A produção da saúde no território líquido amazônico: reflexões sobre as UBS Fluviais ao longo dos primeiros 10 anos

Resumo

O texto busca analisar a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) em Saúde, com foco nas regiões da Amazônia Legal e do Pantanal, utilizando como referência a experiência das Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF). Os dados foram produzidos por meio do método cartográfico, uma escrita narrativa e reflexiva da práxis em pesquisa, gestão e assistência na Amazônia. Os autores produzem essa narrativa implicados, desde a inauguração da primeira UBSF, em 2013, em Borba, Amazonas, financiada pelo Ministério da Saúde, os corpos dos autores estão em Educação Permanente em Saúde in ato pela Amazônia. Para a análise utilizou-se o pressuposto teórico do território líquido, categoria desenvolvida pelos autores que potencializa a compreensão da região. Evidencia-se que existem mais de 30 embarcações atuantes no país, o que amplia o acesso à saúde para as populações ribeirinhas; além disso, observa-se a promoção da integralidade e equidade no cuidado oferecido às comunidades. Desafios permanecem: o financiamento dessas unidades e a necessidade de ações contínuas de educação permanente para os profissionais, com vistas à promoção de saúde que respeite as especificidades do território líquido da Amazônia.

Palavras-chave:
Saúde Ribeirinha; Política Pública de Saúde; Cuidado; Amazônia.

Abstract

The text aims to analyze the National Primary Health Care Policy (PNAB) with a focus on the regions of the Legal Amazon and the Pantanal, using the experience of the Fluvial Basic Health Units (UBSF) as a reference. The data were produced through the cartographic method, a narrative and reflective writing of praxis in research, management, and assistance in the Amazon. The authors produce this narrative as participants, starting from the inauguration of the first UBSF in Borba, Amazonas, in 2013, financed by the Ministry of Health. The authors are engaged in Permanent Health Education in action for the Amazon. For the analysis, the theoretical assumption of the liquid territory was used, a category developed by the authors that enhances the understanding of the region. It is evident that there are more than 30 active boats in the country, which increases access to health for riverside populations; moreover, the promotion of comprehensiveness and equity in the care offered to communities is observed. Challenges remain: the financing of these units and the need for continuous permanent education actions for professionals, aiming at health promotion that respects the specificities of the liquid territory of the Amazon.

Keywords:
Riverine Health; Primary Health Care; Amazon.

Introdução

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), na sua versão de 2011, introduziu as Equipes de Saúde da Família Fluvial (eSFF) e Equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR) como uma estratégia específica para a Amazônia e o Pantanal. Essa foi uma conquista de gestores e trabalhadores da região que reivindicavam um Sistema Único de Saúde (SUS) mais próximo da realidade da Amazônia, com financiamento específico e com lógicas de trabalho ajustadas às características geográficas do território. Assim, em janeiro de 2013 foi inaugurada a primeira Unidade de Saúde da Família Fluvial (UBSF), com financiamento do Ministério da Saúde, no município de Borba, no estado do Amazonas.

A Amazônia já possuía embarcações que faziam a atenção das populações ribeirinhas desde a década de 1920, com a experiência dos barcos itinerantes que percorriam as principais calhas dos rios do Estado do Amazonas (Schweickardt, 2011). Em outras décadas do século XX, houve experiências com barcos regionais na região Norte, como foi o caso do Programa de Unidades Móveis Flutuantes, em convênio com a Superintendência de Valorização da Borracha. Essas unidades prestavam serviços a partir de três unidades fluviais: “Seringueiro I - Rio Madeira, com sede em Manicoré; Seringueiro II - Rio Juruá, com sede em Eirunepé; e Seringueiro III - Rio Purus, com sede em Lábrea. Essas unidades tinham uma estrutura com consultórios médico e odontológico, laboratório, cozinha, almoxarifado e acomodações para a equipe (Schweickardt; Martins, 2017).

A partir de 1987, o projeto “Saúde e Alegria”, no município de Santarém, estado do Pará, iniciou ações que articula saúde e arte. O projeto possui barcos que percorrem as comunidades ribeirinhas no rio Tapajós, com uma equipe de saúde e outras profissões, sendo o principal barco denominado de Navio-Abaré, posteriormente cadastrado como UBSF Abaré (Figueira et al., 2020). A concepção inicial foi por um modelo de hospital flutuante, mas, depois, foi se adequando à política para se apresentar como uma estratégia para realizar ações na saúde primária das comunidades ribeirinhas¹.

