Predictores de incapacidad funcional en personas con accidente cerebrovascular isquémico: dos a tres años después del ACVRESUMEN
Objetivo: Analizar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la discapacidad funcional en personas con accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) entre 2 y 3 años después del evento.
Método: Cohorte prospectiva con 241 participantes. Se utilizaron instrumentos para la caracterización sociodemográfica y clínica, la Escala de Rankin-m y un protocolo de llamada telefónica. Los datos se analizaron con pruebas de Qui-cuadrado de Pearson o Exacta de Fisher y el modelo de Poisson robusto, con un nivel de significación del 5%.
Resultados: De los participantes, el 62,6% presentó una puntuación de Rankin de 0 a 2. El análisis multivariado mostró que un mayor déficit neurológico (6–13 y ≥14) se asoció 2,35 (IC 95% 1,13; 4,05) y 4,4 (IC 95% 2,09; 6,83) veces más con discapacidad moderada a grave; la no realización de trombólisis y la recurrencia del ACVi fueron, respectivamente, 3,02 (IC 95%: 1,32; 3,74) y 3,82 veces (IC 95%: 1,49; 3,47) más asociadas a la incapacidad moderada a grave.
Conclusión: El evento afectó a la capacidad funcional, con un mayor déficit neurológico, la no realización de trombólisis y la recurrencia del ACV como principales predictores de discapacidad. Estrategias como la ampliación de la trombólisis, la atención precoz, la rehabilitación continua y el control de los factores de riesgo pueden reducir las discapacidades.
DESCRIPTORES:
Accidente Cerebrovascular Isquémico; Personas con Discapacidad; Terapia Trombolítica; Rehabilitación; Cuidadores; Enfermería
ABSTRACT
Objective: To analyze clinical and sociodemographic factors associated with functional disability in people with ischemic stroke (IS) between 2 and 3 years after the event.
Method: Prospective cohort with 241 participants. Instruments for sociodemographic and clinical characterization, the Rankin-m Scale, and a telephone call protocol were used. Data were analyzed using Pearson’s Chi-square or Fisher’s Exact tests and a robust Poisson model, with a significance level of 5%.
Results: Of the participants, 62.6% had a Rankin of 0 to 2. Multivariate analysis showed that greater neurological deficit (6–13 and ≥14) was 2.35 (95% CI 1.13;4.05) and 4.4 (95% CI 2.09;6.83) times more associated with moderate to severe disability; failure to perform thrombolysis and ischemic stroke recurrence were, respectively, 3.02 (95% CI: 1.32;3.74) and 3.82 times (95% CI: 1.49;3.47) more associated with moderate to severe disability.
Conclusion: The event impacted functional capacity, with greater neurological deficit, non-performance of thrombolysis, and stroke recurrence as the main predictors of disability. Strategies such as expanded thrombolysis, early care, ongoing rehabilitation, and risk factor control can reduce disability.
DESCRIPTORS:
Ischemic Stroke; Persons with Disabilities; Thrombolytic Therapy; Rehabilitation; Caregivers; Nursing
RESUMO
Objetivo: Analisar fatores clínicos e sociodemográficos associados à incapacidade funcional em pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) entre 2 e 3 anos do evento.
Método: Coorte prospectiva com 241 participantes. Foram utilizados instrumentos para caracterização sociodemográfica e clínica, a Escala de Rankin-m e um protocolo de ligação telefônica. Os dados foram analisados com testes Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher e Modelo de Poisson robusto, com significância de 5%.
Resultados: Dos participantes, 62,6% apresentaram Rankin de 0 a 2. A análise multivariada mostrou que maior déficit neurológico (6–13 e ≥14) foi 2,35 (IC 95% 1,13;4,05) e 4,4 (IC 95% 2,09; 6,83) vezes mais associado a incapacidade moderada a grave; não realização de trombólise e recorrência do AVCi foram, respectivamente, 3,02 (IC 95%: 1,32;3,74) e 3,82 vezes (IC 95%: 1,49;3,47) mais associados a incapacidade moderada a grave.
Conclusão: O evento impactou a capacidade funcional, com maior déficit neurológico, não realização de trombólise e recorrência do AVC como principais preditores de incapacidade. Estratégias como ampliação da trombólise, atendimento precoce, reabilitação contínua e controle de fatores de risco podem reduzir as incapacidades.
DESCRITORES:
AVC Isquêmico; Pessoas com Deficiência; Terapia trombolítica; Reabilitação; Cuidadores; Enfermagem
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte, hospitalización y discapacidad adquirida en todo el mundo. Los tipos isquémico (ACVi) y hemorrágico se consideran emergencias clínicas, siendo el ACVi responsable de alrededor del 85% de los casos(1).
