Impacto de una intervención educativa sobre la depresión posparto para enfermeros de atención primaria: estudio cuasi-experimentalRESUMEN
Objetivo: Evaluar el impacto de una intervención educativa sobre la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto para enfermeros de atención primaria.
Método: Estudio cuasi-experimental, de tipo antes y después, realizado con 14 enfermeros de atención primaria de salud de un municipio que participaron en una intervención educativa sobre la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto. Se realizó un análisis cualitativo de los datos antes y después de la intervención, mediante el análisis de contenido temático de Bardin.
Resultados: De la comparación de las respuestas de los contenidos antes y después de la intervención, los enfermeros mostraron un mayor conocimiento sobre la depresión posparto, especialmente en cuanto a los signos y síntomas específicos, y una mejora en el reconocimiento y el manejo del baby blues; comenzaron a utilizar escalas para el seguimiento y a monitorizar mejor los síntomas emocionales; empezaron a adoptar prácticas más humanizadas, además de informar de una mayor seguridad en la atención y en la integración multiprofesional.
Conclusión: La intervención tuvo un impacto positivo y amplió los conocimientos, las habilidades y las actitudes de los enfermeros sobre la depresión posparto, lo que contribuyó a una atención más empática e integral. ReBEC: RBR-3hv3hhs.
DESCRIPTORES
Enfermeras y Enfermeros; Depresión Posparto; Educación Continua; Atención Primaria de Salud; Enseñanza
ABSTRACT
Objective: To evaluate the impact of an educational intervention on nursing care for women with signs of postpartum depression for primary health care nurses.
Method: Quasi-experimental, before-and-after study carried out with 14 primary health care nurses from a municipality, who participated in an educational intervention on nursing care for women with signs of postpartum depression. Qualitative data analysis was carried out before and after the intervention, using Bardin’s thematic content analysis.
Results: From the comparison of the content responses before and after the intervention, the nurses presented more knowledge about postpartum depression, especially in specific signs and symptoms, and improvement in the recognition and management of baby blues; they began using scales for screening and better monitoring of emotional symptoms; they began adopting more humanized practices, in addition to reporting greater safety in care and multidisciplinary integration.
Conclusion: The intervention had a positive impact and expanded nurses’ knowledge, skills, and attitudes regarding postpartum depression, which contributed to more empathetic and comprehensive care. ReBEC: RBR-3hv3hhs.
DESCRIPTORS
Nurses; Depression, Postpartum; Education, Continuing; Primary Health Care; Teaching
RESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto de uma intervenção educativa sobre a assistência de enfermagem à mulher com indicativo de depressão pós-parto para enfermeiros da atenção primária à saúde.
Método: Estudo quase-experimental, do tipo antes e depois, realizado com 14 enfermeiros da atenção primária à saúde de um município que participaram de uma intervenção educativa sobre a assistência de enfermagem à mulher com indicativo de depressão pós-parto. Realizada análise qualitativa dos dados antes e depois da intervenção, por meio de análise de conteúdo temática de Bardin.
Resultados: Da comparação das respostas dos conteúdos antes e depois da intervenção, os enfermeiros apresentaram mais conhecimento sobre a depressão pós-parto, especialmente em sinais e sintomas específicos, e melhora no reconhecimento e manejo do baby blues; passaram a usar escalas para o rastreamento, monitorar melhor os sintomas emocionais; começaram a adotar práticas mais humanizadas, além de relatarem maior segurança no atendimento e integração multiprofissional.
Conclusão: A intervenção impactou positivamente e ampliou o conhecimento, habilidades e atitudes dos enfermeiros sobre a depressão pós-parto, o que contribuiu para uma assistência mais empática e integral. ReBEC: RBR-3hv3hhs.
DESCRITORES
Enfermeiras e Enfermeiros; Depressão Pós-Parto; Educação Continuada; Atenção Primária à Saúde; Ensino
INTRODUCCIÓN
La depresión posparto (DPP) es un problema de salud pública que causa un cuadro de profunda tristeza a las mujeres en el puerperio(1). Sus síntomas aparecen entre las primeras cuatro semanas y hasta un año después del parto, y a menudo se confunden con los síntomas comunes del Baby blues, una afección transitoria y leve que se produce en las dos primeras semanas del puerperio debido a los cambios hormonales comunes en este período, lo que dificulta el diagnóstico(1,2).
Cuando no es identificada y tratada, la DPP afecta a la salud y el bienestar de la puérpera, además de provocar el desarrollo de posibles problemas conductuales, físicos y emocionales en los niños(3). Además, esta afección desencadena conflictos conyugales y familiares, ya que se trata de un periodo de mayor demanda emocional para la mujer(4).
A nivel mundial, la DPP afecta al 17,22% de las mujeres, siendo los países en desarrollo los que registran las tasas más altas de la enfermedad(5). En Brasil, la prevalencia es del 26%(6). Sin embargo, la pandemia de COVID-19 se ha reflejado a nivel internacional en un aumento de los casos de DPP y ansiedad en las mujeres. Los estudios presentan prevalencias de hasta el 47,2% de depresión y el 40,8% de ansiedad, además del aumento de los índices de ideación suicida(7,8).
Ante este contexto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de escalas validadas para la detección de la enfermedad por parte de los profesionales de la salud, como la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS) o el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Patient Health Questionnaire-9 - PHQ-9). Además, la OMS enfatiza la importancia de abordar el bienestar emocional de las mujeres embarazadas y puérperas en todas las consultas(9).
En esta perspectiva, el enfermero de Atención Primaria de Salud (APS) destaca entre los profesionales en el manejo de la DPP debido a su proximidad con la mujer durante el ciclo gravídico-puerperal, lo que favorece la detección precoz de signos y síntomas indicativos de la enfermedad(10,11). Sin embargo, el conocimiento moderado sobre el tema y otras lagunas hasta entonces desconocidas interfieren en la identificación precoz de la enfermedad. Entre ellas, destacan las limitaciones en las competencias, como: identificación precoz de la DPP, sentimiento de inseguridad; falta de habilidades y lagunas en el conocimiento técnico-científico y en la gestión y asistencia eficaz a la salud mental de las madres(12,13).
