Avaliação da implementação do ‘Qualifica Cerest’: contribuições para a Saúde do Trabalhador em Porto Alegre-RS (2020-2023)RESUMO
Este estudo examina a implementação do questionário ‘Qualifica Cerest’ no período de 2020 a 2023, em Porto Alegre-RS. O ‘Qualifica Cerest’ é uma ferramenta de mensuração da qualidade da atuação dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, por meio da aplicação de um questionário eletrônico que avalia nove critérios, cujo conjunto indica se a atuação do Cerest é satisfatória. O Plano Nacional de Saúde 2020-2023 estabelece como meta que 60% dos Cerest no Brasil apresentem desempenho satisfatório. A pesquisa, de natureza descritiva e analítica, foi concebida para proporcionar uma análise ampla e detalhada do tema, combinando duas estratégias: a apresentação da matriz de avaliação, seus critérios e pontos atribuíveis; e a análise dos resultados obtidos. Na avaliação, o Cerest de Porto Alegre alcançou o percentil estabelecido para cada ano, evidenciando uma atuação alinhada com a perspectiva da integralidade da Saúde do Trabalhador. Contudo, o fortalecimento da participação social, a realização de atividades educativas e a realização de apoio merecem atenção. O estudo permitiu a reflexão sobre o instrumento avaliado, suscitando questionamentos acerca de sua implementação, e dialoga com discussões e pesquisas voltadas ao tema do fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador em nível municipal.
PALAVRAS-CHAVE
Vigilância em saúde; Vigilância em Saúde do Trabalhador; Avaliação em saúde; Processo de trabalho em saúde; Indicadores de qualidade em assistência à; saúde.
RESUMEN
Este estudio examina la implementación del cuestionario ‘Qualifica Cerest’ entre 2020 y 2023, en Porto Alegre, Rio Grande do Sul. ‘Qualifica Cerest’ es una herramienta de medición de la calidad del desempeño de los Centros de Referencia de Salud Laboral, mediante la aplicación de un cuestionario electrónico que evalúa nueve criterios, cuyo conjunto indica si la actuación del Cerest es satisfactoria. El Plan Nacional de Salud 2020-2023 establece la meta de que el 60% de los Cerest en Brasil presenten un desempeño satisfactorio. Esta investigación, descriptiva y analítica, se diseñó para proporcionar un análisis amplio y detallado del tema, combinando dos estrategias: presentación de la matriz de evaluación, sus criterios y puntos atribuibles; y análisis de los resultados obtenidos. En la evaluación, el Cerest de Porto Alegre alcanzó el percentil establecido para cada año, demostrando una actuación alineada con la perspectiva de la integralidad de la Salud Laboral. Sin embargo, el fortalecimiento de la participación social, la realización de actividades educativas y la prestación de apoyo son factores que merecen la atención. El estudio permitió reflexionar sobre el instrumento evaluado, planteando cuestionamentos sobre su implementación y dialoga con discusiones e investigaciones enfocadas en la temática del fortalecimiento de la Red Nacional de Atención Integral a la Salud Laboral en el ámbito municipal.
PALABRAS CLAVE
Vigilancia en salud; Vigilancia de la Salud del Trabajador; Evaluación en salud; Proceso de trabajo en salud; Indicadores de calidad de la atención de salud.
ABSTRACT
This study examines the implementation of the ‘Qualifica Cerest’ questionnaire from 2020 to 2023 in Porto Alegre, Rio Grande do Sul. ‘Qualifica Cerest’ is a tool for measuring the quality of the performance of Workers’ Health Reference Centers, through the application of an electronic questionnaire that evaluates nine criteria, the set of which indicates whether CEREST’s performance is satisfactory. The National Health Plan 2020-2023 establishes the goal of 60% of CERESTs in Brazil to present satisfactory performance. The research, of a descriptive and analytical nature, was designed to provide a broad and detailed analysis of the topic, combining two strategies: the presentation of the evaluation matrix, its criteria and attributable points; and the analysis of the results obtained. In the evaluation, CEREST in Porto Alegre reached the percentile established for each year, evidencing performance aligned with the perspective of comprehensive worker health. However, the strengthening of social participation, the implementation of educational activities and the provision of support deserve attention. The study allowed reflection on the instrument evaluated, raising questions about its implementation, and dialogues with discussions and research focused on the theme of strengthening the National Network for Comprehensive Care for Workers’ Health at the municipal level.
KEYWORDS
Health surveillance; Surveillance of the Workers Health; Health evaluation; Healthcare work process; Quality indicators; health care.
