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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.100 no.6 São Paulo June 2013

https://doi.org/10.5935/abc.20130123 

ARTIGO ESPECIAL

 

I posicionamento brasileiro em hipertensão arterial e diabetes mellitus

 

 

Alexandre Alessi; Alexandre Vidal Bonfim; Andrea A. Brandão; Audes Feitosa; Celso Amodeo; Claudia Rodrigues Alves; David P. Brasil; Dilma do SM Souza; Eduardo Barbosa; Fernanda Marciano Consolim-Colombo; Flávio Borelli; Francisco Helfenstein Fonseca; Heno F. Lopes; Hilton Chaves; Luis Aparecido Bortolotto; Luis C. Martin; Luiz Cesar Nazário Scala; Marco Antonio Mota-Gomes; Marcus Vinícius Bolívar Malachias; Maria Cristina Izar; Marília Izar Helfenstein Fonseca; Mário Fritsch Toros Neves; Nelson Siqueira Morais; Oswaldo Passarelli Jr; Paulo Cesar Veiga Jardim; Paulo Roberto Toscano; Roberto Dischinger Miranda; Roberto Franco; Roberto Tadeu Barcellos Betti; Rodrigo Pinto Pedrosa; Rui Povoa; Sérgio Baiocchi Carneiro; Thiago Jardim; Weimar Kunz Sebba Barroso

Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia pelos autores

Correspondência

 

 


Palavras-chave: Hipertensão, Diabetes Mellitus, Sobrepeso, Obesidade, Adultos, Risco Cardiovascular.


 

 

Conceito e Epidemiologia

Define-se Hipertensão Arterial (HA) quando os valores da Pressão Arterial (PA) sistólica são iguais ou maiores que 140mmHg e/ou 90mmHg para PA diastólica, em pelo menos duas ocasiões distintas, em presença ou não de Diabetes Mellitus (DM)1.

O diagnóstico de DM é confirmado através do achado de glicemia plasmática em jejum > 126 mg/dL em duas dosagens, e / ou glicemia > 200 mg/dL após sobrecarga com 75g de dextrosol, e/ou glicemia aleatória > 200 mg / dL na presença de sintomas inequívocos de diabetes e/ou, mais recentemente, hemoglobina glicada pelo método HPLC > 6,5% em duas amostras2.

HA e DM representam importantes problemas de saúde pública e frequentemente coexistem na prática clínica. Na atualidade, observa-se uma tendência ao aumento das prevalências de HA e DM, possivelmente relacionado ao crescimento da população de idosos e das taxas de sobrepeso e obesidade3.

Segundo a International Diabetes Federation, existiam 285 milhões de diabéticos no mundo em 2010 e a projeção é de que, em 2030, sejam 438 milhões, sendo 90% dos casos de DM tipo 2. O impacto dessa situação em países em desenvolvimento é imenso4.

A associação entre HA e DM foi inicialmente descrita na década de 1970, observada em ambos os sexos e em qualquer faixa etária. A prevalência de HA é duas a três vezes maior em diabéticos que na população geral5, e cerca de 70% dos diabéticos são hipertensos3,6. Uma meta-análise envolvendo 102 estudos prospectivos e 698.782 indivíduos mostrou que a presença de DM aumenta em duas vezes o risco de Doença Arterial Coronariana (DAC), Acidente Vascular Encefálico (AVE) e morte CV (Cardiovascular). Segundo essa meta-análise, 10% das mortes CV em países desenvolvidos podem ser atribuídas à presença de DM7.

A coexistência das duas condições aumenta substancialmente o risco de Infarto Agudo do Miocárdio(IAM), AVE e mortalidade por todas as causas, bem como o risco de Insuficiência Cardíaca (IC), Doença Renal (DR) e complicações microvasculares8.

 

Origem da Hipertensão no DM

A hiperglicemia crônica e, consequentemente, a resistência a insulina associada podem levar a HA por vários mecanismos fisiopatológicos não totalmente conhecidos. Observações in vitro mostram que a insulina pode estimular diretamente a atividade do sódio potássio adenosina trifosfatase e vários canais e bombas iônicas, aumentando a concentração intracelular de íons, sendo o aumento de cálcio intracelular um importante determinante de vasoconstricção. Também se sabe que níveis elevados de leptinacausam aumento da atividade do sistema nervoso simpático, que leva ao aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. O excesso de insulina também é capaz de reduzir a natriurese, por mecanismo tubular renal direto, levando a um acúmulo de sal e água. A HA sal resistente é comum nesses pacientes9,10.