A partir da criação do SUS, em 1990, com a descentralização para a gestão municipal, os gestores municipais tiveram que fazer muitos arranjos com os barcos regionais para cumprir com o direito universal da saúde, especialmente para as populações ribeirinhas. No entanto, a partir de 2011, tivemos uma inovação com a UBSF, que foi pensada a partir dos princípios da Atenção Básica (AB) para atuar no território ribeirinho amazônico (Brasil, 2012). Este equipamento da saúde trouxe como necessidade a criação de Equipes da Saúde da Família (eSF) exclusivas para esse território. A partir do momento que passou a ser uma estratégia de atenção específica para essa região, o Ministério da Saúde passou a financiar a construção de embarcações adequadas para os rios amazônicos (do tipo balsa), os insumos e as equipes de eSFF.

Desse modo, foi possível promover o acesso dessas populações à saúde, que até então estavam excluídas da oferta de atenção e cuidado, com o argumento do determinismo geográfico, atribuindo ao lugar o problema de acesso. É fato, contudo, que não se pode negar a complexidade do território amazônico, que se configura em função de diferentes aspectos, como a baixa densidade demográfica, a variação das águas durante o ciclo hidrológico, a dispersão populacional e as distâncias cortadas por calhas de rios, lagos, paranás e igarapés, onde vivem os usuários do SUS (Schweickardt et al., 2016; Almeida et al., 2019).

As UBSF formam desenhos tecnoassistenciais que aproximam o cuidado à realidade local. Ainda que haja os desafios geográficos, existe potência nestas comunidades, trabalhadores e populações tradicionais, que produzem redes de cuidado no território líquido. As embarcações aproximam a equipe de saúde das necessidades das pessoas, pois se movimenta para promover o cuidado. Diferentemente da Unidade Básica de Saúde (UBS) fixa, em que as pessoas se deslocam até o local, as UBSF se movimentam pelas águas e ancoram no porto das comunidades (El Kadri et al., 2019; Lima et al., 2016; Martins, 2021).

A organização do trabalho passa por mudanças porque o território é específico, os usuários têm demandas distintas e os cuidados são outros, apesar de termos as mesmas ações programáticas da AB e termos uma Equipe de ESF (Martins et al., 2022). Por isso, há um importante desafio que é de compreensão de que o cuidado precisa ser diferenciado em função das particularidades desse lugar; neste caso, o desafio reside na aplicabilidade da política de cuidado integral à pessoa em um contexto com modos de vida e concepções de mundo marcadas pelo território líquido.

Por território líquido entendemos a produção dos modos de andar a vida dos sujeitos. Isso produz “dobras” no pensamento hegemônico, faz olhar para as presenças do território. Trata-se de um exercício contra-colonizador, já diria Bispo dos Santos (2023), de sair do lugar da normalidade (olhar para a Amazônia como lugar estrutural da ausência de assistência, de trabalhadores, de insumos, de continuidade do cuidado, de baixa eficácia e cobertura). Olhar às produções dos ribeirinhos, dos trabalhadores e gestores em meio a um território marcado pela dinâmica das águas, onde os rios são caminhos de acesso, de liberdade, de encontros, fonte de alimento, vida e saúde é um modo de contra-colonizar nosso pensamento marcado pela falta, pela distância do padrão urbano como normalidade no planejamento de políticas, por exemplo. Na Ciência vigente, há visivelmente uma produção colonialista desse lugar e não é o que queremos reproduzir aqui, como já disseram Martins et al. (2022).

O presente texto tem o interesse em comemorar os 10 anos do lançamento da primeira UBSF nas águas do rio Madeira. A iniciativa parte de um grupo de pensadores acerca da saúde fluvial e ribeirinha, do grupo Laboratório de História e Políticas Públicas da Amazônia (LAHPSA), que tem sido uma parte considerável das produções do grupo de pesquisa, sendo pioneiro nas publicações sobre a UBSF.

O texto está dividido em três seções: na primeira, apresentamos um breve histórico que chamamos de marcos do percurso da Política de Atenção Básica em Saúde na Amazônia. Na segunda seção tratamos da categoria Território líquido que tensiona as políticas de saúde para a região e outros territórios. Por fim, na terceira seção, denominada de Intersecções e diálogos com a idealizadora da Política, Maria Adriana Moreira, apresentamos a narrativa da pessoa que esteve presente desde a construção da primeira UBSF e continua ainda hoje mobilizando processos de Educação Permanente e de Gestão no interior do Estado do Amazonas. É da imbricação de pessoas como ela, em grupos de estudos que se debruçam sobre o tema da saúde na Amazônia, que emerge a categoria de território líquido para colocar tensionamento nos nossos modos de pesquisar, fazer gestão, prestar a assistência e promover a educação permanente no SUS há mais de 10 anos. A categoria nos lembra de que a relação entre as políticas públicas, os serviços de saúde, o território ribeirinho e as vozes da população coexistem e são potentes.