Introdução
A saúde constitui um dos pilares fundamentais para o desenvolvimento humano, refletindo diretamente na qualidade de vida e na capacidade produtiva dos indivíduos. O conceito de saúde ultrapassa a mera ausência de doenças, contemplando o estado de bem-estar físico, mental e social1, entendimento que, no Brasil, foi ampliado pela inclusão de determinantes sociais, econômicos e culturais, o que reconhece a saúde como produção social, resultado da qualidade de vida, por sua vez influenciada pela distribuição das riquezas. Assim, a saúde resulta tanto da capacidade de produção de justiça social como da oferta de um sistema de saúde que garanta acesso equitativo às práticas integrais2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o trabalho é um determinante social da saúde, assim como a distribuição de poder, renda, bens e serviços, as condições de vida, o acesso a cuidados de saúde, educação e lazer, bem como a qualidade da moradia e do ambiente. O trabalho condiciona o acesso à renda, aos direitos e à proteção social, influenciando diretamente o processo saúde-doença. A precarização, a informalidade e as desigualdades nas relações laborais agravam as iniquidades em saúde, especialmente entre grupos marcados por gênero, raça e classe social. Essa compreensão demanda que o trabalho seja analisado em sua complexidade técnica, social e subjetiva3.
Nesse contexto, as políticas públicas e as ações de vigilância em saúde são elementos-chave na promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, vitais para o enfrentamento dos desafios impostos pelas dinâmicas do trabalho, sobretudo em países capitalistas, onde o trabalho é tomado, notadamente, como recurso, logo, como insumo de processos produtivos.
O Ministério da Saúde (MS) criou, em 2012, a Política Nacional da Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT)4, que se insere em um contexto de ampliação da visibilidade da relação entre saúde e trabalho, especialmente os impactos sobre a saúde dos trabalhadores. A PNSTT visa fomentar, direcionar e apoiar a atenção integral à Saúde do Trabalhador (ST), com ênfase em ações de vigilância para reduzir mortes, acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.
O mundo do trabalho, particularmente neste último meio século, tem sofrido importantes modificações decorrentes do desenvolvimento das forças produtivas que, invariavelmente, buscam ampliar a extração de valor. Esses fatores têm promovido profundas transformações na dinâmica da inserção de trabalhadores nos processos produtivos e nas relações de trabalho. Fato é que as sociedades do trabalho, ao invés de produzirem liberdade, têm se transformado em máquinas de submissão, renúncia e precarização da vida, impondo aos trabalhadores a aceitação da exploração5. Nesse contexto, a negligência com a ST tem sido elemento intrínseco ao sistema produtivo capitalista6. A esse cenário de reestruturação do mundo do trabalho, somam-se os históricos retrocessos nas relações de trabalho, que ampliam o adoecimento no e pelo trabalho em contextos de insegurança, desamparo, assédio e outros constrangimentos, que resultam em crescente incidência de adoecimento, que nem sempre encontra acolhida e cuidado na rede de saúde7.
Essa situação contraria os princípios fundamentais da Constituição brasileira pela qual todos os trabalhadores brasileiros, formais ou informais, ativos ou inativos, devem estar protegidos, e atribui ao Sistema Único de Saúde (SUS) a garantia da atenção integral à saúde, incluindo proteção, tratamento e recuperação à saúde. Nesse contexto, o SUS tem a responsabilidade de fornecer atenção integral à saúde da população, considerando a interdisciplinaridade e a integralidade8.
Quando se trata da ST, é fundamental considerar o trabalho como determinante do processo saúde-doença. Os trabalhadores e as trabalhadoras estão expostos a variados riscos dentro e fora do ambiente de trabalho: risco de se acidentar, adoecer e morrer em decorrência das atividades laborais, como no trajeto para o trabalho; sofrem desgastes em empregos e condições de trabalho precarizados, submetidos a jornadas exaustivas, à gestão do trabalho, em geral, pouco democrática e com exigências de alta produtividade, não sendo raro estarem sujeitos a assédio moral e sexual6.
A ST tem comparecido em diversos instrumentos de planejamento do SUS, a exemplo do Plano Nacional de Saúde (PNS)9, instrumento de orientação estratégica do gestor federal do SUS, que, na sua relação interfederativa, incorporou, desde a sua criação em 2003, o tema da saúde dos trabalhadores. Na primeira edição, que cobre o período de 2003 a 2007, como meta, foi estabelecida a redução da taxa de incidência de doenças relacionadas ao trabalho, mas não previa a implementação de Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest).