O fator atual e mais relevante descrito como causador da HA em diabéticos tem sido o estresse oxidativo, decorrente da hiperatividade de metaloproteinases em pacientes com síndrome metabólica e DM. Isso leva a uma redução de produção e de atividade de substâncias vasodilatadoras protetoras, como o óxido nítrico. Peróxidos de hidrogênio que são substratos e cofatores do metabolismo dessas metaloproteínas criam no microambiente subendotelial a ativação de vasoconstrictores potentes pela ativação local do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) e, finalmente, aumento da concentração local de angiotensina II11.

Todos esses mecanismos de forma integrada, em um ambiente hostil de maior risco,são adjuvantes não somente para gênese da hipertensão arterial, mas também para o desenvolvimento de doenças CV, em razão do processo de disfunção endotelial inicial até a gênese de placas de ateromas.

 

Estratificação do Risco Cardiovascular

Desde 1980, as evidências mostram que a presença de DM confere risco aumentado de morte CV morte cardiovascular tanto em homens quanto em mulheres10. Esses estudos mostraram que de modo isolado ou associado a outras doenças CV, como HA e dislipidemia, a DM está intimamente relacionada ao aumento da incidência da doença aterosclerótica11.

Estudos de desfechos realizados na última década também encontraram na associação entre HA e DM um aumento significativo da incidência de eventos CV fatais e não fatais, o que determinou a adoção de condutas específicas ao longo do tempo para minimizar o risco nesse grupo de pacientes12.

Nesse contexto, em indivíduos diabéticos, mesmo com PA considerada normal, há um aumento moderado do risco CV, e na vigência de HA estabelecida o risco será alto ou muito alto (Tabela 1)1.

 

Avaliação Clínica e Laboratorial

A avaliação clínica e laboratorial segue o mesmo conjunto de investigações realizadas no hipertenso sem a presença de DM, acrescido de alguns pontos adicionais1.

A história clínica é importante para a verificação do tempo de evolução das doenças, a busca de outros fatores de risco CV associados, a investigação de drogas que possam elevar adicionalmente a pressão, a presença de hábitos de vida que possam agravar o quadro clínico, a detecção de lesões de órgãos alvo e a eventual presença de doença CV estabelecida. Da mesma forma, o exame físico deve ser completo e cuidadoso, também em busca de indícios de hipertensão secundária, lesões de órgãos alvo e eventuais sinais de doença cardiovascular13.

A PA deve ser sistematicamente medida nas posições supina e ortostática pela possibilidade de maior ocorrência de hipotensão postural. A medida da Circunferência da Cintura (CC) para a avaliação da obesidade visceral adiciona valor à investigação inicial (valores normais < 88cm para mulheres e <102 cm para homens). O exame de fundo de olho tem indicação especial, pois terá utilidade tanto para a detecção de alterações relacionadas ao DM quanto daquelas dependentes da própria hipertensão14.

A avaliação laboratorial preconizada inicialmente para todos os hipertensos deve ser mantida, com a realização de: análise de urina; dosagem de potássio plasmático; creatinina plasmática; glicemia de jejum; perfil lipídico; ácido úrico e eletrocardiograma.

Além desses exames, está indicada a realização de: a) ecocardiograma para melhor avaliação da massa e função ventricular; b) teste ergométrico para avaliação de capacidade funcional e presença de eventual alteração isquêmica subclínica; c) pesquisa de microalbuminúria que pode ser feita inicialmente por meio da medição em duplicata da razão albumina/creatinina em amostra de urina isolada. Se disponível, deve ser realizado o ultrassom de carótidas que poderá indicar alteração vascular incipiente pela presença de espessamento médio-intimal de carótida (>0,9mm) ou até a presença de placa ateromatosa15,16.

Exames adicionais dirigidos a cada órgão ou aparelho poderão ser indicados na dependência do encontro de alterações específicas.

Os exames para seguimento do diabetes devem obviamente ser realizados rotineiramente. Estão indicados com essa finalidade, além da glicemia de jejum, a avaliação da glicemia pós-prandial e a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1C)17.

 

Alterações Renais

HA e o DM somam mais de 50% das causas de Doença Renal Crônica (DRC). O rim atuaria como vítima dos processos específicos sistêmicos acarretados por DM e HA. Aproximadamente 5% a 20% dos pacientes com DM podem apresentar albuminúria no momento do diagnóstico.

