Evita, mas não elimina: estigma e o uso das profilaxias pré-exposição e pós-exposição sexual no contexto do trabalho sexual entre mulheres cisgênero de São PauloResumo
Nas últimas quatro décadas, pesquisas têm comprovado, junto com o ativismo, que a redução dos estigmas deve ser um eixo central das políticas de prevenção. Porém, esses elementos persistem como barreiras e motivadores para a aceitabilidade e uso das tecnologias biomédicas entre as trabalhadoras sexuais cisgênero. Este artigo explora tal paradoxo ao problematizar a efetividade das profilaxias pré e pós-exposição em um contexto marcado por estigmas sobre a prostituição e o HIV/aids. Nossas análises baseiam-se em entrevistas em profundidade com trabalhadoras sexuais cisgênero usuárias das profilaxias, produzidas em 2015 e 2018/2019. Recorremos à análise temática de quatro categorias relacionadas à discussão proposta segundo o Modelo de Estigma e Discriminação em Saúde: negociações da prevenção, representações sobre o HIV/aids, motivações para uso e percepções sobre a PEP e/ou PrEP. Os resultados demonstram que a busca por maior autonomia para o autocuidado direciona o interesse por essas tecnologias. Essa motivação, porém, visa contornar os estigmas e desigualdades de poder que permeiam as práticas de prevenção. Localizando a discussão no contexto dos programas de IST/aids no Brasil na última década, sugerimos a retomada de políticas que considerem fatores estruturais, especialmente o estigma, como as “primeiras barreiras” de prevenção no contexto da prostituição.
Palavras-chave:
Trabalho sexual; Estigma; HIV; Profilaxia pré-exposição; Profilaxia pós-exposição.
Abstract
Over the past four decades, research and activism have shown that reducing stigma must be a central focus of prevention policies. However, stigma remains both a barrier and a driving force behind the acceptability and use of biomedical technologies among cisgender sex workers. This article explores that paradox by questioning the effectiveness of preand post-exposure prophylaxis in a context shaped by stigma around prostitution and HIV/AIDS. Our analysis is based on in-depth interviews with cisgender sex workers who use these prophylaxes, conducted in 2015 and 2018/2019. We apply thematic analysis to four categories drawn from the Health Stigma and Discrimination Framework: prevention negotiations, representations of HIV/AIDS, motivations for use, and perceptions of PEP and/or PrEP. The findings show that the pursuit of greater autonomy in self-care drives interest in these technologies. This motivation, however, often aims to navigate stigma and power imbalances within prevention practices. By situating the discussion within Brazil’s STI/AIDS programs over the past decade, we advocate for a renewed focus on structural factors - particularly stigma - as the “first barriers” to prevention in the context of sex work.
Keywords:
Sex work; Stigma; HIV; Pre-exposure prophylaxis; Post-exposure prophylaxis.
Introdução
Globalmente, as trabalhadoras sexuais cisgênero enfrentam uma grande disparidade na prevalência do HIV, que se sustenta na maioria dos países desde o início da epidemia. Pesquisas comprovam, junto com as lutas do ativismo, que, para mudar esse panorama, a redução dos estigmas em torno do HIV e do trabalho sexual deve ser um eixo central das políticas de prevenção (Lyons et al., 2020; Logie et al., 2020, 2021). Entretanto, as estratégias adotadas no Brasil e no mundo têm se dissociado dessa perspectiva, predominante no final das décadas de 1980 e 1990 com as pressões e ações da sociedade civil organizada (Murray; Brigeiro; Monteiro, 2021).
É relevante explicitar que, neste estudo, compreendemos o trabalho sexual como a troca consentida de sexo por dinheiro entre maiores de idade, com respeito à autonomia das partes envolvidas. Ao longo do texto utilizamos as terminologias empregadas por lideranças prostitutas atuantes no movimento e em projetos de prevenção ao HIV: trabalhadoras sexuais, prostitutas e profissionais do sexo (Barreto, 2023; Prada, 2018; Leite, 2008).
Partindo do contexto acima apresentado, destacamos que, desde meados dos anos 2000 (Piot et al., 2008), a Prevenção Combinada tem sido considerada uma abordagem promissora para construir respostas que atendam às dimensões biomédicas, comportamentais e estruturais relacionadas à epidemia (Jones et al., 2014). Nessa perspectiva, a prevenção e o controle do HIV/aids devem se apoiar em dois pilares. O primeiro é a oferta de métodos biomédicos eficazes, como preservativos internos e externos, PrEP, PEP, testagem para HIV, diagnóstico e tratamento das IST, além do tratamento contínuo das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). O segundo envolve ações informativas e educativas, voltadas à prevenção e ao enfrentamento de determinantes estruturais da vulnerabilidade, como estigma, discriminação e barreiras de acesso aos serviços disponíveis (Ferraz et al., 2019).
Estudos clínicos demonstram que a PrEP e a PEP podem trazer grande contribuição para se atingir o fim da epidemia, pois oferecem aos sujeitos a possibilidade de adaptar as práticas de prevenção a multifacetadas realidades e escolhas pessoais (Grangeiro et al., 2015b). Mas, para tanto, as estratégias precisam estar alinhadas às práticas e saberes das comunidades afetadas pelo HIV, e centradas nos direitos humanos que constituem a base da autonomia individual e coletiva (Aggleton; Parker, 2015; Grangeiro; Kuchenbecker; Veras, 2015; Zucchi et al., 2018).
