O TERRITÓRIO E SUAS REPERCUSSÕES NA VIDA DO ADOLESCENTE: DESAFIOS PARA A INTEGRALIDADE DO CUIDADORESUMO
Objetivo: compreender o território e suas repercussões na integralidade do cuidado ao adolescente no contexto da Atenção Primária à Saúde.
Método: pesquisa qualitativa realizada por meio de entrevistas semiestruturadas com 24 profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde em 12 municípios do interior do Rio Grande do Sul, Brasil. Os dados foram produzidos de junho a dezembro de 2021, submetidos à análise temática indutiva e interpretados com base nos referenciais teóricos da integralidade e da autonomia freireana.
Resultados: o território existencial dos adolescentes é marcado por diferenças sociais, vulnerabilidades e questões culturais que influenciam no acesso à saúde, à educação, aos direitos, à cidadania e no planejamento de seus projetos de vida. A família e as relações construídas repercutem na vida dos adolescentes. O reflexo de problemas sociais no eixo familiar pode influenciar negativamente na sua saúde, enquanto o fortalecimento da estrutura familiar é fator protetivo. A gravidez na adolescência emerge de maneira planejada pelas adolescentes, vinculada à ascensão social.
Conclusão: a compreensão das repercussões do território na integralidade do cuidado ao adolescente no contexto da Atenção Primária à Saúde, possibilita uma ampliação do olhar sobre as possibilidades de cuidado a este grupo a partir da importância do desenvolvimento de sua autonomia na perspectiva freireana.
DESCRITORES:
Adolescente; Território sociocultural; Integralidade em saúde; Atenção primária à saúde; Enfermagem
ABSTRACT
Objective: To understand the territory and its repercussions on the comprehensive care of adolescents in the context of Primary Health Care.
Method: This qualitative research was conducted through semi-structured interviews with 24 primary healthcare professionals in 12 inland municipalities of Rio Grande do Sul, Brazil. Data were collected from June to December 2021, subjected to inductive thematic analysis, and interpreted based on the theoretical frameworks of Freirean integrality and autonomy.
Results: The existential territory of adolescents is marked by social differences, vulnerabilities, and cultural issues that influence access to health, education, rights, citizenship, and the planning of their life projects. Family and the relationships built within them have an impact on teenagers’ lives. The impact of social problems on the family unit can negatively influence health, while strengthening the family structure is a protective factor. Teenage pregnancy often emerges as a planned activity among adolescent girls, linked to social advancement.
Conclusion: Understanding the impact of territory on the comprehensive care of adolescents within the context of Primary Health Care allows for a broader perspective on the possibilities of care for this group, based on the importance of developing their autonomy from a Freirean perspective.
DESCRIPTORS:
Adolescent; Sociocultural territory; Comprehensive healthcare; Primary Health Care; Nursing
RESUMEN
Objetivo: Comprender el territorio y sus repercusiones en la integralidad del cuidado de los adolescentes en el contexto de la Atención Primaria de Salud.
Método: Esta investigación cualitativa se llevó a cabo mediante entrevistas semiestructuradas con 24 profesionales de atención primaria de salud en 12 municipios del interior de Rio Grande do Sul, Brasil. Los datos se recogieron entre junio y diciembre de 2021, se sometieron a un análisis temático inductivo y se interpretaron basándose en los marcos teóricos de la integralidad y la autonomía freireanas.
Resultados: El territorio existencial de los adolescentes está marcado por diferencias sociales, vulnerabilidades y cuestiones culturales que influyen en el acceso a la salud, la educación, los derechos, la ciudadanía y la planificación de sus proyectos de vida. La familia y las relaciones que se construyen influyen en la vida de los adolescentes. El impacto de los problemas sociales en la unidad familiar puede influir negativamente en la salud, mientras que el fortalecimiento de la estructura familiar es un factor protector. El embarazo adolescente suele surgir como una actividad planificada entre las chicas adolescentes, vinculada al progreso social.
Conclusión: Comprender el impacto del territorio en la atención integral de los adolescentes en el contexto de la Atención Primaria de Salud permite una perspectiva más amplia sobre las posibilidades de atención para este grupo, basándose en la importancia de desarrollar su autonomía desde una perspectiva freireana.
DESCRIPTORES:
Adolescente; Territorio sociocultural; Integralidad en salud; Atención primaria de salud; Enfermería
INTRODUÇÃO
O cuidado ao adolescente desafia os profissionais de saúde a desenvolverem um modelo de atenção ampliado que o considere para além dos aspectos biológicos e respeite as singularidades da etapa geracional que vivenciam. Para isso, é necessário compreender o território existencial do adolescente, o que ocorre quando se considera sua história, condições de vida e peculiaridades de acordo com o contexto em que estão inseridos1. O território existencial supera o aspecto espacial, é permeado pelas interações, ou seja, refere-se aos encontros e sua dinamicidade, as vivências, diálogos e relações ocorridas na comunidade2.
No cotidiano dos adolescentes, as atividades diárias são marcadas pelas relações sociais e pelos recursos existentes no território. Salienta-se que as desigualdades sociais e vulnerabilidades no cenário brasileiro apontam uma heterogeneidade na construção do projeto de vida desses jovens, visto que vulnerabilidades como pobreza, violência, dificuldades no contexto familiar e aspectos culturais podem ser barreiras importantes para consolidação de um cuidado integral3. Além disso, barreiras relacionadas ao gênero e ao acesso à educação podem representar obstáculos para uma abordagem mais integrada ao contexto e às singularidades dos adolescentes que procuram os serviços de saúde4.
