Exames pré-natais no Brasil: prevalência e fatores associados segundo a Pesquisa Nacional de SaúdeRESUMO
Objetivo: Analisar a prevalência de exames pré-natais de gestantes e os fatores associados à variação dessa prevalência nos anos da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019.
Método: Estudo transversal, realizado com mulheres que realizaram pré-natal, entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde 2013 (n = 1.851) e 2019 (n = 2.729).
Resultados: Os exames mais prevalentes foram urina e sangue, e os menos prevalentes foram sífilis e HIV. No período, cresceu a realização dos exames de sífilis (15,2; IC95%: 11,0; 22,0) e HIV (4,3; IC95: 4,3; 8,0), mas reduziu a dos demais. A prevalência de realização dos quatro exames cresceu e alcançou 69,9% (IC95%: 67,0; 72,8) em 2019 ante os 60% (IC95%: 56,1; 63,9) em 2013.
Conclusão: Observou-se maior realização do conjunto dos quatro exames pré-natais, e especificamente para sífilis e HIV, em detrimento da redução na realização dos exames de sangue e urina. Apesar do crescimento no acesso a todos os exames para os grupos e localidades mais vulneráveis do país, ainda é baixa a prevalência nesses grupos.
DESCRITORES
Cuidado Pré-Natal; Testes Laboratoriais; Acessibilidade aos Serviços de Saúde; Inquéritos Epidemiológicos; Enfermagem
ABSTRACT
Objective: To analyze the prevalence of prenatal tests of pregnant women and factors associated with variation in this prevalence in the years of the Brazilian National Health Survey 2013 and 2019.
Method: A cross-sectional study, carried out with women who underwent prenatal care, interviewed in the Brazilian National Health Survey 2013 (n = 1,851) and 2019 (n = 2,729).
Results: The most prevalent tests were urine and blood, and the least prevalent were syphilis and HIV. During the period, the number of tests for syphilis (15.2; 95% CI: 11.0; 22.0) and HIV (4.3; 95% CI: 4.3; 8.0) increased, but the number of tests for the others decreased. The prevalence of tests for the four tests increased and reached 69.9% (95% CI: 67.0; 72.8) in 2019 compared to 60% (95% CI: 56.1; 63.9) in 2013.
Conclusion: There was a greater number of prenatal tests performed, specifically for syphilis and HIV, rather than a reduction in the number of blood and urine tests. Despite the increase in access to all tests for the most vulnerable groups and locations in the country, prevalence in these groups is still low.
DESCRIPTORS
Prenatal Care; Laboratory Test; Health Services Accessibility; Health Surveys; Nursing
RESUMEN
Objetivo: Analizar la prevalencia de exámenes prenatales en mujeres embarazadas y los factores asociados a la variación de esta prevalencia en los años de la Encuesta Nacional de Salud 2013 y 2019.
Método: Estudio transversal, realizado con mujeres que realizaron control prenatal, entrevistadas en la Encuesta Nacional de Salud de 2013 (n = 1.851) y 2019 (n = 2.729).
Resultados: Las pruebas de mayor prevalencia fueron orina y sangre, y las menos prevalentes fueron sífilis y VIH. Durante el período, el número de pruebas de sífilis (15,2; IC 95%: 11,0; 22,0) y VIH (4,3; IC 95%: 4,3; 8,0) aumentó, pero el de los demás disminuyó. La prevalencia de la realización de los cuatro exámenes aumentó y alcanzó el 69,9% (IC95%: 67,0; 72,8) en 2019, frente al 60% (IC95%: 56,1; 63,9) en 2013.
Conclusión: Hubo mayor número de exámenes prenatales realizados, específicamente para sífilis y VIH, en detrimento de una reducción de los exámenes de sangre y orina. A pesar del crecimiento en el acceso a todas las pruebas para los grupos y ubicaciones más vulnerables del país, la prevalencia en estos grupos aún es baja.