Este estudo é fruto de uma pesquisa vivida como encontros realizados no campo empírico da pesquisa denominada “O acesso da população ribeirinha à rede de urgência e emergência no Estado do Amazonas”, do Programa de Pesquisa em Saúde para o SUS (PPSUS), que teve como objetivo analisar o acesso da população ribeirinha à Rede de Urgência e Emergência (RUE) no Estado do Amazonas. O interesse do estudo foi o fortalecimento do SUS através da ampliação do acesso, da qualidade e continuidade do cuidado à população ribeirinha. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e teve parecer favorável número CAEE 99460918.3.0000.5020.

Alguns marcos do percurso da Política de Atenção Básica em Saúde na Amazônia

Na passagem do século XIX para o XX, não havia políticas abrangentes para todo o país, que era “um país predominantemente rural, com o contingente de analfabetos estimados em 70% no censo de 1920 - analfabetos e doente como apregoavam no movimento sanitarista da época” (Lima; Fonseca; Hochman, 2005). Nesse período, a política estava centralizada no governo federal e os estados assumiam as responsabilidades mais locais como saúde, educação e saneamento.

A descentralização dos serviços de saúde no interior do Amazonas se efetivou com a criação do SUS em 1990, mas ainda houve municípios que somente a partir dos anos 2000 conseguiram implantar a PNAB. No período anterior ao SUS, a gestão da saúde era realizada pelo Estado e pelo governo federal através de Programas Nacionais de enfrentamento das doenças tropicais e outras que tinham caráter endêmico na região, como malária, peste, tuberculose, hanseníase, febre amarela e doenças mentais (Schweickardt, 2017).

Em 1956 foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) para o enfrentamento das doenças do interior do país, baseado em um modelo campanhista. Foram realizadas campanhas de combate à bouba, esquistossomose, tracoma, helmintoses e doença de Chagas. O DNERu ainda incorporou os programas do Departamento Nacional de Saúde, no combate à malária, febre amarela e peste. A Fundação Rockfeller, desde a década de 1920, realizava campanhas de combate à febre amarela, especialmente na região Nordeste (Brasil, 2004).

Na década de 1970 houve alguns eventos que marcaram a agenda da saúde pública, como a criação da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), em 1970, que incorporou o DNERu; a erradicação da varíola no país; a institucionalização do Programa Nacional de Imunização (PNI), que se constituiu em exemplo de eficiência da saúde pública brasileira, até que o governo da gestão Bolsonaro colocou o PNI em suspeita; a instituição do Programa Nacional de Profilaxia da Raiva no âmbito da Fundação Serviço de Saúde Pública (FSESP); e a descentralização do Programa de Controle da Tuberculose para as Secretarias Estaduais de Saúde, como aconteceu no Estado do Amazonas, quando em 1979 o hospital de tuberculose passou para a gestão estadual (Schweickardt, 2011).

Ainda na década de 1970, destaca-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), que buscava a interiorização das ações de saúde, atraindo profissionais médicos para o interior (Schweickardt; Martins 2017). A região amazônica foi o principal foco do PIASS, porque a falta de profissionais era algo que se arrastava por décadas. Para ilustrar esta situação, o governo do Amazonas, no final da década de 1960, comprou estruturas hospitalares para os municípios do interior, pois a maioria contava com uma estrutura mínima. Depois de instaladas as estruturas, não havia profissionais para atuar nesses municípios, pois a maioria estava concentrada na capital.

Uma instituição que foi extremamente importante para a região amazônica foi o Serviço Especial Saúde Pública (SESP), criado no contexto da segunda Guerra Mundial, mediante acordo com o governo dos Estados Unidos, que tinha interesse na borracha. O SESP implantou uma rede de serviços e de estruturas de saúde em diferentes calhas de rios do vale amazônico, com a contratação de profissionais de saúde, mas também criando instituições de formação como foi o caso da Escola de Enfermagem do Amazonas, da Universidade Federal do Amazonas (Sousa; Schweickardt, 2013). O SESP realizava ações hospitalares, mas também outras similares às propostas pela AB, pois utilizava equipes de visitadores no território e realizava ações de prevenção e educação em saúde. Por fim, foi uma experiência que ficou marcada na vida de muitos profissionais que atuaram nos municípios do interior da região Norte.

A política de saúde voltada para as populações do interior ainda era centralizada na sede dos municípios, tendo um hospital como referência. Não havia coordenação estadual e nacional, e não havia financiamento suficiente para uma região tão vasta como a Amazônia; além disso, não havia política específica para as populações indígenas, ribeirinhas e quilombolas. No período anterior ao SUS, dependia-se da assistência dos hospitais de caridade, das instituições religiosas e filantrópicas e dos convênios com o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que contratava os serviços para os seus assegurados. De tal modo, não havia investimento do estado nas regiões mais remotas da Amazônia.