Os Cerest dão retaguarda técnica na execução, articulação e pactuação de ações de saúde no SUS e de forma intersetorial, incluindo assistência e vigilância em saúde, ofertando apoio aos gestores e ao controle social, ampliando e fortalecendo a ST na sua integralidade em todos os níveis de atenção do SUS8.
O PNS seguinte, de 2009 a 2011, incluiu a meta de ampliar a criação dos Cerest, que, na versão do PNS 2012-2015, foi qualificada pela meta de ampliar o percentual de Cerest que desenvolvem ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat). Na versão 2020-2023 do PNS9, essa ação foi novamente qualificada com a inclusão da meta de 60% do Cerest com funcionamento adequado, o que foi definido operacionalmente pelo MS em 2020, passando a constar do painel Indicadores do PNS/MS/SUS10.
A inclusão dessa meta no PNS 2020-2023 faz parte do esforço de qualificação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast), criada em 2005, a qual é constituída pelos Cerest.
O Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador, Coordenação-Geral de Vigilância em Saúde do Trabalhador, do MS (CGSAT/DSAST/SVSA/MS), criou diretrizes para avaliar a meta de Cerest com atuação satisfatória. O MS desenvolveu uma ferramenta de coleta de dados denominada ‘Qualifica Cerest’, aplicada por meio de um questionário eletrônico. Esse instrumento é composto por indicadores monitorados a cada quadrimestre, cujos resultados permitem mensurar e acompanhar a situação de saúde da População Economicamente Ativa Ocupada (Peao). De posse dessa avaliação, equipes da Visat podem desenvolver planos e ações para melhorar a qualidade das ações desenvolvidas4.
Este artigo apresenta os resultados de pesquisa que analisou a implantação e os desdobramentos do ‘Qualifica Cerest’, realizada entre 2020 e 2023 na cidade de Porto Alegre-RS. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, aprovado conforme Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 71594223.0.0000.5338 e Parecer nº 6.249.697. A investigação foi motivada pela necessidade de ampliar as discussões sobre as ações no campo da ST, a qual buscou contribuir para promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos relacionados ao trabalho, bem como para a reabilitação dos trabalhadores.
O Cerest de Porto Alegre é composto por uma equipe multidisciplinar, formada por um gestor, dois médicos do trabalho, uma psiquiatra, duas enfermeiras, uma terapeuta ocupacional, uma psicóloga, um técnico em segurança do trabalho, um auxiliar de enfermagem e quatro assistentes administrativos. A unidade ambulatorial se situa na região do centro histórico da cidade. O espaço no qual se encontra a área administrativa dos serviços de ST localiza-se no mesmo prédio da Diretoria de Vigilância Sanitária (DVS). A Visat fortalece a rede de cuidados da Peao, sendo, portanto, de grande relevância aprimorar pesquisas nessa área de atenção à saúde, principalmente em relação à ST11.
O artigo avalia a implementação do ‘Qualifica Cerest’ e os resultados de avaliação dos indicadores do Cerest de Porto Alegre, destacando as fragilidades e os desafios enfrentados na implementação das ações na atenção à ST.
Material e métodos
Trata-se de pesquisa de natureza descritiva e analítica, concebida de forma a proporcionar uma análise ampla e detalhada do ‘Qualifica Cerest’, instrumento e metodologia de avaliação da ST no âmbito da Renast. O estudo combinou duas estratégias de trabalho: apresentação sumarizada da matriz lógica do ‘Qualifica Cerest’, notadamente seus critérios e pontos atribuíveis do questionário dos anos 2020 a 2023; e análise dos resultados obtidos em cada um dos critérios, considerando a matriz lógica do instrumento. A fim de ilustrar e oferecer melhor compreensão dos conteúdos dos indicadores, foram agregadas informações obtidas nos Relatórios de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre do mesmo período.
Essa perspectiva metodológica buscou valorizar o conhecimento produzido na interface entre prática e reflexão, não se limitando à mera exposição de fatos, que foi contornada pela dimensão analítica que mobilizou uma interpretação reflexiva dos dados, orientada por categorias construídas a partir da própria realidade estudada, bem como por avaliação cuidadosa dos dados e uma análise sustentada nos princípios do SUS.