Muitas vezes, há uma hierarquização e fragmentação entre os fatores estruturais, comportamentais e biomédicos representados nos modelos teóricos. Geralmente, esses fatores constituem um diagrama, no qual três círculos concêntricos designam, respectivamente, as “populações-chave e prioritárias”; as estratégias disponíveis para prevenir e tratar o HIV; e, por fim, os “marcos legais e outros fatores estruturais” que circunscrevem os demais elementos da figura (Ferraz, 2019). Ao questionarmos esse diagrama, mobilizamos a reflexão sobre a centralidade do estigma nas práticas de prevenção, propondo que seu enfrentamento seja compreendido não como um fator suplementar ao uso das tecnologias biomédicas, mas como uma estratégia efetiva contra a transmissão do HIV.
Para desenvolver essa discussão, adotamos o Modelo de Estigma e Discriminação em Saúde (Health Stigma and Discrimination Framework - HSDF), proposto por Stangl e colegas (Stangl et al., 2019) com base no trabalho teórico de estudiosos como Richard Parker, Peter Aggleton, Bruce Link e Jo Phelan. Esses autores têm enfatizado as conexões entre estigma, poder, risco e a reprodução de desigualdades em suas reflexões sobre estigma e saúde (Link; Phelan, 2001; Parker; Aggleton, 2003; Phelan et al., 2008), aprofundando a discussão sobre a natureza relacional do estigma, inicialmente apontada por Erving Goffman (Goffman, 1980, p. 4).
O HSDF procura afastar-se da ideia de que o estigma é algo que os indivíduos impõem uns aos outros, enfatizando, em vez disso, as forças que o estruturam, com atenção especial para as conexões fluidas e complexas entre poder e vulnerabilidade. O modelo é organizado em domínios: fatores de impulso que motivam os processos de estigmatização (culpa, preconceito, etc.), facilitadores (normas de gênero, leis, etc.), “marcações” do estigma (condições de saúde, raça, classe, etc.) e manifestações em termos de experiências e práticas de estigma. Dentro do modelo, todos esses domínios desencadeiam uma série de resultados e, por fim, impactam a saúde.
Em nossa análise das narrativas, prestamos especial atenção aos fatores de impulso, facilitadores e manifestações do estigma, e como o manejo desses fatores influenciou a aceitabilidade, acesso e os efeitos percebidos do uso das profilaxias.
Optamos por focar nos facilitadores e manifestações do estigma porque é nesses domínios que vemos maior conexão com a intersecção entre sexualidade e tecnologias de prevenção: o medo, a culpa e os preconceitos relatados nas entrevistas, que se manifestam em diversas experiências e práticas de estigma, estão relacionados diretamente ao fato de as mulheres exercerem o trabalho sexual. Dessa forma, buscamos situar essas tecnologias em relação às dimensões estruturais da vulnerabilidade ao HIV, a fim de reforçar a preeminência do estigma como fator de vulnerabilização no contexto da prostituição, e a necessidade urgente de intervenções que considerem como ele se intercruza com várias formas de desigualdade e poder.
Método
Nossos dados empíricos provêm de um estudo misto, com um componente de ensaio clínico e outro de pesquisa qualitativa, denominado Estudo Combina!. Esse estudo forneceu subsídios para a disponibilização da PEPSexual e da PrEP em serviços de saúde brasileiros, como suporte às diretrizes do Ministério da Saúde para implementar a prevenção combinada no SUS. O protocolo do estudo, incluindo detalhes metodológicos, foi publicado por Grangeiro et al. (2015a).
Neste artigo analisamos entrevistas semiestruturadas com trabalhadoras sexuais cisgênero que participaram da coorte de usuários das profilaxias no município de São Paulo. Ao todo, 20 entrevistas foram realizadas: 3 com participantes da fase 1, de março e dezembro de 2015, e 17 da fase 2, de agosto de 2018 a abril de 2019.
Na primeira fase do componente qualitativo, os critérios de inclusão foram: a) ter procurado a PEPSexual em um dos sítios do estudo; b) ter 18 anos ou mais de idade na data de inclusão; c) ter declarado alguma troca de sexo por dinheiro nos 30 dias que antecederam a entrevista b) ter mantido relações sexuais nos 30 dias que antecederam a inclusão c) ter passado por consulta médica e recebido indicação para uso de PEPSexual, segundo o protocolo do Ministério da Saúde vigente à época; c) Ter sorologia negativa para o HIV; d) Não ter procurado a PEPSexual para reprodução assistida, exposição ocupacional ou após violência sexual; e) ter feito uso da PEPSexual e retornado para a consulta de seguimento clínico 30 dias após início do tratamento profilático f) Caso tivesse iniciado a PEPSexual em serviços de pronto atendimento ou urgência, ter sido encaminhada para seguimento no serviço participante do estudo.
Na segunda fase foram convidadas a participar todas as trabalhadoras sexuais que participaram da coorte e tinham utilizado a PrEP por pelo menos um mês, tendo ou não utilizado a PEPSexual anteriormente. Aquelas que já tinham participado do componente qualitativo sobre a PEPSexual foram excluídas do componente qualitativo sobre a PrEP.
A primeira estratégia de recrutamento foi um convite pessoal e individual, durante o período de espera ou após o atendimento nas consultas de seguimento nos sítios do estudo. Posteriormente, devido à baixa taxa de participação, foram enviadas mensagens via aplicativo WhatsApp para outras trabalhadoras sexuais elegíveis que não tinham comparecido na data agendada para nova retirada de medicamento, consulta ou entrevista de seguimento.
