Atributos da atenção primária à saúde na visão dos profissionais de saúde: revisão de escopoRESUMO
Objetivo: Identificar as evidências científicas sobre o desempenho da Atenção Primária à Saúde (APS), com base na presença e extensão de seus atributos, na visão dos enfermeiros e médicos.
Método: Revisão de escopo conforme recomendações da Joanna Brigss Institute, desenvolvida entre janeiro de 2023 em oito bases de dados e atualizada em dezembro de 2023. Foram utilizadas as palavras-chave “primary health care assessment” e “quality of primary health care”. Foram incluídos artigos em qualquer língua, que utilizaram o instrumento PCATool-Brasil, versões profissionais, com população de enfermeiros e médicos.
Resultados: Foram incluídos 19 estudos, publicados de 2012 a 2022, em nove estados brasileiros. A média geral do desempenho da APS variou de 6,5 a 8,2 e, do total, somente dois indicaram baixo desempenho dos serviços de APS. Sobre os atributos, a acessibilidade apresentou pior desempenho e orientação familiar o melhor em todos os estudos. Ter especialização e vínculo estatutário foram predominantemente frequentes como fatores associados.
Conclusão: Os resultados mostram que o acesso aos serviços de saúde ainda precisa ser fortalecido e/ou ampliado e que, por outro lado, fatores como a formação e a vinculação do trabalhador fortalecem o desempenho da APS.
DESCRITORES
Atenção Primária à Saúde; Enfermagem; Acessibilidade aos Serviços de Saúde; Integralidade em Saúde Pesquisa sobre Serviços de Saúde
ABSTRACT
Objective: To identify the scientific evidence on the performance of PHC, based on the presence and extent of its attributes, in the view of nurses and physicians.
Method: Scoping review according to the recommendations of the Joanna Brigss Institute, carried out between January 2023 on eight databases, and updated in December 2023. The keywords “primary health care assessment” and “quality of primary health care” were used. Articles in any language were included, which used the PCATool-Brazil instrument, professional version, with a population of nurses and physicians.
Results: Nineteen studies were included, published between 2012 and 2022, in nine Brazilian states. The overall average of PHC performance ranged from 6.5 to 8.2 and only two of the total indicated low performance of PHC services. Regarding the attributes, accessibility showed the worst performance and family orientation the best in all the studies. Specialization and statutory employment were predominantly frequent as associated factors.
Conclusion: The results show that access to health services still needs to be strengthened and/or expanded and that, on the other hand, factors such as training and worker attachment strengthen PHC performance.
DESCRIPTORS
Primary Health Care; Nursing; Health Services Accessibility; Integrality in Health; Health Services Research
RESUMEN
Objetivo: Identificar las evidencias científicas sobre el desempeño de la APS, basado en la presencia y extensión de sus atributos, según la visión de los enfermeros y médicos.
Método: Es una revisión de alcance conforme recomendaciones del Instituto Joanna Brigss, desarrollada entre enero de 2023 en ocho bases de datos y actualizada en diciembre de 2023. Las palabras clave utilizadas fueron “primary health care assessment” y “quality of primary health care. Se incluyeron artículos en cualquier idioma que utilizara el instrumento PCATool-Brasil, versión profesional, con población de enfermeros y médicos.
Resultados: Se incluyeron 19 estudios publicados entre 2012 y 2022 en nueve estados brasileños. El promedio general del desempeño de la APS osciló entre 6,5 y 8,2 y del total; solo dos de los servicios de APS indicaron un valor bajo. En cuanto a los atributos, la accesibilidad tuvo el peor desempeño y la orientación familiar el mejor en todos los estudios. La especialización y el contrato estatutario fueron los factores asociados más frecuentes.
Conclusión: Los resultados demuestran que el acceso a la salud necesita fortalecerse y/o ampliarse y que factores como la capacitación y el vínculo laboral fortalecen el desempeño de la APS.
DESCRIPTORES
Atención Primaria de Salud; Enfermería; Accesibilidad a los Servicios de Salud; Integralidad en Salud; Investigación sobre Servicios de Salud
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada a porta de entrada da população brasileira aos serviços de saúde(1) e a ordenadora da Rede de Atenção à Saúde (RAS)(2). Sua consolidação e concretização como uma política de abrangência nacional no Brasil, representa um dos avanços mais relevantes do Sistema Único de Saúde (SUS) nas últimas décadas(1,2).