A Normativa nº 6/2021, da CGSAST/DSASTE/SVS/MS12, orienta a execução das ações necessárias para o cumprimento dos critérios do Indicador de Saúde do Trabalhador previsto no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2020-2023, denominado ‘Percentual de Cerest regionais e municipais com atuação satisfatória’. O documento estabelece critérios específicos cuja pontuação permite classificar como satisfatórios os Cerest que alcançam entre 75% e 100% da pontuação total, equivalente a 120 a 160 pontos. Em março de 2021, essa norma foi alterada pela Normativa nº 7/202113, que passou a estabelecer um escore total de 175 pontos, em atenção às necessidades derivadas da pandemia da covid-19. O monitoramento da meta ‘Qualifica Cerest’ é realizado pela CGSAST/DSASTE/SVS/MS quadrienalmente, o que permite um acompanhamento contínuo das ações e das condições de ST. A verificação da meta ocorre anualmente.
Os dados utilizados para a verificação dos critérios de avaliação do questionário são obtidos em sistemas nacionais de saúde, entre os quais, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), que coleta dados sobre doenças e agravos notificados no Brasil; o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), que reúne dados sobre óbitos; o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), que é utilizado para o registro dos atendimentos realizados nos serviços públicos de saúde.
A Nota Informativa (NI) nº 61/2018-DSAST/SVS/MS14 detalha os Indicadores de Saúde do Trabalhador a serem monitorados pelos Cerest quadrimestralmente; a nº 94/2019-DSASTE/SVS/MS15 apresenta as novas definições dos agravos e doenças relacionados ao trabalho do Sinan.
O preenchimento e o envio dos dados para análise são feitos por meio da plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap), uma ferramenta de coleta e gerenciamento de dados eletrônicos amplamente usada em pesquisas clínicas e de saúde. Os dados são registrados nesse sistema e, posteriormente, enviados por e-mail ao MS. O envio é feito no final de cada quadrimestre, o que implica que as informações são coletadas e analisadas ao longo de cada período de três meses, permitindo o monitoramento contínuo e a atualização das informações, que deve ser feita de forma cuidadosa devido à existência de subnotificações de doenças relacionadas ao trabalho. O ‘Qualifica Cerest’ envolve uma coleta robusta de dados, garantida pela utilização de sistemas nacionais de saúde, notas informativas oficiais e plataformas digitais, possibilitando o acompanhamento dos indicadores, favorecendo o planejamento das ações no município.
No quadro 1, apresentam-se os nove critérios que compõem o Indicador de Saúde do Trabalhador, os pontos atribuíveis e a fonte de informação do questionário ‘Qualifica Cerest’.
Com a criação da Renast, intensificou-se a necessidade de estruturação, organização e padronização das estratégias e ações de ST, particularmente sua inserção nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), papel a ser desempenhado, entre outros, pelos Cerest. O ‘Qualifica Cerest’ inclui indicadores que refletem as principais diretrizes e competências desses serviços, como a realização dos registros de notificação em agravos em ST, responsabilidade do Cerest, que deve atuar para a melhoria da sua qualidade e na regularidade dos registros. Os critérios de avaliação incluem a regularidade no registro de Doenças e Agravos Relacionados ao Trabalho (Dart) no Sinan e a realização de consultas médicas ou de outros profissionais de nível superior na atenção especializada (SIA-SUS). Também são consideradas a emissão de Parecer sobre Nexo Causal e a realização de inspeções sanitárias em ST. Além disso, inclui-se o apoio institucional e matricial na Atenção Primária à Saúde (APS), na Atenção Especializada e na Urgência/Emergência, bem como o monitoramento de indicadores conforme a NI 61/2018-DSAST/SVS/MS14. Por fim, prevê a realização de ações de divulgação epidemiológica, atividades de educação permanente na RAS e atividades educativas voltadas à população.
Resultados e discussão
A Portaria nº 1.206, de 24 de outubro de 201316, alterou o cadastramento dos Cerest no Sistema Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES), que passou a ser considerado um estabelecimento de atenção especializada em ST, que dispõe de serviço de Visat, além de prestar suporte técnico-pedagógico e clínico-assistencial à rede de serviços do SUS para a atenção integral à saúde dos trabalhadores urbanos e rurais, o que compreende ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Segundo a PNSTT, as ações de planejamento dos Cerest devem ocorrer de forma articulada nos âmbitos regional e municipal. Em consonância com esse princípio, foi publicada a Portaria municipal nº 1.186/201817, que regula a Política Municipal do Trabalhador(a) de Porto Alegre-RS. As metas e os indicadores de avaliação e monitoramento dessa política devem estar incluídos nos instrumentos de gestão estabelecidos pelo sistema de planejamento do SUS. Além disso, sua construção deve ocorrer de forma participativa, seguindo um modelo de atuação articulada e sistêmica de maneira contínua.