Por lo tanto, se percibe la necesidad de intervenciones de educación profesional sobre el DPP para los enfermeros, tanto por la recomendación de la OMS como por la necesidad de intervenciones sobre el tema y por la evidencia de una formación limitada de los enfermeros. El DPP reduce la calidad de vida de la puérpera y del recién nacido, ya que interfiere en el patrón de salud mental deseable. Además, los estudios muestran que las mujeres con DPP tienen un riesgo 6,5 veces mayor de suicidio y una prevalencia de aproximadamente entre el 7% y el 10% de ideas suicidas en el puerperio(14,15). Por lo tanto, el conocimiento y la aplicación de conductas correctas para la identificación y el tratamiento mejoran la prestación de cuidados por parte de los enfermeros, con el fin de garantizar la mejora continua en el desarrollo de competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) y la asistencia de calidad y eficacia de las prácticas de enfermería.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa sobre la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto para enfermeros de atención primaria de salud.
MÉTODO
TIPO DE ESTUDIO
Se trata de un estudio cuasi experimental(16), del tipo antes y después, con análisis mediante un método cualitativo de los datos en la fase previa y posterior a la intervención y adopción del marco teórico a la luz de Philippe Perrenoud(17). Además, la investigación fue registrada y aprobada en la Plataforma REBEC (descrita en la fase de aspectos éticos). Se eligió este diseño con el fin de estandarizar la intervención realizada. Además, esta fue previamente validada por jueces para garantizar el rigor y la calidad metodológica y responder al objetivo propuesto (descrito en la fase de procedimientos para la recolección de datos). Aunque el estudio es de diseño cuasi-experimental, las evaluaciones antes y después de la intervención fueron de carácter cualitativo, ya que se buscó una comprensión amplia y profunda del conocimiento obtenido por los participantes según la teoría(17) adoptada. Además, el uso del análisis cualitativo para evaluar el efecto de la intervención permitió obtener una visión holística del fenómeno(18). Las investigaciones cualitativas son adecuadas cuando se pretende comprender cuestiones específicas que requieren un análisis más detallado y descriptivo(19).
Asimismo, el estudio se guio por las directrices de los Criterios consolidados para la presentación de informes sobre investigaciones cualitativas (Consolidated criteria for reporting qualitative research - COREQ).
LUGAR
El estudio se llevó a cabo en las unidades básicas de salud de un municipio del interior de Minas Gerais, Brasil, referencia sanitaria de la macrorregión sanitaria del Triángulo Sur, Minas Gerais, con 53 equipos de la Estrategia de Salud Familiar distribuidos en 29 unidades, siendo la APS la puerta de entrada al Sistema Único de Salud (SUS) y al seguimiento puerperal.
POBLACIÓN
La población total correspondió a 96 enfermeros de la APS que trabajaban en el municipio durante el período de realización de este estudio, según los datos cuantitativos facilitados por la secretaría municipal de salud.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Se consideraron criterios de inclusión: enfermeros que trabajaban en la red de Atención Primaria de Salud y que atendían a puérperas. Como criterios de exclusión: estar de vacaciones o ausente de sus actividades laborales durante la realización de la investigación; aquellos que dejaron de participar en alguna de las reuniones de la intervención educativa; o que, a pesar de firmar el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE), no respondieron alguna de las entrevistas (antes o después de la intervención).
DEFINICIÓN DE LA MUESTRA
La muestra se definió de manera intencional y no probabilística. De los 96 enfermeros de APS, 32 manifestaron interés en participar en la investigación; de estos, 28 firmaron el TCLE, el Término de Autorización para el uso de Voz y Sonido (TAVS), respondieron al cuestionario semiestructurado y a las preguntas orientadoras (entrevista previa a la intervención). De los 28 profesionales, 6 integraron el grupo piloto (GP) y 22 el grupo de intervención (GI). De los 22 participantes del GI, 1 enfermero se ausentó por licencia médica; 6 faltaron al menos un día de la intervención; y 1 no participó en la entrevista post-intervención. Así, la muestra final fue de 14 profesionales.
PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Los contactos de los enfermeros se solicitaron a la Sección de Educación en Salud de la Secretaría Municipal de Salud del municipio, y la carta de invitación se envió por teléfono y/o Whatsapp®, durante los meses de septiembre y octubre de 2023. La recolección de datos, antes y después de la intervención, se realizó de forma remota (a través de la plataforma Google Meet) en las fases pre-intervención, entre noviembre y diciembre de 2023, y post-intervención, en abril de 2024, o hasta que se completaran 30 días después de la intervención.
Las entrevistas se realizaron de forma individual y los testimonios se recopilaron en un dispositivo de grabación de audio independiente, sin que se realizara ninguna grabación a través de la plataforma. Por último, para evitar el riesgo de una posible pérdida de la confidencialidad de los datos recopilados, los participantes fueron codificados con la letra «E», que significa «Entrevistado», seguida de un número arábigo que hace referencia a la secuencia de las entrevistas, de E01 a E14.
Para la recolección de datos, antes y después, se utilizó un cuestionario semiestructurado elaborado por los autores, cuyo objetivo fue evaluar los conocimientos, habilidades y actitudes de los enfermeros de APS en cuanto a la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de DPP. El contenido de los instrumentos de recolección de datos y el guion de la intervención educativa fueron validados cualitativamente por tres jueces(20) seleccionados mediante análisis del currículo Lattes, todos ellos enfermeros, doctores, especialistas en enfermería, salud mental y/o salud de la mujer.
El instrumento constaba de dos partes, la primera basada en datos «sociodemográficos y profesionales»: sexo, edad, tiempo de formación como enfermero, tiempo de actuación en atención primaria, cursos y/o especialización específica en salud mental; y si la secretaría municipal de salud ofrecía educación permanente orientada a la atención de enfermeros a mujeres con indicios de depresión posparto. La segunda parte se compuso de preguntas orientadoras según el marco teórico adoptado(17): «¿Qué sabe hoy sobre la depresión posparto?; ¿Cómo busca hoy información sobre el tema?; ¿Cómo identifica hoy a una mujer con indicios de depresión posparto?; ¿Qué cuidados de enfermería considera importantes hoy en día para la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto?; ¿Percibe hoy en día un movimiento para la atención a mujeres con indicios de depresión posparto en el ámbito municipal? ¿O es algo nuevo, sin compromiso por parte de los profesionales? ¿Hay apertura para tratar el tema?».
