Saúde, sociedade e o SUS: o imperativo do sujeito

Health, society and SUS: the subject's imperative

PARTE I - CONFERÊNCIAS DO X CONGRESSO PAULISTA DE SAÚDE PÚBLICA

Saúde, sociedade e o SUS: o imperativo do sujeito1 1 Conferência no X Congresso Paulista de Saúde Pública, outubro de 2007.

Health, society and SUS: the subject's imperative

Gastão Wagner de Souza Campos

Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Endereço: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Barão Geraldo Caixa-Postal: 6111, CEP 13083-970, Campinas, SP, Brasil. E-mail: gastaowagner@mpc.com.br

O eixo de toda a minha linha de investigação até agora, penso, tem sido procurar compreender um assunto bastante simples, que é como é que nós funcionamos. Esse tal enigma do sujeito e das sujeitas também. Hoje vou falar dos sujeitos e das sujeitas, que é um tema que me agrada bastante.

Comecei minha palestra com um desafio: por que falar sobre a sociedade; a saúde; a política de saúde no Brasil, tomando como referencial o tema dos sujeitos? Baseei-me em uma citação de 1851, de um filósofo bastante pessimista - o mais pessimista e mal-humorado que já li. Esse autor, Arthur Shopenhauer - que influenciou bastante o Nietzsche, o Freud -, tem uma frase em seu livro A arte de Escrever, em que ele coloca uma coisa que acho bastante interessante, que é o tema da barbárie. Ele está falando de 1851, mas podemos dizer o mesmo agora, "cento e poucos anos" depois: "A barbárie retornou, apesar das ferrovias, da eletricidade e dos balões voando pelos ares".

O que ele quer dizer, que eu interpretei nos parágrafos seguintes, é que a humanidade - nós, seres humanos; nós, sujeitos, ao longo da história da tal civilização ocidental e oriental - teve um "desenvolvimento" muito maior nas tecnologias - a ferrovia; a eletricidade; o avião e todo o tema da informática contemporânea -, do que o desenvolvimento das relações humanas sociais e políticas.

A pergunta que ele se faz é uma pergunta contemporânea: O que estamos fazendo com o planeta? O que estamos fazendo conosco? O que estamos fazendo com as organizações, instituições e com o governo? O que nós estamos fazendo com as organizações, instituições; com a família? E, ao fazer essa pergunta, voltamos para nós mesmos: o que vamos fazer com o que nós estamos fazendo conosco, com o planeta e com as relações sociais? Acho que está colocada, contemporaneamente, com uma gravidade estratégica, dramática e ética bastante grande, a seguinte pergunta: qual seria a nossa capacidade de fazer certa gestão da vida, cogestão, inclusive da saúde, que permita uma sobrevivência com certo grau de felicidade - eu nem diria felicidade absoluta, mas com certo grau de felicidade?

Então eu comecei citando um autor pessimista, porque acho que esse tema é muito contemporâneo. Hoje, terceiro milênio, podemos repetir essa frase. O velho Marx, vocês se lembram do Karl Marx, contemporâneo do Shopenhauer? Ele fez algumas previsões com base na análise da dinâmica histórica e econômica e previu o desenvolvimento da produção econômica, da tecnologia, da capacidade humana de produzir riquezas. Ele previu, mais ou menos nessa época, que em função do crescimento exponencial da riqueza material nós teríamos relações sociais muito mais solidárias, o que ele chamou de comunismo; que nós teríamos um tempo livre muito maior e trabalharíamos menos. Ou seja, que teríamos um desenvolvimento político-social contemporâneo muito maior do que o realmente existente. Infelizmente, o profeta falhou nessa promessa. Não falhou na promessa do aumento da produtividade, da automação, da informatização. Para sintetizar, o crescimento econômico não alterou as relações bárbaras entre as pessoas, relações violentas, agressivas, de redução do outro a objeto. Enfim, esse é o tema.

Vocês verão um pouquinho adiante, logo depois dessa citação desse mesmo livro, esse autor Shopenhauer é criador do conceito de existência, que é um conceito que vou usar muito aqui - nós falamos muito em situação, que é uma síntese de tudo o que está acontecendo, de todos os fatores no momento singular. Ele dizia o seguinte: "Para gente entender a existência e explicar, a gente não deve se ater a um fator único ou só a experiência empírica, cotidiana de cada um. Nós temos que nos recolher". É tão complexo, é tão complicado compreender a existência. Inclusive o papel dos seres humanos, dos sujeitos, no cotidiano, na existência em que devemos usar vários atores. E é isso que vou tentar fazer com vocês e eu vou tentar fazer um percurso.

A outra pergunta que vou fazer é: como lidar com o sujeito com suas relações políticas e sociais? Como é que se lida? Como é que fazemos com que o ser humano - com que nós, sujeitos - tenhamos um comportamento "mais civilizado"; mais solidário; menos áspero; menos violento; menos agressivo? A humanidade desenvolveu formas de controle social, de tutela, através de estruturas externas. Então, o controle social é, em geral, realizado "de fora" do sujeito, através da lei - a ideia de lei, da regra - através do Estado - a ideia de Estado contemporâneo; a dominação cultural, intelectual, moral.

Mas também desenvolvemos uma série de ações para lidar com os sujeitos sem ser, necessariamente, através do controle social - como lidar? Eu gosto muito desse conceito de lidar, o conceito de manejar. Eu tenho muita vergonha de falar em cogestão, em gestão da vida, porque gestão tem um sentido muito pragmático, mas eu acabei usando este conceito, como vocês verão, porque considero que a gestão não é só administração, mas é lidar com o tal do manejo, o manejo da vida.

Então, para lidar com as pessoas, ou a gente controla "de fora" - pela lei; pelo Estado; ou tenta construir a noção de cidadania, a noção de autonomia - formas de autorregulação; de corregulação, politicamente, através do contrato social e da democracia.