Este cenário só foi modificado com a criação do SUS, em 1990, que disparou o processo de descentralização da política de saúde para os municípios, e, mais tarde, viabilizou a criação da PNAB, inicialmente estruturada pelo Programa Saúde da Família (PSF), que foi transformado em Estratégia Saúde da Família (eSF), mudando a lógica de cuidado para a coordenação da saúde a partir dos cuidados básicos no território.

Nesse processo, foram implantados o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e as equipes do Programa de Saúde da Família. No município de Borba, por exemplo, localizado às margens do Rio Madeira, a cobertura da Atenção Primária à Saúde na gestão 2005/2008 e 2009/2012 foi ampliada para 100% na zona urbana. No entanto, a área ribeirinha somente era atendida por ações de campanha, por isso, a gestão desse município ampliou as equipes para a área ribeirinha antes mesmo desse formato existir na PNAB. Considerando que, até então, só existiam equipes de ESF fixas nas UBS, a criação de equipes móveis para atender à população ribeirinha se constituiu inovação para a política de AB.

Quando a especificidade da Amazônia Legal e do Pantanal foi colocada em pauta, iniciou-se uma discussão pela revisão da PNAB de 2006 pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS), pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e pelos Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS). Em paralelo a esse movimento, a gestão municipal de Borba apresentou à direção do Departamento da Atenção Básica (DAB) o projeto de uma UBSF, que foi aprovada junto com a revisão da PNAB, permitindo a implantação de eSFF e eSFR, o custeio da UBSF e a construção das embarcações (Brasil, 2011).

A AB é o primeiro nível de atenção da população, tendo como principal característica a abordagem territorializada, ou seja, um cuidado próximo da vida das pessoas. A PNAB tem como objetivo garantir a proteção social, promover a universalização do cuidado e, sobretudo, oferecer um cuidado permanente que considere as diferentes necessidades de saúde da população. As populações amazônicas e do pantanal sul-mato-grossense passaram a ter acesso aos serviços de saúde, garantindo o direito à saúde com equidade (Cecilio; Reis, 2018; Lima et al., 2021). A partir da nova PNAB, houve um grande investimento na região amazônica para a implantação e custeio das equipes ribeirinha e fluvial e construção das UBSF (Almeida et al., 2019; Ferreira, 2021). Além disso, o Programa Mais Médicos contribuiu com o suprimento de profissionais para as regiões de difícil acesso, especialmente para as áreas ribeirinhas e indígenas da Amazônia, assim como a construção e reforma das UBS nesses territórios (Schweickardt et al., 2020).

Para Portugal et al. (2020), o isolamento geográfico da região Amazônica restringe o acesso dos moradores aos principais serviços públicos, incluindo o sistema de saúde. A dispersão e o isolamento da população representam um desafio significativo para as ações de saúde neste território. Portanto, a implementação de atividades estratégicas nas áreas ribeirinhas pela PNAB de 2011 garante o princípio da equidade sob o ponto de vista da saúde pública e da inclusão dessas populações às políticas de saúde que, antes, do ponto de vista da PNAB, estavam invisibilizadas.

A questão territorial é uma das características que alocam à produção de saúde nessas populações um grau distinto de complexidade (Dolzane; Schweickardt, 2020). Por isso, as regiões que chamamos de “longe muito longe’, a partir da perspectiva da micropolítica do cuidado, são desafios para a gestão e para os trabalhadores da saúde, mas essa condição não deve constituir um argumento que supere as famosas barreiras de acesso. A política pública, por definição, tem o dever de corrigir as injustiças e iniquidades sociais, produzidas historicamente, em um determinado território e região (Heufemann; Lima; Schweickardt, 2016).

Ao propor o desenvolvimento de um cuidado longitudinal e integral a essas populações frente às suas especificidades locais, a PNAB, atualizada em 2011, fomenta a elaboração efetiva de propostas que abrangem essas singularidades populacionais na organização das ações de atenção básica, e tal circunstância representou um enfrentamento importante dados os desafios existentes (Maciel; Schweickardt; Lima, 2018).

A implementação das equipes ribeirinhas e fluvial ocorreu por meio das portarias MS/GM nº 2.488 e 2.490, ambas datadas de 2011. Os municípios localizados na Amazônia Legal e em Mato Grosso do Sul têm a opção de escolher entre dois arranjos organizacionais para as equipes de Saúde da Família, além das opções já existentes para o restante do país (Brasil, 2012). Esses arranjos organizacionais são:

I - Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (eSFR): desempenham a maior parte de suas funções em Unidades Básicas de Saúde construídas e localizadas nas comunidades pertencentes à área adscrita e cujo acesso se dá por meio fluvial; II - Equipe de Saúde da Família Fluviais (eSFF): desempenham suas funções em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF) (Brasil, 2012, p. 14).