Ademais, estas disparidades resultam no precário acesso aos serviços de saúde pelo público adolescente. Assim, no planejamento das ações o cuidado aos adolescentes, é essencial que os profissionais de saúde procurem realizar discussões acerca da adolescência como categoria geracional e busquem compreender a determinação do processo saúde doença, os potenciais de fortalecimento e as fragilidades que possam pautar intervenções significativas para a integralidade do cuidado5.
Essa integralidade caracteriza-se pela capacidade de compreender, de forma ampla, as necessidades das pessoas e de avaliar se a oferta de cuidado é adequada ao contexto particular delas. Sustenta-se em relações intersubjetivas e no diálogo, ocorrendo o encontro entre profissional de saúde e essas pessoas, uma vez que, a partir disso, poderão ser identificadas as necessidades de ações nos serviços de saúde6. Defender a integralidade nas práticas significa sustentar que as ações de saúde devem estar alinhadas e ajustadas às condições específicas de cada atendimento7.
Reforça-se o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) como primeiro nível da Rede de Atenção à Saúde (RAS), ou seja, é a “porta de entrada” para o acolhimento aos adolescentes. Ressaltam-se os elementos estruturantes da APS, denominados de atributos essenciais: acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação e atributos derivados: orientação familiar e comunitária e competência cultural como ferramentas importantes para esse cuidado.
Como direcionamento do estudo, buscou-se aprofundar o atributo essencial da integralidade e considerar o território para consolidação desta8. A integralidade é um dos pilares na consolidação do Sistema Único de Saúde, o qual pressupõe ações de saúde que consideram os aspectos biopsicossociais do indivíduo no processo saúde doença8. Ademais, busca a reorientação de práticas, por meio da criação de vínculo, acolhimento e autonomia do indivíduo, o que valoriza as subjetividades inerentes ao trabalho em saúde e às necessidades dos adolescentes, como pontos de partida para qualquer intervenção5.Nesse contexto, em 2007 o Ministério da Saúde criou o documento Saúde integral de adolescentes e jovens, que traz orientações para a organização de serviços de saúde, que amplia o acesso dos adolescentes à APS e reforça que os jovens recebam atendimento de forma integral, resolutiva e participativa, com privacidade e sigilo, o que promove um maior vínculo do adolescente com os serviços de saúde9.
A integralidade pode ser entendida a partir de vários ângulos, que não são excludentes entre si, mas destacam aspectos diversos de uma mesma questão. É uma articulação entre promoção, prevenção e recuperação da saúde por meios de ações que se estruturam em um mesmo espaço, com a constituição de saberes e ações que se completam. Destaca-se, a atuação decisiva dos gestores que organizam os serviços de saúde e estabelecem articulações favorecedoras de uma integralidade entre os diferentes níveis de complexidade e competências de uma rede8.
Outro quadro teórico utilizado foi a perspectiva da autonomia de Paulo Freire, ao abarcar conceitos como diálogo, educação, conscientização e autonomia do sujeito10. O compromisso com o cuidado aos adolescentes envolve reconhecer os processos educativos como instrumentos para fomentar o desenvolvimento pessoal, a partir da reflexão acerca dos problemas enfrentados, destacando, nessa direção, o diálogo e a reflexão sob a realidade vivenciada.
Para uma pessoa tornar-se autônoma, é necessária a compreensão de uma visão crítica do mundo e de sua história. A educação apreendida é essencial para o homem alcançar sua autonomia, uma vez que o sujeito apreende ao longo da vida, a partir de sua intersubjetividade e relações estabelecidas10.
A emancipação do ser humano nos seus cuidados em saúde, envolve uma dimensão libertadora e o pensamento crítico, que possibilita a transformação da realidade social. A autonomia precisa ser valorizada no processo de cuidar, ao exercer uma prática que atue com o outro, ao incentivar a responsabilização pelo seu cuidado, e que possibilite que este “seja mais” na perspectiva freireana10,11. “Ser mais” nessa perspectiva significa não ser o objeto, mas, sim, o sujeito da sua própria história por meio da reflexão, pois o adolescente é um ser de relações que está no mundo e com o mundo12.
Logo, a prática da equipe de saúde na APS pode contribuir para a autonomia do adolescente no seu cuidado em saúde, visto sua proximidade com a população e seu papel primordial, ainda fortalecida pelos pontos de atenção do território, como o ambiente escolar5. Nessa perspectiva, em 2007, foi instituído o Programa Saúde na Escola (PSE), uma importante política pública de saúde, que passou a orientar a integração dos setores de saúde e educação, configurando um marco de apropriação da escola como espaço de promoção da saúde13. Em 2010, foram implementadas as Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde, como forma de integrar os setores de saúde e educação com foco numa abordagem abrangente e atenta às necessidades específicas dos adolescentes14.
Assim, este estudo está em consonância com a Estratégia Global para Saúde das Mulheres, das Crianças e dos Adolescentes (2016-2030), fomentada pela Organização Mundial da Saúde associado aos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável que visa a proporcionar aos adolescentes acesso aos seus direitos à saúde, ao bem-estar, à educação e à participação plena e igualitária na sociedade, estando preparados para que alcancem seu pleno potencial como adultos, por meio de serviços de saúde mais flexíveis e acessíveis aos adolescentes15,16.
Ainda, justifica-se a relevância do estudo, considerando a lacuna na literatura científica direcionada ao público adolescente, constituída em sua maioria de publicações voltadas aos aspectos biológicos e com um olhar que enfoca esse grupo predominantemente como uma fase no ciclo de desenvolvimento. Torna-se essencial incluir temáticas que estejam de acordo com suas necessidades de saúde e aliadas às modificações do mundo contemporâneo, e que exijam um olhar para os determinantes sociais de saúde da população, uma vez que estes exercem forte impacto no crescimento físico, cognitivo, emocional e social dos adolescentes17,18.