En Brasil, el ACV fue la segunda causa principal de muerte en los años 1990 y 2019. Se estima que una de cada cuatro personas sufrirá un ACV a lo largo de su vida y que cada año se producen alrededor de 17 millones de casos en el país, de los cuales aproximadamente un tercio evoluciona hacia la muerte(2). Además, las tasas de hospitalización superaron las 185 000 en 2022, lo que generó elevados gastos para el Sistema Único de Salud(1). Un estudio de la Lancet Neurology Commission(3) prevé que, para 2050, las muertes podrían aumentar en un 50%, principalmente en los países de ingresos bajos y medios.
El ACV es la principal causa de discapacidad a largo plazo, lo que compromete la integración social de las personas. Este impacto puede llevar a la jubilación anticipada, afectando a alrededor del 40% de los afectados. Se estima que aproximadamente el 70% de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular no pueden reanudar sus actividades profesionales, y alrededor del 50% pasan a depender de cuidadores para realizar las tareas cotidianas(4).
Este panorama pone de manifiesto la importancia de la promoción de la salud, la prevención y el control de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, así como el acceso rápido y adecuado al tratamiento en todos los niveles de atención. También es fundamental comprender los factores intrínsecos y extrínsecos que influyen en el grado de discapacidad, con el objetivo de minimizarlos. Entre estos factores, destacan los clínicos y sociodemográficos(5).
Entre los factores clínicos, el tiempo de atención es determinante para el pronóstico. Las terapias dependen del tiempo, y la trombólisis, cuando se administra en un plazo de 4,5 horas tras el inicio de los síntomas, reduce la mortalidad y el nivel de discapacidad(6). Además, la gravedad inicial del ACV, medida por la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), está asociada al grado de discapacidad funcional, siendo las puntuaciones más altas indicativas de un mayor compromiso neurológico(7). Otros factores, como la presencia de diabetes, hipertensión arterial, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo, fibrilación auricular y otras enfermedades cardíacas y pulmonares, confieren un mayor riesgo de discapacidad funcional(8). Hay pruebas de que la COVID-19 puede interferir en la respuesta inmunitaria, provocando inflamación sistémica, lo que puede agravar la lesión cerebral tras un ACVi y, en consecuencia, aumentar el grado de discapacidad(9).
Además, el tiempo transcurrido desde el inicio del ACVi puede influir en el pronóstico funcional, siendo la recuperación más significativa en las primeras semanas y entre tres y seis meses después del evento(10). El inicio precoz de la rehabilitación contribuye a reducir el daño cerebral y mejora la funcionalidad. Además, la hospitalización en unidades de ACV (UACV), que cuentan con una estructura adecuada y personal especializado, se asocia con una menor mortalidad y dependencia funcional, lo que proporciona mejores resultados al alta hospitalaria(11). Cabe destacar también la importancia de la profilaxis secundaria, que incluye el uso de terapia antiplaquetaria para prevenir la formación de coágulos y reducir el riesgo de recurrencia(12). En casos de fibrilación auricular, se utilizan anticoagulantes, mientras que las estatinas están indicadas para controlar la dislipidemia, prevenir nuevos eventos y mejorar los resultados a largo plazo(13). El control de la hipertensión arterial también es esencial y se lleva a cabo mediante terapia farmacológica específica(14).
Entre los factores sociodemográficos relacionados con la incapacidad funcional por ACV destacan la edad avanzada, el sexo femenino y vivir con pareja(15,16,17). Algunos indicadores de desigualdad social, como la raza/color autodeclarado negro, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos(17), también se señalan como predictores.
A pesar del conocimiento de los factores mencionados anteriormente asociados a la incapacidad funcional, el análisis de estos predictores aún es incipiente, especialmente en Brasil, incluyendo diferentes tiempos de seguimiento. Además, la mortalidad y la incapacidad funcional por ACVi, especialmente en países en desarrollo como Brasil y en regiones del país como el Nordeste, con indicadores socioeconómicos desfavorables, carecen de registros a corto y largo plazo.
Conocer el grado de incapacidad y sus predictores a lo largo del tiempo después del ACVi proporciona información relevante para mejorar la gestión de la atención sanitaria, orientar el tratamiento, las prácticas de cuidados de enfermería y las políticas públicas dirigidas a las personas con ACVi. Además, puede orientar al equipo sanitario en las acciones de promoción de la salud, prevención, control y rehabilitación de la enfermedad.