As eSFF operam com uma ou duas equipes em embarcações denominadas UBSF. As unidades são equipadas com a infraestrutura de mobiliário e equipamentos necessários para atender à população ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal Sul Mato-Grossense (Brasil, 2012). A Amazônia Legal é constituída pelos seguintes estados: Acre, Amapá, Amazonas, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins e parte do Maranhão. No entanto, os estados que mais demandaram estrutura de UBSF foram os estados que mais dependem dos rios para as ações de saúde e para o transporte, que foram o Pará, Amazonas e Acre.

A UBSF tem uma estrutura mínima que inclui: consultório médico, consultório de enfermagem, consultório odontológico, área para armazenamento e dispensação de medicamentos, laboratório, sala de vacinação, banheiros, área de descarte de resíduos, cabines com camas em número adequado para toda a equipe, cozinha e sala de procedimentos. Todos os espaços devem seguir identificação visual de acordo com os padrões nacionais estabelecidos.

Segundo dados da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde (SAPS/MS) de dezembro de 2024, há registros de 91 solicitações de municípios para a construção de UBSF. Destas, 35 estão em funcionamento com custeio do MS, 41 unidades concluídas estão em processo de solicitação de credenciamento, oito estão em execução, cinco em ação preparatória e duas obras foram canceladas. Das 91 UBSF solicitadas, o estado do Amazonas possui 47 projetos aprovados, sendo 16 unidades em funcionamento e custeadas pelo MS; em seguida, o estado do Pará conta com 33 unidades, sendo 14 em funcionamento e recebendo recursos de custeio do MS (Tabela 1).

Tabela 1
Situação da obra e execução das UBSF segundo Estados.

UF	Ação preparatória	Obra cancelada	Em execução	Concluída	Em funcionamento	Total Geral
AC	1	1	-	-	4	6
AM	1	1	6	23	16	47
AP	-	-	-	1	1	2
MS	1				-	1
PA	2	-	2	15	14	33
RR	-			1	-	1
TO	-	-	-	1	-	1
Total Geral	5	2	8	41	35	91

As UBSF operam, em média, de 15 a 20 dias por mês em uma área adstrita com eSFF vinculada, incluindo o deslocamento fluvial até as comunidades e o atendimento direto à população ribeirinha, refazendo esse percurso a cada 60 dias. Após o período de atendimento em área, no período de dois dias, as equipes concluem o relatório de viagem e em seguida saem para um período de folga. Depois, as equipes realizam atividades de educação permanente em saúde e atividades de planejamento, monitoramento e avaliação. Em alguns municípios, nos meses intercalados, as UBSF percorrem outros territórios ribeirinhos, onde tem eSFR.

O funcionamento das UBSF conta com adaptações para adequar os atendimentos em um “contexto itinerante”, em que a demanda espontânea pode ocorrer em horários fora do expediente habitual, como em situações de urgência e emergência em que os profissionais de saúde prestam atendimento durante o período noturno (El Kadri et al., 2019; Martins, 2021). A oportunidade de uma equipe presente no território possibilita um cuidado mais próximo da vida das pessoas, criando uma relação de confiança, de vinculação e longitudinalidade.

A configuração da UBSF tem o potencial de melhorar a AB, uma vez que as unidades oferecem um modelo tecnoassistencial que efetivamente possibilita a inclusão de populações ribeirinhas, que historicamente estavam excluídas da atenção à saúde. Esse modelo contribui com a superação das desigualdades regionais para a construção de um SUS que responda às necessidades da população (El Kadri et al., 2019; Martins, 2022).

A UBSF, segundo Schweickardt et al. (2016), se movimenta em um território da atenção, conectando diversas comunidades através de uma ação planejada e coordenada, constituindo, desta forma, um instrumento de tecnologia que conecta as vidas locais e os processos de gestão do cuidado e do trabalho. Desse modo, a saúde ribeirinha depende de uma gestão do território, mas, antes disso, é necessário conhecer os modos de vida da população, seus fluxos, movimentos e as suas subjetividades constituídas nesse lugar.

A atenção à saúde ribeirinha não deve ocupar um lugar como assistência médica ou biomédica, pois as ações de promoção e educação em saúde devem compor as ações de uma equipe de saúde, dialogando com outras práticas e saberes populares do território (Martins et al., 2021). O território é vivo, um espaço da ação social e das relações entre os humanos e não-humanos, que necessitam de novos diálogos para uma saúde integral, universal e cosmopolítica.