INTERVENCIÓN EDUCATIVA
La planificación y ejecución de la intervención educativa se basaron en la teoría de las competencias de Philippe Perrenoud(17). Según este sociólogo, desarrollar competencias profesionales es capacitar a los individuos para actuar de manera eficaz en diferentes situaciones de la vida cotidiana, sabiendo articular los conocimientos, las habilidades y las actitudes en la solución de diversos problemas(17).
Basada en este marco teórico, la intervención educativa tuvo como contenido teórico-práctico sobre la DPP: la llegada de un nuevo bebé y los cambios en el contexto familiar; conceptos de DPP y Baby blues; epidemiología; fisiopatología, signos y síntomas de la enfermedad; desenlaces graves; impacto de la DPP en la salud de la madre, el bebé y el núcleo familiar; políticas públicas de salud orientadas a la salud mental materna; detección de la DPP con escalas validadas; red de apoyo a la mujer con DPP; competencias del enfermero; y flujo de atención a la mujer con DPP en el municipio estudiado. Los temas abordados siguieron la teoría propuesta(17), con énfasis en los conceptos, las prácticas y los contextos para innovar y mejorar las competencias profesionales.
Además, para alcanzar la teoría básica(17), se presentaron situaciones basadas en las experiencias y prácticas diarias de enfermería de los enfermeros de APS, compartiendo experiencias entre los profesionales, estimulándolos siempre a participar y construir conjuntamente el proceso de aprendizaje.
Además, las conferencias y debates se planificaron e implementaron con el objetivo de estimular la aplicación de los conocimientos adquiridos en las diversas situaciones prácticas y contextos variados que podrían darse durante la atención de enfermería a mujeres con indicios de DPP en las unidades básicas de salud. Asimismo, se estimuló la autoevaluación de los enfermeros sobre la atención prestada y lo recomendado en la literatura, con el fin de estimular la reflexión sobre sus competencias, impulsando así la mejora continua de las competencias profesionales(17).
La intervención educativa fue dirigida por cuatro facilitadoras, tres enfermeras y una psicóloga, profesionales con maestría, doctorado, experiencia y especialistas en el área de salud mental y/o salud de la mujer, pertenecientes al grupo de investigación de la universidad federal del municipio.
La intervención educativa se llevó a cabo, de forma colectiva, en cuatro encuentros de dos horas de duración cada uno (de 14:00 a 16:00), durante el mes de marzo de 2024, dos de ellos presenciales (sala de reuniones de la secretaría municipal de salud del municipio) y dos a distancia (plataforma Google Meet), con un intervalo de dos días entre el primer y el segundo día de intervención, de cinco días entre el segundo y el tercer día, y de dos días entre el tercero y el cuarto. Se utilizaron presentaciones de diapositivas en Power Point, dinámicas y computadora. Las competencias de los participantes en la investigación se evaluaron en la fase previa y posterior a la intervención mediante un guion de análisis cualitativo (preguntas orientativas) previamente validado y evaluado en un estudio piloto.
ANÁLISIS Y TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Los datos sociodemográficos y profesionales se almacenaron en una hoja de cálculo de Excel®, se exportaron al Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versión 29) y se realizó un análisis estadístico descriptivo simple. Para el análisis de los testimonios, estos se transcribieron íntegramente en un documento de Microsoft Word® y se analizaron cualitativamente, basándose en el análisis de contenido temático de Laurence Bardin, que se basa en tres etapas: 1- preanálisis, 2- exploración del material, 3- tratamiento de los resultados obtenidos e interpretación(21). Los testimonios se organizaron, codificaron y categorizaron con el apoyo del software ATLAS.ti®, versión 24.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y Investigación, de conformidad con el CAAE n.º 72614123.7.0000.5154 y el dictamen 6.278.334/2023, y registrado en la plataforma del Registro Brasileño de Ensayos Clínicos (ReBEC) con el número de registro: RBR-3hv3hhs. Asimismo, se llevó a cabo de conformidad con la Resolución 466/2012, la Resolución n.º 510, de 7 de abril de 2016, y la Circular n.º 2/2021/CONEP/SECNS/MS. Además, a quienes aceptaron participar en el estudio se les solicitó su consentimiento mediante la firma del TCLE y, para garantizar el anonimato, los participantes fueron identificados mediante un código numérico (ENT 01, ENT 02, ENT 03...), donde ENT significa «Entrevistado», respetando la confidencialidad de los nombres.
RESULTADOS
Catorce enfermeros participaron en la investigación, siendo el 85,7% (12) de sexo femenino, con una edad predominante de entre 31 y 40 años (71,4%) y una antigüedad en el cargo de entre 12 y 16 años (49,9%). El curso de especialización en salud mental representó el 21,4%. No se informó de cursos realizados por la Secretaría de Salud. Lo Cuadro 1 muestra las características sociodemográficas y profesionales investigadas.
Características sociodemográficas y profesionales de los participantes Características sociodemográficas y profesionales de los participantes - Uberaba, MG, Brasil, 2025.
FASE PRE-INTERVENCIÓN
En la fase previa a la intervención, se evaluaron las competencias previas de los enfermeros de APS en la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de DPP a la luz de la teoría de las competencias de Philippe Perrenoud(17). De la primera evaluación, previa a la intervención, pero centrada en la teoría propuesta(17), surgieron tres categorías que demostraron la aplicabilidad de la teoría(17) al estudio: Conocimientos de los enfermeros sobre la DPP, Habilidades de los enfermeros en la asistencia a mujeres con indicios de DPP y Actitudes de los enfermeros en la asistencia a mujeres con indicios de DPP.