Devido a sua magnitude e atribuições nas RAS, a APS ampliou-se de 8 mil equipes, em 2007, para mais de 42 mil equipes de saúde da família, em 2017(3), levando à necessidade de avaliação de seu desempenho em diferentes dimensões. Ainda, diante das mudanças epidemiológicas e demográficas da população, bem como de processos de trabalho e da oferta de serviços na APS ao longo do tempo, a avaliação se torna imperativa para acompanhamento da efetividade de suas ações(3,4). As pesquisas avaliativas no Brasil impulsionaram o conhecimento sobre a APS, e elas apontam que uma APS forte leva à maior satisfação de seus usuários e, consequentemente, à melhora nos indicadores de saúde(4).
Uma das propostas para avaliar o desempenho dos serviços de APS se dá por meio de seus elementos estruturantes, definidos como atributos, classificados em essenciais (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado) e derivados (orientação comunitária e familiar)(5). O Primary Care Assessment Tool (PCATool) é o instrumento que mensura a presença e extensão dos atributos da APS, na visão de profissionais (enfermeiros e médicos) e usuários(6). O PCATool baseia-se no modelo de avaliação da qualidade organizado em aspectos de estrutura, processo e resultado dos serviços avaliados(7).
No Brasil, a aplicabilidade do PCATool para avaliação do desempenho da APS foi realizada em diferentes localidades do país com abrangência municipal, regional e microrregional, tanto com usuários quanto com profissionais(6). Em 2017, uma revisão sistemática reuniu 22 estudos com usuários e mostrou que a longitudinalidade foi o atributo com pior desempenho(8).
Na visão de profissionais, algumas pesquisas também foram realizadas utilizando-se o PCATool(9, 10, 11, 12), porém, não foram localizados estudos de revisão reunindo as evidências sobre desempenho da APS na visão dos profissionais de saúde. Este estudo possibilita, portanto, identificar as evidências disponíveis relacionadas à avaliação dos serviços de APS, com base na presença e extensão de seus atributos, ampliando o reconhecimento de fragilidades e potencialidades. Diante disso, o objetivo deste estudo foi identificar as evidências científicas sobre o desempenho da APS, com base na presença e extensão de seus atributos, na visão dos enfermeiros(as) e médicos(as).
MÉTODO
Desenho do Estudo
Trata-se de uma revisão de escopo, baseada na metodologia proposta pela Joanna Briggs Institute(13). O estudo foi desenvolvido por meio de cinco etapas: definição da questão de pesquisa; levantamento de dados sobre estudos relevantes; seleção dos estudos; mapeamento dos dados; análise, apresentação e síntese dos resultados. Ainda, utilizou-se as recomendações previstas no Prisma Extension for Scoping Reviews (Primas-ScR)(14).
Pergunta Norteadora
Para elaborar a pergunta norteadora utilizou-se a estratégia mnemônica PPC (Population, Concept e Context). Para este estudo, consideramos como população (P) os enfermeiros e médicos da APS; o conceito de interesse (C) foi a avaliação da presença e extensão dos atributos da APS por meio do PCATool-Brasil, e o contexto (C) foi a APS. Assim, a questão central desta revisão de escopo foi: “Qual é o desempenho dos serviços de APS no Brasil, com base na presença e extensão de seus atributos, na visão dos enfermeiros(as) e médicos(as)?
Critérios de Seleção
Nesta revisão, foram considerados estudos observacionais analíticos (transversal e de coorte), que utilizaram o instrumento PCATool-Brasil, versão profissionais. Incluíram-se artigos publicados em qualquer língua, não limitados temporalmente, com o descritor em qualquer campo. Após identificação dos estudos nas bases, foram excluídos: estudos duplicados, protocolos, projetos ou preview de pesquisas e estudos cujo objetivo não correspondia à pergunta de pesquisa.
Coleta de Dados
Foi realizada a seleção bibliográfica com a utilização da base de dados, Scopus, Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) (acesso via PubMed), Embase, CINAHL, BDENF E LILACS e SCIELO. A coleta dos artigos foi realizada em janeiro de 2023. Foram utilizadas as palavras-chave: “primary health care assessment” OR “quality of primary health care”.
Todos os artigos encontrados em cada uma das bases foram baixados no formato de planilha do Excel e agrupados em uma única planilha. Os artigos duplicados foram excluídos utilizando-se a ferramenta de remoção de duplicata do Excel, a partir da coluna de título do artigo. A leitura dos títulos, resumos e textos completos foi realizada por dois revisores, de forma independente e, na ocorrência de discordâncias, as publicações foram analisadas por uma terceira pesquisadora. Os artigos elegíveis foram lidos na íntegra e foram incluídos os que preenchiam os critérios de inclusão.