DESCRIPTORES
Atención Prenatal; Prueba de Laboratorio; Accesibilidad a los Servicios de Salud; Encuestas Epidemiológicas; Enfermería
INTRODUÇÃO
Os cuidados pré-natais são essenciais à saúde materna e neonatal, pois permitem a identificação precoce e o tratamento oportuno de problemas que possam ocorrer na gestação e pós-parto, além de reduzir a morbimortalidade materna, fetal e infantil(1). No entanto, milhões de gestantes em todo o mundo ainda não os recebem adequadamente. O 3º Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Organização das Nações Unidas institui a meta de redução da morbimortalidade materna e infantil, o que requer esforços globais para o alcance do acesso universal aos serviços e insumos de saúde, como o acesso ao pré-natal com realização dos exames(2,3).
Apesar de consistir parte fundamental para o alcance das metas globais, esse acesso ainda representa um problema de grande magnitude(4). Nos Estados Unidos da América (EUA), as disparidades persistem e são significativas. Mulheres nascidas nos EUA apresentam taxas mais elevadas de cuidados pré-natais, comparadas às imigrantes(5). Na Inglaterra, a qualidade do cuidado se mostra insatisfatória pelas desigualdades de acesso e encaminhamento tardio. Ademais, a realização de exames pré-natais ainda não é homogênea entre os grupos populacionais e localidades desse país(6).
Pesquisa com gestantes brasileiras revelou a prevalência de acesso a exames pré-natais inferior a 37,3%(7). Já outra pesquisa realizada com 408 puérperas em três maternidades de referência do estado do Paraná, sul do Brasil, revelou prevalência abaixo de 50% no período gestacional(8). Razões para isso são atribuídas aos Determinantes Sociais de Saúde, na medida em que as características individuais (menor escolaridade, renda, idade, ausência de companheiro) e contextuais (região de moradia e tipo de serviços utilizados) maternas induzem a uma menor realização de exames e de cobertura pré-natal(9,10,11).
O Ministério da Saúde do Brasil(12) preconiza a realização de exames laboratoriais e testes rápidos de rotina durante o pré-natal, incluindo exames de sangue para detecção de sífilis, HIV, hepatites B e C, sorologia para toxoplasmose, diabetes gestacional, anemia e tipagem sanguínea com fator Rh, bem como exames de urina. Esses podem ser realizados na Atenção Primária à Saúde.
Apesar disso, no Brasil, estudos de prevalência e fatores associados à realização de exames pré-natais ainda são menos frequentes na literatura acadêmica do que aqueles sobre a adequação da assistência ao pré-natal a partir da análise do número de consultas e período de início. A ordenação de prioridades do Ministério da Saúde, a organização política em Rede de Atenção à Saúde e a estratégia Rede Cegonha dependem desse conhecimento como forma de avaliar e monitorar a implementação de políticas públicas, organização dos serviços de saúde e manejo do cuidado à gestante e seu recém-nascido(8,9,10,11,12,13).
Dessa forma, análises sobre a prevalência da realização de exames pré-natais e os fatores associados à variação dessa prevalência no Brasil ainda são escassas, o que contribui para manter o desconhecimento sobre os problemas de saúde que acometem as gestantes que envolvem o risco de transmissão vertical na gestação ou trabalho de parto.
Portanto, este estudo buscou analisar a prevalência do acesso a exames pré-natais de gestantes e os fatores associados à variação dessa prevalência no Brasil.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Trata-se de estudo transversal. A escrita do artigo seguiu as indicações do protocolo STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)(14).
Local
Os dados foram oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013 e 2019, que é um inquérito domiciliar de base populacional de abrangência nacional. Nela são coletadas informações válidas e representativas da população brasileira sobre suas condições de vida(15,16,17). As bases de dados da PNS foram obtidas no site da FIOCRUZ(18). Todas as etapas de codificação das variáveis e análises foram realizadas pelos autores deste trabalho.
População e Critérios de Seleção
A população-alvo em 2013 foram os indivíduos com idade ≥18 anos e, em 2019, ≥15 anos, residentes em domicílios particulares permanentes no Brasil. Os questionários abordam os domicílios e todos os seus moradores(16). A amostragem utilizada foi probabilística por conglomerado em três estágios de seleção, com estratificação pelas áreas selecionadas(17). Maiores detalhes podem ser obtidos em publicações da PNS(15,17).