CONOCIMIENTO DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA DPP
A priori, los entrevistados podían identificar algunos indicios de DPP basados en el «comportamiento materno», entre los que destacaban como principales comportamientos observados: problemas con la lactancia, desatención de la madre, percepción de menor vínculo madre-bebé, silencio de la puérpera, mirada desmotivada y presencia de ojeras. Sin embargo, otras situaciones de la enfermedad eran menos comprendidas o enfatizadas por ellos.
Si tiene síntomas de tristeza, ¿no? De depresión, ansiedad, si tiene... ¿cómo está ese vínculo entre la madre y el bebé? (E04)
Si ella está logrando amamantar a su recién nacido, amamantar a su hijo y eso, eso es un factor, si ella no ha logrado amamantar (E08)
[...] a veces la madre, muy desmotivada, con la mirada perdida, sin reacción [...] la madre está allí totalmente desconectada [...] (E12)
[...] puede haber alteraciones en los patrones de sueño, en la alimentación, un cambio en los sentimientos hacia el niño, puede perder interés por las actividades que le gustaban, alteraciones emocionales, irritabilidad, llanto excesivo, ¿no? [...] (E07)
Asimismo, los enfermeros informaron de un conocimiento limitado y una falta de formación específica sobre la DPP, además de que la búsqueda de conocimientos se produce principalmente ante una necesidad inmediata, lo que conlleva una actitud reactiva en la atención del profesional. Se observan otros temas infravalorados por los enfermeros, como «Cambios hormonales», «Baby blues» y «Consecuencias de la depresión posparto», lo que indica un enfoque limitado en estos temas.
Sé muy poco [...] cuando atiendo a alguna paciente, entonces busco información. ¿Entiendes? (E01)
Nunca he atendido a una paciente con depresión posparto aquí en la unidad, ¿verdad? (E05)
Específicamente sobre la depresión posparto sé muy poco, ¿verdad? Sabemos un poco sobre los síntomas depresivos, ¿verdad? (E11)
Para ser sincera, normalmente busco información cuando tengo alguna paciente aquí, ¿no? (E12)
[…] porque hoy en día existe ese otro síndrome, ¿no?, del que hablan, no sé si se llama Blue Baby, ¿no? que es más pasajero, ¿no? (E12)
A veces las mujeres intentan suicidarse. He oído algunos casos. (E01)
HABILIDADES DE LOS ENFERMEROS EN LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A MUJERES CON INDICIOS DE DPP
Se identificaron precozmente, en los testimonios, signos y síntomas en las consultas rutinarias del enfermero y otros profesionales, así como la percepción de la importancia de la atención multiprofesional, la escucha activa, la derivación y la acogida de la paciente.
Cuando vuelve para la prueba del talón, siempre hablo con ella y le pregunto cómo está. ¿Cómo va la lactancia? Voy hablando con ella. Hay algunas que veo que están bien. (E03)
Con nosotros en el seguimiento, a veces en la sala de vacunas [...] Entonces, identificamos cuando esa mujer viene a la unidad, acabamos hablando, ¿no? Saber identificar y derivar, cuando es necesario. (E07)
[...] concertamos una cita con un médico de familia para orientarla si necesita acudir a un psiquiatra, si puede seguir con el seguimiento aquí con nosotros. (E07)
Y así, creo que nuestra herramienta de trabajo es escuchar, acoger, creo que es lo fundamental, lo principal. (E13)
También se identificó la importancia de la colaboración entre el equipo de salud y los familiares de las puérperas en la percepción de los signos y síntomas del DPP. Además, en las declaraciones se percibe la importancia de la búsqueda activa realizada por los agentes comunitarios de salud a partir de las visitas domiciliarias, la necesidad de capacitar a los equipos sobre el tema y la falta de utilización de escalas específicas para la detección de síntomas de DPP que podrían ayudar en la atención. El vínculo de la paciente con el equipo de salud también se mencionó como una estrategia que permite la identificación y el manejo de la DPP.
Entonces es más cuando la madre o la familia nos buscan. Para hablar de algún síntoma que la madre está teniendo. (E09)
Porque en el momento en que vas a hacer la visita, nosotros {el equipo} tenemos una mirada diferente, pero a veces puede pasar desapercibido, y entonces orientamos a la familia en el sentido de que, si es necesario, si se presenta algún cambio, intenten acudir al centro. (E14)
Entonces, el agente comunitario de salud a veces nos trae algo relacionado con el hogar, el apoyo familiar, así que es más en esas situaciones. (E12)
[...] hacer una formación continua con los agentes comunitarios para que ellos también estén atentos. (E09)
[...] capacitar al equipo [...] (E07)
Hoy en día no utilizo ninguna escala en la consulta, ninguna escala de salud mental [...] (E11)
Buscar tener un vínculo con esa gestante durante todo el prenatal [...] (E05)
Creo que el principal cuidado es el seguimiento constante (E05)
ACTITUDES DE LOS ENFERMEROS PARA LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A MUJERES CON INDICIOS DE DPP
Dentro de esta categoría principal surgieron los temas: «Apertura a la capacitación», «Conocer el flujo de atención», «Deseo de mejorar la asistencia» e «Interés del equipo sobre el tema». Se percibió la apertura de los enfermeros a actividades de capacitación sobre el tema.
[...] creo que sí hay apertura para tratar el tema, porque veo que formamos parte de un equipo al que le gusta mucho aprender y actualizarse; sin embargo, es un tema con muy poca incidencia [...] (E04)
Mira, creo que hay apertura. Los profesionales aquí [...] están muy abiertos a todo tipo de capacitaciones [...] (E06)
FASE POST-INTERVENCIÓN
En la fase post-intervención, se evaluó el impacto de la intervención educativa con el mismo guion de la fase pre-intervención (según el marco teórico adoptado) en las competencias de los enfermeros de APS en la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto. En esta etapa se identificaron las tres categorías a priori identificadas en la fase previa a la intervención: Conocimientos de los enfermeros sobre la depresión posparto; Habilidades de los enfermeros en la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto; Actitudes de los enfermeros en la asistencia de enfermería a mujeres con indicios de depresión posparto.