As entrevistas aconteceram em locais privativos dentro de dois serviços de saúde que fizeram parte dos sítios do Estudo Combina!, por entrevistadores treinados, e gravadas com autorização das entrevistadas, após leitura, concordância e assinatura do TCLE.
Os roteiros exploraram experiências afetivas e sexuais prévias da entrevistada; experiências de uso de métodos preventivos e contraceptivos; conhecimentos sobre a PEPSexual e a PrEP; processo de decisão de uso da(s) profilaxia(s); experiências nos serviços de saúde buscados; experiências e percepções sobre o uso da(s) profilaxia(s); adesão ao tratamento profilático; percepções sobre mudanças nos comportamentos sexuais; e representações sobre o HIV/aids e prevenção.
Nas duas fases do componente qualitativo, o número de participantes foi definido pelo critério de saturação (Saunders et al., 2018), encerrando-se o campo quando a equipe de pesquisa atingiu um consenso de que a exploração das semelhanças e diferenças no conteúdo das entrevistas foram significativas para compreender os temas abordados.
Para a análise temática, as gravações foram transcritas manualmente, ipsis litteris, e utilizou-se o software de análise qualitativa MAXQDA2022. Para construir a matriz de códigos, primeiramente realizou-se uma leitura detalhada das transcrições com o objetivo de se atingir a impregnação; em seguida predefiniram-se temas gerais, com base nas questões investigadas no roteiro; e, finalmente, passou-se a uma nova leitura do material transcrito, contemplando tanto os temas pré-definidos quanto outros temas e subtemas que emergiram.
Com base nessa matriz, as entrevistas foram codificadas e passou-se à interpretação dos resultados, em que o estigma se revelou como tema central nas experiências das entrevistadas com as tecnologias biomédicas. Passamos então a fazer uma nova rodada de análise dos resultados codificados, agora orientados pelo Modelo HSDF.
Atendendo aos aspectos éticos, a investigação principal foi submetida ao Comitê de Ética da instituição proponente, com protocolo número 251/14, e em seguida apresentada à CONEP, que referendou o parecer. Em junho de 2017 foi aprovada a continuidade do estudo, sob protocolo 34145314.5.0000.0065.
Resultados
Características sociodemográficas
A pesquisa teve considerável pluralidade quanto ao perfil sociodemográfico das participantes, conforme detalha o Quadro 1. Os nomes das respondentes são fictícios, assim como no decorrer de todo o texto, para preservar sua identidade.
A amostra foi composta por entrevistadas com idades entre 21 e 44 anos. No que se refere à autodeclaração de raça/cor, 14 participantes se declararam brancas, 5 pretas ou pardas, e 1 não informou a resposta.
Quanto ao grau de escolaridade, 6 cursavam Ensino Superior, Técnico ou Tecnólogo, 2 tinham Ensino Superior completo, 6 concluíram o Ensino Médio, 1 tinha Ensino Médio incompleto, 1 tinha Ensino Fundamental Completo e 1 tinha Ensino Fundamental incompleto; e 3 das entrevistadas não forneceram essa informação.
No tocante à trajetória no trabalho sexual, 10 participantes exerciam a profissão há cinco anos ou menos, e 6 há mais de 8 anos. As demais (4) não quiseram responder à pergunta. Finalmente, 13 trabalhadoras atuavam em estabelecimentos como boates, prédios destinados à prostituição, clínicas de massagem ou casas de prostituição, 3 eram autônomas e atendiam na própria residência ou em hotéis/motéis, e 3 captavam clientes em espaços públicos.
Resultados diante do Modelo HSDF
No Quadro 2, apresentamos uma síntese dos resultados do estudo dentro do HSDF. É importante observar que, em consonância com o modelo, incluímos estereótipos e discriminação tanto nos fatores de impulso e facilitadores do estigma como nas manifestações, pois ambos são potencializados e reforçados nos processos de estigmatização (Stangl et al., 2019, p. 2). Embora tenhamos partido das falas individuais e das trajetórias singulares, buscamos captar o substrato simbólico presente nesses relatos, incorporando fatores de ordem cultural, social e institucional como “facilitadores” e “resultados”, a fim de evidenciar as dimensões contextuais e estruturais do estigma, conforme proposto no modelo HSDF. Esses fatores, levantados a partir da literatura sobre o tema, foram cotejados com os dados empíricos e serão discutidos à luz dos resultados da análise das entrevistas, que será detalhada a seguir.
Fatores de impulso do estigma: percepções sobre o HIV/aids e prostituição
Ao discutirem suas percepções sobre o que representaria contrair o HIV, quase todas as entrevistadas expressam preocupação e medo por se tratar de uma infecção incurável, como nas falas de Débora e Clarice:
Querendo ou não a gente fala ‘HIV, nossa!’ […] Lógico que dá desespero, a gente fica com medo, né? […]vou ter que fazer tratamento pro resto da vida, ficar tomando coquetel, como é que fica, né? Então é um pouco desesperador você pensar que tem HIV. (Débora)
Outras participantes, como Amanda, permanecem com o imaginário dos anos 1980 e início dos 1990, quando ainda não havia qualquer tipo de tratamento disponível para a doença:
Quando eu era pequena… tipo, nos anos noventa, muitas pessoas morreram de HIV, tipo, nos anos noventa, finalzinho dos anos oitenta. […] Então eu cresci com essa história de HIV. Então, pra mim, sempre foi uma sentença de morte. (Amanda)
Mas de forma subjacente a essas percepções, nota-se que a preocupação não se relaciona somente aos impactos da doença em si, mas às implicações sociais decorrentes da estigmatização e discriminação. Ressaltam-se o medo de que familiares descubram sua atividade, a “vergonha” e a “culpa” por ter contraído o vírus “devido à prostituição”, a impossibilidade de continuar trabalhando e o isolamento social que sofreriam caso fossem diagnosticadas com HIV/aids.