Análise de Dados
A extração dos dados foi realizada com base em um formulário desenvolvido pelos autores e baseado no formulário sugerido pelo manual JBI(13). Os dados extraídos incluíram título, autores, ano de publicação, país no qual o estudo foi realizado, tipo de estudo, objetivos do estudo, métodos do estudo, população e tamanho amostral, abrangência do estudo (municipal, estadual ou nacional), resultados gerais (incluindo escore geral do PCATool-Brasil, atributo com menor e com maior escore, e fatores associados investigados por meio de análise de regressão).
Com base nos dados extraídos, fez-se uma análise descritiva das informações coletadas utilizando-se a distribuição de frequência. Ainda, elaborou-se dois quadros: um como os dados das publicações selecionadas e outro sintetizando todos os valores encontrados dos escores dos atributos da APS.
RESULTADOS
Do total de 1123 artigos identificados, 189 foram selecionados para leitura do resumo. Desses, foram excluídos 4 por duplicidade e 163 que não contemplavam a temática do estudo. Foram elegíveis para leitura 22 artigos, dos quais 14 foram excluídos pelas seguintes razões: incluir gestores no cálculo do escore do PCATool e utilizar usuários como população. Assim, dos 22 artigos selecionados, restaram 8. Ao analisar a lista de referências desses artigos, foram incluídos 11 artigos para essa revisão. Ao final foram incluídos 19 artigos (Figura 1).
Fluxograma de busca dos artigos, segundo recomendações PRISMA-ScR, sobre o processo de seleção das publicações da revisão, Brasil, 2023.
O Quadro 1 apresenta a síntese dos artigos incluídos na revisão. Nele foram apresentados os locais de realização dos estudos, objetivos, população, abrangência dos estudos e principais resultados.
O período das publicações variou de 2012 a 2022, sendo 65% nos últimos 6 anos. Quanto aos locais, os estudos foram desenvolvidos em 9 estados brasileiros, com maior concentração em Minas Gerais (6 estudos), seguido de Goiás (3 estudos), Rio Grande do Sul (3 estudos), Maranhão, Mato Grosso do Sul, Pará, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Distrito Federal (1 estudo em cada). Em 68,4% dos estudos, a abrangência foi municipal e nos demais houve abrangência regional e/ou estadual (Quadro 1).
Quanto à população, um estudo incluiu somente médicos, três estudos focalizaram somente enfermeiros, onze pesquisas incluíram enfermeiros e médicos, e quatro delas se voltavam para enfermeiros, médicos e cirurgiões-dentistas. Ainda, dois compararam a visão de profissionais com a de usuários(16,17), e um com usuários cuidadores(18,26). Dois estudos ainda compararam a visão dos gestores com a dos profissionais(20,25). Esses estudos foram incluídos por apresentar o escore do PCATool na visão de profissionais, separado dos outros grupos (usuários, cuidadores e gestores), os quais não foram considerados na análise desta revisão (Quadro 1).
Destaca-se que na descrição dos objetivos, em oito estudos, os autores utilizam os termos avaliação da presença e extensão dos atributos da APS, em seis, avaliação da qualidade dos serviços de APS, um menciona desempenho da APS, um, grau de implantação dos atributos e nos demais outras descrições similares às duas primeiras (Quadro 1).
Sobre os fatores associados apresentados, em seis estudos foram realizadas análises estatísticas que permitem inferir associação de variáveis independentes com o escore do PCATool(11,12,24,25,28). A variável ter especialização na área de atuação foi associada ao maior desempenho dos serviços de APS em quatro estudos(9,11,25,28). O vínculo profissional estatutário foi associado ao maior escore da APS em dois estudos(21,24). Atuar em unidades básicas de saúde com estratégia de saúde da família foi associada em dois estudos(25,28) (Quadro 1).
Algumas variáveis relacionadas ao profissional médico tais como ser médico do Programa Mais Médicos (PMM)(12); formação profissional clínico-geral(21); presença do médico por mais de 30 horas semanais(25) foram associadas.Outras variáveis foram associadas, porém cada uma em um estudo: sexo feminino(21), ser coordenador do serviço(21), tempo de atuação ≤ 5 anos(11), possuir outro emprego(24), disponibilidade de equipamentos e outros insumos(25), ser profissional médico em relação ao enfermeiro(28), oferta de educação continuada pelo serviço(9).