CONOCIMIENTOS DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA DPP
Esta categoría expresa la mejora del conocimiento sobre la DPP y la percepción de la importancia del uso de una escala para la detección de la DPP. Además, los enfermeros lograron percibir la prevalencia de la DPP como un problema y diferenciarla del baby blues.
[...] podemos utilizar las escalas, hay algunas escalas que ya están validadas, que podemos utilizar para detectar entre nuestras puérperas si alguna tiene indicios de depresión posparto [...] (E03)
[...] teóricamente, sé que tenemos la escala que nos presentaron, la de depresión posparto, que es la de {Edimburgo} [...] (E13)
Bueno, sé que {el DPP} está mucho más presente de lo que imaginaba. (E02)
[...] observar si los síntomas solo se presentan en los primeros días y desaparecen o si persisten, para que podamos caracterizarlo como una depresión [...] (E10)
[...] logré diferenciar el baby blues de la depresión. La depresión posparto es un poco más grave. Puede durar desde meses hasta dos años después del parto [...] (E12)
Después de la capacitación, los enfermeros comprendieron mejor la gravedad del problema y la importancia de identificar los signos y síntomas de la DPP. Asimismo, también percibieron mejor la infravaloración y la infradeclaración de la enfermedad.
[...] hoy conozco el cuadro clínico y presto más atención después de haber recibido la formación, presto más atención a lo que me cuenta la paciente [...] (E14)
Hoy, después del curso, tenemos un amplio conocimiento sobre los signos y síntomas [...] Y ahora podemos visualizar, puedo visualizar los síntomas durante la consulta posparto (E08)
Y es una enfermedad que muchas veces pasa desapercibida, se confunde mucho con la sobrecarga materna y a veces no le damos tanta importancia. (E03)
[...] era un tema muy poco notificado, no teníamos mucha información, no era una preocupación de los enfermeros, del ginecólogo que atiende [...] (E08)
También se observó la concienciación de los profesionales sobre los graves desenlaces de la DPP, además de la universalidad de la enfermedad.
[...] Llegar al punto de una depresión más grave, llegar al punto de un intento de suicidio o incluso de agresión al bebé. (E04)
[...] más graves, que pueden causar mayores daños tanto a la puérpera como al bebé [...] (E13)
HABILIDADES DE LOS ENFERMEROS EN LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A MUJERES CON INDICIOS DE DPP
Habilidades como la identificación de señales de alerta indicativas de DPP, la identificación precoz de los signos y síntomas, la conciencia de la importancia de la atención multiprofesional, la escucha activa y cualificada de la paciente y la visita domiciliaria fueron temas que surgieron en los testimonios de los profesionales.
Las mujeres suelen presentar signos de tristeza. A veces, durante el embarazo, ya se nota, a veces, algunos signos al final del embarazo [...] Solemos identificarlas justo después del parto, entonces hay un período. Las mujeres a menudo comienzan a dar alguna señal durante el prenatal [...] (E10)
[...] cómo duerme; cuestiones relacionadas con la lactancia, si tiene dificultades, si le duele al amamantar; también es muy importante que sepamos cómo está su autoestima, porque cuando nace el bebé, toda la atención se centra en él [...] observando estas cuestiones, cómo están sus emociones, si tiene episodios de tristeza profunda, de llanto, de pensamientos intrusivos, eso. (E13)
Y lo que no está a nuestro alcance, lo compartimos con el equipo. (E07)
[...] también organizar una visita a esa mujer, para no dejarla totalmente sin atención profesional durante muchos días, precisamente porque va a necesitar un seguimiento más cercano [...] (E05)
Los enfermeros también mencionaron la importancia de ampliar la mirada hacia la puérpera, observándola de manera integral.
[...] realmente necesitamos ampliar esta mirada para ver a la puérpera, para también orientarla [...] cuando llega para llevar al niño a hacer el test de Galén, primero trato de atenderla yo mismo, de manera integral (E01)
[...] después de la formación, presto más atención a lo que me cuenta la paciente. (E14)
El apoyo y la orientación sanitaria, así como la monitorización continua de los signos y síntomas, la humanización de la asistencia y el apoyo de la enfermería, se mencionaron como factores esenciales en la atención a la puérpera.
[...] y nosotros, como enfermeros, seguimos acompañando a esta puérpera en sus dificultades, con orientaciones [...] (E13)
[...] hemos intentado programarle una consulta al menos cada 15 días, además de la atención semanal con la psicóloga. (E14)
[...] creo que el principal cuidado sería la humanización, para que entendamos que esa mujer está pasando por un momento delicado del posparto [...] (E08)
ACTITUDES DE LOS ENFERMEROS EN LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA A MUJERES CON INDICIOS DE DPP
En los testimonios se presentaron actitudes como la búsqueda activa de conocimientos y la motivación del profesional para mejorar.
[...] hoy, con la formación, ha sido bueno que se haya orientado, se hayan aportado ejemplos, cosas nuevas, nuevas bibliografías [...] (E01)
[...] creo que hacía mucho tiempo que no teníamos una formación tan válida con profesionales tan comprometidos; ha sido muy buena, muy rica (E06)
Entonces, creo que es algo que tenemos que ir mejorando, cambiando. Creo que he mejorado en eso, en esa cuestión. (E01)
También se mencionaron el optimismo de los enfermeros, los debates sobre el tema y el aumento de la seguridad en la atención a las puérperas.
Lo discutimos mucho y hoy creo que lo intento, he cambiado mi forma de ver las cosas. (E01)
Así que me siento más empoderada para atender a estas mujeres, sin duda, a estas puérperas. (E07)
[...] después de la formación que recibimos, me sentí mucho más segura con respecto al tema [...] (E12)
COMPARACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y ACTITUDES ANTES Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN
El análisis comparativo del momento previo y posterior a la intervención, presentado en el Cuadro 2, evidencia que hubo un impacto positivo en los conocimientos, habilidades y actitudes de los enfermeros para actuar ante la DPP.
Comparación de conocimientos, competencias y actitudes antes y después de la intervención - Uberaba, MG, Brasil, 2025.