Qual o estado da arte dessa discussão sobre o sujeito? É um dos temas mais debatidos. Há inúmeras teorias e concepções sobre os sujeitos e sobre os modos como se constituem. Inclusive, esse tema dos sujeitos é um eixo sobre o qual se articulam vários campos de conhecimento. A filosofia nasce em torno do ser, da questão sobre o ser, sobre a morte, sobre a existência; a política; a pedagogia; a psicologia; a biologia, a medicina; entre outros, cada um desses campos constrói explicações sobre o funcionamento do ser humano.

Essa densidade teórica é uma vantagem e um problema. Por que é uma vantagem? Tanta gente já falou sobre isso que nos protegeria, em tese; na prática não é assim, ficar falando bobagem sobre o tema - mas continuamos falando bobagem sobre o tema, todos nós. Mas, ao mesmo tempo, é um problema porque fica muito marcado. Por exemplo: esse conceito de sujeito, esse nome, essa denominação ficou muito marcada pela visão descarteana, iluminista - eu vou falar disso em seguida -, da ideia de sujeito, do Descartes: "Eu penso, logo existo"; a ideia de racionalidade, o sujeito da racionalidade.

Vou tentar trabalhar com vocês, por meio de algumas artimanhas, algumas metodologias, o conceito de coprodução singular do ser humano e de seus atributos - inclusive o da saúde, que eu tenho chamado de concepção Paideia. Mas o forte aqui é o conceito de coprodução; nesse sentido não haveria imperativo absoluto sobre o sujeito - infelizmente ou felizmente -, nós vamos sempre influenciar, em partes, e ser influenciados, em outra parte, esta é a ideia de coprodução.

A minha primeira investigação sistemática, que eu fiz ainda nos anos 1980 sobre a orientação da professora Amélia Cohn, cujo título era "Os médicos e a política de saúde", onde eu tentei pensar no papel do sujeito na política de saúde, os atores sociais; o próprio sujeito coletivo, no caso os médicos, o movimento médico, o movimento de saúde.

De lá para cá, ao longo de mais de 20 anos, eu fui desenvolvendo uma concepção específica baseada em vários autores, em várias teorias, em vários pedaços de teorias e que vou tentar apresentar para vocês.

E uma manobra que faço - descobri isso aqui, agora - que é dar uma sacudida nessa poeira toda, nessa densidade teórica. Eu pensei: "E se eu jogar tudo isso para fora?" - sem jogar fora, ao mesmo tempo - e propor uma definição bem simples e ingênua, e que é uma coisa muito forte, que é assim: "O que é, então, o sujeito para mim?" Sujeito é o ser humano. E a "sera humana" também. É um termo genérico; ser humano Ser é bi-gênero, eu posso usar para os dois, tem essa vantagem ainda.

Eu comecei a usar devagarzinho - sem ter a consciência disso - o conceito de ser humano, para não ficar preso a essa dominação; pregnância que o conceito de sujeito teve dessa ideia de racionalidade descarteana de gestão da natureza e de nós mesmos, da consciência etc., com toda a complexidade que uma série de atores, de tendências foram construindo.

Quando digo ser humano, eu estou dizendo todos nós, ou seja, estou me referindo a um gênero concreto. O velho Marx gostava muito de usar os conceitos de concreto e abstrato. Há alguns elementos do acaso na vida que nos ajudam muito. Um professor das Ciências Sociais e Saúde Coletiva da Unicamp se aposentou, outro foi fazer pós-doutorado na Inglaterra. Eu sei que, com isso, sobrou para mim, médico sanitarista, dar aula sobre contribuição de Marx à saúde. Estudei o estilo de vida dele: saudável, fumava, ficava nervoso, bebia - estou brincando. Mas voltei a examinar a metodologia de Marx e tentar relacioná-la com a Saúde e com o sujeito, como o fizeram Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves, Cecília Donnangelo, minha tese de mestrado, enfim, vários estudiosos.

Então eu vi que o velho Marx usava, com frequência, o conceito de verdade. Ele usava muito mais o conceito de concreto e de abstrato. E o Marx dizia o seguinte: "O concreto é o complexo, o concreto é a vida". Na vida tudo está misturado, está ligado. Tudo seria transdisciplinar, está tudo emendado. Ele não falava transdisciplinar, não, eu que estou usando essa expressão.

Agora, o que é o abstrato? Quando eu digo ser humano eu estou tentando fazer uma abstração. O que é uma abstração segundo Hegel, Marx? É uma metodologia que nós, seres humanos, inventamos para conhecer as coisas, para conhecer os objetos; é artificial - a gente separa o objeto de sua rede de relações. O ser humano, nós, na verdade, estamos integrados, misturados ao mundo da vida. Só que para conhecer - não apenas para conhecer - e para agir sobre as coisas, separamos.

Quando somos adolescentes, somos interessados nas melhores mulheres. Não somente nas melhores, mas nas mulheres em geral. Elas são melhores que os homens, não tem jeito. Nós vamos ter que abstrair algumas mulheres para conhecer, separar uma das outras, e para poder agir sobre alguma mulher em concreto. É verdade - uso o exemplo para ninguém esquecer.

O ser humano, quando eu digo ser humano, não existe o ser humano separado da natureza. Nós estamos imersos na natureza e imersos nas relações sociais, mas como uma abstração, há um movimento metodológico para permitir o conhecimento inclusive das suas relações concretas. Eu vou tentar fazer essa abstração.

Então, quando eu uso o ser humano, eu estou aberto, eu crio uma abertura para, aí sim, lidar com aquela densidade teórica. E vou olhar o que Descartes faz com o ser humano, o que Freud faz com o ser humano, o que Espinosa faz com o ser humano - e por aí afora.

Esses são alguns conceitos dessa minha ideia de coprodução, depois nós voltamos à densidade teórica, para falar um pouco de onde eu estou analisando, que é outro ponto importante.

O conceito de coprodução, sempre que estou falando, estou implicado no compreender, no agir - eu estou envolvido. Vou começar pelo fim, antes de apresentar a bibliografia em que eu estou me baseando, eu vou apresentar a conclusão, que é onde eu estou em movimento, e não parado.