A Tabela 1 apresenta os escores dos atributos, com heterogeneidade na apresentação dos valores. Em todos os estudos foi apresentado o escore geral do PCATool Brasil, o qual variou de 6,49 a 8,20. Dos 19 estudos, somente dois apresentaram escore abaixo do ponto de corte do instrumento (6,6)(9,24).
Em relação aos atributos essenciais, em 16 estudos (84,2%) foi apresentado o escore geral essencial variando de 5,9 a 8,1; enquanto, o escore geral dos atributos derivados foi apresentado em 10 estudos (52,6%), variando de 4,3 a 8,3. Destaca-se que o escore geral essencial foi menor que os derivados em todos os estudos, com exceção de dois estudos(19,22).
Entre os quatro atributos essenciais (acessibilidade, longitudinalidade, integralidade e coordenação de cuidado), os menores escores foram observados para acessibilidade cujos valores foram abaixo do ponto de corte em todos os estudos. O escore da longitudinalidade variou de 5,6 a 8,1, sendo que em 6 estudos (31,6%) foi abaixo de 6,6. Já os atributos de coordenação do cuidado e integralidade, apresentaram escores mais elevados que os dois primeiros, com valores acima de 8,5 em 17 (89,4%) e 11 (58,0%) estudos respectivamente. Quanto aos dois atributos derivados (orientação familiar e comunitária), em todos os estudos os escores observados foram acima de 7,5 para a orientação familiar. Já a orientação comunitária, em 8 estudos (42,1%), o escore foi abaixo de 6,6. Já os atributos de coordenação do cuidado e integralidade, apresentaram escores mais elevados que os dois primeiros. No caso do atributo coordenação do cuidado, 11 (57,9) artigos apresentaram valores acima de 8,5. Quanto aos dois atributos derivados (orientação familiar e comunitária), na maior parte dos estudos foram observados escores superiores a 7,5 para a orientação familiar. Já na orientação comunitária, em 10 estudos (52,6%), o escore foi abaixo de 6,6.
Em relação aos estudos que apresentaram análises distintas de acordo com a tipologia da unidade de saúde, os que fizeram comparação entre os escores dos atributos na ESF e UBS, apontaram que na ESF os escores foram superiores em grande parte dos atributos(8,12,19). O estudo que realizou a análise distinta entre USF rurais e urbanas demonstrou que o desempenho da USF urbana foi superior à rural(5).
DISCUSSÃO
Os resultados dessa revisão de escopo apontam que o PCATool tem sido utilizado como ferramenta de avaliação da presença e extensão dos atributos da APS, em diferentes contextos nacionais. Embora o escore geral dos atributos seja homogêneo entre as diferentes localidades, os valores médios de cada um dos atributos são heterogêneos entre si, indicando que o desempenho dos serviços de APS no Brasil pode estar atrelado a forma de organização e envolvimento da gestão no processo de trabalho na APS, evidenciando que apesar das recomendações das políticas há aspectos específicos que precisam ser aprimorados em cada um dos atributos conforme a realidade de cada serviço.
Apesar disso, nos estudos incluídos, a maior proporção apresentou alto desempenho nos atributos essenciais e derivados (acima de 6,6). A Estratégia Saúde da Família é um dos programas estruturantes do Sistema Único de Saúde (SUS) e sua expansão contribuiu para mudanças no perfil epidemiológico da população nas últimas três décadas(30). Estudos analisando indicadores de saúde nesse período, que corresponde à grande parte da existência do SUS, mostram queda da mortalidade por doenças transmissíveis, da morbimortalidade materno-infantil e aumento da expectativa de vida saudável da população(31,32), além de menor risco de morte em pessoas que utilizam a APS(33). Os resultados da presente pesquisa, somados às evidências de pesquisas que mostram mudanças significativas de indicadores de saúde, reafirmam o papel da APS como porta de entrada ao SUS, como ordenadora do cuidado e como centro de comunicação com toda a Rede de Atenção, indicando a sustentabilidade e consolidação desse modelo de atenção à saúde adotado no Brasil(34,35).