Em 2020, a Resolução CIB-202018 da Comissão Intergestores Bipartite/RS (CIB/RS) aprovou a alteração da abrangência do Cerest Regional de Porto Alegre-RS, restringindo seu atendimento exclusivamente à ST somente no município de Porto Alegre, deixando de ser Cerest regional para municipal. A partir de fevereiro de 2020, os dados dos indicadores de outros municípios deixaram de ser compilados pela equipe do Cerest.
Com a implantação do ‘Qualifica Cerest’ em 2020, aliada ao planejamento das ações da Visat no contexto da pandemia, foi possível identificar com mais precisão as necessidades específicas relacionadas com a ST. Diante disso, tornou-se necessária a ampliação da equipe, com a inclusão de profissionais e técnicos, para implementar as estratégias de enfrentamento da pandemia no âmbito da saúde ocupacional dos trabalhadores19.
A publicação da NI nº 7/2021-DSASTE/SVS/MS13 reorienta as ações da Visat para atender aos critérios do ‘Qualifica Cerest’, apresentando considerações relevantes para o enfrentamento da situação de crise sanitária vivida naquele momento pela pandemia da covid-19. A classe trabalhadora se encontrava em grande risco pela manutenção das atividades econômicas ainda que as orientações da OMS apontassem para a observância de medidas sanitárias, nem sempre observadas, particularmente no Brasil. Nesse cenário, as ações da Visat passaram a ser ajustadas para se adaptar às restrições sanitárias, mas sem deixar de realizar suas funções. A equipe do Cerest de Porto Alegre passou a utilizar novas estratégias para a coleta de dados e a realização de capacitações remotas19, o que permitiu a implementação do ‘Qualifica Cerest’.
A Normativa nº 6/2021/MS12 considera satisfatório o funcionamento os Cerest que atingirem entre 75% e 100% da pontuação total, correspondendo a um intervalo de 112,5 a 150 pontos. Para os anos de 2021 a 2023, a Normativa nº 7/2021/MS altera o escore máximo para 165 pontos, sendo considerado satisfatória a pontuação mínima de 100 pontos13. A tabela 1 a seguir descreve a pontuação do ‘Qualifica Cerest’ no município de Porto Alegre-RS nos anos estudados.
Matriz dos resultados dos critérios pactuados no ‘Qualifica Cerest’ dos anos de 2020 a 2023
No critério 1 - Existência de registro mensal de doenças e agravos relacionados ao trabalho de notificação compulsória no Sinan, o município de Porto Alegre realizou, em 2020, 6.359 notificações de doenças e agravos relacionados à ST, obtendo um total de 30 pontos, demonstrando aumento no registro de Dart. Em 2021, foram notificados, qualificados e investigados 6.888 casos de Dart, atingindo uma taxa de 46,64 notificações/10 mil habitantes em Porto Alegre, a maior dos últimos seis anos, reflexo da utilização de notificações digital; notificações preenchidas só com CID 10 de B34.2 foram um total de 2.386 notificações, visto que, no ano anterior, não havia notificações com nexo causal presumido em ambiente de trabalho com CID 10 de B342.21620.
No ano de 2022, as notificações de Dart tiveram um acréscimo de 11,2% comparado ao ano anterior. Ao analisar o Relatório de Gestão da SMS deste ano, verificou-se o dobro de casos de transtornos mentais relacionados ao trabalho notificados em 2022. Além disso, as Lesões por Esforços Repetitivos e os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT) tiveram um aumento de 182% em 2022 quando comparado com o ano de 202121.
Em 2023, foram realizadas 1.916 notificações por covid-19, redução de 28,5%, com uma diminuição significativa de notificações com CID B34.2 com nexo causal presumido, quando, no ano de 2022, foi de 4.28222.
Para compreender a distribuição e os determinantes dos eventos relacionados à ST, é essencial que o trabalho e suas repercussões sejam analisados de forma ampla. Essa análise deve ir além das condições tradicionalmente abordadas, considerando também os aspectos organizacionais, ergonômicos e psicossociais23. Conforme Seligmann-Silva24, é necessário, também, considerar nas análises dos indicadores a subnotificação das doenças e agravos relacionados ao trabalho, que pode trazer distorções e limitações nas discussões e construção de planos de ação.
Os trabalhadores da saúde, devido à natureza de suas atividades, foram amplamente expostos à infecção pelo Sars-CoV-2, o que gerou grande preocupação sanitária global, pois os profissionais de saúde e de segurança pública continuam exercendo suas funções. Esse contexto possibilitou o estabelecimento do nexo causal entre a covid-19 e o trabalho, permitindo a sua qualificação como acidente laboral, conforme definido, no Brasil, pela Lei nº 8.213/199125.