Em fases iniciais as lesões vasculares geralmente são discretas; porém, com a evolução, as lesões se tornam mais severas. Cerca de um terço a metade dos pacientes com DM apresenta um paralelismo entre manifestação clínica e alterações patológicas renais18.

Entre os mecanismos envolvidos, a hiperfiltração glomerular pode causar acúmulo de matriz extracelular, por vias que aumentam a expressão de TGF-β. A hiperfiltração glomerular é capaz de estimular os SRAA, proteinoquinase C, além do TGF-β. Esses fatos explicam porque medicamentos que bloqueiam o SRAA apresentam efeitos benéficos adicionais além do efeito anti-hipertensivo19.

Antecedendo a era dos anti-hipertensivos efetivos, a proteinúria ocorria em 40% dos pacientes e mais de 18% evoluíam para DRC terminal. Albuminúria estava presente em 15% a 30% dos casos, poucos pacientes evoluíam com proteinúria ao redor de 500mg/dia e alguns,com níveis nefróticos.Elevação dos níveis séricos de creatinina ocorre em 10% a 20% dos pacientes e o risco é maior em afro-americanos e idosos, portadores de HA predominante sistólica (> 160 mmHg). Em 2% a 5% a progressão para falência renal ocorria nos 10 a 15 anos subsequentes20.

 

Alterações Cerebrais

A doença cerebral é a principal causa de morbidade no paciente diabético, e o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é o responsável por 20% das mortes entre os diabéticos21. Existe uma associação direta entre PA e mortalidade por AVE entre diabéticos e não diabéticos. Essa associação aumenta com o avanço da idade22. Um grande estudo observacional demonstrou uma chance duas vezes maior de AVE ao longo de 19 anos de seguimento naqueles com a associação de DM e HA, quando comparados a indivíduos apenas hipertensos23.

Os diabéticos têm um maior risco de demência, incluindo a doença de Alzheimer. Mesmo os diabéticos sem demência apresentam pior desempenho em testes cognitivos comparados com indivíduos sem DM24. Por sua vez, diabéticos hipertensos contam com maior probabilidade de apresentar déficits cognitivos do que diabéticos normotensos25. A identificação e o tratamento precoce desses indivíduos podem ter impacto não só na qualidade de vida, mas também na melhor adesão aos tratamentos prescritos.

 

Doença Arterial Periférica

A Doença Arterial Periférica (DAP) pode acometer diferentes territórios vasculares. No DM a DAP é mais frequentemente distal, femoropoplítea e tibial, ao passo que em HA, tabagismo e hipercolesterolemia, há acometimento preferencialmente proximal, aortoilíaco e femoral26. Cerca de 65% dos portadores de alguma forma de disglicemia apresentam DAP27. No Brasil, 12% a 20% dos portadores de DAP de Membros Inferiores (MMII) são portadores de DM e o risco de homens diabéticos desenvolverem DAP é 6,6 vezes maior que nos não diabéticos28. As principais causas de DAP identificadas no registro norte-americano REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) foram DM e HA, em hispânicos e afro-americanos, ao passo que entre caucasianos foi a hipercolesterolemia. O estudo BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) demonstrou que a duração do DM e a presença de micro/macroalbuminúria são importantes preditivos da gravidade da DAP e de insuficiência ventricular esquerda em pacientes com Doença Arterial Coronariana (DAC)29 .O estudo PAMISCA encontrou 42,6% de DAP em hipertensos com síndrome coronariana aguda. A mortalidade entre aqueles com DAP foi maior (2,3%versus 0,2%; p<0,01)30. A hipertrofia ventricular esquerda atinge até 50% dos pacientes com DAP conferindo-lhes pior prognóstico31.

A propedêutica para DAP de MMI engloba: (a) Índice Tornozelo Braquial (ITB - importante em diabéticos na fase assintomática da DAP, para identificar indivíduos com alto risco de amputação);(b) teste ergométrico de esteira (especialmente útil em diabéticos com sintomas atípicos de MMII ou ITB normal no claudicante); (c) duplex scan arterial de MMII (localiza e quantifica lesões arteriais, além de analisar a perviedadede enxertos ou stents); (d) angiorressonância magnética; (e) angiotomografia computadorizada; (f) cineangiografia (avaliação para revascularização)32,33.