A ideia de coprodução é de onde tirei isso. O ser humano é um produto e um produtor de si mesmo e de seu contexto natural e social. A velha ideia da dialética. A ideia de coprodução; eu tanto sou um produto de mim mesmo, o que estou fazendo da minha vida; como eu sou um produtor de mim mesmo, sou um produto de mim mesmo, eu sou um produto do contexto de onde eu fui vivendo. O Sistema Único de Saúde (SUS) está assim por minha responsabilidade, onde está tendo os problemas, mas não só minha, de todos nós - mas também não só nossa. Enfim, a ideia de que ser humano é um produto e um produtor de si mesmo e de seu contexto. É a visão de práxis social, de dialética, como veremos adiante.

O ser humano tem uma capacidade diferente de outros objetos abstraídos da natureza. Nós temos uma capacidade de compreensão e de ação, de teoria e prática - Marx, Kant etc. - bastante ampliada, e ainda de um imaginário radical - Cornelius Castoriadis. Além de tentar compreender e agir, o ser humano tem uma característica, que Castoriadis enfatiza muito e outros também, que é: nós imaginamos um novo radical: de dez casas realmente existentes, imaginamos uma 11º que não existe ainda. Fazemos uma mistura dessas dez casas; de vários sistemas nacionais de saúde, inventamos o SUS - que é analógico, que é semelhante, mas que tem diferenças, que é o novo, radical em relação aos outros sistemas de saúde.

Aqui uma coisa também que eu descobri agora. A minha linha de pesquisa é sobre gestão e subjetividade - eu vou ter que mudar o nome. Achei que era bobagem - eu estou cometendo uma bobagem - achar que o produto do sujeito é sempre uma subjetividade, que está em desacordo com a ideia de coprodução.

O que nós, seres humanos, produzimos? Nós coproduzimos subjetividades objetivadas, ou objetividades subjetivadas.

O que eu quero dizer com isso? Nós, seres humanos, produzimos subjetividade porque é a partir da gente que atuamos. O que eu estou dizendo é que como é coprodução a gente sempre se mistura com a realidade, ou melhor, com o concreto. E o que sai da gente, seja material ou imaterial - conceito de produto material ou imaterial - tem uma objetividade subjetiva. Eu vou dar um exemplo para vocês: alguém de vocês tem um chefe bastante medíocre, bastante autoritário, que não gosta de ver os trabalhadores crescendo, fazendo coisas, tomando iniciativa? Tem esse tipo de chefe. É uma produção subjetiva, da história pessoal de vida - da inveja; do ressentimento; do conservadorismo. Para quem trabalha lá, é uma subjetividade objetivada. A subjetividade do meu pai e da minha mãe sempre foi uma objetividade para mim. É uma estrutura cultural de dominação etc., que a gente tem que trabalhar.

Esse livro que escrevi é um produto material objetivo, que leva a minha subjetividade. É importante trabalhar com essa ideia de que não é equivalente - varia o coeficiente de subjetividade ou de objetividade. Nesse sentido, um discurso delirante de um psicótico, de alguém alcoolizado, sempre será uma mistura de elementos concretos e delirantes - sempre tem alguma diferença na objetividade - a língua, o idioma português - que é uma estrutura objetiva; a vida anterior, a simbolização - ainda que distorcida, ainda que misturada, ainda que sintética - um grau mais subjetivo do que objetivo. Quando tentamos fazer uma descrição antropológica, valorizando o discurso do outro, nós vamos tentar pegar a objetividade do outro, a objetividade do mundo - mas a nossa subjetividade não vai ficar eliminada na interpretação, no recorte, na escolha do tema.

É nesse sentido que há a gestão e a subjetividade - eu preciso mudar o nome da minha linha de pesquisa, imediatamente. Cogestão da objetividade subjetivada.

Usando esse referencial, eu estou tentando fazer uma reconstrução ampliada do conceito de sujeito, usando da história, que vem da Grécia, por isso eu peguei que o tal ser humano - nós seres humanos - do ponto de vista de instinto do que nós vamos ser, somos um grande vazio. Nós não somos vazios, ou seja, que a história, que a vida pessoal histórica de cada um é que vai fazer a formação do ser humano. Não está dado o grau de solidariedade, de individualismo, de coletivismo; de papel de gênero - o papel da mulher, somente a partir do genoma. Tudo isso são construções humanas histórico- sociais subjetivas culturais. Não está dado, no gene, qual vai ser o papel da mulher, qual o papel do homem, quais as relações entre as gerações, qual a relação da família com a lei da tribo, com a lei da sociedade. Essas são construções históricas.

Então o conceito de sujeito, em abstrato, é um conceito que tem pouca densidade de conteúdo, que tem pouca densidade teórica. É o sujeito histórico, é o sujeito social, é o ser humano historicizado que vai nos interessar.

Aqui há uma ação recíproca entre processo histórico e formação de ser humano - isso vem de Heráclito, Hegel, Marx, Rousseau - tem toda uma tradição. O conceito de ser humano é um conceito sintético.

A formação ou a nossa deformação - seria mais conveniente usar a conformação dos seres humanos. Como é que funcionamos? Como é que brigamos? Como é que negociamos? Como é que nos compomos? Como é que vemos a diferença? É sempre uma formação como produto da vida política e social da polis. Polis é aqui não só no macrossócios, mas desde a sociedade até a instituição, a organização, a família, a cultura; inclusive a educação.

Outra coisa desse conceito que tenho trabalhado é a ideia da dialética da coprodução de si mesmo e de sua própria história. Nós somos seres sociais, nós temos uma interdependência. E aqui uma modificação bem recente que estou propondo fazer é que nossa conformação não se baseia nem na heteronomia, nem na autonomia. Se for coprodução, o que significa isso? O que é o conceito de autonomia? Nomus é a capacidade de normatizar a vida, auto é aquele sujeito, individual ou coletivo, que normatiza com absoluta liberdade sua própria vida; existiria este ser? Ninguém, por mais poder que tenha acumulado, teria essa potência. Dessa forma, o conceito de autonomia é uma abstração utópica para indicar certa possibilidade de movimento em direção à maior ou menor capacidade de lidar com normatividade. Como não existe a heteronomia completa, heteros é alguém que é totalmente normatizado, determinado "de fora". Por mais autoritário que seja o pai, a mãe, a instituição, a instituição médica etc. - algum grau de autonomia nós vamos ter.