Com base nisso, teve-se como questão de pesquisa: qual a repercussão na vida e na saúde dos adolescentes do território em que vivem? E como objetivo compreender o território e suas repercussões na integralidade do cuidado ao adolescente no contexto da Atenção Primária à Saúde.
MÉTODO
Estudo qualitativo pautado nos referenciais teóricos da integralidade e da autonomia de Paulo Freire8,12 para interpretação dos dados. A produção de dados ocorreu por meio da entrevista semiestruturada que possibilitou uma conversação aprofundada entre pesquisador e entrevistado. O roteiro pautou-se em um guia de perguntas, que foi testado com enfermeiros do grupo de pesquisa, atuantes na APS, como teste piloto. Procurou-se, com este, não limitar a liberdade de expressão do participante para que suas colocações fossem consideradas de maneira a colaborar na imersão do objeto de estudo19. Para orientação e rigor metodológico, foi aplicado o Consolidated Criteria For Reporting Qualitative Research (COREQ)20 para elaboração deste relatório.
O estudo foi desenvolvido em unidades de saúde da rede pública de APS de uma Região de Saúde do interior do Rio Grande do Sul, Brasil. A região de saúde é composta por 12 municípios. Do total dos municípios, sete apresentam população menor do que 10 mil habitantes (58,3%), dois apresentam população entre 10 e 20 mil (16,7%), dois entre 20 e 50 mil (16,7%), e um acima de 50 mil habitantes (8,3%), sendo, na sua maioria, municípios de pequeno e médio porte, onde residem em torno de 200.000 habitantes21.
Os critérios de seleção dos participantes foram serem profissionais de saúde pertencentes à equipe de atenção primária do território do estudo. Foram selecionados a partir do contato com os coordenadores municipais da APS, os quais indicaram duas categorias profissionais que atuavam junto ao público adolescente para serem convidados a participar do estudo. Considerando a região de saúde selecionada para o estudo (composta por 12 municípios), foram entrevistados dois profissionais de saúde de cada município, totalizando 24 participantes. Justifica-se que foram indicados pelo coordenador da Atenção Primária à Saúde profissionais de saúde que mais realizavam ações direcionadas ao público adolescente no seu território de atuação. Da produção de dados participaram um dentista, um técnico de enfermagem, dois agentes comunitários de saúde, três médicos, quatro psicólogos e treze enfermeiros. É destaque que, dos 24 entrevistados, 13 indicações foram de enfermeiros. O achado reforça a atuação dos enfermeiros junto ao cuidado dos adolescentes nas ESF e EAPs, bem como sua proximidade com esse público. Salienta-se que a maioria dos participantes não eram conhecidos da pesquisadora.
O período de coleta de dados foi de junho a dezembro de 2021. Foi realizado contato telefônico para convite e detalhamento sobre o estudo e posterior agendamento presencial ou remoto. As 24 entrevistas com os profissionais de saúde foram conduzidas por uma das autoras, enfermeira, doutoranda, com experiência nesse tipo de abordagem. Duas entrevistas ocorreram de maneira presencial e 22 por via remota, pois o período coincidiu com as restrições impostas pela pandemia de COVID-19.
As perguntas que nortearam as entrevistas foram as seguintes: Como é para você atender o público adolescente?; Na sua formação profissional, foram abordadas temáticas relacionadas ao cuidado aos adolescentes?; Os adolescentes procuram a unidade de saúde?; Se sim, com que frequência? Em que situações?; Quais são as necessidades de saúde dos adolescentes de seu território?; Quais ações são desenvolvidas voltadas aos adolescentes?; Você percebe alguma dificuldade ao cuidar de adolescente no seu contexto de atenção?; Quais estratégias são ou podem ser utilizadas para aproximação e atendimento dos adolescentes?; Percebe alguma necessidade de mudança para o atendimento do adolescente?.
A duração de cada entrevista variou entre 40 e 50 minutos. As entrevistas presenciais foram realizadas em sala específica na unidade de saúde onde trabalhavam. Para as demais, foram agendados horários de reunião online, via Plataforma Google Meet®. As entrevistas foram gravadas para posterior transcrição e análise dos dados produzidos. O número de participantes não foi determinado a priori, mas, durante a coleta dos dados, após a inclusão de dois participantes de cada município, as entrevistas foram encerradas pois os pesquisadores consideraram o material empírico suficiente para a compreensão do fenômeno em estudo19.
Os dados produzidos foram submetidos à análise temática indutiva22. No primeiro momento, ocorreu a familiarização com os temas, por meio da leitura exaustiva das entrevistas, a partir da qual foram elencados os temas mais recorrentes e polissêmicos. Posteriormente, foi elaborado um quadro sinóptico analítico, organizado com uma marcação cromática, destacando os fragmentos de falas e temas originados indutivamente. Com isso, os temas estiveram vinculados ao território e suas repercussões na vida do adolescente, sendo indutiva para os aspectos sociais e econômicos, o projeto de vida, o contexto familiar e a gravidez na adolescência.
O anonimato foi garantido por meio da utilização de códigos: (ACS = agente comunitário de saúde, ENF = enfermeiro, MED = médico, TecENF = técnico de enfermagem, DENT = dentista, PSICO = psicólogo) e número de acordo com o agendamento das entrevistas. Cabe destacar que, para a construção deste artigo, não foram utilizadas ferramentas de inteligência artificial.