 

Doença cardíaca

Os pacientes hipertensos têm um risco maior de desenvolver alterações cardíacas; entretanto, na associação com o DM, essas alterações são mais intensas e precoces34.

Estudos mostraram que alterações nas células miocárdicas, nos capilares, e no interstício, que levam a disfunção sistólica e/ou diastólica, são muito mais pronunciadas em diabéticos com história de hipertensão35. Tanto o diabetes quanto a resistência a insulina levam a alterações nos mecanismos biomoleculares e estruturais. A incapacidade do miocárdio em metabolizar os piruvatos resulta em acumulação lipídica no músculo cardíaco e diminuição na captação da glicose pelos miócitos36. A hiperinsulinemia também está associada com o aumento dos níveis de ácidos graxos livres, aumento da atividade simpática, que são fatores que levam a hipertrofia cardíaca e a acúmulo de triglicérides intracelulares37. Porém, essas cadeias fisiopatológicas são acentuadamente exacerbadas quando os níveis pressóricos estão elevados, desencadeando outros mecanismos paralelos indutores de hipertrofia, fibrose e apoptose. Participa acentuadamente o estresse oxidativo, que promove expressão anormal dos genes e alterações na transdução do sinal, levando a morte de miócitos38. Outros distúrbios participam na agressão ao miocárdio, e entre eles a neuropatia autonômica e a disfunção mitocondrial comum ao diabetes são fatores adjuvantes na redução da formação de energia para um desempenho adequado do coração39. Esses aspectos de lesão cardíaca são os caminhos iniciais para o pleno desenvolvimento de miocardiopatia, com todos os atributos da insuficiência cardíaca40.

 

Metas Pressóricas, Glicêmicas e Lipídicas

As metas pressóricas recomendadas pela VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1 são de 130/80 mmHg, independentemente da presença de complicações micro ou macrovasculares. Reduções mais rigorosas não demonstraram benefícios nessa população e não são recomendadas41.

As metas glicêmicas recomendadas pelas diferentes sociedades científicas3,6 incluem o controle da glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e da HbA1C2,42. Diferentes sociedades científicas divergem em relação a esses valores e sugere-se uma individualização conforme idade, presença de comorbidades, expectativa de vida e variabilidade da glicemia2,42. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes6 recomendam os seguintes valores:

 

 

Metas mais rígidas de HbA1C (6% a 6,5%) podem ser preconizadas em grupos especiais: curta duração da doença, longa expectativa de vida e na ausência de doença CV, desde que seguro ao paciente, e que não haja risco de hipoglicemia, pois recentemente tem sido reconhecida a importância da memória metabólica e da variabilidade glicêmica nas complicações da doença. Por outro lado, metas menos rígidas de HbA1C (7,5% a 8%) são toleradas em idosos, pacientes com hipoglicemias frequentes, curta expectativa de vida, complicações cardiovasculares significativas e em pacientes com metas difíceis de serem atingidas mesmo após a utilização efetiva de múltiplos agentes, incluindo a insulina12,42.

As metas lipídicas na população diabética também diferem conforme recomendação de diferentes sociedades científicas (Tabela 2).

Já nos hipertensos, deve-se avaliar o risco CV individual e a orientação deve ser semelhante à população geral com relação à meta lipídica. Entretanto, a Diretriz Europeia43 considera que fatores de risco clássicos de grande expressão, entre os quais se insere a hipertensão grave, constitui condição de alto ou muito alto risco para morte CV, merecendo apropriada meta de LDL-c (< 100 mg/dL), mesmo em prevenção primária da doença CV e sem DM.

 

Tratamento Não Medicamentoso no DM e HA

O tratamento não medicamentoso da HA no diabético constitui-se basicamente em: redução do peso corporal, dieta hipossódica, exercícios físicos regulares, dieta rica em frutas e vegetais (dieta DASH), abandono do fumo e do consumo de álcool e tratamento da apneia obstrutiva do sono. A redução do peso é recomendada para todas as faixas etárias46. A diminuição da circunferência abdominal com a redução de peso se relaciona com o melhor controle da pressão arterial e de alguns parâmetros metabólicos como os lípides e a glicemia47. Alguns inibidores do apetite podem induzir aumento na pressão arterial, podendo, portanto, ser utilizados com cautela. Em pacientes com obesidade grave, a cirurgia bariátrica reduz a mortalidade e diminui a pressão arterial, bem como está associada a melhor controle do diabetes48.