Na verdade nós tínhamos que criar uma palavra como: 'conomia'. Como seria? Meio cacófato; é meio feio, mas, enfim, é a ideia de que nós temos sempre uma coprodução das normas, uma cogestão da normatividade da vida - seja da saúde, seja normal etc.

A ideia, que tem em várias concepções teóricas, é que as relações - essa dependência - são relações de conflitos, conflitos de interesse, mas também conflitos de valores.

Outra coisa que é importante dizer é que o ser humano tem potência, mas não é onipotente. O Ricardo Rodrigues Teixeira2 2 Professor do Centro de Saúde Escola Dr. Samuel B. Pessoa, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. estava falando sobre o conceito de potência spinosiano, que não podemos avaliar potência somente pelas falas etc., que é muito importante. De vez em quando temos que lembrar as pessoas que não são onipotentes - particularmente com alguns segmentos dos trabalhadores de saúde.

O problema agora é o sentimento de impotência, enfim, o ser humano tem potencial, mas não é onipotente. Ou seja, nós nunca alcançaremos a tal da totalidade. Compreensão da totalidade é como autonomia, é muito mais uma indicação do que uma possibilidade real. Nós nunca teremos verdade ou valor absoluto, ainda que alguém tenha uma ação fundamentalista. O totalitarismo é exatamente isso.

É a mesma coisa com relação à integralidade, que é mais uma referência ao sistema de saúde, do que uma possibilidade real em cada Programa de Saúde da Família, ou de Aids etc., ou em cada caso. São inalcançáveis, ou seja, podemos ser potentes - e não onipotentes. Nós vamos estar sempre no meio, nós vamos estar sempre inter, nós vamos estar sempre coproduzindo, sempre cogerindo alguma coisa entre a focalização e a totalidade, alguma coisa de coeficientes de explicação, de contenção, coeficientes de valores. E a mesma coisa em relação à integralidade.

Essa minha visão de coprodução, esta concepção Paideia, parte de alguns valores. Acabei de criticar autonomia e estou colocando autonomia aqui como finalidade, não é? Temos que usar o conceito de integralidade, a referência à totalidade, apesar de ser necessária essa visão crítica. Então eu tenho uma ideia de um coeficiente auto, de autonomia, como finalidade. O que estou chamando de autonomia? Autonomia é a capacidade de pessoas e coletividades lidarem com suas dependências. Não é uma independência dos outros, da sociedade, da lei, do Estado, da sociedade civil, do paciente, de gênero. É uma dependência.

O que é autonomia? É a diferente capacidade de compreender essas relações, tomar decisões e agir sobre elas. O desafio contemporâneo é: como é que nós podemos nos ajudar e a todos, nos conformar a todos, com maior capacidade de compreender essas relações, intervir nessas relações objetivando graus maiores de autonomia, graus maiores de conomia? A autonomia em coeficientes e graus, e nunca como conceito absoluto. Autonomia como capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobre o contexto. Há varias traduções disso: autocuidado, empoderamento, capacidade reflexiva, capacidade de estabelecer o contato - em várias teorias, em vários discursos que temos na contemporaneidade.

Valores em crise: parto para a defesa da vida e do planeta. A ideia de esclarecimento. Humanismo, que está faltando; ser humano, esclarecimento e emancipação. Não só esclarecimento, não só compreensão, mas possibilidade de emancipação e construção da cidadania. Portanto, ampliar a capacidade de compreensão e de ação sobre si mesmo e ampliar o coeficiente de conomia. A ideia de democracia e justiça social.

Volto então agora aos referenciais teóricos. O que eu fui compondo? Eu trabalho com conceito, isso o que Shopenhauer falou, de que devemos respeito à tradição, às teorias, às correntes teóricas que conseguiram explicar e orientar a construção da vida para pessoas, e precisamos olhar com certo respeito crítico a essas tradições.

Então eu trabalho muito com o conceito de ampliação - ampliação da clínica etc. - um conceito ampliado de saúde, mais do que um conceito de desconstrução, porque a ampliação passa pela crítica que passa pela desconstrução, mas passa também pela ideia de pôr alguma coisa no lugar. Operamos com o quê depois da crítica? Que ferramentas? Eu critico esse conceito reducionista de ferramenta, mas que outro conceito eu vou usar, no cotidiano, para atender os outros, para pensar sobre mim mesmo, para fazer a gestão, para organizar a participação? Então a ideia é um pouco de ampliação.

Eu venho cometendo ampliações, incorporação e crítica sobre essa tradição, e eu comecei com Sócrates, e o Iluminismo - com Descartes. Eu busquei o conceito de ser humano para fugir do sujeito descarteano. Mas há alguma coisa do Iluminismo que temos que criticar, mas que não podemos jogar fora. Sócrates é considerado, desde Nietzsche, O Nascimento da Tragédia, como um dos fundadores, um dos filósofos que sistematizou a noção de que o conhecimento muda a vida. Para o Sócrates, o que era ruim? O que era o pecado? O que era o erro político? O que era o crime contra a polis? O que era a postura antiética? Era sempre alguém que não sabia, que não conhecia. Sócrates é um dos fundadores do iluminismo; ele não falava em fator cognitivo, mas a ideia de que nós temos que educar para a cidadania, ou seja, há uma ênfase muito grande na cognição, na racionalidade. É a ideia de que a informação reflexiva resolve problemas.

Nos anos 1970, no Brasil, nós íamos conscientizar o povo da periferia? Era muito ligado a essa ideia - de não necessariamente na escola - porque a gente teria um conjunto de informações sobre a política, sobre aliança, sobre a ditadura que a gente ia emprenhar, engravidar os outros disso, com metodologias mais ou menos construtivas - algumas autoritárias etc.