A maioria dos estudos dessa revisão mostraram que os profissionais avaliaram os atributos essenciais da APS como fortemente orientados. No entanto, a perspectiva dos usuários, numa revisão sistemática com 22 artigos entre os anos de 2007 e 2015, mostrou melhor avaliação no atributo “acesso de primeiro contato”, enquanto a pior avaliação se deu na dimensão acessibilidade, integralidade, orientação familiar e orientação comunitária(8). A visão de profissionais sobre os atributos da APS apresenta uma perspectiva diferente quando comparada à dos usuários e, embora sejam ambos substanciais para compreensão do desempenho dos serviços de APS, neste artigo, o enfoque será na avaliação da perspectiva de profissionais de saúde.
O baixo desempenho do atributo acessibilidade, na visão de profissionais, foi evidenciado em todos os estudos incluídos. O acesso pode ser diferenciado em duas grandes dimensões, geográfica e sócio-organizacional. Enquanto a primeira engloba os fatores que podem aumentar a dificuldade de alcançar o serviço de saúde – tais como distância, tempo e custo para o deslocamento – a segunda se refere a todas as demais características que envolvem o acesso – tais como a maneira de ingressar e receber o cuidado na unidade de saúde(7). No PCATool, as nove questões que compõem a segunda dimensão, contemplam itens como horário de funcionamento aos finais de semana, noturno, aconselhamento por ferramenta de comunicação virtual (como aplicativos de mensagens)(6), as quais além de apresentar divergências entre os diversos cenários brasileiros, pode não ser a realidade da política de saúde local. Dados do terceiro ciclo do Programa de Melhoria da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), 2017-2018, em seu componente organizacional, mostrou predomínio de funcionamento das unidades de saúde de segunda a sexta-feira, com pouca oferta em horários alternativos (1,6% delas funcionavam aos sábados e 0,7% aos domingos)(36). Destaca-se que, na avaliação dos usuários, o componente acessibilidade, também apresentou baixo desempenho em revisão sistemática(8), e as questões são similares à versão profissionais. Em geral, as dificuldades que impedem o acesso aos serviços de saúde podem se manifestar de maneira sutil, evidente ou oculta, as quais quando identificadas não recebem os encaminhamentos efetivos para sua solução. Assim, destaca-se a necessidade de aprimoramento dos processos para garantir a entrada e cuidado de qualidade das pessoas na APS, tendo em vista o reconhecido papel desse atributo para redução da morbimortalidade.
Entre os atributos essenciais, a coordenação do cuidado apresentou o maior escore entre os estudos analisados. A coordenação refere-se à articulação entre os diversos níveis de atenção que se estabelece por meio de linhas de comunicação que permitem o fluxo de informações entre os profissionais nos diversos níveis de atenção. Com esse atributo desenvolvido, é possível um acompanhamento contínuo da saúde de cada paciente(5). Assim sendo, reflete-se a capacidade de resolutividade e de funcionamento da RAS, bem como a capacidade estrutural das políticas para uma APS forte. A avaliação satisfatória, evidenciada nesse atributo, talvez possa ser atribuída à percepção da necessidade de envolver a rede de atenção primária e especializada à saúde da população do território. No entanto, destaca-se que a ordenação a partir da APS nem sempre se contribui como barreira, mas, o retorno do usuário para o serviço de APS, conhecido como contrarreferência, é um aspecto que dificulta a continuidade do cuidado, que nem sempre possui integração ou comunicação, o que pode ser aprofundado em pesquisas específicas sobre a coordenação do cuidado.
O atributo orientação familiar apresentou alto desempenho em todos os estudos incluídos nesta revisão. Envolve a interação profissional-usuário-família na tomada de decisões sobre cuidados e tratamento com a saúde, na identificação de problemas na família, além de avaliar a disposição do profissional para abordar assuntos que sejam importantes para a saúde(6). A orientação familiar se efetiva quando o alcance da integralidade fornece uma base para a consideração do indivíduo dentro de seus ambientes; a avaliação das necessidades para a atenção integral considera o contexto familiar e sua exposição a ameaças à saúde; o desafio da coordenação da atenção se defronta com recursos familiares limitados, necessitando de ações para adequação ao contexto familiar. Nessa perspectiva, destaca-se novamente os pressupostos da ESF, de reorganização da prática da atenção à saúde, por meio de modelo de atenção centrado na família com acompanhamento longitudinal. O alto desempenho apontado em todos os estudos pelos profissionais de saúde pode ser reflexo da formação profissional que orienta para esse modelo assistencial, com ênfase na abordagem ampliada da pessoa e de sua família.