Se eu cair em cima de uma cama ninguém vai estar lá para poder me acudir, e ainda eu vou estar lá no leito lá morrendo e ainda vão falar ‘olha lá, nossa, está doente porque - o português claro, né? - porque era puta.’ É assim. Porque eles não veem mulher. Eles veem a gente como… puta. […] Puta é sem futuro. Puta deixa morrer. (Letícia)
Se alguém da família… porque, assim, muitos são preconceituosos, que a gente sabe. Não adianta falar ‘Ah, num… é família, mas num é…’ É, sim. E aí o medo de… descobrirem […] e eu perder tudo. Além da saúde, a família. (Lorena)
Porém, ao frequentarem os serviços de saúde no seguimento da PrEP, algumas participantes mudaram suas percepções sobre a realidade das pessoas que vivem com HIV/aids, e passaram a se sentir mais tranquilas.
Acho que [depois do início da PrEP] fiquei mais tranquila. […] e saber que, além da medicação, a camisinha também, a forma de contração também, o acesso à informação, que eu num sabia também […] Então, toda vez que eu venho, eu faço… sempre tem uma pergunta. E tiro as minhas dúvidas. (Dora)
[…] Quando eu fico ali, eu tenho contato com pessoas que têm o vírus. Eu acho que é uma coisa que dá para você sobreviver com ela. […] Então mudou um pouco a minha visão de ver isso. Porque as pessoas que vêm aqui são normais. Antes eu pensava ‘ah, a pessoa aidética, aquela pessoa doente, fraca’, e não […] (Júlia)
Contudo, essa compreensão se constrói a partir de experiências individualizadas, que não são ainda capazes de se sobrepor ao medo e ao estigma do HIV na comunidade de trabalhadoras sexuais e na sociedade como um todo.
Manifestações do estigma: seus efeitos na negociação da camisinha e no uso das profilaxias
Todas as entrevistadas consideram a camisinha o método mais importante de prevenção ao HIV em seu trabalho. Porém, frequentemente a negociação com alguns clientes é tensionada por coerções que interferem no seu uso, como a oferta de dinheiro, ameaças verbais e, principalmente, a retirada do preservativo sem consentimento, conforme os relatos de Bruna e Fernanda:
Nesse mundo de prostituição, quanto mais você se expõe em relação a não usar camisinha, mais você ganha. É muito dinheiro que eles oferecem, entendeu? […] (Bruna)
[…] você não pode ter um vacilo, assim. Se você faz ‘assim’ ele já fez alguma coisa na camisinha, entendeu? Eles são ligeiro. […] (Fernanda)
A procura das profilaxias relaciona-se primordialmente a uma prática de autocuidado ante a esses entraves, mas antes pela autorresponsabilização por contornar individualmente as dificuldades dos contextos em que elas desenvolvem sua atividade do que pela percepção de maior autonomia em suas escolhas a respeito da prevenção.
Nas falas de Lorena e Cecília, por exemplo, evidencia-se como as respostas às desigualdades de poder na negociação com os clientes continuam pautadas pela moralidade em torno de comportamentos “certos” ou “errados”, e pela percepção de que o risco de contrair HIV é inerente à profissão.
Lorena: Ah, pra mim é melhor porque assim… pelo menos eu tenho um acompanhamento, aí eu venho, eu aprendo o que não devo [fazer] e fica aquela responsabilidade: se eu tenho médico, então eu não posso fazer nada de errado. Eu penso desse jeito.
Entrevistadora: O que seria fazer algo de errado?
Lorena: Fazer algo de errado é fazer o que, às vezes, muitos deles… acham que pagando conseguem. Que é transar sem camisinha. (Lorena)
Então era uma sensação de tipo ‘eu tô fazendo o que eu preciso fazer’. Não é o que eu quero, mas é o que eu preciso fazer devido ao meu trabalho… então eu me sentia uma pessoa consciente, assim […] (Cecília)
A maioria das participantes que utilizaram a PrEP a define como uma “segunda barreira de proteção” contra o HIV, aliada ao preservativo. Da mesma forma, a PEPSexual é utilizada para situações que envolvem violência ou atitudes “suspeitas” por parte dos clientes - principalmente retirar a camisinha durante o programa. Esses acontecimentos sempre causam grande tensão e preocupação, e geralmente as experiências com a PEPSexual são relatadas como eventos traumáticos, mesmo por aquelas que fizeram uso da profilaxia mais de uma vez.