Definição da Amostra
Neste estudo, foram consideradas apenas mulheres de 18 a 49 anos de idade que estiveram grávidas nos dois anos anteriores à data da coleta dos dados da PNS e fizeram pré-natal. Em 2013, 1.851 mulheres compuseram a amostra, e, em 2019, outras 2.729.
Análise e Tratamento dos Dados
Na PNS, as mulheres que estiveram grávidas nos dois anos antes da data da entrevista foram questionadas sobre a realização de exame de sangue (sem considerar o teste de gravidez), exame de urina (sem considerar o teste de gravidez), exame de sífilis e HIV/AIDS, e local de realização do pré-natal (somente público, somente privado, e público e privado). Para esses exames ou testes, as respostas possíveis foram “sim”, “não”, “não sabe/não lembra” ou “ignorado”. Para cada um deles, as respostas foram agregadas: sim vs as demais. Os quatro exames também foram agregados para se verificar a realização conjunta de todos eles (sim, não). Para ambos os anos da PNS, foram estimadas as prevalências e seus Intervalos de Confiança de 95% (IC95%) das variáveis socioeconômicas, demográficas e local do pré-natal. Diferenças na distribuição das frequências das variáveis foram verificadas segundo o ano, consideradas estatisticamente significante ao nível de 5% na ausência de sobreposição dos IC95%. Teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado para confirmar diferenças entre as duas PNS.
A prevalência e os respectivos IC95% dos exames individuais e em conjunto foram estimados para cada ano da PNS. A mudança da prevalência nos dois anos da PNS foi apresentada por meio da diferença absoluta. A magnitude dessa variação no período foi computada com Modelo Linear Generalizado (GLM), usando a distribuição Gaussiana. Para realização da análise dos dados no presente estudo, os dados dos dois inquéritos foram agregados em um único banco. Usando-se o peso do morador selecionado com calibração, foram calculadas as mudanças absolutas de 2013 a 2019 segundo características sociodemográficas, de paridade e locais do pré-natal. Para calcular a mudança de prevalência de 2013 para 2019, foi modelado o efeito do ano sobre o desfecho segundo a variável de agrupamento. A taxa de prevalência percentual relatada foi calculada como o exponencial do coeficiente menos um e multiplicado por 100. Por fim, foram realizados modelos de regressão de Poisson, variância robusta, bruta e ajustada por variáveis sociodemográficas, de paridade e local do pré-natal para testar a associação do ano da PNS (2019 vs 2013) com o acesso a exames pré-natais. Todas as análises foram feitas no software RStudio, versão 2023.6.1.524 (R Foundation for Statistical Computing, Boston, United States of America).
Aspectos Éticos
Os dados da PNS 2013 e 2019 são de domínio público, e podem ser utilizados de acordo com as pesquisas de interesse. As pesquisas foram aprovadas pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa/Conselho Nacional de Saúde (Processo nº 328.159, emitido em julho de 2013; Processo nº 3.529.376, emitido em agosto de 2019). Todas as entrevistadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(19).
RESULTADOS
A amostra foi composta a partir de dados de 4.580 gestantes entrevistadas. Os dados relativos às características sociodemográficas, de paridade e local do pré-natal das gestantes na PNS 2013 e 2019 foram dispostos na Tabela 1.
Características sociodemográficas, de paridade e local do pré-natal de gestantes entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde – Brasil, 2013 e 2019.
A proporção de gestantes que declarou ter realizado pré-natal no Brasil aumentou 0,9% nos anos. Apesar de a faixa etária de 18 a 29 anos ser a mais prevalente, foram observados redução nesse intervalo e aumento das demais faixas etárias. Predominaram as gestantes pardas, sem cônjuge, com dois a quatro partos, sem atividades religiosas, sem plano de saúde, com renda de até ½ salário mínimo, residentes na região Sudeste, no interior e que realizaram o pré-natal somente em serviços públicos. Observaram-se, nos anos, crescimento significativo de gestantes com maior escolaridade, superior incompleto e superior completo, com consequente redução das menores escolaridades. Os dados referentes à prevalência dos exames realizados pelas gestantes estão dispostos na Tabela 2.