Os critérios 2 e 3 - Consultas médicas em ST e ou consulta de profissionais de nível superior (exceto médico) realizadas e registradas pelo Cerest; e Emissão de parecer sobre nexo causal realizado pelo Cerest e/ou pela RAS ou notificações de Dart, no ano de 2020, atingiram a pontuação máxima. Foram realizadas 213 consultas médicas, o que significa uma diminuição de 66,7% em relação ao ano anterior, quando as consultas eram realizadas sem restrições pelo distanciamento social. Essas informações foram extraídas do banco de dados dos procedimentos no SIA-SUS de Consulta Médica em ST, com emissão de Parecer sobre Nexo Causal12.
Em 2021, o número de casos referenciados para consulta médica pela APS no Cerest foi de 401, seguido de 135 consultas com nexo causal e 18 consultas no ano de 2022 pela APS com nexo causal. As consultas médicas e de profissional de nível superior, exceto médico, tiveram redução de 13%, considerando o ano anterior. Cabe salientar que, nesse período, esteve em vigor o distanciamento social, bem como a redução de trabalhadores do Cerest. Em 2023, foram realizadas 104 consultas médicas com nexo causal22. Por meio das notificações de Dart, é possível planejar a construção de linhas de cuidado envolvendo a RAS, responsável pelo cuidado à Peao, que se estende do diagnóstico precoce à identificação da relação entre o adoecimento e o trabalho, ao tratamento, reabilitação e acompanhamento do caso.
De acordo com o MS26, a consulta clínica é o instrumento mais importante para o estabelecimento da relação causal entre o trabalho e a queixa ou doença apresentada pelo(a) trabalhador(a). Nesse contexto, Garboggini27 considera que a consulta médica e o diagnóstico de nexo causal devem ser considerados como momento de vulnerabilidade do ser, o que demanda atenção do(a) profissional de saúde na solução para seu problema, pressupondo, mormente, a construção de uma rede de cuidados multidisciplinar, incluindo encaminhamento para a atenção especializada em saúde.
Conforme o critério 4 - Realizar pelo Cerest inspeção sanitária em ST, conforme dados do SIA-SUS, em 2020, a equipe da Visat realizou 650 inspeções relacionados com a mitigação da covid-19 em ambientes de trabalho19. No ano de 2022, foram realizadas 190 inspeções21, e em 2023, obtiveram-se 90 inspeções22. O critério 4 não especifica quais são os tipos de inspeção sanitária em ST, podendo ser realizada por demanda espontânea, busca ativa ou por denúncia com objetivo de identificar perigos, reconhecer e avaliar os possíveis riscos existentes e, consequentemente, determinar e implementar as medidas de controle corretivas e preventivas necessárias, a fim de evitar acidentes, agravos à saúde, desconforto ou dano ao patrimônio.
Considerando o desafio de implementar as ações da Visat em todos os ambientes de trabalho do município, o que se releva tarefa de grande complexidade, torna-se essencial a realização de planejamento para estabelecer prioridades, garantindo intervenções de maior impacto, e efeitos educativos e disciplinadores sobre o setor. Em face disso, recomenda-se a adoção de ações e estratégias de vigilância18. Conforme Moura-Correa et al.28, com a incorporação das atribuições de Visat no campo de competências do SUS e a adoção do conceito ampliado de saúde, novos desafios são postos para os serviços de saúde, que têm sua responsabilidade ampliada em relação à construção de abordagens que integrem diversas áreas do conhecimento na análise e intervenção em saúde de modo a garantir a efetividade das ações da Visat.
Visando atender integralmente aos pressupostos do SUS e às normativas específicas que regulamentam a ST, a Visat se constitui em um conjunto de práticas sanitárias, inscritas como função típica do Estado, e sua natureza pública deve estar centrada na prevenção dos danos e na promoção da saúde, devendo atuar sobre fatores determinantes do processo saúde-doença, observando os princípios do SUS, controle social, entre outros28.
A melhoria dos ambientes de trabalho para promoção e proteção da saúde dos(as) trabalhadores(as) é imperativa para a ação da Visat. A inspeção pode precisar de soluções complexas e investimentos custosos para empregadores, mas também pode ser implementada com medidas simples e de baixo custo, considerando que muitas delas estão estabelecidas nas legislações, normas técnicas e regulamentadoras vigentes ou ainda a partir das análises epidemiológicas realizadas pela Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (Cipa) ou Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), quando do aumento da incidência de alguma doença e ou agravo em determinada atividade no processo produtivo. Contudo, comumente tem se observado que muitas dessas medidas são negligenciadas ou inexistentes, o que traz prejuízos concretos à saúde dos(as) trabalhadores(as)29.