Tem caso que você deixa batido. Ah, estourou rapidinho, você larga pra lá. Dá uma preguiça porque é longe ou tem muito cliente, você não vai. Mas tem caso que tem que ir. Que é o caso mais grave, é o homem que tá drogado, que te ameaçou. (Clara)
Aconteceu um acidente lá com um cliente, que ele mesmo conseguiu rasgar o preservativo. […] Aí eu falei: ‘Poxa, você rasgou a camisinha?’ Ele: ‘Não. Não fiz isso.’ Falei: ‘Como que você não fez? Tá ficando louco?’ Eu falei: ‘Eu não tenho doença nenhuma. Você fez isso de propósito. Você tem alguma coisa.’ Aí, eu comecei brigar com ele. […] (Stella)
Em alguns casos, situações prévias de uso da PEPSexual ou de infecção por outras ISTs foram determinantes para a busca da PrEP, para evitar a repetição dos “sustos” e experiências negativas que entrevistadas como Débora e Cecília tiveram.
Então, eu comecei utilizando o pós-exposição, né? […] Aí foi então que eu conheci [a PrEP] aqui no hospital. […] Eu não posso correr o risco de acontecer novamente, assim, um acidente e depois correr nervosa para o hospital fazer exames, ter que tomar toda medicação. (Débora)
[…] acabei tomando [a PrEP] porque eu achei que é uma coisa de segurança, porque na época eu descobri que eu tinha sífilis também. Então eu fiquei… tava tipo muito em pânico assim, muito chateada, e aí eu falei ‘meu, melhor eu tomar e pelo menos essa que não tem cura, né?’. Sífilis tem cura, as outras têm cura. (Cecília)
Assim como Débora, muitas entrevistadas relataram situações em que elas mesmas ou outras colegas só souberam da existência da PrEP após precisarem da PEPSexual. Nesse sentido, a primeira dificuldade relatada para o uso das profilaxias é a falta de conhecimento sobre elas. Algumas entrevistadas, como Letícia, pontuam que esse desconhecimento resulta da falta de diálogo com as trabalhadoras sexuais; Ana também ressalta que as agentes de prevenção não divulgam a PrEP e a PEP quando conversam com as trabalhadoras:
[…] nesse mundo são poucas pessoas que chegam e conversam com a gente. […] Que nem as minhas amigas… tem várias. Eu falo: ‘eu estou tomando medicamento agora, tal, legal para nossa segurança’. Ela fica de boca aberta: ‘nossa, sério? Tem mesmo esse medicamento?!’. Tem a dona do apartamento onde eu trabalhava… tem mais de 20 anos que ela trabalha no ramo. Ela não conhece esse medicamento. (Letícia)
[…] infelizmente, lá fora, eu vejo muita assistente social, ‘conselheiras’, passando nas casas, falando ‘Ai, tem que usar preservativo. Tem que se prevenir…’ […] Só que tem muitas [trabalhadoras] que não sabem nem que tem o ‘coquetel’ [PEP]. […] Da mesma forma que entram nas casas pra poder oferecer já o preservativo, também podiam também poder tá passando também isso pra elas. (Ana)
No tocante à adesão, a maior dificuldade em relação à PEPSexual foram os efeitos adversos. Em geral, as usuárias suportaram as reações indesejadas ao medicamento, como enjoos, tontura e sono excessivo, mas mesmo assim definiram a experiência de forma bastante negativa.
[…] eu tomei o PEP de 28 dias e aquilo ali é horrível. Assim… eu achei que eu estava morrendo com aquilo. Eu passei muito mal. Tipo… fui até o final mas, assim, foi uma coisa horrível. Passei muito mal. (Manuela)
Entrevistadora: Como foi colocar essa medicação no seu dia a dia?
Muito difícil. […] Nossa, porque eu passava muito mal. […] Teve uma semana que eu fiquei sem tomar. Porque eu fiquei com medo de atrapalhar meu anticoncepcional. […] Aí, depois, eu voltei porque eu fiquei com a consciência pesada. Mas, assim, foi bem difícil. (Stella)
Nas experiências de uso da PrEP, os efeitos adversos não impactaram na adesão, mas a falta de rotina devido a viagens e horários de trabalho, assim como o uso de álcool, levaram ao esquecimento de algumas doses, principalmente no início do tratamento, como refletem Dora, Ana e Cecília.
DORA: […] Colocar isso na minha rotina, no começo, foi difícil.
Entrevistadora: Certo. Quando você parou de tomar… Quando você viajou… […] como é que foi pra voltar?
Dora: […] quando eu voltei, cheguei em casa… Normalmente eu chego à noite, então eu tomei no horário que eu tomo. Então continuei tomando nos mesmos horários e todos os dias. (Dora)
[…] É porque eu tinha bebido umas a mais e eu saí e coloquei na minha nécessaire... aí acabou ficando. […] Isso foi no ano passado. Logo no começo, quando eu comecei a tomar. (Ana)
[…] a questão, a minha dificuldade era lembrar de tomar todos os dias. Eu tomava assim cinco dias aí um dia eu saía na noite e aí no outro dia eu estava de ressaca, e acabava não lembrando. (Cecília)
Barreiras para acesso ao insumo - como a demora no atendimento, o horário de funcionamento do serviço de saúde, a distância do trajeto até a unidade, medicação em falta e constrangimentos na relação com médicos e outros profissionais de saúde - causaram interrupções mais longas ou mesmo abandono do tratamento por algumas mulheres, como Beatriz:
Eu vim para cá, meu filho estava na creche, e eu não posso ficar esperando muito tempo para ser atendida. E aí ela [médica] me atendeu tudo na pressa e ela não passou de novo a receita do Truvada. Aí eu falei assim ‘ah, então eu não vou vir mais’ e também não vim mais. Fiquei com raiva dela. […] Entendeu? Ela falou: ‘ah, a gente tem milhares de consultas pra atender, eu tô cuidando de um caso aqui’ aí eu falei: ‘poxa, mas a gente tem nosso tempo também, sabe?’ […] (Beatriz)
Finalmente, outras manifestações dos estigmas relacionados ao HIV/aids e à prostituição sobre as experiências com as profilaxias foi lidar com a revelação do uso nos contextos de trabalho e na vida privada. No círculo profissional, diante do receio de que a PrEP e/ou a PEP fossem confundidas com os medicamentos para tratamento de PVHA, as entrevistadas seguiram diferentes estratégias para evitar constrangimentos e discriminações.