No entanto, é importante também avaliar a perspectiva de usuários sobre a orientação familiar, uma vez que, para uma APS forte e resolutiva, é importante que tanto profissionais como usuários e família estejam satisfeitos e engajados com o cuidado, o que, segundo pesquisas sobre essa temática com usuários (18,37), ainda precisa ser melhor trabalhado e aperfeiçoado. Ainda, é importante destacar a mudança da inclusão de diferentes atribuições aos profissionais de APS previstas na PNAB 2017, as quais, ao descentralizar ações previstas para outros pontos da RAS, pode gerar sobrecarga aos serviços e, consequentemente, levar ao atendimento individualizado em detrimento daquele centrado na pessoa e sua família. Assim, como já apontado em pesquisa anterior, é importante a aproximação dos profissionais do contexto familiar e social e da inclusão da família para o planejamento das intervenções, e também a relevância deste tema para a formação e ainda na promoção da educação permanente em saúde(18).
Entre as variáveis que foram avaliadas como fatores associados nos 19 estudos, ter especialização e vínculo estatutário foram as mais frequentes e serão discutidas por seu potencial de impacto na APS.
Ter especialização ocorreu em quatro estudos (9,11,25,28). Um estudo realizado com 20 profissionais que cursaram especialização na área de Educação voltado para o SUS, indicou que a formação qualificou o processo de trabalho e agregou maior dinamismo para atender às demandas coletivas e individuais, além de propiciar mudanças no perfil gerencial destacando o trabalho em equipe e propostas interdisciplinares(38). O direcionamento da formação generalista proposta pelas DCN, com vistas a fortalecer a atuação no âmbito do SUS pode seguir para um sentido dicotômico entre habilidades generalistas x especialidades, em detrimento da possibilidade de se direcionar uma formação de carreira voltada para APS, que abarque as necessidades e complexidades inerentes a esse contexto de trabalho(39). A formação generalista não impacta diretamente na escolha dos profissionais médicos para seguir essa carreira ou permanecer na Atenção Primária, esse percurso tende a ser temporário e colabora para uma formação voltada para desenvolvimento de aspectos sociais e de contribuição com a sociedade no entanto, esses profissionais tendem buscar formação especializada, geralmente por justificativa de maior reconhecimento profissional(40). Esses resultados mostram a importância da formação generalista, de qualidade, com aproximação à realidade dos serviços de saúde e ao fortalecimento do SUS, mas também mostram a necessidade de investimentos em formações específicas ao longo da carreira, inclusive especialização(ões) voltadas para APS com vistas a melhorar o desempenho das equipes.
A variável vínculo empregatício estatutário ocorreu em dois estudos(21,24), resultado positivo para a APS, uma vez que a estabilidade profissional efetiva o atributo da longitudinalidade e promove o fortalecimento do vínculo entre o profissional e o usuário(41). Entretanto, cabe mencionar que há evidência de que o contrato administrativo contratado também aparece como associado ao alto desempenho da APS(42). Assim, cabe destacar que a rotatividade profissional constitui um impasse para a expansão e consolidação da APS.
Limitações do Estudo
Uma limitação do estudo refere-se aos procedimentos para avaliação das evidências encontradas. Porém, a totalidade dos estudos era transversal, com delineamento apropriado para utilização do instrumento PCATool, foco desta revisão. Além disso, é possível que alguns estudos relevantes não tenham sido contemplados pelas limitações das palavras-chave, no entanto acreditamos que quaisquer estudos perdidos não alteram substancialmente o padrão das descobertas.
CONCLUSÃO
O presente estudo possibilitou sintetizar o conhecimento acerca da presença e extensão dos atributos da APS na visão de profissionais de saúde, enfermeiros e médicos. Os resultados são importantes para o reconhecimento do cenário dos atributos essenciais e derivados nas diferentes regiões do país, o que pode auxiliar enfermeiros e médicos que atuam na assistência e gestão do serviço de APS a refletir para reorganização do processo de trabalho, a partir de seus elementos estruturantes que são os atributos.
Assim, atributos a exemplo do acesso de primeiro contato, que apresentou um baixo desempenho em grande parte dos estudos, podem ser um ponto de partida para identificação de problemas-chave para reorganização de ações nos serviços de APS, as quais serão propulsoras para desenvolvimento de ações que promovam a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do cuidado. Sugere-se que sejam realizados mais estudos primários sobre a qualidade do cuidado na APS, utilizando outras metodologias avaliativas, tanto de natureza quantitativa quanto qualitativa. Assim, fenômenos que não foram contemplados pelo instrumento PCATool poderão ser identificados.
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