RESULTADOS
Os profissionais de saúde, em seus relatos, reconhecem que o contexto em que os adolescentes vivem possui fragilidades relacionadas aos aspectos sociais e econômicos:
Alguns vivem mais na extrema pobreza, possuem dificuldades com a autoestima, pela vestimenta ser mais simples [...] outros dizem que nunca vão arrumar uma namorada, por ser pobre ou não ter condições (ACS1).
Na minha própria área é diferente, tenho uma área muito vulnerável, em função da desigualdade social, possuem dificuldades econômicas e tenho outra população de adolescentes, que possuem uma vida mais regrada, com norma, com rotina, a família estabelecida. [...] o que mais me preocupa são os adolescentes que estão em vulnerabilidade, noto que enfrentam mais problemas. E agora em função da pandemia acabou afetando todas as classes sociais (ENF2).
A grande maioria dos adolescentes estudam, mas vemos bastante adolescentes que completam o ensino fundamental e não vão mais para escola. No município há uma área agrícola bastante extensa. Chega aos 14 ou 15 anos, não vão mais para escola, ficam em casa ajudando os pais. Largam a escola também devido à pobreza, para trabalhar tanto na cidade quanto no campo (TecENF5).
[...] tenho aqueles que possuem mais vulnerabilidade social, são mais carentes e possuem menos acesso a atividades de lazer, passa necessidade no âmbito familiar, no núcleo familiar e tem outros que têm condições melhores, acesso à internet e a um celular melhor, família mais estruturada (ENF6).
A extrema pobreza está presente no território das equipes de atenção primária à saúde. A agente comunitária de saúde relata demandas relacionadas à autoestima dos adolescentes, que, por viverem numa situação de pobreza, sentem-se inferiores. Associam a vestimenta utilizada e as dificuldades econômicas com a impossibilidade de ter um relacionamento.
Observa-se, num mesmo território, a existência de famílias de distintas condições sociais: enquanto alguns adolescentes vivenciam dificuldades acarretadas pela situação econômica e vulnerabilidades sociais às quais estão expostos, outros têm maior estabilidade econômica e recursos como internet e celular, bem como maior estrutura e apoio familiar. A enfermeira reforça a preocupação com os adolescentes mais vulneráveis, visto que enfrentam mais dificuldades no dia a dia.
A pobreza também influencia na educação formal dos adolescentes, uma vez que devido às barreiras encontradas, evadem-se da escola para trabalharem na cidade ou junto às famílias no campo. Os municípios da Região de Saúde selecionada possuem, na sua maioria, história econômica associada à agricultura. Ainda, por essa região estar localizada em uma extensa área rural, muitos adolescentes vivem e trabalham no campo.
Nessa direção, áreas mais vulneráveis podem estar associadas a maiores barreiras de acesso à saúde, à educação e aos direitos básicos de vida, impactando também na sua autoestima. Ademais, o olhar para a saúde do adolescente que vive na zona rural e abrange situações como o trabalho precoce e informal, a evasão escolar e problemas emocionais relacionados à autoestima denotam uma atenção especial por parte das equipes de APS.
Assim, ao considerar a integralidade da atenção no planejamento em saúde, as ações desenvolvidas precisam ser mais condizentes com a realidade para a redução das iniquidades locais, com atenção especial às peculiaridades dos adolescentes que vivem na zona rural. As vulnerabilidades presentes podem influenciar na autonomia do adolescente e no seu discernimento para tomada de decisão, uma vez que os aspectos desfavoráveis, podem representar limites para seu crescimento e desenvolvimento em potencial.
Os resultados demonstraram a percepção dos profissionais sobre as perspectivas dos adolescentes que vivem no território da APS: o futuro, a inserção no mercado de trabalho e o acesso às oportunidades:
É muito conflitante para eles, no mês de setembro, fizemos uma atividade alusiva ao setembro amarelo, e fizemos a cápsula do tempo, levamos as cartolinas, sobre os sonhos deles. Daí alguns escreveram que queriam viajar para fora. E outros adolescentes dizem, mas você só queria né, você vai acabar aqui plantando fumo (MED9).
A maioria dos adolescentes aqui são da área rural e eles não possuem acesso a atividades extras além da escola, são bem escassas as ações. Isso limita de eles realizarem atividades diferentes (ENF10).
Uma questão cultural. Acaba que eles namoram muito cedo, vão morar juntos muito cedo, daí eles formam uma família muito cedo e daí muitas vezes a perspectiva de futuro que eu vejo nessas meninas é arrumar um casamento, alguém, casar e ter filhos e aí (ENF13).
O projeto de vida é encaminhado mais para as relações afetivas, de constituição de família, do que como a gente tinha essa orientação dos pais estuda primeiro, então aqui não é estudar primeiro, aqui é estudar enquanto der (PSICO15).
A gente percebe que os adolescentes não têm muita opção aqui, ou é trabalho ou é lavoura. [...] acho que tem um pouco também da questão vínculo familiar e a continuidade da cultura agrícola (ENF22).
Os profissionais de saúde procuram instigar o projeto de vida dos adolescentes, questionando sobre seus sonhos e o que almejam para o futuro. Há dificuldade em explorar essas questões por aspectos culturais do território, os adolescentes atuam no trabalho informal e no campo, somado a isso ocorre o abandono dos estudos.
Entre os próprios adolescentes, pode haver certa barreira para buscar novos caminhos devido ao peso das dificuldades econômicas. Além disso, no local onde vivem, existem poucas atividades atrativas para o público, bem como possibilidades de aprimoramento no trabalho agrícola, cultura comum na região pesquisada.
