças essas também identificadas em nossos achados, pois, mesmo muitos participantes tendo demonstrado aversão ao conflito, foram apreendidas situações em que os enfermeiros se mostraram como agentes de transformação da realidade, fugindo do estereótipo de profissional submisso predominante no imaginário social.
Considerando esses fenômenos, é a partir deles que ganha sentido a ideia da dimensão política do cuidado e a atuação de um profissional politizado, o qual seria capaz de reconhecer essas relações de poder e envidar esforços para se movimentar por essa dimensão e suas tensões, provocando movimentos de resistência e/ou disruptivos, podendo resultar em resultados melhores na consecução do cuidado aos usuários ou nas condições de trabalho.
A partir das falas, percebe-se mais claramente como a prática é o resultado da defasagem entre o habitus (disposições mentais) e as relações de poder estabelecidas no campo (Bourdieu, 2006), assim, é possível dizer que a prática é o resultado do que é possível ser feito diante das relações de poder estabelecidas no campo. Por isso, advoga-se que quanto mais os profissionais conhecerem e souberem se movimentar na dimensão política do cuidado, mais seu habitus poderá ser revertido em prática.
Diante do exposto, é possível referir que os enfermeiros também conseguem exercer poder, mesmo quando estão tensionados por poder simbólico dos demais membros da equipe. Esses enfermeiros se utilizam de diferentes artifícios para conseguirem exercer poder e mobilizar os agentes no campo: relações de amizade, estratégias comunicacionais e discursivas, argumentações, entre outras.
São escassos os estudos que discutem a influência das relações de poder entre profissionais no trabalho em saúde, uma vez que grande parte dos estudos que tratam sobre poder nesse campo tem discutido a relação de poder entre profissionais e as instituições (Lemos; Cardoso Júnior; Alvaréz, 2014; Silva; Mininel; Silva, 2022) ou entre profissionais e os usuários (Caminha et al., 2021; Sieger; Them, 2012).
Nos estudos encontrados, embora discutam as relações de poder, percebe-se a falta de aprofundamento nos elementos que interferem nessas relações e, ainda, mais detalhamento sobre qual a repercussão dessas relações, muitas vezes disfuncionais. Em nosso estudo, avança-se ao explorarmos alguns desses elementos e os efeitos dessas relações, muitas vezes representados por limitações da prática profissional, como, por exemplo, silenciamentos, evasões, evitações e consentimentos, frutos da coerção impingida pelo poder simbólico. Outra contribuição do estudo é a proposição da categoria temática dimensão política do cuidado, o que poderá propiciar movimentos de estímulo a investigações sobre os diversos aspectos que conformam essa dimensão, em especial os fatores envolvidos no estabelecimento das relações de poder.
Como referencial teórico, a maioria desses estudos se concentrou em Hannah Arendt e Michel Foucault, diferentemente do nosso, que assentou sua análise a partir da “Teoria do Habitus”, de Pierre Bourdieu, de forma que não são encontrados estudos que se assemelhassem quanto à abordagem teórica para discutir relações de poder entre profissionais da saúde.
É apontado como limitação do estudo o tempo destinado para as observações de campo. Dada a complexidade do tema, é reconhecida a necessidade de mais tempo de observação, limitado em decorrência das restrições impostas pela pandemia de COVID-19.
Também é importante considerar que as entrevistas remotas limitam, em comparação com a presencial, a percepção da comunicação não verbal, que para a pesquisa qualitativa é um aspecto que deve ser considerado.
A ausência das vozes de outros atores, como agentes comunitários de saúde, técnicos de enfermagem, outras categorias profissionais e, ainda, usuários, que dividem os espaços de produção da saúde com os enfermeiros, impedem que sejam contempladas todas a nuances envolvidas no exercício e distribuição do poder no campo da saúde.
Considerações finais
A dimensão política do cuidado é constituída pelas relações de poder estabelecidas pelos agentes no campo. A partir dos achados, foi possível perceber como essas relações de poder interferem na prática dos profissionais, pois elas são capazes de tolher e moldar suas práticas.
Os elementos que interferem nas relações de poder no campo da saúde, denominados de capitais, foram identificados como conhecimento, gênero, vínculos de amizade e formas de se comunicar, demonstrando-se capazes de influenciar na conformação das relações de poder.
A análise da dimensão política do cuidado dialoga intimamente com outros conceitos, como o de trabalho em equipe e trabalho interprofissional, sendo necessários mais estudos que clarifiquem os elementos constitutivos dessa dimensão do cuidado e em que medida ocorre a interface com outros conceitos utilizados para as análises do processo de trabalho em saúde.
É necessário que os enfermeiros reconheçam a dimensão política do cuidado, saibam identificar os capitais que a alimenta e, a partir disso, consigam iniciar movimentos de aquisição de capitais para exercer poder simbólico nos cenários de prática, protagonizando transformações para melhorar os serviços de saúde, o cuidado ao usuário e/ou que os beneficie como categoria.
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Editores:
José Miguel OlivarLuziana Silva