DISCUSIÓN
Al relacionar la teoría de Perrenoud(17) y el tema de la investigación, se observa que las competencias profesionales favorecen la resolución de diversos contratiempos en las actividades cotidianas. Durante el desempeño de sus actividades, los enfermeros necesitan articular la práctica con los conocimientos, las habilidades y las actitudes adquiridas. Este hecho fue favorable en la evaluación de esta investigación.
La intervención educativa tuvo un impacto positivo en los conocimientos, habilidades y actitudes de los enfermeros de APS a la luz del marco teórico(17) adoptado. Las diferencias en los análisis de los contenidos en los momentos previos y posteriores a la intervención ponen de manifiesto las deficiencias en la actualización y/o el conocimiento sobre el tema antes de la intervención y el compromiso y el desarrollo de habilidades después de la misma.
Tras la intervención educativa, los resultados demostraron satisfactorias mejoras relacionadas con las competencias de los enfermeros en el abordaje de las mujeres con DPP.
La capacitación mejoró los niveles de comprensión sobre el tema, con una mejor comprensión de las escalas y cómo utilizarlas para la identificación precoz de la DPP. Esto concuerda con un estudio(22) que evaluó el efecto de una capacitación sobre la DPP para enfermeras con el fin de determinar su valor en la práctica de la enfermería. Los resultados mostraron que hubo un aumento significativo del conocimiento y la capacidad de proporcionar educación en salud sobre el DPP a las madres, en comparación con los resultados analizados en las pruebas previas y posteriores.
Además, la intervención educativa propició una mejora en las habilidades técnicas de los enfermeros en relación con la asistencia de enfermería a las mujeres con indicios de DPP. Al centrar la atención en los signos y síntomas de alerta de la enfermedad, los enfermeros mencionaron tristeza profunda, baja autoestima, desinterés por el autocuidado, aislamiento, desinterés por el cuidado del bebé y la lactancia, falta de interacción social y familiar, trastornos del sueño, llanto fácil y pensamientos intrusivos. En un estudio de revisión se encontraron síntomas similares, siendo los más citados: cambios de humor, insomnio, tristeza y llanto incontrolable, dolores de cabeza y corporales, sensación de ser incapaz de cuidar al bebé, miedo de hacerle daño, culpa, ansiedad, ataques de pánico e incluso ideas suicidas(23).
La escucha activa y cualificada del enfermero en la atención a la salud mental desde la etapa prenatal fue otra práctica perfeccionada tras la educación permanente en salud, lo que indica que la práctica de la enfermería es más humanizada y continua. También se observó una mejor colaboración entre los enfermeros y otros profesionales de la salud en el abordaje de las mujeres con indicios de DPP, con atención integral a sus necesidades físicas, emocionales y sociales. La literatura señala que la escucha activa cualificada puede mejorar la comprensión eficaz de las necesidades reales de los usuarios y la eficacia de la atención. Además, permite una atención humanizada, fortaleciendo el vínculo entre el profesional y el usuario, proporcionando una acogida más eficaz y resolutiva(24).
La visita domiciliaria también ha sido una actividad mejorada y se considera en la literatura como una oportunidad de apoyo y educación en salud para las puérperas y sus familiares. Los estudios demuestran que las mujeres que reciben visitas domiciliarias de profesionales de la salud tienen menos probabilidades de desarrollar síntomas de depresión posparto, además de fortalecer y estimular una mejor interacción entre la madre y el bebé, lo cual es esencial para el bienestar de ambos(25). Además, el apoyo emocional y social a las mujeres en el puerperio se consideran factores protectores significativos contra la DPP(26). Cuando los profesionales realizan visitas domiciliarias, existe la oportunidad de detectar el TPP en las mujeres que no acuden a la consulta posparto(25,27).
Otro aspecto destacado es la atención multiprofesional, que ha mejorado significativamente en el manejo y el flujo de la atención a las mujeres con TPP. La actuación del equipo multidisciplinar es determinante para ofrecer el apoyo integral necesario que satisfaga las necesidades físicas y emocionales de las madres, mediante intervenciones educativas y psicoterapéuticas, proporcionando el bienestar tanto de la madre como del bebé(12,28, 29, 30, 31).
Otra habilidad que mejoró fue el apoyo y la orientación en materia de salud, que deben ser claros y resolver las dudas de la puérpera y sus familiares. Hallazgos similares en otro estudio señalan que los enfermeros entrevistados creen que la educación en salud es un factor importante para la preparación de las mujeres para el posparto(32).
Los estudios demuestran que la formación de los enfermeros se refleja en una atención al paciente más holística e integral, reduciendo las barreras presentes en la identificación y el manejo de la enfermedad por parte de estos profesionales(33). Además, la capacitación orientada a la salud mental de la mujer permite una mayor seguridad y empoderamiento en las prácticas realizadas por los enfermeros, lo que hace que la implementación de estrategias de detección e intervenciones de enfermería sea más eficaz(12).
Asimismo, se observó una mayor motivación para la búsqueda de conocimientos continuos sobre el tema, además de una actitud más proactiva y optimista sobre el manejo de la enfermedad, tras la intervención educativa.
Por último, la DPP, si no se trata, repercute claramente en la salud mental materna en el puerperio, con repercusiones negativas tanto para la mujer como para la familia(34). Ante esto, se enfatiza la importancia de abordar esta condición, que es un problema de salud pública. Por lo tanto, es fundamental que las secretarías de salud de los municipios desarrollen programas de capacitación para los profesionales de la APS, con el fin de subsidiar la mejora en la atención ofrecida por el SUS, de acuerdo con las recomendaciones de la Política Nacional de Educación Permanente en Salud (Portaria nº 198/GM de 13 de febrero de 2004)(35).
El estudio presenta como limitaciones la baja adhesión de los enfermeros, ya que el entorno virtual sigue siendo un obstáculo debido a la inestabilidad de la conexión a Internet, y también el hecho de que la investigación se haya realizado solo con enfermeros, sin involucrar a otros profesionales que atienden a las puérperas en la APS. Sin embargo, los profesionales que participaron en la investigación mostraron implicación e interés en el tema y en la intervención adoptada, lo que contribuye a la calidad de la asistencia en la APS.