Algumas não revelaram o tratamento para ninguém, ou apenas para colegas próximas, além de administrarem a medicação apenas em casa, ou esconder os comprimidos em situações em que não tinham privacidade, como em viagens com clientes.
Beatriz e Ana, pelo contrário, divulgaram amplamente que estavam utilizando a PrEP, para estimular outras trabalhadoras a aderirem ao método. Mesmo assim, Ana foi solicitada a apresentar o teste de HIV no estabelecimento em que trabalhava, e comentou que algumas pessoas não tiveram coragem de conversar com ela em público, mas depois ligaram em particular para lhe pedir mais informações.
[…] eu divulguei para um monte de gente. Principalmente para as meninas do casarão onde eu trabalho, além das meninas daqui [rua], né? Falei para elas virem para cá porque aqui é atendimento específico para garotas de programa. (Beatriz)
[…] Algumas pessoas falam que eu tenho HIV […] só que eu não me importo. Não é à toa que a dona da casa onde eu tô hoje, ela pediu pra mim os exames. […] Só que eu não falo pra mim poder me expor. Eu falo, tipo, pra mim poder tentar ajudar, passar informação. (Ana)
Outras participantes foram flagradas e indagadas em momentos de descuido, enquanto administravam a medicação no local de trabalho, e sofreram impactos significativos: Clara chegou a parar de trabalhar na boate em que atuava; Clarice passou a se “esconder no banheiro” para tomar os comprimidos, Larissa apresentou seus exames de HIV “até para a administração”, e Lorena passou a ser ironizada por colegas quando seu alarme tocava nos horários de tomar a PrEP.
Ah, não. Isso já aconteceu, sim, de eu tá num lugar, numa boate, e eu tomando os remédios e as meninas falaram que eu tinha, sim, o HIV. Porque uma até comentou ‘Ah, minha mãe toma esse remédio’. […] Daí peguei e fui embora, porque se eu for discutir, é pior. […] Aí eu fui embora pra outro lugar. (Clara)
Tava no meu serviço. […] às vezes, aparece algumas pessoas pra fazer venda de roupa, perfume […] E aí, no momento que ela tava, foi justamente na hora que o meu celular alarmou. [...] Aí uma outra que tava do lado pegou e falou: ‘Ah, eu num sei que tanto ela toma esse remédio, porque todos os dias ela toma remédio’. Aí eu fiquei meia sem jeito assim. […] aí, as outra menina quando via o meu celular, às vezes, me chama ‘Ei… é hora do seu remédio’. (Lorena)
Com relação aos clientes, o cuidado é redobrado para não correr o risco de que a medicação seja vista acidentalmente. Mais uma vez, as preocupações recaem sobre o medo de sofrer alguma forma de violência ou pressão por parte deles.
[…] acho que se eu falar pra ele [cliente] ‘ah, eu tomo PrEP’, ele vai talvez até pesquisar, ver o que é. Então vamos transar sem camisinha porque você não tem HIV, porque eu também não tenho, porque eu sou casado. Normalmente é isso que eles dizem. (Manuela)
Apenas Ana e Larissa comentaram pontualmente com seus clientes sobre o fato de utilizarem a PrEP, a fim de tranquilizá-los quanto à ruptura acidental do preservativo. Larissa percebeu uma reação incrédula por parte deles. Ana notou diferentes reações, mas não percebeu nenhuma delas como constrangedora ou violenta.
Já cheguei a contar para dois, assim, que estourou a camisinha, contei para eles. […] Eles ficam… ‘hmmm… interessante. Me passa o endereço, vou lá saber.’ […] Eles pensam que o remédio é porque a pessoa que já tem [HIV]. Aí tem que explicar que não, que é para se proteger. Eles ficam meio duvidosos. (Larissa)
Entrevistadora: E qual a reação dos clientes na hora que cê conta?
Ana: ‘Que bom que cê se cuida, né?’ […]
Entrevistadora: E você já sofreu algum constrangimento, alguma violência, por contar pra um cliente que você usa PrEP? […]
Ana: […] Já aconteceu, tipo, de ‘criente’ ficar quieto. Eu contar e ele ficar quieto. Já aconteceu de ‘criente’ querer saber mais informações, entendeu? (Ana)
Nos círculos pessoais, revelar o uso da PEP ou da PrEP para as pessoas que sabem sobre seu trabalho não foi um problema para as entrevistadas, e as reações que receberam geralmente foram positivas, como aconteceu com Clarice em relação à mãe, com Débora e Letícia em relação a parceiros e com Marcela em relação a amigos.