A eficácia da redução do conteúdo de sal na dieta em população específica de diabéticos não é conhecida, sendo as indicações nessa população baseadas nos estudos que incluíram hipertensos diabéticos e não diabéticos.

Uma dieta com baixo teor de sódio promove rápida e importante redução de PA em hipertensos resistentes49. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficazes em reduzir a PA. A necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado49.

Naqueles pacientes que consomem álcool regularmente em alta dose é recomendável o aconselhamento para retirada total do consumo de álcool, visto que há interferência não somente no controle da pressão arterial, mas, especialmente, na glicemia.

Os exercícios aeróbios (isotônicos) complementados com exercícios resistidos diminuem a pressão arterial, sendo indicados não somente para o tratamento, como também para a prevenção da hipertensão arterial50. A quantidade de exercícios recomendada é de pelo menos cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada.

O uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é o tratamento de escolha para os pacientes com apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) grave. Esse procedimento melhora os episódios de apneia/hipopneia e auxilia na correção dos distúrbios metabólicos (glicemia). Há indícios de que o uso desse dispositivo possa contribuir para o controle da pressão arterial, para o descenso da pressão durante o sono, para melhora da qualidade de vida e na redução dos desfechos cardiovasculares clinicamente relevantes51. A ingestão de álcool piora os episódios de apneia/hipopneia.

 

Tratamento Medicamentoso das Dislipidemias

Nos diabéticos, as dislipidemias habitualmente encontradas são hipertrigliceridemia, redução do HDL-C e aumento de partículas de LDL pequenas e densas. Os níveis absolutos de LDL-C, no entanto, são similares nos diabéticos e na população em geral45 .No paciente hipertenso, não há particularidade no tipo de dislipidemia. Embora, com certa frequência não se encontrem níveis elevados de LDL-C, o tratamento está indicado para se atingir metas relacionadas ao risco elevado de eventos CV para os hipertensos com DM.

A estatina deve ser o medicamento de escolha para tratamento da hipercolesterolemia, enquanto os fibratos devem ser os fármacos preferíveis em situações de hipertrigliceridemia grave. Outras medicações disponíveis seriam niacina e ácidos graxos ômega-3 para tratamento adjuvante da hipertrigliceridemia e sequestradores de ácidos biliares e ezetimiba para tratamento da hipercolesterolemia.

Meta-análise de estudos com estatinas mostrou que para cada redução de 39 mg/dL de LDL-C observa-se redução de 12% na mortalidade total e de 19% na mortalidade CV52. O risco de eventos coronarianos também se reduz em 23% e o risco de AVE, em 17%2. Maior redução de LDL-C reduz os principais desfechos cardiovasculares em até 50%53. Meta-análise avaliando o tratamento da dislipidemia com estatinas em pacientes diabéticos mostrou redução de mortalidade global e cardiovascular e também de desfechos cardiovasculares, de maneira semelhante à população não diabética54.

Assim, as estatinas se mostram fármacos efetivos para tratamento da dislipidemia em pacientes hipertensos ou diabéticos, apesar de recente alerta do FDA55 à sua prescrição, por causa do aumento de risco de diabetes. A pequena incidência de diabetes foi praticamente restrita a pacientes com disglicemia prévia, como os pré-diabéticos e as modificações glicêmicas foram discretas, mesmo entre os diabéticos.Com relação aos fibratos, meta-análise publicada no ano de 201056 mostrou redução de risco de evento cardiovascular global de 10% e de evento coronariano de 13%, mas não existem dados específicos de meta-análise do uso de fibratos em população exclusiva diabética ou hipertensa. O estudo ACCORD Lipid41 envolveu diabéticos que receberam tratamento com sinvastatina associado com placebo ou fenofibrato. Nesse estudo, não houve redução de desfechos cardiovasculares com a associação de fenofibrato à sinvastatina. Mas, análise de subgrupos desse estudo evidenciou que indivíduos com níveis de triglicérides acima de 204 mg/dL concomitante a níveis de HDL-C abaixo de 34 mg/dL tiveram benefício como uso de fenofibrato. Outro grande estudo que envolveu diabéticos foi o estudo FIELD57, que demonstrou redução de 24% de infarto não fatal, 21% de revascularização coronariana e 11% de eventos cardiovasculares globais. Nenhum desses estudos, no entanto, comprovou redução de mortalidade. Não existem, até o momento, estudos que avaliaram fibratos em população exclusivamente hipertensa, mas são considerados fármacos seguros, quando indicados, para o tratamento das dislipidemias58.