CONCLUSIÓN
A modo de conclusión, se ha alcanzado el objetivo propuesto por el estudio. La intervención educativa sobre el DPP tuvo un impacto positivo, ya que amplió los conocimientos, las habilidades y las prácticas y, sobre todo, mejoró las actitudes de los enfermeros, lo que permitió una asistencia más empática, humanizada y con una base técnica.
Teniendo en cuenta la importancia del tema, se sugiere la realización de más estudios y el desarrollo de otras estrategias con el fin de involucrar a los profesionales de la salud e identificar las mejores intervenciones y formas de promover la salud mental y el bienestar de las puérperas.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Referencias bibliográficas
-
1. Brasil. Ministério da Saúde. Depressão pós-parto [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 [cited 2023 May 9]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/depressao-pos-parto#
» https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/depressao-pos-parto# -
2. Robbins C, Ko J, D’Angelo D, Salvesen von Essen B, Bish C, Kroelinger C, et al. Timing of postpartum depressive symptoms. Prev Chronic Dis. 2023;20:230107. doi: http://doi.org/10.5888/pcd20.230107. PubMed PMID: 37943725.
» https://doi.org/10.5888/pcd20.230107 -
3. Suarez A, Shraibman L, Yakupova V. Long-term effects of maternal depression during postpartum and early parenthood period on child socioemotional development. Children. 2023;10(10):1718. doi: http://doi.org/10.3390/children10101718. PubMed PMID: 37892381.
» https://doi.org/10.3390/children10101718 -
4. Yang J, Lin X, Guo Q, Wang C, Yang R, Zhang J, et al. Mediating effect of mindfulness level on the relationship between marital quality and postpartum depression among primiparas. World J Clin Cases. 2023;11(12):2729–39. doi: http://doi.org/10.12998/wjcc.v11.i12.2729. PubMed PMID: 37214570.
» https://doi.org/10.12998/wjcc.v11.i12.2729 -
5. Wang Z, Liu J, Shuai H, Cai Z, Fu X, Liu Y, et al. Mapping global prevalence of depression among postpartum women. Transl Psychiatry. 2021;11(1):543. doi: http://doi.org/10.1038/s41398-021-01663-6. PubMed PMID: 34671011.
» https://doi.org/10.1038/s41398-021-01663-6 -
6. Theme Fa MM, Ayers S, Gama SGN, Leal MC. Factors associated with postpartum depressive symptomatology in Brazil: the Birth in Brazil. J Affect Disord. 2016;194:159–67. doi: http://doi.org/10.1016/j.jad.2016.01.020. PubMed PMID: 26826865.
» https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.01.020 -
7. Motrico E, Domínguez-Salas S, Rodríguez-Domínguez C, Gómez-Gómez I, Rodríguez-Muñoz MF, Gómez-Baya D. The impact of the COVID-19 pandemic on perinatal depression and anxiety: a large cross-sectional study in Spain. Psicothema. 2022;34(2):200–8. doi: http://doi.org/10.7334/psicothema2021.380. PubMed PMID: 35485532.
» https://doi.org/10.7334/psicothema2021.380 -
8. Galletta MAK, Oliveira AMDSS, Albertini JGL, Benute GG, Peres SV, Brizot ML, et al. Postpartum depressive symptoms of Brazilian women during the COVID-19 pandemic measured by the Edinburgh Postnatal Depression Scale. J Affect Disord. 2022;296:577–86. doi: http://doi.org/10.1016/j.jad.2021.09.091. PubMed PMID: 34606803.
» https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.09.091 -
9. World Health Organization. WHO guide for integration of perinatal mental health in maternal and child health services [Internet]. Geneva: WHO; 2022 [cited 2022 Oct 28]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240057142
» https://www.who.int/publications/i/item/9789240057142 -
10. World Health Organization. Maternal mental health [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [cited 2022 Sept 30]. Available from: https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/maternal-mental-health
» https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/maternal-mental-health -
11. Silva JFDA, Nascimento MFC, Silva AF, Oliveira PS, Santos EA, Ribeiro FMSS, et al. Intervenções do enfermeiro na atenção e prevenção da depressão puerperal. Rev Enferm UFPE. 2020;14:e245024. doi: http://doi.org/10.5205/1981-8963.2020.245024.
» https://doi.org/10.5205/1981-8963.2020.245024 -
12. Silva MRD, Krebs VA, Bellotto PCB, Bravo AF, Campos PM, Abrão R. A atuação da enfermagem frente ao risco de depressão pós-parto. Res Soc Dev. 2022;11(8):e54611831227. doi: http://doi.org/10.33448/rsd-v11i8.31227.
» https://doi.org/10.33448/rsd-v11i8.31227 -
13. Arefadib N, Cooklin A, Nicholson J, Shafiei T. Postnatal depression and anxiety screening and management by maternal and child health nurses in community settings: a scoping review. Midwifery. 2021;100:103039. doi: http://doi.org/10.1016/j.midw.2021.103039. PubMed PMID: 34058681.
» https://doi.org/10.1016/j.midw.2021.103039 -
14. Avila Quevedo L, Scholl CC, Matos MB, Silva RA, Cunha Coelho FM, Pinheiro KAT, et al. Suicide risk and mood disorders in women in the postpartum period: a longitudinal study. Psychiatr Q. 2021;92(2):513–22. doi: http://doi.org/10.1007/s11126-020-09823-5. PubMed PMID: 32812142.
» https://doi.org/10.1007/s11126-020-09823-5 -
15. Bazoukis X, Eskitzis P, Orovou E, Arampatzi C, Spyropoulou A. Suicides and suicidal ideation during the perinatal period: clinical and demographic data. Int J Innov Res Med Sci. 2022;7(12):717–25. doi: http://doi.org/10.23958/ijirms/vol07-i12/1564.
» https://doi.org/10.23958/ijirms/vol07-i12/1564 - 16. Polit DF, Beck CT. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para a prática da enfermagem. 9. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.
- 17. Perrenoud P. Construir as competências desde a escola. Porto Alegre: Artmed; 1999.