De qualquer forma, é um esforço pedagógico como alternativa para construção do sujeito. O termo paideia se inclui nisso. Nós não podemos jogar isso fora - isso não é suficiente e nem tem a potência prometida pelo racionalismo. Além disso, essa concepção Iluminista, ao longo da Revolução Francesa - os filósofos da Revolução Francesa não apostaram só na pedagogia, só no fator cognitivo, mas naquilo o que falei também, que é a ideia de controle social; no império da lei, que aliás é uma coisa que, no Brasil, a gente tem que discutir com muito cuidado. A gente se apóia nos estudos do Michel Foucault - os franceses, as instituições são muito pesadas e muito fortes. No Brasil nós temos o problema de desinstitucionalização, sem justiça social, sem apoio; de 'desinstitucionalização' perversa; de desrespeito à lei - a lei é para alguns, e não para outros: "Eu, como sou iluminado ou da elite, posso seguir ou não seguir a lei... Para o meu partido eu posso fazer caixa dois... Para nosso projeto, posso fazer... Como sou médico não tenho que cumprir horário...". Então, no Brasil, nós temos ainda um problema sério, que acho que vem da escravidão, da elite. No Brasil ainda temos um pé na senzala, ainda que cada um se sinta na casa grande; pé na senzala, subjetividade, pé na senzala - a subjetividade objetivada de pé na senzala.

A ideia de direitos do homem que põe limite "de fora". É proibido matar os outros, tem que respeitar a criança. Nós temos direitos iguais. E o papel do Estado - a organização da sociedade política, do contrato social; a segurança.

A saúde pública - a nossa área - nasce, cresce, se desenvolve segundo esta dupla racionalidade: esclarecimento e controle sanitário. E, recentemente, a saúde coletiva está tentando não ficar só aí. Mas a saúde pública - eu tinha colocado s. pública para perguntar para vocês: eu estou falando de segurança pública ou de saúde pública? Das duas. A saúde pública nasce como uma forma de polícia médica, de administração médica; de controle social sobre a sexualidade, sobre o comércio, sobre importação, exportação, controle sobre o sujeito. É uma forma externa de controle.

Há o iluminismo objetivado, que aí é o positivismo. Eu cito inclusive um contemporâneo - Henry Kissinger, que foi ministro das relações exteriores dos Estados Unidos. Ele tem uma frase, um artigo que foi publicado em vários jornais - e este eu peguei do Edward Said, no livro Orientalismo, que o Kissinguer divide os povos em: os civilizados e a barbárie. Barbárie é terceiro mundo, o Oriente. Civilizados são os países desenvolvidos no Ocidente. Qual a diferença? Ele dizia que os sujeitos, os seres humanos desenvolvidos, ocidentais, norte-americanos pensam que o mundo real é externo ao observador. Já os bárbaros pensam que o mundo real é interno ao observador.

Então qual é o problema do Brasil, da Colômbia, dos africanos? Nós subjetivamos a realidade demais. Interpretamos a partir de referenciais religiosos, culturais, de valor. Já os anglo-saxões, os europeus etc., os civilizados usam a metodologia científica, estatística, com base em evidências, para fazer política, gestão. Não fazem política nem gestão com base em valores, só com base em evidências - porque o mundo está fora do observador. Essa corrente tem que ser criticada, é uma corrente muito forte, está na nossa área muito presente, e a tal da investigação qualitativa contornou essa discussão - fazendo um parêntese: contornou, mas não enfrentou. Nós estamos contornando, mas como é que se produz conhecimento? Como se quem usasse metodologias mais objetivantes não tivesse algum grau de subjetividade envolvido.

Outra forma de formar seres humanos, talvez uma das mais eficazes da história, apesar do desgosto dos esquerdistas - e eu me incluo entre eles - é o tal do mercado. O mercado como espaço de formação, de conformação dos seres humanos, gostemos ou não. Forma nossa subjetividade e objetividade, funciona com base em uma espécie de darwinismo social. Uma formação de seres humanos com a mínima regulação externa. A ideia de que a mão invisível reguladora do mercado nos ajuda a tomar decisões e ações humanas com base em interesse, escolha e formação com base no interesse racional - toda a escola do pragmatismo e do utilitarismo. Aí o Estado poderia ser mínimo, o órgão regulador colocaria limites, corrigiria distorções e protegeria o interesse dos poderosos contra os ressentidos, magoados, revoltados etc.

De qualquer forma, a competitividade do mercado nos obriga a tomar decisões racionais. Na nossa atual política de pesquisa, isso funciona mais ou menos assim: ou você se enquadra segundo os critérios de produtividade, ou você está fora e não recebe uma série de coisas. Isso obriga cada pesquisador no Brasil, hoje, a tomar decisões racionais, segundo a racionalidade definida de forma hegemônica e dominante: "Eu fiquei muito parecido com o que eu não era". É esse tipo de racionalidade.

O que eu quero chamar a atenção é que o mercado e a competição são espaços onde ocorre nosso processo de formação, não é só a escola, e que às vezes o próprio pensamento socrático, racionalista, acaba não considerando que esse é um espaço de formação da subjetividade.

O velho Marx, de novo complica isso aqui, e introduz uma nova ferida narcísica para a autoestima da humanidade. Esse negócio de racionalidade não é bem assim, não é só com base em evidências. O Marx vai dizer: "O nosso discurso é determinado pelo interesse econômico e pela existência". Em Marx, Shopenhauer e Hegel o conceito de existência explica-se por esta mescla entre racionalidades distintas, isso depois vai marcar o existencialismo, o conceito de situação - e inclusive o conceito de modo de vida, que muita gente na saúde tem aplicado, e é o melhor do estilo de vida, porque é mais dialético, é mais coproduzido. Naomar de Almeida Filho tem trabalhado modo de vida com base em Mario Testa.

Que "terapêutica" esses autores propõem? Marx diz que tem ideologia - qual é a terapêutica? Para os positivistas e os iluministas a terapia seria: escola para todo mundo, a formação, a educação e controle social pela lei e pelo Estado.

O velho Marx propõe o quê como salvacionismo, para dar um jeito nos sujeitos e nas sujeitas? A ideia de sujeito coletivo e indivíduo não tem jeito - tem pouco jeito, principalmente os trabalhadores. A ideia do Marx é que tem que ter um pouco de educação, mas haveria uma tendência de os trabalhadores serem solidários porque não têm propriedade privada. E o caminho é a ideia, de alguma forma, seria a ditadura do proletariado, instrumento de mudança política - ele prioriza política, revolução e reforma. Eu estou fazendo um recorte arbitrário de alguns autores porque não tenho tempo nem conhecimento.