Quanto aos critérios 5 e 6 - Realizar apoio institucional/matricial em ST com equipes de APS em saúde; e com gestores/equipes de atenção especializada e urgência/emergência, relativos à discussão de casos, a equipe do Cerest realizou, em 2020, 37 discussões de casos com as equipes de APS, Atenção Especializada e Urgência e Emergência em um período que a pandemia fragilizou o trabalho da equipe19. Nesse período pandêmico, limitaram-se as formas de registros para comprovação de ações de matriciamento, e mesmo assim não se obteve nota máxima nesses dois critérios. Segundo os critérios do Qualifica, seria necessário registrar tais ações em fotos, lista de presença etc., o que, em razão da pandemia da covid-19, não foi possível20. Nos três anos seguintes, foram atingidos pontos mínimos para obter satisfação nesses critérios. A metodologia de trabalho utilizada foi de forma on-line, a qual otimizou o planejamento, a comunicação, a redução de tempo e aumentou o alcance na capacitação das equipes da RAS23.
A construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre uma equipe de referência e profissionais que realizam apoio matricial pode evitar a fragmentação dos processos de trabalho na RAS. Além disso, conforme Campos e Domitti30, essa metodologia possibilita a troca de saberes entre profissionais nos diversos níveis de atenção, contribuindo para a transformação positiva de situações e/ou problemas de saúde de indivíduos e coletividades, ampliando, assim, as possibilidades de diagnóstico e tratamento.
De outra parte, é sabida a fragilidade quanto à articulação das ações de ST na RAS, que ainda não foi efetivamente incorporada na agenda do SUS. Ainda que se observem avanços no SUS municipal, as ações intersetoriais são tímidas e localizadas, refletindo a predominância da dimensão assistencial em detrimento das ações de vigilância e prejudicando a abordagem da integralidade31.
Com relação ao critério 7 - Monitoramento quadrimestral dos indicadores preconizados na NI nº 61/2018-DSAST/SVS/MS, a produção e a divulgação de materiais com análises epidemiológicas, como boletins, informes, clipping, folhetos, cards, infográficos etc., não foram realizadas em 2020, e a ausência de publicação de boletim informativo por quadrimestre fez com que não se obtivesse a pontuação satisfatória no decorrer desse ano. Conforme relatório de gestão anual, a ausência de recursos humanos e o período pandêmico justificam essa ausência22, situação que foi revertida com a divulgação de análises dos indicadores nos anos de 2022 e de 2023, publicadas em boletins epidemiológico/informativo quadrimestrais.
Segundo diretrizes da PNSTT, o Cerest tem um papel central no monitoramento dos indicadores de ST, o que permite dar visibilidade social e política aos impactos decorrentes dos processos produtivos e dos modelos de desenvolvimento econômico-social adotados nos territórios32.
No critério 8 - Realizar atividade de educação permanente em ST para os profissionais da RAS no quadrimestre, observa-se ausência de atividade no ano de 2020, e nos anos de 2021 a 2023, os critérios foram pontuados com nota máxima. Nesse período, foram reorganizadas as atividades de educação permanente com a RAS, que ocorreram de forma remota17.
Para Vieira et al.33, as ações de educação permanente na pandemia foram imprescindíveis para a formação e a organização da força de trabalho, visto que os trabalhadores de saúde são responsáveis por assegurar uma atenção qualificada para suprir as necessidades de saúde da população. Percebeu-se que havia necessidade de qualificação desses trabalhadores, o que ampliou a demanda de formação em direção à adequação dos serviços no período de enfrentamento da pandemia, que passou a exigir também a reorganização das atividades assistenciais.
Quanto ao critério 9 - Registro de Atividade Educativa para a população realizada pelo Cerest, em 2020 e 2023, não se obteve nota satisfatória, somente em 2021 e 2022 foram registradas atividade educativa à população, atingindo pontuação máxima. A ausência ou insuficiência de atividades educativas evidencia uma fragilidade na ação do Cerest, que precisa ser olhada com mais atenção no planejamento das ações da Visat, dado que a ação educativa é fundamental para a promoção de uma cidadania ativa em defesa da saúde dos trabalhadores. Além disto, segundo a Portaria nº 2.728/2009/GM32, o Cerest deve promover a integração da ST no SUS, com a incorporação da ST na atuação rotineira dos serviços, o que tem sido apontado como uma das fragilidades do SUS, com baixa presença de ações de educação em saúde, prevenção e capacitação, ainda pouco valorizadas pelos profissionais de saúde.