[…] Contei pra minha mãe e pras minhas amigas do ramo, né? […]
minha mãe é descolada e pra ela foi normal, né? Pra ela, foi até uma benção, né? Pra mim não ter nenhuma doença, porque ela sabe que eu trabalho. (Clarice)
O meu namorado, assim, ele não ficou surpreso. Ele sabe que eu tomo cuidado então para ele foi normal. (Débora)
Entrevistadora: E com seus parceiros fora do trabalho você comenta sobre a PrEP?
Letícia: Depende. […] de vez em quando eu fico com um menino e ele sabe do que eu trabalho. Aí com ele eu comento, entendeu? Mas com os outros não, porque tem deles aí que não sabe, né? [que eu sou prostituta]. (Letícia)
Entrevistadora: E você contou para alguém que…
Marcela: Pra alguns amigos, e todos eles acharam muito legal essa iniciativa ou até mesmo não conheciam que existiu essa… esse recurso, né? E eu assim não tive nenhum, nenhuma pessoa que eu comentei que olhasse com os olhos tortos ou falasse ‘ai, que horror!’ (Marcela)
Mas nos relacionamentos em que elas escondem a profissão, a informação não é revelada, por receio de que as pessoas levantem suspeitas sobre seus comportamentos sexuais, o que poderia levar à dedução de que elas são trabalhadoras sexuais.
Entrevistadora: Ah, tipo… pra familiares você não contou?
Bianca: Não contei. Só no meu trabalho mesmo.
Entrevistadora: E você preferiu não contar por qual razão mesmo? Desculpe.
Bianca: Por discriminação, né? Por dizer que eu posso estar me arriscando e posso estar tomando esse remédio aí pra evitar, né? No caso eles não sabem o que eu faço, né? (Bianca)
Conforme pode ser visto nos relatos e no Quadro 2, o medo de pessoas próximas descobrirem seu trabalho se manifesta em esconder o uso da PEP e da PrEP e administrá-las em locais longe do local do trabalho. Decisões como deixar o local de trabalho por causa do uso da PrEP e evitar frequentar serviços de saúde por receio de discriminação comprometem o acesso e a adesão aos métodos, destacando como superar o estigma é uma “primeira barreira” de prevenção - ligada aos marcadores de estigma de gênero, classe e profissão.
Discussão
No que se refere à influência dos estigmas associados ao HIV e à prostituição nas experiências e percepções das entrevistadas sobre a PrEP e a PEPSexual, nossos resultados se organizam em três eixos, conforme o HSDF. O primeiro envolve estigmas e medos em torno do HIV e das tecnologias de prevenção, que influenciam tanto a motivação para buscar as profilaxias quanto a forma de lidar com a revelação do uso. O segundo refere-se aos estigmas sobre a prostituição, que limitam o acesso à informação, às tecnologias e ao direito ao autocuidado. O terceiro diz respeito às interseções entre o estigma e outras desigualdades, especialmente de gênero e classe, expressas nas negociações com clientes e nas relações com familiares, colegas e parceiros.
Conforme o Quadro 2, os aspectos analisados atravessam os quatro níveis do HSDF. Medos e consequências imaginadas - como a possibilidade de infecção por HIV ou a revelação da profissão a terceiros - atuam como “fatores de impulso” e “experiências” do estigma, evidenciando o entrelaçamento entre as marcações sociais do HIV e do trabalho sexual. Essa articulação aparece de forma contundente na fala de Letícia: “ninguém vai estar lá para poder me acudir” e “Puta é sem futuro. Puta deixa morrer”. Suas palavras ilustram os efeitos sociais da estigmatização e da discriminação, presentes também nos receios de frequentar os serviços de saúde, no medo de “perder tudo” caso a profissão seja descoberta, e nas dificuldades enfrentadas na negociação do preservativo.
Os resultados demonstram também a interseção dos estigmas vinculados à prostituição e ao HIV, e revelam as complexas relações de poder e vulnerabilidade que os sustentam. A estigmatização da prostituição opera com base em um sistema de opressão da sexualidade que hierarquiza práticas e identidades sexuais. Essa lógica traça uma linha simbólica entre o “sexo bom” e o “sexo mau”, situando a prostituição entre as práticas mais desvalorizadas (Rubin, 2002). Como estrutura de poder, essa hierarquização produz ideologias que alimentam o medo, a marginalização e a exclusão de determinadas comunidades, legitimando práticas discriminatórias e até a criminalização de suas atividades, como é o caso da prostituição. Embora a Classificação Brasileira de Ocupações reconheça a ocupação de “profissional do sexo”, a criminalização das casas de prostituição aprofunda desigualdades e desequilíbrios de poder nos contextos de trabalho sexual (Murray, Brigeiro e Monteiro, 2021).
No Quadro 2, as atitudes estigmatizantes, os estereótipos negativos e a criminalização das casas de prostituição, que decorrem do que Rubin chama de uma “hierarquia do sexo”, são facilitadores do estigma. Ao nível institucional e político, tais fatores têm implicações diversas: desde ações como a censura a campanhas de prevenção que confrontam abertamente o estigma da prostituição (Leite et al., 2015) até projetos legislativos como o PL 778/2025, proposto pelo Deputado Kim Kataguiri, que busca criminalizar a prostituição de rua em São Paulo. O movimento brasileiro de prostitutas denuncia essa proposta como reflexo “do ambiente político e altamente discriminatório dos tempos atuais”, ressaltando que “a rua continua sendo o local de trabalho para as pessoas mais pobres e sobretudo negras e periféricas” (Maritza et al., 2025).