Prevalência e mudança da prevalência da realização de exames pré-natais de gestantes entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde – Brasil, 2013 e 2019.
Conforme observa-se na Tabela 2, houve redução significativa na realização de exames de sangue e urina pelas gestantes entrevistadas e aumento significativo na realização de exames de sífilis, HIV e no total de exames nos anos da PNS. Os dados referentes à realização do conjunto de exames pré-natais pelas Unidades de Federação foram dispostos na Figura 1.
Prevalência (%) e Intervalos de Confiança de 95% da realização do conjunto de exames pré-natais de gestantes entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 e 2019.
Observa-se na Figura 1 em 2013 que houve diferença significativa no acesso ao pré-natal: o Ceará apresentou a menor prevalência quando comparado ao Amapá, Rondônia, Roraima, Tocantins, Goiás, Mato Grosso do Sul e Paraná. Já em 2019, as menores estimativas foram dos estados Maranhão, Ceará e Minas Gerais. Houve uma diferença significativa entre Maranhão, que apresentou a menor prevalência, e Acre, Amapá e São Paulo. Nos anos, somente o estado do Acre apresentou aumento estatisticamente significativo, bem como o Brasil de modo geral, denotando aumento do acesso à realização dos exames investigados.
Os dados referentes à realização dos exames pré-natais segundo características sociodemográficas, de paridade e local de realização do pré-natal das gestantes foram dispostos na Tabela 3.
Prevalência e mudança da prevalência da realização de exames pré-natais segundo características sociodemográficas, de paridade e local de realização do pré-natal de gestantes entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde – Brasil, 2013 e 2019.
Conforme observa-se na Tabela 3, a realização dos exames aumentou nos anos das pesquisas, com diferença estatisticamente significante para as gestantes mais jovens (18 a 29 anos), pardas, sem cônjuge, com dois a quatro partos, sem plano de saúde, de menor escolaridade, menor renda, residentes na região Nordeste, no interior e com pré-natal realizado somente na rede pública.
A Figura 2 evidencia a associação bruta e ajustada do ano da PNS com a realização simultânea e específica dos exames pré-natais.
Associação bruta e ajustada de exames pré-natais de gestantes com o ano em que foram entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 e 2019.
Conforme observa-se na Figura 2, verificou-se melhoria do acesso simultâneo a todos os exames. Em 2019, em relação ao ano de 2013, após o ajuste pelos fatores de confusão, gestantes tiveram chance 13% (RP = 1,13; IC95%: 1,07–1,20) maior de realização dos exames investigados. Ao se detalhar por exame, análise ajustada também indicou melhora no acesso à realização de exames de sífilis e HIV, com maiores chances: 21% (RP = 1,21; IC95%: 1,15–1,27) e 4% (RP = 1,04; IC95%: 1,03–1,06), respectivamente. Por outro lado, gestantes apresentaram redução no acesso à realização dos exames de sangue (RP = 0,97; IC95%: 0,96–0,98) e urina (RP = 0,95; IC95%: 0,94–0,96).
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo apontaram aumento na realização do conjunto dos quatro exames pré-natais, especialmente impulsionado pelos exames de sífilis e HIV no período de 2013 a 2019 no Brasil. Embora seja elevada a prevalência, houve redução do acesso aos exames de sangue e urina. O avanço ao conjunto dos exames observado foi para os grupos e localidades mais vulneráveis do país. Contudo, ainda persistem desigualdades no acesso, em âmbitos individuais e contextuais, evidenciando a necessidade de intensificar esforços para acesso mais equânime aos exames laboratoriais pré-natal em todo o Brasil. Está comprovado que o acesso oportuno, apropriado e equitativo a cuidados de saúde de qualidade durante a gravidez contribui para melhores resultados de saúde das mulheres que dão à luz e dos bebês após o nascimento(20).