Na divulgação dos resultados da avaliação nos anos de 2020 a 2023 (tabela 1), em todos os anos, o Cerest de Porto Alegre atingiu o percentil desejado para cada ano nas metas no ‘Qualifica Cerest’, ou seja, na perspectiva da integralidade do cuidado à ST.
Conclusões
O presente estudo analisou a implementação dos resultados do ‘Qualifica Cerest’ para os anos de 2020 a 2023, no município de Porto Alegre, evidenciando que a ST se encontra ainda bastante fragilizada. O ‘Qualifica Cerest’ é um instrumento que auxilia as equipes na avaliação do trabalho de Visat, bem como de seus processos de planejamento. Dessa forma, possibilita a identificação de elementos sensíveis à saúde dos trabalhadores, indicando a direção que devem tomar as estratégias e ações, fornecendo subsídios para o aprimoramento das ações na área da saúde no âmbito do trabalho. No entanto, para ser efetivo e ampliar sua resolutividade, é fundamental garantir e fortalecer a infraestrutura do Cerest, investir na formação de seu quadro profissional e promover uma articulação mais robusta entre os diferentes níveis de gestão no SUS.
A continuidade e o aprimoramento dessas ações são fundamentais para assegurar melhores condições de trabalho e proteção da saúde da população trabalhadora, fazendo valer a PNSTT e permitindo avançar na detecção de doenças ocupacionais e na promoção de ambientes de trabalho mais saudáveis.
No entanto, ainda existem lacunas, como a garantia de acesso equitativo aos serviços especializados, a necessidade de ampliação de ações educativas voltadas aos(às) trabalhadores(as) e o fortalecimento da ação cidadã, o que exige maior aproximação com a sociedade, a exemplo dos Conselhos de Saúde. Diferentemente disso, este estudo não registrou ações significativas nessa direção, o que se coloca como agenda a ser superada na condução e ação do Cerest em Porto Alegre, pois resultou na ausência do controle social como componente fundamental da política de saúde.
Além de sintetizar os resultados e discussões do ‘Qualifica Cerest’, este estudo buscou promover reflexões em torno da agenda da qualificação da Visat, cada vez mais necessárias diante do aviltamento das condições de trabalho em geral, particularmente em um cenário de precarização promovido pela desregulamentação do trabalho, o que tem enormes desafios para o cumprimento das responsabilidades dos Cerest.
A análise dos dados revelou fragilidades na fonte de informação dos indicadores, uma vez que o SIA-SUS está estruturado em tabelas de procedimentos, enquanto ações de educação permanente e matriciamento são registradas em formulários que não pertencem a sistemas oficiais.
Como aspecto positivo, os resultados do Qualifica evidenciaram que a equipe do Cerest de Porto Alegre promoveu reorganização nos processos de trabalho, o que resultou na incorporação de ações com metodologias de trabalho que garantiram em um contexto de restrições e de crise pandêmica a realização de ações. No entanto, é necessário fortalecer a ST em Porto Alegre, considerando os múltiplos aspectos que repercutem na ST e, assim, subsidiar intervenções capazes de mitigar os riscos aos quais a classe trabalhadora está submetida e que atentam sobre sua saúde. A pesquisa constatou, mesmo diante de desafios postos, o fortalecimento e a consolidação da Renast em nível municipal. Como limitação do estudo, destaca-se a dificuldade de acesso aos relatórios de gestão, bem como a escassa bibliografia com o tema pesquisado.
Por fim, destaca-se que ainda impera uma incompreensão sobre o papel do SUS como responsável pela PNSTT, o que exige que os(as) trabalhadores(as), os(as) usuários(as) e a gestão considerem esse campo como integrante da política de saúde. Essa incompreensão, se não contornada, tende a produzir enfraquecimento da Visat, cuja agenda tende a ter baixa efetividade e ser reduzida em sua potência de interferir sobre determinantes sociais, econômicos e políticos da saúde da classe trabalhadora.
Para garantir que as ações do Cerest sejam implementadas com eficácia, outras pesquisas e estudos devem ser realizados tanto na direção de se identificar as fragilidades existentes como para apontar iniciativas que têm sido implementadas e que efetivamente têm contribuído para a efetivação da PNSTT, particularmente no âmbito municipal.
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Suporte financeiro:
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Disponibilidade de dados:
os dados de pesquisa estão contidos no próprio manuscrito
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Ronaldo Teodoro