-
18. Rodrigues TDDFF, Oliveira GS, Santos JA. As pesquisas qualitativas e quantitativas na educação. Revista Prisma. 2021 [cited 2022 Sept 30];2(1):154–174. Available from: https://revistaprisma.emnuvens.com.br/prisma/article/view/49.
» https://revistaprisma.emnuvens.com.br/prisma/article/view/49. -
19. Oliveira GS, Cunha AMO, Cordeiro EM, Saad NS. Grupo Focal: uma técnica de coleta de dados em uma pesquisa qualitativa? Cadernos da FUCAMP. 2020 [cited 2022 Sept 30];19(41):1–13. Available from: https://revistas.fucamp.edu.br/index.php/cadernos/article/view/2208
» https://revistas.fucamp.edu.br/index.php/cadernos/article/view/2208 -
20. Pasquali L. Validade dos testes psicológicos: será possível reencontrar o caminho? Psicol Reflex Crit. 2000;13(3):395–411. doi: http://doi.org/10.1590/S0102-37722007000500019.
» https://doi.org/10.1590/S0102-37722007000500019 - 21. Bardin L. Análise de conteúdo. 1. ed. São Paulo: Edições 70; 2016.
-
22. Lewis NL. Developing a hospital-based postpartum depression education intervention for perinatal nurses. J Nurses Prof Dev. 2020;36(1):7–11. doi: http://doi.org/10.1097/NND.00000000000 00595. PubMed PMID: 31738188.
» https://doi.org/10.1097/NND.0000000000000595 -
23. Antúnez Ortigosa M, Martín Narváez N, Casilari Floriano JC, Mérida de la Torre FJ. Postpartum Depression, analysis of risk factors and nursing intervention. Enferm Cuidándote. 2022;5(3):19–29. doi: http://doi.org/10.51326/ec.5.3.2558670.
» https://doi.org/10.51326/ec.5.3.2558670 -
24. Januário TGFM, Varela LD, Oliveira KNS, Faustino RDS, Pinto AGA. Escuta e valorização dos usuários: concepções e práticas na gestão do cuidado na Estratégia Saúde da Família. Cien Saude Colet. 2023;28(8):2283–90. doi: http://doi.org/10.1590/1413-81232023288.05952023. PubMed PMID: 37531536.
» https://doi.org/10.1590/1413-81232023288.05952023 -
25. Hernanda R AI, Pamungkasari EP, Prasetya H. Effect of home visit by community health cadre on postpartum depression: meta-analysis. J Matern Child Health. 2023;8(4):460–71. doi: http://doi.org/10.26911/thejmch.2023.08.04.08.
» https://doi.org/10.26911/thejmch.2023.08.04.08 -
26. Monteschio LVC, Marcon SS, Nass EMA, Bernardy CCF, Corrêa ÁCP, Ferreira PC, et al. Retenção de peso pós-parto em mulheres assistidas no serviço público de saúde: estudo de coorte. Rev Baiana Enferm. 2021;35. doi: http://doi.org/10.18471/rbe.v35.43026.
» https://doi.org/10.18471/rbe.v35.43026 -
27. Tabb K, Bentley B, Leano M, Simonovich S, Nidey N, Ross K, et al. Home visiting as an equitable intervention for perinatal depression: a scoping review. Front Psychiatry. 2022;13:826673. doi: http://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.826673. PubMed PMID: 35370817.
» https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.826673 -
28. Bianchi CS, Marassi F, Felzener MCM. Análise da relação entre a depressão pós-parto e a saúde mental da mulher. Braz J Health Rev. 2024;7(1):3304–17. doi: http://doi.org/10.34119/bjhrv7n1-266.
» https://doi.org/10.34119/bjhrv7n1-266 -
29. Vasconcelos AF, Dadoo K, De Lira DR, Gonçalves LKCBC, Dias MOM, Pereira MS, et al. Assistência à mulher com depressão pós-parto na atenção primária: uma revisão integrativa. Braz J Health Rev. 2023;6(6):28785–95. doi: http://doi.org/10.34119/bjhrv6n6-173.
» https://doi.org/10.34119/bjhrv6n6-173 -
30. Nascimento LAS, Sousa VP, Sousa PMLS. A assistência de enfermagem na depressão pós-parto. Rev Iberoam Humanid Ciênc Educ. 2021;7(9):1381–92. doi: http://doi.org/10.51891/rease.v7i9.2366.
» https://doi.org/10.51891/rease.v7i9.2366 -
31. Monteiro MGA, Azevedo EB, Lima MKS, Barbosa HCV, Barbosa JCG, Cerqueira ACD. Consulta de enfermagem em puericultura na perspectiva de mães atendidas pela estratégia saúde da família. Rev Baiana Enferm. 2020;34. doi: http://doi.org/10.18471/rbe.v34.37945.
» https://doi.org/10.18471/rbe.v34.37945 -
32. Almutairi HA, Alyousef SM, Alhamidi SA, Almoammar DN. Exploring the healthcare services’ contribution to reducing postpartum depression. SAGE Open Nurs. 2023;9:23779608231171780. doi: http://doi.org/10.1177/23779608231171780. PubMed PMID: 37181734.
» https://doi.org/10.1177/23779608231171780 -
33. Samy H, Sabry H. Knowledge and attitude towards postpartum depression among nurses working at family health care centers in Giza Governorate: impact of educational intervention program. Egypt J Hosp Med. 2024;97(1). doi: http://doi.org/10.21608/ejhm.2024.363741.
» https://doi.org/10.21608/ejhm.2024.363741 -
34. Dartey AF, Lotse CW, Tackie V, Aggrey B, Kyerewaah EA, Abu P, et al. A phenomenological study on the experiences of women suffering from postpartum depression in the Ho Municipality, Ghana. SAGE Open. 2024;14(3):21582440241271928. doi: http://doi.org/10.1177/21582440241271928.
» https://doi.org/10.1177/21582440241271928 -
35. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 198/GM, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Diário Oficial da União; Brasília; 13 fev 2004 [cited 2023 Jul 4]; Seção 1. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/13150.html.
» https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/13150.html.
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