Antonio Gramsci, que é um italiano, morreu de tuberculose, sem tratamento supervisionado. O Antonio Gramsci dividia uma coisa que tem muito a ver conosco, que é a ideia - ainda que seja meio esquemática, mas ajuda -, a visão de sociedade política - que é o Estado, a lei, a saúde pública - que usa mais a coerção. E o espaço; ele fala que toda sociedade que vai se desenvolvendo cria um espaço da sociedade civil. Essas coisas estão misturadas, uma entra na outra. Mas na sociedade civil, em tese, nós temos o espaço de maior autonomia dos movimentos, das associações; dos sindicatos - hoje das ONGs (ele não falava ONGs); de alguns partidos. Ou seja, tem certo potencial de autonomia, inclusive para regular, para tentar ganhar o poder.

Qual a mudança que Gramsci pensava? Bater no cravo e na ferradura. Mudança da estrutura econômica e social do Estado, das leis da norma. Mas, ao mesmo tempo, ele começa a falar em uma reforma intelectual e moral dos sujeitos. Gramsci dizia o seguinte: "Se mudar só o Estado e a lei (se fizer só o SUS) e não tiver uma reforma moral e intelectual..." - moral, ética; intelectual, do conhecimento, cognitiva - é isso que ele quer dizer... dos trabalhadores de saúde, dos usuários, o SUS não vai dar certo. Se apenas nós mudarmos, moral, intelectualmente - nós vamos ficar sofrendo, vamos ter que fazer terapia, porque a estrutura vai estar tão ruim que vai estar em desacordo com a nossa formação. Então, nós temos que ir fazendo, ao mesmo tempo, a mudança, a reforma - por isso que ele preferia a reforma à revolução, porque isso leva tempo. Todo mundo que trabalha com conceito de reforma moral e intelectual, de formação, tem um critério - que é o tempo: cronos. São processos. Para nós, que lidamos com interesses, com valores, isso não acontece apenas em momentos muito concentrados.

Nietzsche também traz outra ferida narcísica - está em A gaia ciência, O anticristo. Ele não trabalha com o conceito de coprodução, mas genealogias - que tem analogias, mas diferenças com meu estilo da análise. Ele vai considerar a genealogia da moral e dos valores também a partir de interesses. Não existe uma ética geral - acredito que há certa semelhança com o que o Marx fazia, só que não era um meio para mudança, é "terapêutica", porque ele não trabalha o tema da mudança etc. É a vontade de potência; a não paz, porém a guerra; a não virtude, mas habilidade livre do moralismo; os débeis e os disformes devem se sucumbir. Isso aqui é uma citação, na saúde pública somos obrigados a salvar aos débeis e disformes. A vontade de potência não, ela é de autonomia, de construção. Mas os débeis e disformes devem sucumbir; é o espaço deles, antissaúde pública, não? O nosso compromisso é exatamente o de proteger e ampliar as forças dos débeis e dos disformes. Essa é a ideia de constituição do sujeito como "super-homem", como alguém com vontade de potência e não para trás.

Freud também se referiu a outra ferida narcísica para o suposto sujeito racional, previsto pela racionalidade descarteana: "A nossa racionalidade está contaminada pelo inconsciente, pelo desejo...". Tomamos decisões, fazemos ações - opções políticas, pessoais, amorosas, sexuais, trabalhistas, familiares etc., com base em muitas coisas da nossa história pessoal, familiar, cultural - e isso é feito de forma inconsciente.

Marx também trabalha com conceito de inconsciência para ideologia. Aqui é o inconsciente enquanto Id, enquanto instinto, enquanto desejo; internalizar certa maneira, certo modo de lidar com desejo, ele trata inclusive do tema da resistência. Vários trabalhadores de saúde têm um discurso a favor do SUS, mas, na prática, são perversos; no cotidiano são perversos. Não é uma coisa rara de se ver. Tudo é o coletivo, tudo é a solidariedade, mas no cotidiano não conseguem compor com ninguém, reconhecer mérito de ninguém. Isso é muito mais o inconsciente dissociado do discurso.

Qual o caminho terapêutico salvacionista do Freud, entre os grupos freudianos e o Freud?: "Onde houver o Id...". O Id é o inconsciente, é o instinto - que é máquina desejante do Freud: "Onde houver o Id, que advenha o Ego. Usar a razão para lidar com o racional" - em coeficiente. Ele nunca vai achar que faremos isso aqui em absoluto, em totalidade, e ele recomenda análise e terapia.

Para terminar, eu quero comentar rapidamente sobre o Estruturalismo e Focault. O Foucault falou muito sobre a morte do sujeito, e boa parte do estruturalismo também. Era a ideia de o sujeito estar determinado - o determinismo das estruturas. Haveria certo zero, uma baixa de autonomia do ser humano. Na produção inicial do Focault, ele chega a dizer que não tem importância o autor. Esses livros que eu escrevi é porque eu fui "cavalo" na minha época; eu fui "cavalo" da episteme da saúde pública, da saúde coletiva, do esquerdismo etc. Eu acho que eu fui "cavalo", só que coproduzi; eu modifiquei singularmente essas determinações estruturais a partir da coprodução. Depois, no fim da vida, o Focault vai modificar isso um pouco. Mas, além de Focault, há Lévi-Strauss, a antropologia estrutural etc., em que nós vamos pensar o que é o ser humano? É um produto da cultura.

O mercado, os direitos do homem, a democracia etc. é o que permitiu o individualismo, e, ao mesmo tempo, a certa individuação que a gente vem construindo.