Em seu extenso trabalho sobre o estigma e HIV, Richard Parker argumenta que o estigma tem papel fundamental na reprodução de desigualdades sociais e exige que “reflitamos mais amplamente sobre a forma como alguns indivíduos e grupos passam a ser socialmente excluídos, e sobre as forças que criam e reforçam a exclusão em diferentes contextos” (Parker, 2013, p. 29). Esses processos ajudam a explicar tanto a precariedade das condições em que a prostituição é exercida quanto as barreiras para a prevenção do HIV (Aggleton; Parker, 2001). No contexto de nossos resultados, podemos compreender então que as falas estigmatizantes e a persistência do medo em relação ao HIV, ainda associado à morte, decorre do pouco contato e conhecimento sobre a epidemia. Por outro lado, experiências positivas em serviços de saúde, aliadas a maior acesso à informação, mostraram-se fundamentais para transformar essas percepções.
Os achados também dialogam com a literatura que critica a centralidade atribuída à PrEP em tempos de avanço do neoliberalismo e neoconservadorismo (Parker et al., 2021), bem como com estudos recentes, sobretudo na África (Beckham et al., 2022; Winkelmann, 2022), que apontam os limites da efetividade dos métodos biomédicos quando descolados das experiências e realidades locais (Kippax et al., 2013; Aggleton; Parker, 2015). Com base nessas evidências, consideramos necessário combater a fragmentação entre fatores estruturais, comportamentais e biomédicos nos modelos de prevenção combinada, priorizando o enfrentamento do estigma como a “primeira barreira” à prevenção do HIV - como defende o movimento de prostitutas desde o início da epidemia (Leite, 2008; Barreto, 2022; Calabria et al., 2025).
Limitações do estudo
O Estudo Combina! foi uma das primeiras pesquisas voltadas a subsidiar a implementação das políticas públicas de distribuição de PEP, PrEP e autoteste de HIV no SUS, sendo o primeiro deles a incluir trabalhadoras sexuais cisgênero. Os resultados contribuem para a compreensão das barreiras e facilitadores relacionados à efetividade dessas tecnologias, visando o aprimoramento dessas políticas.
Entretanto, os dados foram produzidos há cerca de 10 anos no caso da PEPSexual, e 6 anos no caso da PrEP, e nesse período, conforme já discutido, ocorreu um cenário de profunda mudança nas respostas globais e locais ao HIV/aids.
Além disso, o componente qualitativo foi realizado apenas nos dois sítios de São Paulo. Em um país com realidades socioculturais multifacetadas como o Brasil, as questões identificadas levantam hipóteses sobre as possíveis diferenças em relação a outros contextos regionais e locais, que precisam ser aprofundadas por mais estudos.
Finalmente, na primeira fase, poucas TSC procuraram a PEPSexual nos serviços incluídos no estudo, o que restringiu a quantidade de entrevistas sobre as experiências de uso dessa profilaxia em um primeiro momento. Essa lacuna foi parcialmente preenchida pelos dados obtidos na segunda fase, por meio das entrevistas com usuárias de PrEP que tiveram experiências prévias com a PEPSexual.
Considerações finais
Nossos achados indicam que os estigmas relacionados à prostituição e ao HIV perpassam de forma explícita e implícita as experiências e percepções das trabalhadoras sexuais sobre riscos e prevenção à infecção nos contextos de suas relações com os clientes e serviços de saúde. A partir da análise dos contextos sociais e estruturais que moldam essas vivências, torna-se evidente que as decisões individuais em torno do uso de profilaxias e da prevenção não se dão de maneira isolada, mas são profundamente mediadas por camadas sobrepostas de relações de poder, discriminação e exclusão. Tais decisões refletem estratégias de autoproteção ante a múltiplas formas de vulnerabilidade - não apenas ao HIV, mas também à violência, ao julgamento moral e à marginalização social - que permeiam tanto o exercício da profissão quanto a vida cotidiana dessas mulheres.
Essas e outras dimensões apontadas ao longo do estudo estão intrinsecamente relacionadas aos estigmas que operam nas relações institucionais e nas dinâmicas interpessoais com familiares, parceiros afetivo-sexuais, colegas de trabalho e profissionais de saúde. Tais estigmas não apenas afetam o acesso à prevenção e ao cuidado, mas também configuram práticas de exclusão, silenciamento e vulnerabilização cotidianas.
Ressalta-se, a partir da análise apresentada, a urgência de se enfrentar os estigmas que cercam a prostituição e o HIV, reconhecendo sua dimensão estrutural. Retomando a observação de algumas de nossas interlocutoras, que se referem à PrEP como “uma segunda barreira” de proteção contra o HIV, após a “primeira barreira” do preservativo, propomos que é fundamental conceituar e desenhar programas de prevenção que não coloquem o estigma como um fator suplementar ao uso das tecnologias biomédicas, mas sim como uma “barreira prévia” contra a transmissão do HIV. Isso implica recolocar os direitos humanos no centro das estratégias e políticas de prevenção, articulando-os à regulamentação da prostituição e ao fortalecimento das redes comunitárias. Tais estratégias são fundamentais para promover a desestigmatização do HIV e do trabalho sexual - não apenas no interior das comunidades afetadas, mas também na sociedade em geral - contribuindo para a construção de respostas mais justas, eficazes e baseadas na equidade.
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Financiadores
Ministério da Saúde do Brasil (MS-Brasil).United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO).Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis no corpo do documento.
Referências
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Editores:
Ivia Maksud, Mauro Brigeiro