As metas terapêuticas, conforme recomendação nas diretrizes42,59, são diferentes para indivíduos diabéticos. A tabela 3 dispõe das indicações das estatinas em diabéticos.

 

Tratamento Medicamentoso do DM no Paciente Hipertenso

O algoritmo para o tratamento do DM é atualizado anualmente pela American Diabetes Association (ADA)59 e, de acordo com o último posicionamento, recomenda-se metformina como fármaco de escolha desde que bem tolerado e na ausência de contraindicações60. Caso em três meses não se tenha obtido controle glicêmico efetivo, a associação de outros medicamentos faz-se necessária. A escolha do segundo fármaco deverá levar em consideração idade do paciente, expectativa de vida, complicações do DM, comorbidades significativas, tempo de doença, necessidade de controle de peso, risco de hipoglicemia e recursos disponíveis, sendo o custo um verdadeiro limitante. Associação de fármacos pode ser prescrita já ao diagnóstico, quando níveis glicêmicos mais elevados estiverem presentes61. Como terapia de segunda escolha, temos as tiazolidinedionas, representadas pela pioglitazona, os inibidores da DPP-4(inibidores da dipeptidyl peptidase-4), os agonistas do GLP-1(glucagon-like peptide-1), as sulfonilureias, além da insulina62. As glinidas e os inibidores da alfa glicosidase, representados pela acarbose, também representam opções menos validadas para tratamento do DM. Caso em três meses não ocorra bom controle glicêmico, devem-se associar fármacos e/ou insulina basal para se permitir melhor e rápido controle glicêmico e, caso isso não aconteça em três meses, a opção por terapia insulínica de múltiplas doses pode se fazer necessária. Conforme o posicionamento de 2012 da ADA/EASD, a escolha da terapêutica deve ser individualizada63.

A modificação do estilo de vida é capaz de promover redução de HbA1C semelhante ao uso de metformina ou sulfonilureia, da ordem de 1% a 2%. A monoterapia nem sempre é suficiente para o controle da hiperglicemia, assim como na HA a associação de diferentes fármacos é necessária para atingir um controle adequado da glicemia e da hemoglobina glicada (Figura 1)12.

 

Tratamento Medicamentoso da HA no DM

Em pacientes com DM e HA, o principal determinante dos benefícios cardiovasculares das medicações anti-hipertensivas é o nível de pressão atingido com o tratamento64. Embora o papel do controle da pressão arterial seja inquestionável, um número crescente de estudos sugere que algumas combinações medicamentosas têm vantagens na proteção de rins, vasos e coração, além do controle da pressão per se64.

Em pacientes diabéticos com PA entre 130-139 mmHg e 80-89 mmHg a ADA recomenda modificações do estilo de vida por um tempo máximo de três meses. São peças-chave tanto para redução da glicemia quanto para um controle adequado da pressão, sobretudo a perda ponderal em obesos, e devem ser recomendadas para todos os diabéticos hipertensos. Se nesse período não houver redução adequada da pressão, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado2.

Se os níveis de pressão arterial estiverem > 140/90 mmHg, além de mudança de estilo de vida, o tratamento farmacológico deve ser iniciado imediatamente1,59. Nessas condições sugere-se que a meta de PA seja 130/80 mmHg, reforçada pelos resultados do estudo ACCORD59. Para essa meta ser atingida, é quase sempre necessário iniciar o tratamento anti-hipertensivo com dois ou mais fármacos de classes diferentes. Deve-se estratificar a presença de doença renal para se definir a melhor conduta1,59.

Vários estudos têm demonstrado os benefícios dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) e dos Bloqueadores do Receptor da Angiotensina (BRA) em hipertensos diabéticos portadores de microalbuminúria (30-300mg/24h)65. Essas classes são as de primeira escolha para o início do tratamento dos hipertensos diabéticos com alterações renais.

Em diabéticos sem nefropatia instalada, estudos como o ALLHAT66 indicaram que outras classes de anti-hipertensivos além dos IECA, como diuréticos e Antagonistas dos Canais de Cálcio (ACC), têm efeito protetor similar em pacientes hipertensos e diabéticos, e podem ser usadas como primeira escolha para o tratamento nesse grupo de pacientes. Os BRA podem ser usados em pacientes que não toleram os IECA1.