A população ribeirinha é uma categoria sociopolítica, que é detentora de direitos e de voz. Ribeirinho não é somente aquele que está na margem dos rios e lagos como afirma Medeiros (2020); se o assim considerarmos, reforçarmos o determinismo geográfico que naturalizou as pessoas e os lugares. Por isso, a participação e as negociações com a gestão fazem parte do fazer saúde nesse território. Sempre é bom lembrar que a participação e o controle social são conquistas do SUS.

Território líquido e política de saúde local

Um dos grandes desafios para contemplar o acesso aos serviços de saúde à população na região amazônica é estabelecer ao mesmo tempo os princípios de integralidade, universalidade e equidade do SUS na oferta dos cuidados de promoção à saúde (Dolzane; Schweickardt, 2020). A Amazônia, como um território que está em constante movimento pela fluidez de seus rios caudalosos, estabelece uma relação entre o ciclo das águas e a vida das pessoas que vivem no lugar. Os períodos de cheia ou de seca das águas criam barreiras ou facilitam o acesso, mas sempre se constitui com um elemento de negociação e diálogo com o território. Se é assim para a população, não é diferente para as políticas públicas de saúde, especialmente quando se trata do acesso e a qualidade das respostas às demandas das populações ribeirinhas (Schweickardt et al., 2019; Schweickardt; Kadri; Lima, 2019). A permanência e o movimento do território nos ensinam que as políticas públicas precisam acompanhar a dinâmica da vida. Assim, colocar o território em reflexão significa dizer que precisamos dialogar com as diferentes formas que esse toma na região amazônica (Schweickardt et al., 2019).

O espaço é o lugar de permanente construção que, segundo a geógrafa Massey, é onde convive uma multiplicidade de sujeitos e seres em relação. Nesse sentido, há política relacional que exige uma mentalidade aberta para a participação do diferente e do diverso. Assim, o desafio é a prática e exercício do reconhecimento da “coetaneidade” (lugar de copresença), onde podemos ter o convívio de trajetórias múltiplas (Maciel, Schweickardt, Lima, 2018).

As águas não significam somente um limite natural, pois é lugar de vida e de pertencimento. O rio é o lugar da existência, vivência e de aprendizagem, especialmente sobre a natureza e o usufruto de seu próprio território. Então, o ciclo das águas faz parte da dinâmica do viver, influenciando em sua sobrevivência, em suas atividades laborais, em seu lazer e no próprio acesso às políticas públicas que lhes são de direito. Logo, temos um território que está imerso em uma inconstância, em movimento constante, e requer novos conhecimentos, novas experiências e atuações diferenciadas (Martins, 2021).

O território na Amazônia é líquido que tanto contempla uma identidade cultural e social da população ribeirinha, como traz consigo características físicas naturais da região que está associada ao movimento das águas, mas também a outros lugares da região amazônica e outros lugares no campo do cuidado. O “líquido” nos remete ao fluido, movimento, a algo que conecta as pessoas e a vida. Assim, entendemos que território líquido não se restringe ao lugar físico, mas carrega um conjunto de relações simbólicas e culturais que se traduzem nos modos de vida e na memória da população. Notamos que, para a população ribeirinha, as águas não são apenas o cenário onde as suas vidas transcorrem, mas compõem as histórias e experiências da vida cotidiana, seja no trabalho, na saúde, no lazer (Schweickardt et al., 2020).

A categoria território líquido foi construída pela equipe de pesquisadores do Laboratório de História e Políticas Públicas da Amazônia, incialmente pensada como metáfora, mas que foi ganhando corpo como uma categoria analítica que ajuda a pensar, a problematizar as políticas públicas e os modos de pesquisar na Amazônia (Martins, 2021). Portanto, não se refere às águas como um elemento metafórico para falar do território, mas como um espaço que fala das pessoas, do lugar, das práticas, do imaginário, das histórias, da casa, dos caminhos, dos mitos, dos não-humanos, dos donos da floresta e das águas, do seu próprio corpo. Enfim, o território líquido trata de uma realidade concreta, palpável, mas convive com tantos outros imaginários que estão presentes na vida dos povos das águas. Ninguém entra na água sem pedir licença aos donos das águas, portanto, não é somente água preta, branca, clara, escura, mas são águas com muitas presenças, sejam visíveis como invisíveis. Trata-se de um modo de pensar decolonizado como tem-se aprendido no andar pelas redes vivas de cuidado com as parteiras tradicionais, com os pajés e os pegadores de desmentidura, por exemplo.