O acesso precário à educação, ratificado pela evasão escolar precoce, são pontos negativos para o desenvolvimento da conscientização crítica do adolescente e seu olhar sob seu projeto de vida no território. O trabalho no campo, com a continuidade da agricultura familiar, pode ser uma estratégia para ampliar as atividades desenvolvidas nesse cenário, com espaços para aperfeiçoamento do público e continuidade dos estudos.
A fragilidade na estrutura familiar e a falta de apoio ao adolescente foram apontadas nas entrevistas:
Às vezes é dentro da própria família os problemas, inclusive os pais com pouca responsabilização com a saúde dos filhos (DENT3).
Muita violência entre os pais, uso de drogas, mães e pais usuários, descarregando nos filhos (ENF4).
Conflitos familiares. São questões familiares. Uma família que já é disfuncional, pais que brigam muito, um pai que é alcoólatra. Ou a mãe e o pai e aí tem essa conflitiva do casal que interfere lá na vida do adolescente (PSICO16).
[...] de pai que espancava a mãe em casa, fisicamente e verbalmente. E foi interessante que o adolescente trouxe [...] achava que isso era normal (ENF20).
Era pai e filho chegando, pai de 30/32/34 anos chegando com o filho de 16 e os dois fumam crack juntos. Então assim, todos os casos de uso de droga, todos, o pai batia na mãe ou o pai era alcoólatra ou a mãe era usuária de droga, se prostituía. Sempre tem nos genitores alguma coisa, é muito raro a vez que não tem ali dentro da família alguma coisa que desencadeou aquilo na criança (MED24).
O âmbito familiar, as relações construídas e a rede de apoio ao adolescente são aspectos que repercutem na vida dos jovens. O reflexo de problemas sociais, como pais desempregados, violência doméstica, uso de álcool e outras drogas influenciam, de maneira negativa, no ambiente de crescimento e desenvolvimento do adolescente.
As fragilidades existentes no ambiente onde vivem influenciam a vivência do ser adolescente, uma vez que crescem num espaço permeado por violência, drogas ilícitas e preocupações constantes. Além disso, o pouco diálogo com a família, atrelado aos estigmas e preconceitos, restringe a comunicação e a relação entre pais e filhos, não sendo a família reconhecida como referência para proteção do adolescente.
A integralidade necessita superar a existência de diferentes pontos de atenção em um determinado território e compreender como os adolescentes vivem e se relacionam e quais os desafios enfrentados por eles no cotidiano, como violência, uso de drogas econflitos interfamiliares. Tudo isso precisa ser abordado nas práticas de saúde.
As questões culturais associadas à gestação na adolescência presentes no território também foram ressaltadas nas falas dos profissionais:
[...] acredito que é uma questão cultural, para adolescente adquirir independência, sair da casa dos pais, autoestima, a identidade da adolescente, ela deixa de ser a “fulana” para ser a “mãe de alguém”, como um empoderamento (ENF7).
Toda a questão de vínculo familiar, estrutura familiar, vínculo melhor, uma profissionalização, tu não vês muito, a questão de almejar alguma profissão. Muitas gestantes, vemos que dizem que é planejado, porque é da cultura delas. É vontade deles. Vem uns casais bem novinhos, vem com os pais, e eles falam que já moram juntos desde os 14 anos, são realidades diferentes. Para eles parece que é confortável, é normal. Hoje veio uma jovem aqui com 4 filhos, e esperando o quinto, e ela muito alegre. Tu vais olhares a situação, ela está desempregada, me preocupa (ENF8).
O maior problema dos jovens e o motivo pelo qual elas estavam grávidas era a relação frágil familiar que eles tinham dentro de casa. Então, o que acontece, o menino e a menina eles não conseguiam estabelecer vínculos familiares afetivos fortes, não recebiam carinho do pai, não recebiam carinho da mãe, e essa debilidade no amor fraterno eles não tinham, eles tentavam recompensar nos relacionamentos (MED24).
A gravidez na adolescência ocorre de maneira planejada por algumas adolescentes. O status de ser mãe é uma forma da adolescente buscar sua identidade dentro da comunidade em que vive, com uma possibilidade de ascensão social. A busca pela independência, com a saída da casa dos pais, é alcançada no momento em que passa a gerar uma vida, sendo responsável por esta.
Há muitos casais de adolescentes que vão morar juntos com 14 anos, com a ciência dos pais. A enfermeira relata que isso é visto como algo normal e confortável para a família. A situação relatada na espera do quinto filho, o desemprego e a falta de planejamento reprodutivo, é motivo de atenção para as equipes da APS. O questionamento do reconhecimento social e do significado da gestação para os adolescentes precisa ser considerado na abordagem destes, haja vista a forte carga cultural, uma vez que a construção possui raízes temporais significativas e, para mudança e conscientização, é essencial ponderar a reflexão-ação-reflexão.
A fragilidade no vínculo familiar gera a busca de novos relacionamentos para compensar a debilidade de laços afetivos maternos e paternos, o que, muitas vezes, desencadeia a gravidez precoce no período da adolescência. A falta de afeto, carinho e diálogo no eixo familiar leva o adolescente a procurar novos laços a fim de reduzir a lacuna deixada pela família.
DISCUSSÃO
O cotidiano dos adolescentes é permeado por situações de pobreza e reforça a condição de vulnerabilidade vivenciada por eles. Torna-se essencial olhar as consequências além do poder aquisitivo individual, refletindo-se acerca do acesso às necessidades básicas, como a saúde, e às condições dignas de vida23. Compreende-se que as necessidades de saúde variam conforme as especificidades dos usuários, e, para que o cuidado seja pautado na perspectiva da integralidade, é essencial realizar o diagnóstico da situação de vida dos adolescentes e reorientar práticas de saúde, ao constatar desigualdades que precisam ser minimizadas5. Para tanto, deve-se atentar às especificidades das pessoas, e isso se dá a partir do conhecimento profissional e da relação intersubjetiva e do diálogo6.