Revisão abrangente realizada com 68 revisões sistemáticas de 20 países diferentes sobre equidade dos serviços de saúde evidenciou algumas barreiras para o acesso pré-natal, como pacientes não brancas, com menor escolaridade, menor renda e residentes em áreas de localização remota(20).
No presente estudo, no comparativo entre os estudos das PNS de 2013 e 2019, houve um avanço significativo da realização dos exames para o grupo de gestantes entre a menor faixa de idade do estudo (18 a 29 anos) e de menor escolaridade. Nos EUA, mulheres mais jovens, com menos de 24 anos e com menor escolaridade confirmaram mais tardiamente a gravidez e receberam cuidados pré-natais mais tardiamente do que desejavam, o que pôde dificultar a adequada assistência e realização dos exames(21). Outro estudo realizado em 19 países da África Oriental sobre a qualidade dos cuidados pré-natais e fatores associados entre mulheres grávidas apontou semelhança sobre esses resultados, ao revelar que a qualidade desse cuidado foi maior na faixa de idade dos 20 aos 34 anos (69,44%) e com maior escolaridade(22). Já estudo realizado na Indonésia com 8.239 mulheres trabalhadoras evidenciou maior acesso às consultas pré-natais naquelas com parceiros, com maior nível educacional, menor paridade, maiores rendas e plano de saúde, o que coaduna com os dados do presente estudo(23).
Na República Democrática de São Tomé e Príncipe, das gestantes que tiveram o mínimo de oito consultas, apenas 34% conseguiram realizar dois exames de hemoglobina e dois de urina, evidenciando que, mesmo com o número de acompanhamento adequado, as gestantes não conseguiram realizar o rastreio recomendado durante a gestação. Considerando a realização de pelo menos um exame, 95,5% tiveram rastreamento para HIV, 91,2%, para sífilis, 60,1%, para hepatite, 75,5%, para hemoglobina, 54,6%, para glicemia, e 70,3%, para urina. A justificativa para a não realização foram a ausência de reagente e a falta de apoio econômico(24). Em outro estudo em Lusaka, na Zâmbia, sobre os fatores associados ao rastreio do HIV e da sífilis entre grávidas na primeira consulta pré-natal, apenas 29% delas fizeram o rastreio da sífilis, em comparação com 95%, que fizeram o rastreio do HIV na primeira consulta pré-natal(25).
Estudo realizado em Fortaleza, região Nordeste do Brasil, ao analisar 560 consultas pré-natais, evidenciou que apenas 25,4% das gestantes realizaram todos os exames preconizados adequadamente. Essa foi a menor adequabilidade encontrada na assistência pré-natal, em detrimento da realização dos procedimentos clínico-obstétricos e número de consultas e acesso precoce. As prevalências de adequabilidade foram 30,9% para HIV, 36,2% para sífilis e 34,4% para urina(26).
Um achado que merece atenção é a melhora de acesso para os grupos de maior vulnerabilidade. No entanto, o que ainda se observa é a marcante desigualdade no acesso e na qualidade do cuidado pré-natal com sérias repercussões maternas e infantis relacionadas, em grande parte, às dificuldades geográficas, barreiras de acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos(27). Isto revela a necessidade urgente de melhorias da adequação pré-natal para um cuidado integral que responda às demandas relacionadas às vulnerabilidades sociais e econômicas, sendo primordial para a prevenção e detecção precoce de síndromes e patologias maternas e fetais por meio dos exames laboratoriais e, consequentemente, da redução das mortes(28).
Deve-se destacar que, desde 2016, o Ministério da Saúde declarou epidemia de sífilis no Brasil. Contudo, apesar dos esforços para aumentar a testagem e o tratamento da infecção entre as mulheres grávidas, as taxas de sífilis congênita no país permanecem elevadas(29). Evidencia-se que a relação da sífilis congênita está diretamente associada a fatores de vulnerabilidade socioeconômica. Estes determinantes não afetam apenas o acesso a serviços essenciais de cuidados pré-natais, mas também a continuidade e a qualidade de tais medidas preventivas(30). Ademais, ressalta-se que o conhecimento acerca do exame de sífilis do parceiro é primordial para interrupção da cadeia de transmissão, porém esse dado é difícil de ser analisado, uma vez que em 2019 (21,9%) e em 2013 (99,6%) foram registrados “não se aplica”, com mulheres sem parceiro.