Pensar em uma política de saúde para a população que vive no território líquido foi encarar o desafio de colocar em prática uma outra lógica de fazer saúde, para além do simples “diferenciado”. É problematizar a práxis na realidade, é coexistir ao desafio histórico de incluir as pessoas no cuidado integral, sem perder a dimensão das várias vidas presentes no território.

Intersecções e diálogos com a idealizadora da Política, Adriana Moreira

Nesta última sessão trazemos um diálogo direto, franco e de troca de saberes com Maria Adriana Moreira, a idealizadora do Projeto que hoje chamamos de Unidade Básica de Saúde Fluvial. Adriana inicia a conversa afirmando que a UBSF é a realização de um sonho. Primeiramente, por responder a um dos princípios mais caros do SUS que é a equidade, já que todo brasileiro tem o direito à saúde e à assistência nas suas singularidades locais. Em seguida, por responder ao desejo de oferecer um espaço aconchegante e, minimamente, digno, para a equipe que trabalha em áreas ribeirinhas. É importante refletirmos que o trabalho nas comunidades não necessitaria ser desconfortável ou um “risco” para os trabalhadores, especialmente por tudo que a região amazônica traz no imaginário das pessoas. Logo, ter ar-condicionado para atender durante o dia e à noite nos camarotes para descansar é algo importante, segundo Adriana.

Alguns princípios da AB são presentes na saúde fluvial, como o princípio da universalidade e da equidade. A UBSF deve atender a todos que solicitarem ou necessitam atendimento. A UBSF foi sonhada, criada para que viabilizasse acesso ao ribeirinho, então não tem sentido fazer uma viagem com esse custo e não atender a todos que necessitam. Na atenção integral, todo ribeirinho merece o nosso cuidado de excelência em todas as suas necessidades. Quando a equipe não possui as condições de uma atenção integral, o usuário deve ser encaminhado para a sede do município.

Em relação ao vínculo e ao cuidado longitudinal, é necessário que a equipe conheça os seus comunitários, que tenham a confiança e a liberdade de serem cuidados pela equipe. Segundo Adriana, só se faz vínculo quando se consegue ter uma relação de confiança entre usuário e equipe, havendo uma continuidade no cuidado. Mesmo que o usuário passe por algum procedimento de média ou alta complexidade, a equipe necessita saber e acompanhar a pessoa, dando suporte na continuidade do cuidado, lembrando que a AB é a coordenadora e ordenadora do cuidado.

Maria Adriana ainda lembra de que a ênfase no papel da saúde da família não é apenas assistência e sim prevenção e promoção da saúde, portanto, fazer a visita domiciliar, educação em saúde nas escolas e com os comunitários é essencial. Destaca que na conferência de saúde, os presidentes das comunidades reivindicam mais tempo da UBSF na comunidade para que possam ter oportunidade da escuta das lideranças e das pessoas.

Para Adriana, a efetiva implantação e implementação dessa política de atenção à saúde aos povos da floresta e das águas é desafiadora frente à limitação persistente dos recursos financeiros. Um exemplo pontual que pode ser observado é a manutenção orçamentária, mesmo em meio às flutuações do mercado financeiro dos últimos dez anos, em que o valor do financiamento para a construção de uma UBSF permanece o mesmo daquela construída há 10 anos (em torno de 1 milhão e oitocentos mil). Além disso, nessa mesma paralisia de orçamento, não houve, até o momento, previsão de ajustes que considerassem ao menos a manutenção preventiva e as reformas dessas unidades fluviais.

O valor de custeio mensal da UBSF é de R$ 90.000,00, sendo o mesmo valor durante os últimos dez anos. Esse valor busca suprir os custos da eSFF acrescida da equipe de saúde bucal, mas não é suficiente para financiar o valor integral de uma viagem de 20 dias, como apontou Ferreira (2021). Esse custo não é factível quando comparado aos gastos como: pagamento da equipe de saúde e tripulação, combustível, alimentação, PPS (produtos para saúde), medicamentos, insumos laboratoriais, insumos odontológicos, material de higiene e limpeza, material de expediente, além da manutenção preventiva e corretiva, também não prevista no custeio, afirma Adriana.

Outro ponto relevante a ser pensado, elaborado e implementado são as soluções de otimização orçamentária referente à estrutura física dessas unidades fluviais. Nesse aspecto, propostas de incorporação ecológica, social e sustentáveis são necessárias para a otimização econômica da estrutura, podendo ser viabilizadas pela instalação de placas solares, que ajudam na redução de custos atrelada à sustentabilidade.