Starfield, ao apresentar os eixos estruturantes para o trabalho na APS, afirma a necessidade de olhar para a orientação comunitária, como um atributo derivado, uma vez que conhecer as necessidades dos adolescentes envolve reconhecer seu território8. As vulnerabilidades reveladas no estudo precisam ser consideradas no planejamento da equipe de saúde. Quando o serviço de saúde provê atenção às singularidades, possibilita um caminho para atender, de maneira mais significativa e efetiva, às necessidades dos adolescentes, ou seja, atender na perspectiva da integralidade.
Diante disso, as ações de saúde necessitam, em especial, contribuir com os modos e os estilos de vida dos indivíduos, das famílias e das comunidades, em prol da melhoria dos determinantes e condicionantes do processo saúde doença, repercutindo na qualidade de vida da população. Essa articulação com base na integralidade exige investimentos que se desdobram em ações, em especial as educativas, as quais envolvem as mais diversas instituições sociais, governamentais ou não, em especial, escolas, clubes, associações e outros setores que vão além do setor saúde23.
A educação como prática para liberdade precisa considerar a vocação ontológica do homem, sua realidade concreta, apresentada na 1ª ideia-força de Paulo Freire, uma vez que o homem possui raízes espaço-temporais, sendo essencial compreender o local onde o homem vive, ou seja, o contexto e o momento. Para a educação ser válida, é imprescindível uma relação dialética com o contexto social do indivíduo11.
Nesse contexto, a APS é um campo em potencial para produção de cuidados, visto que está mais próxima das pessoas e do local onde vivem. Ainda, permite o cuidado compartilhado com o usuário e a equipe multiprofissional, a partir de uma clínica ampliada, centrada na pessoa, com o olhar na família e na comunidade8. Além disso, permite conhecer e considerar o contexto específico de cada pessoa, desenvolvendo uma escuta atenta por parte de todos os profissionais de saúde, com possíveis negociações da dinâmica do serviço, de modo que cada um possa ter um antedimento individualizado conforme suas demandas6.
Ao considerar o território em que o adolescente vive e compartilha experiências, amplia-se o conceito para território existencial. Trata-se de “um ambiente vivo que está sempre sujeito a modificações, desvios e recriações de si mesmo, já que se constitui na relação com outros territórios em movimento. Mais que uma delimitação espacial, um território existencial é uma localização espaço-temporal. Ele se define a partir de uma localização espacial que é configurada no tempo, ou seja, ele é um território em processo ao longo do tempo” 24.
Em relação ao projeto de vida dos adolescentes, eles planejam e sonham com a vida adulta e suas realizações, constituindo-se em um processo de emancipação e construção da identidade da pessoa. Porém, cenários desfavoráveis, com dificuldade de acesso a bens essenciais, podem ser barreiras importantes para a consolidação dos sonhos almejados25.
Nesse contexto, a vulnerabilidade social pode ser vista como uma posição de desvantagem frente aos direitos que deveriam ser garantidos para determinadas populações. Quando o adolescente vivencia experiências permeadas por medo, insegurança e fragilidades, é fundamental refletir sobre o impacto destas no seu crescimento e desenvolvimento, bem como na vida adulta, considerando que seus percursos são marcados por eventos e situações desfavoráveis26.
A literatura aponta que os fatores emocionais, como a autoestima e a identificação do adolescente no meio em que cresce, bem como a desmotivação no seio familiar para continuidade dos estudos, prejudicam o projeto de vida dos adolescentes. Isso se configura como um fator de risco para evasão escolar nesse período da vida27, como mencionado pelos participantes deste estudo.
Um estudo realizado no Brasil evidencia que a evasão escolar entre adolescentes está associada a diversos fatores, entre eles a entrada precoce no mercado de trabalho, desigualdades sociais, condições familiares, dificuldades financeiras e gravidez na adolescência. Destaca-se que 41,7% dos casos de abandono escolar ocorrem pela necessidade de trabalhar, sobretudo nos anos finais do ensino fundamental. Dados do Rio Grande do Sul, de 2023, revelaram que 49 mil jovens entre 14 e 18 anos estavam fora da escola sem terem concluído o ensino médio, sendo que a falta de recursos para transporte aparece como um dos principais motivos, especialmente entre jovens negros, que constituem a maioria dos que interrompem os estudos no estado. Além disso, observa-se que as mulheres representam quase o dobro dos jovens que não estudam e não trabalham em comparação aos homens28.
Salienta-se que, no Rio Grande do Sul, o indicador de monitoramento do número de nascidos vivos de mães adolescentes, possui proporções altas em algumas regiões de saúde e localidades municipais de maior vulnerabilidade socioeconômica. Também, em 2023, foram registrados 314 partos de meninas entre 10 e 14 anos, segundo o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos- SINASC-RS, o que indica que quase todos os dias uma criança ou uma adolescente muito jovem se torna mãe no estado29.
De acordo com a teoria freireana, a interação do homem com seu meio, com os seres humanos influenciando e sendo influenciados por ele, conduz à reflexão sobre as situações desfavoráveis relatadas pelos profissionais de saúde acerca da realidade dos adolescentes no território. Reforça-se a importância de se ponderar o cenário vivenciado pelos adolescentes, sendo que a ação do meio sobre estes é constituinte de um movimento dialético que propõe a compreensão de sua realidade concreta, a tomada de consciência sobre esse contexto e a transitividade para uma consciência crítica em que ele se torne comprometido com a mudança11.