A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1 recomenda que em pacientes diabéticos sem nefropatia, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados; no entanto, a associação de bloqueadores do sistema renina-angiotensina com ACC pode ser vantajosa64.

Na tabela 4 estão resumidas as considerações essenciais para o uso das principais classes de anti-hipertensivos em pacientes diabéticos.

Recentemente destacou-se que algumas associações apresentam melhor perfil farmacológico que outras em DM, como a combinação de diuréticos com IECA, BRA ou ACC, a combinação de ACC e IECA ou BRA, e a combinação de ACC e betabloqueador72.

Na tabela 5 estão descritas as principais orientações para o tratamento de hipertensos com diabetes.

 

Antidiabéticos Orais e Risco Cardiovascular

A segurança cardiovascular das Tiazolidinedionas (TZD) tem sido questionada73 e a rosiglitazona, isoladamente ou combinada, exibiu associação com infarto do miocárdio sem significância estatística quando comparada com a metformina74. O perfil de risco da pioglitazona parece mais favorável, possivelmente pela diminuição da inflamação na placa aterosclerótica, aumento do HDL-c e diminuição da proteína C-reativa de alta sensibilidade75. O documento da ADA/EASD aponta a metformina como droga útil na vigência de DAC, e a pioglitazona como modesta redutora de eventos cardiovasculares maiores e alertando para o aumento do risco de insuficiência cardíaca induzida por TZD em idosos com mais de 80 anos76. Na tabela 6 estão relacionados os principais fármacos, suas vantagens e desvantagens.

 

Aspectos Peculiares da Intervenção Vascular

Existem algumas peculiaridades nos pacientes com HA e DM, especialmente se os níveis pressóricos estiverem elevados no momento da intervenção acarretando aumento de complicações vasculares e não vasculares.

Em diabéticos, a doença arterial coronariana se manifesta de forma mais grave, com maior frequência de lesões multiarteriais, obstruções mais graves e difusas, menor calibre das artérias, maior prevalência de oclusões totais e de lesões de tronco, além de maior potencial trombogênico. Por esses motivos, embora a indicação de tratamento clínico, revascularização percutânea ou cirúrgica não seja substancialmente diferente entre diabéticos e não diabéticos, os resultados da revascularização percutânea são piores nos diabéticos, especialmente nos insulinodependentes e/ou com mau controle metabólico.

Enquanto o tratamento percutâneo de pacientes uniarteriais ou de baixa complexidade anatômica está claramente estabelecido na prática e substanciado por estudos que evidenciaram similaridade de resultados em comparação com o resultado cirúrgico, pacientes multiarteriais com anatomia complexa e risco clínico básico ainda têm a revascularização cirúrgica como recomendação primária de acordo com os estudos Syntax77 e ARTS II78.

A taxa de sucesso angiográfico dos procedimentos percutâneos eletivos é semelhante entre diabéticos e não diabéticos. No entanto, os pacientes diabéticos têm maior risco de eventos que os não diabéticos, incluindo maior risco de morte, característica também observada nos procedimentos cirúrgicos.

A hiperglicemia é situação que acentua a proliferação de células musculares lisas e fibroblastos que são marcadores histológicos do processo de reestenose. Influencia também negativamente na reatividade vascular, induzindo disfunção endotelial e plaquetária. Portanto, o controle metabólico rigoroso deve ser a norma.

A utilização de stents farmacológicos em diabéticos reduz significantemente a frequência de reestenose. Embora em grandes ensaios clínicos não tenha reduzido a frequência de morte ou infarto na população geral. Alguns registros e subestudos têm demonstrado redução desses eventos em diabéticos79.

Merecem atenção especial os pacientes diabéticos com disfunção renal. Em casos eletivos, adequada hidratação antes do procedimento, utilização do menor volume de contraste possível, além de contrastes com baixa osmolaridade ou isosmolares devem ser a regra com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de nefrotoxicidade induzida por contraste. A administração de metformina deve ser suspensa 48horas antes do procedimento em razão do risco de desenvolvimento de acidose lática80.

 

Referências

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Correspondência:
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza
Rua 70, n. 250, Apto. 1801, Ed. Lyon, Jardim Goiás
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Artigo recebido em 16/04/13; revisado em 16/04/13; aceito em 07/05/13.

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