Os desafios geográficos, próprios do território amazônico, como as grandes distâncias, a dispersão populacional, a reduzida densidade demográfica e a imensa rede hidrográfica impactam na logística e no planejamento das viagens. Assim, a garantia de uma atenção diferenciada significa um investimento não somente financeiro, mas também na formação dos trabalhadores da saúde ribeirinha, a produção de materiais de apoio ao cuidado, a realização de pesquisas sobre os processos de trabalho e sobre a vida dessas populações são modos de fortalecer a política.

Ainda, outro desafio da saúde ribeirinha é a questão do acesso às situações de urgência e emergência, sendo o transporte e a logística o maior desafio devido às longas distâncias e à sazonalidade dos rios, como já afirmaram Almeida et al. (2022). Quanto maior o número de equipes de saúde ribeirinha e estrutura de ambulanchas para o apoio, melhor é a possibilidade de socorro para as situações de urgências. Observamos que quando há uma gestão territorializada da área ribeirinha, é possível organizar os fluxos para uma atenção de qualidade e oportuna para a população das águas.

Concluímos nossa conversa com Adriana Moreira, gestora comprometida com a efetivação da política de saúde equânime às populações ribeirinhas, reiterando muitos estudos apontados aqui neste texto e corroborando que: a falta de efetividade das gestões municipais na contemplação da atenção específica e diferenciada a essas populações mostra que ainda temos muitos desafios que estão associados às realidades de cada calha de rio, das microrregiões, do ciclo das águas. Isso mostra a necessidade de uma prática da educação permanente em saúde junto às equipes e de uma educação em saúde com os usuários para que se possa exercer uma gestão compartilhada nos processos de cuidar no território líquido Amazônico.

Considerações Finais Inconclusivas que nos mobilizam

Coisas que nos mobilizam nesta narrativa de muitas mãos: a UBSF é a realização de um sonho! Como a idealizadora desse sonho nos mobiliza enquanto potência de criação e inovação na Amazônia? Para ela, é a resposta ao princípio da equidade do SUS; para as pessoas que têm o acesso à saúde no porto de sua casa, é a presença do Estado e a afirmação de sua presença enquanto cidadão. Além do mais, a UBSF também proporciona um espaço digno e confortável para as equipes de saúde durante as viagens para as ações de assistência no território.

No entanto, a implementação dessa política enfrenta desafios a serem considerados e estratégias de superação a serem adotadas, como o financiamento e a manutenção estruturais das unidades e o financiamento das operações de custeio, que tem permanecido estagnados nos últimos dez anos, sem ajustes para cobrir custos crescentes.

É urgente a necessidade de soluções sustentáveis, como a instalação de placas solares, e investimentos em formação e pesquisa é essencial para fortalecer ainda mais essa política. A gestão dos territórios, que não deve adotar os mesmos os parâmetros utilizados para os urbanos/metropolitanos, e a educação permanente em saúde são cruciais para superar os desafios e garantir uma atenção de qualidade e longitudinal às comunidades ribeirinhas, incluindo o atendimento aos casos de urgência e emergência.

Desse modo, a implantação das Estratégias de Saúde da Família Ribeirinha e Fluvial (eSFR e eSFF), através da PNAB, em 2011, foi um grande avanço para a inclusão de uma população que estava invisível para as políticas públicas. Esses 10 anos da UBSF, com as práticas e experiências vivenciadas, definitivamente contribuíram para o fortalecimento da AB na Amazônia, garantindo a ampliação do acesso de qualidade para as populações ribeirinhas.

A Amazônia é o cenário ideal para o exercício efetivo do princípio da equidade no SUS, como um espaço da inovação. Precisamos superar a episteme das ausências, fruto de um discurso colonizador da ciência para a afirmação das presenças. O componente geográfico não pode mais ser visto como barreira, ele não pode inviabilizar a presença do Estado, pelo contrário, ele precisa tensionar os modos de se fazer política, assim como o território líquido mobiliza nosso pensamento a criar epistemes que sejam locais, plurais, in ato no cotidiano da produção do cuidado na Amazônia, e esse exercício, sim, se constitui como um lugar potente de invenção e inovação (Figura 1).

Figura 1
Unidade Básica de Saúde Fluvial de Manicoré/AM. Foto do Profissional de Saúde Rodrigo Paula em uma das viagens.

• 1
  PROJETO SAÚDE E ALEGRIA. Abaré - Saúde da família fluvial. [s. d.]. Disponível em: <https://saudeealegria.org.br/saude-comunitaria/abare-saude-familia-fluvial/>. Acesso em: 20 abr. 2025

Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados de pesquisa estão disponíveis no corpo do documento.

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Editado por

• Editores:
  José Miguel Olivar; Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jul 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  28 Set 2024
• Revisado
  25 Mar 2025
• Aceito
  27 Fev 2025