Ao considerar o indivíduo como fruto de uma construção social e histórica, essa não pode ser desconsiderada no planejamento de seu futuro25. Sendo assim, o homem luta para ser sujeito de sua própria história, a fim de possibilitar a superação das barreiras produzidas por condições materiais, econômicas, sociais e políticas, culturais e ideológicas. A transformação da consciência ingênua para a consciência crítica envolve diálogo e dinamicidade, sendo a chave para possibilitar mudanças na realidade10.
O histórico familiar e a carga cultural refletem nas escolhas dos adolescentes, bem como nas (im)possibilidades pela limitação do meio em que vivem e das experiências que percebem no contexto familiar. Nesse sentido, a família pode se constituir como um fator de adversidade ou de proteção. Assim, compreender o funcionamento e as relações familiares permeam o cuidado integral ao adolescente30.
Somado a isso, a violência e o uso de drogas no contexto familiar são aspectos prejudiciais para a saúde. O impacto da exposição do adolescente a atos violentos apresenta-se como principal fator de risco para desordens de saúde física e mental, uma vez que se trata de indivíduos que deveriam proteger os adolescentes. Nessa direção, a educação parental e o respeito mútuo são estratégias a serem implementadas para redução das vulnerabilidades vivenciadas no eixo familiar31.
A violência doméstica é apontada como fator de risco para o consumo de drogas e comportamento de risco entre os adolescentes32. As experiências de violência no ambiente familiar rompem a vinculação do adolescente com a família e o afasta, bem como são determinantes para desordens sociais e exposição dos adolescentes a maiores vulnerabilidades32.
Os profissionais de saúde, a partir de uma perspectiva educativa e de diálogo horizontal com os jovens, podem utilizar ferramentas de estímulo para construção do projeto de vida dos adolescentes, a partir de parcerias intersetoriais, sendo uma responsabilidade da comunidade, família e do próprio adolescente. O desafio é tornar o diálogo atrativo para o público, o que denota conhecer as fortalezas e fragilidades do indivíduo para que o acolhimento e o planejamento do cuidado sejam direcionados ao contexto em que o adolescente vive e faça sentido a este33.
A parentalidade negligente impacta consequências negativas na vida dos filhos, que podem levar a transtornos relacionados à saúde mental, uso de álcool e outras drogas, comprometimento do rendimento escolar e disfunções em relacionamentos futuros. Logo, reconhecer o adolescente que se encontra em vulnerabilidade parenteral pode acarretar a oferta de cuidado mais específico a ele, o que pressupõe a integralidade, uma vez que ações intersetoriais podem ser desenvolvidas para fortalecimento do resgate de vínculo, da confiança e da autonomia do adolescente34.
A orientação familiar, atributo elencado por Starfield8, reforça a atenção ao contexto familiar para o cuidado na APS. Isso porque uma comunicação punitiva e autoritária entre adolescente e família, somada à dinâmica familiar instável, pode ser uma ameaça à saúde desse jovem.
A compreensão do adolescente de sua autonomia e da gestão de sua própria vida é imprescindível para sua emancipação. A capacidade de tomada de decisão e sua autodeterminação estão fortemente ligadas à sua configuração familiar. Nesta direção, trabalhar com os adolescentes e a família pressupõe um cuidado que caminha para a integralidade33.
A configuração familiar aliada a questões culturais perpetuadas no território, influenciam a decisão pela gravidez na adolescência. Esta faz parte da dinâmica das famílias e é compreendida como projeto de vida, muitas vezes planejada pelos adolescentes35. A maternidade na adolescência ocorre de maneira heterogênea, sendo mais comum em grupos com situação econômica mais vulnerável, o que impacta também na baixa escolaridade. Sabe-se que a gravidez precoce, entre 12 e 16 anos, é mais preocupante, visto que os riscos associados ao pré-natal, parto e nascimento são mais elevados comparado às demais faixas etárias2 6. Tem-se, ainda, a herança transgeracional das desigualdades, ou seja, o histórico de gravidez na adolescência se repete dentro do mesmo ciclo familiar36.
Outro tema abordado pelos profissionais relaciona-se ao projeto de vida dos adolescentes, o qual sofre influência da família e da cultura local. Engloba conhecimentos, habilidades e competências que os tornem capazes de construir e reconstruir seus projetos ao longo da vida com autonomia, bem como aprender a lidar com imprevistos, incertezas e mudanças37.
À luz da teoria freiriana, entende-se que o adolescente precisa ser considerado sujeito desse processo, o meio social e a cultura em que se encontra imerso são um somatório de experiências que impactam a projeção de vida11. O adolescente, nesse contexto, pode vivenciar uma condição de opressão, na qual o adulto atua como figura normatizadora ao subestimar as potencialidades do adolescente, ignorar a importância dessa fase para a formação de identidade e desqualificar seus desejos e perspectivas, regulando seus caminhos futuros38.
O projeto de vida constitui-se como uma prática educativa, de caráter longitudinal, que necessita estimular o senso crítico, a reflexão e a emancipação do sujeito. Nessa direção, é essencial reconhecer as vulnerabilidades existentes para fomentar a construção de políticas públicas que fortaleçam os fatores protetivos para o desenvolvimento do adolescente e minimizem os fatores de risco. Logo, destaca-se a escola como um dos espaços para a construção de mecanismos de proteção aos adolescentes e o fortalecimento de sua autonomia, considerando críticas a abordagens normativas38.
Nesse contexto, a escola é um espaço em potencial para a abordagem acerca de planejamento de vida e ato reprodutivo. É importante estimular os jovens a refletirem sobre seu futuro, o que almejam para os próximos anos de sua vida para guiá-los à maior criticidade frente às situações que vivenciam35. A partir das lentes de Freire, o processo de transformação para libertação está atrelado à reflexão, sendo necessário superar uma condição opressora, por meio de práticas de saúde que aumentem a autonomia e o protagonismo dos adolescentes12.