Jacques Lacan, discípulo de Freud, defende que a linguagem está estruturada no inconsciente - diminuiu a autonomia do sujeito. Há várias linhas que pensam o sujeito como produto das estruturas. A propaganda, o marketing - a sociedade da propaganda; o líder - a coisa carismática; a economia, o mercado - uma certa visão do marxismo de que a infraestrutura determina tudo; o Estado - o controle. Não haveria sujeitos, mas subjetividades ou máquinas desejantes. Os sujeitos são pedaços da rede, não são um nó diferenciado. Têm capacidade de coprodução - não necessariamente explicitada. Focault também pensou os sujeitos como produtos do discurso e da episteme.

É interessante o discurso - a contribuição do Foucault é importante aqui. Aquela discussão de sociedade política e sociedade civil, para o Gramsci, o Estado, a lei é que domina, que faz o controle social. Vem o Focault e fala o seguinte: "Pelo discurso, pela episteme há uma forma transversal de dominação, que cruza a sociedade civil e política" - a ideia do micropoder. Então a sociedade civil não seria tão autônoma.

Quais seriam as terapias para escapar dessa rede estrutural? Qual é a alternativa para esse tipo de pensamento? A desconstrução da tradição e dos valores da modernidade; a racionalidade - acho que não dá para jogar fora a racionalidade, depende muito deles; o desvio do dominante a espontaneidade; a desterritorialização - às vezes é territorializar; o nomadismo, viver em ato; sonhar; não ter vínculos, só encontros. Uma super valorização de redes e fluxos, e não da singularizarão.

Às vezes eu digo que se o Iluminismo é o samba de uma nota só do controle, da educação; às vezes neste descontrucionismo podemos ter uma clinica, uma política de uma nota só. Qual seria a receita? O desvio; desterritorializar. E, às vezes, o problema é construir o território. É singular, é uma política singular, para frente.

Eu me baseio muito na ideia de coprodução, em um livro do Focault chamado Hermenêutica do Sujeito, que são aulas que ele deu no fim da vida, traz o conceito de cuidar de si mesmo. Ele lembra que na filosofia da antiguidade greco-romana, a filosofia cuidava um pouco dessa coisa da gestão da gente mesmo - de como é que pensamos as relações, a raiva, o inconsciente, o desejo, a aliança, a simpatia com o outro. E com a Idade Média, o Cristianismo, o Islamismo, depois se anulou este papel da filosofia, que se aproximou da teologia e a religião é que cuidou do autocuidado; do cuidar de si mesmo; da gestão da vida, das relações.

Na modernidade ele vai chamar a atenção que a medicina, a psicologia e a psiquiatria é que vão fazer isso. A filosofia vai aproximar-se da epistemologia no campo da ciência - separada do cotidiano, separada do pensamento das equipes, dos sujeitos. E nós vamos ter uma especialização da filosofia.

O que estou propondo aqui é trabalhar com uma certa ideia de ser humano, de humanismo crítico. Pensar a coprodução, se é que ela existe. Pensar essa ideia de cogestão; cogestão e o poder compartilhado, como método político, pedagógico e terapêutico. Então não vamos jogar a política fora - uma política, só que uma política democratizada; a pedagogia, só que interativa e construtiva; e a dimensão terapêutica. Na verdade nós temos que pensar com a gestão do poder, do saber, do trabalho e dos afetos.

E o sujeito e as estruturas, segundo essa concepção que estou apresentando para vocês? Então, nem o desaparecimento do sujeito; subsumido pelas estruturas da genética, da cultura, economia, política, ou em fluxos intersubjetivos e de subjetividade, e nem o sujeito como centro no mundo, da vida. Nem uma coisa nem outra. Isso é chamado de dialética do devir versus a da repetição. O sujeito imerso no mundo da vida, interagindo com fatores que interferem sobre seus valores, conhecimentos e teses. O sujeito descentrado.

Aqui, entre esses fatores que definem o que nós somos - qual o grau de envolvimento da equipe, o que cada um de nós, individual e coletivo, está fazendo na prática - o sujeito nem sempre é o principal fator na explicação de certo fenômeno; às vezes é o mercado, às vezes é a economia, às vezes é o poder do gestor, mas o sujeito, o nós, sempre estará presente.

E o sujeito? Isso eu acho que é uma novidade velha, mas ressalto porque eu acho que é uma redescoberta importante. Por que não dá para dizer que o sujeito está morto? Porque é através do sujeito, do ser humano, de nós mesmos, que agiremos sobre o mundo; nós somos o nosso principal instrumento humano para conhecer e intervir. O SUS não anda. Anda se os gestores andarem, os trabalhadores, a sociedade civil. Estado sem governo é bobagem - óbvio que tem estruturas que nos limitam. Então não é a ideia do sujeito como centro - descarteano -, mas o sujeito é o nosso principal instrumento. O que nós estamos fazendo na nossa vida? Qual a nossa capacidade de compreender, de entender, de compor, de negociar, de brigar, de lutar, de fazer conflito, de ser produtivo etc.? Aí o problema é o seguinte: o sujeito coletivo ou individual? Singular ou universal?

Há uma certa necessidade da individuação. Eu não acredito somente nos coletivos. Em um romance que eu escrevi, Tomar a Terra de Assalto, imaginei os mortos vivendo no paraíso - o Marx, Freud, Janis Joplin - enfim, as pessoas de quem eu gosto, eu imaginei todo mundo vivendo num lugar só, que eram os territórios. Só que tinha paraíso e inferno - e o Hitler foi para o inferno, porque eu julgava - o onipotente escritor; sempre impotente, não é? Mas, enfim, o Hitler foi para o inferno. E qual era o inferno, qual era o castigo? Ele estava obrigado a viver num território, segundo o interesse coletivo - com zero de espaço para sua individualização. Ele foi condenado a trabalhar como o palhaço da alegria, como crecheiro - o Hitler - pelo coletivo, e ele vivia assim.

Marx, Che Guevara, Elis Regina, Mozart foram todos para o céu. E o que era o paraíso? Eles tinham todos os meios materiais disponíveis automaticamente, espontaneamente para realizar o seu desejo central, que á a utopia desejante. Então Marx queria ficar estudando, escrevendo a vida inteira - estava no oitavo volume da Totalidade de Tudo... O Che Guevara passava a vida acampando, andando de moto, viajando. O Mozart tinha um instrumento que era uma orquestra etc. Só que essas pessoas também não ficavam apenas nisso, não aguentavam ficar só ali e começavam a inventar moda, para a infelicidade da estrutura.