Existem grandes desafios para a melhoria da oferta do cuidado pré-natal e acesso aos seus exames. Percebe-se a urgente necessidade de políticas de saúde que contribuam com o acesso a exames laboratoriais pré-natais na população vulnerável, para que, assim, consiga-se reduzir as desigualdades em saúde e seus efeitos nos indicadores de mortalidade materno-infantil no país. Esta ação faz parte das metas do ODS até 2030, e, para isso, requer a qualificação desses serviços(31).
Limitações e Contribuições do Estudo
Apesar desses resultados, há algumas limitações. Dados de inquéritos epidemiológicos em que as gestantes autorreferiram as informações dos exames podem apresentar viés recordatório e de informação. Houve mudanças substanciais nas PNS em relação à forma que se realizou a pergunta sobre os exames (em 2013: durante o pré-natal, a Sra. fez exame de sangue? E em 2019: nesta gravidez, você fez algum exame de sangue, sem considerar o teste de gravidez?). A abordagem distinta para o mesmo exame pode ter influenciado o entendimento e a informação processados durante a entrevista, interferindo nas respostas das gestantes. Outro ponto importante está relacionado à não especificação de demais exames, além de HIV e sífilis, e à impossibilidade de distinção do tipo de exame de sangue e urina realizados (se glicemia de jejum, hemograma completo, sorologias).
Contudo, trata-se de inquérito nacional com gestantes de todo o Brasil. Os resultados indicam a importância de se investigar o acesso aos exames de rotina pré-natal. Pode contribuir para reformulação de estratégias que melhorem a qualidade do pré-natal no país, além de contribuir para o conhecimento dos profissionais de saúde para a tomada de decisão assertiva para um cuidado às gestantes, tendo em vista o perfil epidemiológico de vulnerabilidade apresentado.
CONCLUSÃO
Este estudo apontou aumento na realização do conjunto dos quatro exames pré-natais e também especificamente para os exames de sífilis e HIV no período de 2013 a 2019 no Brasil. Porém, houve redução dos exames de sangue e urina. Este avanço foi para os grupos e localidades mais vulneráveis do país, tais como gestantes mais jovens (18 a 29 anos), pardas, sem cônjuge, com dois a quatro partos, sem plano de saúde, de menor escolaridade, menor renda, residentes na região Nordeste, no interior e com pré-natal realizado somente na rede pública. No entanto, ainda é baixa a prevalência, observando-se ainda iniquidades de acesso à realização dos exames no Brasil.
Apesar da importância dessa temática, estudos de âmbito nacional publicados ainda não realizam uma análise dos exames pré-natais preconizados no país. Assim, este estudo indica um caminho para uma pauta de pesquisa sobre a importância da investigação do acesso aos exames pré-natais, podendo contribuir para reformulação de estratégias de intervenção que visem à melhoria dos indicadores de assistência na população gestante usuária do Sistema Único de Saúde.
Além disso, vem contribuir com a produção do conhecimento na área obstétrica no âmbito da Atenção Primária à Saúde, favorecendo maior direcionamento de ações às gestantes vulneráveis, bem como auxiliando na avaliação da realidade brasileira, favorecendo a comparação com os demais países.
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Apoio financeiro Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Financiamento pelo edital Programa Nacional de Cooperação Acadêmica na Amazônia n° 21/2018- Procad Amazônia, projeto intitulado “Rede de Cooperação Acadêmico-Científica entre os PPGs em Enfermagem UFMA/UFC/UFPE”; Número do projeto: 88881.200531/2018-01; Coordenador-Geral do projeto: Arlene de Jesus Mendes Caldas.
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Fonte: Brasil, PNS 2013 e 2019.Notas: Entre os anos, todos os exames p-valor < 0,01.
Fonte: Brasil, PNS 2013 e 2019.*Regressão de Poisson com variância robusta. Ajuste realizado em função das variáveis presentes na