Dessa forma, o empoderamento do adolescente constitui-se um ato crítico-reflexivo e parte de sua intersubjetividade e da valorização dos fatores comportamentais e culturais. Identificar esses elementos pressupõe um diálogo que favoreça a conscientização crítica do sujeito e promova maior engajamento para transformações na sua vida na perspectiva do “ser mais”12. O profissional de saúde, ao realizar ações educativas com o público carece pautar-se num compromisso ético de conduzir práticas emancipatórias e libertadoras, para que possa contribuir com a formação de sujeitos críticos que sejam capazes de criar mudanças em si e no meio em que vivem5.
Diante disso, o cuidado integral ao adolescente não pode ocorrer de forma fragmentada, compreende uma construção intersetorial e não se restringe à responsabilidade das políticas sociais e de saúde, mas abarca diversas representações que envolvem o poder público, a família, a comunidade e a sociedade civil como um todo. A intersetorialidade não pode ser vista como um ato de encaminhamento; a coordenação do cuidado5 envolve corresponsabilidade e o acompanhamento longitudinal11.
Assim, a partir da visão da comunidade, como um dos atores para a emancipação dos adolescentes, na perspectiva de Starfield8, destaca-se a orientação comunitária como atributo derivado na APS. Assim, para o desenvolvimento de práticas protetivas ao público adolescente, torna-se fundamental a criação de espaços de maior interação com a comunidade, os quais precisam surgir no contexto da realidade local39.
Diante dos resultados, recomenda-se implementar estratégias educativas contínuas nas escolas, que estimulem projetos de vida e reflexão crítica sobre escolhas reprodutivas dos adolescentes, isso com a participação ativa de profissionais de saúde através de práticas baseadas no diálogo e na autonomia dos adolescentes. Ainda, o cuidado deve ser integral e intersetorial, envolvendo saúde, educação, família e comunidade, visando à criação de espaços de interação que favoreçam o desenvolvimento pessoal e social desse público.
Como limitação, destaca-se que o estudo foi realizado em um território específico do Brasil, o que pode restringir a transferência dos resultados para outras realidades sociais, culturais e econômicas. Ainda, como implicação deste estudo, sugere-se a realização de novas pesquisas em diferentes contextos escolares, para analisar o impacto do meio na autonomia e no protagonismo dos adolescentes, a fim de ampliar a compreensão da intersetorialidade no cuidado integral ao público juvenil.
CONCLUSÃO
O território existencial dos adolescentes, onde vivem e se relacionam, é permeado por diferenças sociais, vulnerabilidades e questões culturais que influenciam no acesso à saúde, à educação, aos direitos e à cidadania. A compreensão das repercussões desse território na integralidade do cuidado ao adolescente no contexto da APS possibilitou uma ampliação do olhar sobre as possibilidades de cuidado a esse grupo a partir da importância do desenvolvimento de sua autonomia na perspectiva freireana.
Também, o projeto de vida dos adolescentes a partir dessa perspectiva, do reconhecimento de suas demandas, é um dos alicerces para o fortalecimento da integralidade do cuidado ao adolescente na APS. Iniciativas que promovam o projeto de vida do adolescente precisam estar inclusas no planejamento do cuidado, a fim de minimizar barreiras existentes no território.
Acredita-se que a integralidade da atenção pressupõe considerar o eixo familiar, visto que, no contexto domiciliar, o adolescente pode encontrar segurança ou, em algumas situações, fragilidades que denotam a necessidade de estar atento a situações de violência e o uso de álcool e outras drogas. Assim, um cuidado compartilhado com a RAS precisa ser articulado para garantir a proteção do adolescente.
Destaca-se, ainda, a potencialidade do PSE para o fortalecimento dos vínculos entre as equipes de saúde e a comunidade escolar, favorecendo a ampliação do acesso dos adolescentes a informações qualificadas em saúde, a maior participação e aproximação das famílias nas ações desenvolvidas e a consolidação de parcerias intersetoriais que contribuam para a integralidade do cuidado.
Da mesma forma, projetos sociais são estratégias que qualificam o cuidado ao adolescente, com articulação entre distintos setores, bem como empresas e entidades não governamentais, e contribuem para sua emancipação de cuidado. Além disso, a escola é uma parceria importante para a vinculação do adolescente com a unidade de saúde, pois se trata de um espaço para divulgar as ações desenvolvidas e trabalhar temáticas de interesse dos jovens de acordo com suas necessidades.
Assim, ressalta-se a importância da devolutiva dos achados deste estudo para as gestões municipais e regional para qualificar o cuidado, ao atentar às necessidades do território estudado, a fim de implementar práticas mais efetivas para garantia de um cuidado integral aos adolescentes. Como limitação do estudo, aponta-se a interpretação dos resultados, a qual deve ser tomada como própria para o público estudado. Sugere-se que outros estudos sejam realizados em outras realidades para compreensão desse fenômeno na perspectiva dos adolescentes.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da dissertação - Integralidade no cuidado ao adolescente na atenção primária à saúde, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Maria, em 2023.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria, parecer n. 4.827.966, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 47386521.8.0000.5346.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Francielle Brum dos Santos de Siqueira. O conjunto de dados não está publicamente disponível devido a conter informação que compromete a privacidade dos participantes da pesquisa.
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Francielle Brum dos Santos de Siqueira. O conjunto de dados não está publicamente disponível devido a conter informação que compromete a privacidade dos participantes da pesquisa.