Então o que eu quero dizer é que nós temos que trabalhar com certa identidade coletiva, geográfica, territorial - a identidade do SUS, a identidade do espaço territorial; de classe - agrupamento social; grupo de interesse - cultural e religioso. E, ao mesmo tempo, nós precisamos ter certa individuação, certa autonomia.

Eu tenho usado a teoria da cogestão e da coprodução em três esferas: uma é a cogestão da política, ou seja, a cogestão como um método de governo compartilhado, que é onde o SUS está. O SUS, nós estamos fazendo um esforço; há uma tensão entre controle e autonomia, o tempo todo; a ideia de democratização organizacional, mas ao mesmo tempo de responsabilização sanitária, de responsabilização nacional, de responsabilização ética.

A democratização, a nível nacional, passa pela criação de espaços concretos deliberativos - conselhos, colegiados - é o que o SUS está tentado fazer. O SUS foi criado como um projeto para a sociedade civil - em grande parte - movimento sanitário, que lograram penetrar na sociedade política - Estado - institucionalizando e, portanto, ganhando autonomia. Ou seja, há certa institucionalização do SUS quando ele vira lei.

Quais são os atores sociais e os sujeitos coletivos que estão participando do SUS? O quanto estão institucionalizados pela saúde? Eu tentei usar essa metodologia em política. É preciso ter cuidado com a análise genérica sobre atores coletivos. Falar sobre os islâmicos, as mulheres, o povo da periferia, os médicos - é possível falar sobre os médicos, porque todos são da instituição médica. Os islâmicos têm certa coformação e certa tradição religiosa de valores. Agora, eles têm uma capacidade de coprodução, de singularizar-se, que precisa ser investigada em cada contexto.

Aí eu tentei fazer, resumidamente, uma análise sobre o movimento sanitário, sobre os gestores, sobre a sociedade civil. Eu acho que a sociedade civil - eu estou abandonado o termo usuário, assistiu à construção do SUS, com certa indiferença. Mas houve grupos de interesse da sociedade civil - movimento popular de saúde, de saúde mental, de Aids etc, que lutaram pelo SUS, ainda que a maioria não tivesse se manifestado nem contra nem a favor. No Brasil existe um bloco liberal privatista, composto por setores médicos, prestadores privados, parte da mídia, ideólogos do neoliberalismo, que não falam mal do SUS, mas tentam readaptar o SUS à lógica de procedimento. Eu não vou me aprofundar nisso aqui, mas é importante tentar trabalhar um pouco uma metodologia para compreendermos esses processos, aos quais denomino coconstrução.

Outro espaço em que aplico essa metodologia é no trabalho em saúde. Tanto na clínica, quanto em saúde coletiva, há que se buscar a utopia de se fazer a saúde pública ampliada e compartilhada - e aí os conceitos de vigilância, de busca ativa são limitantes, objetivam o usuário, o que é muito complicado. Nós temos que rever isso. Como é que a gente faz a clínica compartilhada e a saúde coletiva compartilhada? Na cogestão da saúde no cotidiano - no atendimento individual, na vigilância sanitária, na fiscalização do leite, na fiscalização dos botecos etc. É construindo um método clínico e sanitário, que combine oferta técnica e profissional com a incorporação de demandas e interesses dos usuários. A metodologia Paideia permite o compartilhamento de ofertas externas aos usuários e, ao mesmo tempo, busca considerar as demandas e valores dos usuários; não sair do lugar onde eu estou, mas inclinar-se sobre a lógica do usuário. Não fazer um discurso banalizado sobre o trabalho clínico - eu estou defendendo a volta do humanismo - não só com base na humanização, não só com base no cuidado, perdendo a especificidade do trabalho sanitário e do trabalho clínico, mas buscando manietas para fazer essa combinação. E da diferença inevitável de papel - trabalhador de saúde é trabalhador de saúde; usuário é usuário. É uma diferença de poder, de interesse, de desejo, inevitável em qualquer modelo. Todo o projeto político, toda instituição, toda consulta, todo trabalho de grupo, todo trabalho pedagógico produz algum valor de uso, alguma coisa útil, tenta produzir algum grau de autonomia, de economia, mas, ao mesmo tempo, traz algum grau de controle social. O que temos que fazer é colocar em análise isso, explicitar o tipo de controle social que nós estamos produzindo.

O cuidado ampliado compartilhado depende de arranjos estruturais e organizacionais para mostrar a noção de vida e responsabilidade sanitária. A pergunta é: Como diminuir a fragmentação da atenção à saúde? Eu estou falando de um neoartesanato, não vai dar tempo de discutir. Acho que, também na saúde pública, temos que ser neoartesãos, valorizar a singularidade da existência, a singularidade do caso.

A relação usuário-profissional diacrônica - horizontal do tempo. Não basta teorizar os encontros, ainda que sejam importantes. É importante teorizar ficar, não só encontrar, mas ficar. A horizontalidade - como é que se responsabiliza ao longo do tempo? É aí que mora a dificuldade; aí que há controle social - aí que é o difícil, aí que tem uma interferência de um sobre o outro.

Cogestão e coprodução na política, na gestão, nas organizações, no trabalho da saúde, na clínica e saúde coletiva e cogestão como um método terapêutico pedagógico. Como é que podemos fazer isso na chamada educação permanente? Como é que nós podemos fazer isso na formação de si mesmo, na discussão do projeto terapêutico? Como é que podemos, no cotidiano, tentar algumas formas de cogestão de si mesmo, das relações sociais e do contexto? Como responsabilizar-se pela própria história? A política e a gestão ao trabalho como espaço para construção de si mesmo. Ou seja, lidamos com o inconsciente não só no consultório da psicanálise; com a ideologia não só na política.

  • 1
    Conferência no X Congresso Paulista de Saúde Pública, outubro de 2007.
  • 2
    Professor do Centro de Saúde Escola Dr. Samuel B. Pessoa, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Ago 2009
  • Data do Fascículo
    Jun 2009
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