En base a lo anterior, el presente estudio tuvo como objetivo analizar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la incapacidad funcional de personas con AVCi entre dos y tres años después del ACV.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo y analítico(18).
Lugar del Estudio
La investigación se llevó a cabo en un hospital general público del estado de Bahía, con 640 camas, de alta complejidad, terciario y de carácter asistencial.
Muestra
El presente estudio forma parte del Proyecto Matriz «Factores asociados a la incapacidad y la mortalidad por accidente cerebrovascular isquémico y al tiempo de acceso al tratamiento».
En el periodo de referencia del estudio, ingresaron en el centro 320 personas con ACV, a las que se aplicaron los criterios de inclusión (diagnóstico de ACVi agudo confirmado clínicamente por un médico y registrado en la historia clínica con examen de imagen compatible y edad ≥ 18 años) y los criterios de exclusión (signos y síntomas que imposibilitaran la comunicación verbal por parte del participante en ausencia de un acompañante para responder a las preguntas de la investigación y tiempo de ACV superior a 10 días debido a la posibilidad de sesgo de recuerdo). De los 320 participantes reclutados, 12 cumplieron los criterios de exclusión, lo que dio una muestra de 308 acompañados mediante visitas diarias durante la hospitalización y, posteriormente, por teléfono hasta 90 días después del ACV. De los 308 participantes, 38 fallecieron en el hospital y 20 después del alta. Nueve se perdieron durante el seguimiento, lo que totalizó 242 sobrevivientes a los 90 días del evento, quienes fueron contactados nuevamente por teléfono entre dos y tres años después del ACV, en el período comprendido entre marzo de 2021 y noviembre de 2023. Entre ellos, 33 fallecieron, 54 se perdieron durante el seguimiento y 155 constituyeron la muestra del presente estudio. Para este estudio, la muerte fue criterio de exclusión.
Instrumentos de Recolección de Datos
Se utilizó un instrumento para la caracterización sociodemográfica y clínica y para la identificación del tiempo de llegada al hospital de referencia en neurología (TCRH) en horas.
También se utilizó un protocolo de llamada telefónica que contenía ítems para registrar la identificación del participante, la puntuación obtenida mediante la aplicación de la Escala de Rankin modificada (ERm), la ocurrencia de fallecimiento, de un nuevo ACV y de Covid-19, del autoinforme sobre el uso de medicación para la profilaxis secundaria, del seguimiento en consultas con fisioterapeutas, médicos, enfermeros u otros profesionales de la salud.
La ERm se utiliza ampliamente en la práctica clínica y en investigaciones para evaluar el grado de incapacidad funcional relacionada con las actividades de la vida diaria, con énfasis en el compromiso motor, frente al ACV. La versión utilizada fue la traducida y adaptada culturalmente para Brasil y validada para su aplicación por teléfono(19). El grado de discapacidad se clasifica en una escala de 0 a 6 puntos, a saber: 0 = asintomático, sin discapacidad; 1 = sin discapacidad significativa; 2 = discapacidad leve; 3 = discapacidad moderada; 4 = discapacidad moderadamente grave, 5 = discapacidad grave y 6 = muerte(19).
Procedimientos de Recolección de Datos
Los datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron mediante entrevista, excepto la NIHSS de admisión, la presencia de fibrilación auricular (FA), diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia y realización de trombólisis, que se recopilaron en el historial clínico. En los casos en que el participante elegible no reunía las condiciones clínicas, cognitivas y/o emocionales para interactuar con la investigadora, se abordó al acompañante. Se preguntó a la persona afectada y/o al acompañante en el momento de la entrevista la fecha y la hora de inicio de los síntomas o si se había producido un Wake Up Stroke. La fecha y la hora de llegada al lugar del estudio se observaron en el historial clínico.
Las llamadas telefónicas entre dos y tres años después del ACV se realizaron con teléfonos inteligentes por dos estudiantes de grado y una estudiante de maestría, quienes fueron debidamente capacitadas por la investigadora del proyecto que realizó las llamadas de seguimiento en un plazo de 90 días después del ACV. En esta fase, las respuestas a los instrumentos utilizados fueron proporcionadas, preferentemente, por el propio participante y, en caso de imposibilidad debido a condiciones que dificultaban la comunicación y la comprensión, por la persona que lo acompañaba en las actividades cotidianas. Se realizaron tres intentos de llamada en días y horarios diferentes de la semana. Si una de las personas encargadas de realizar las llamadas no lo conseguía, el instrumento se entregaba a otra para que realizara dos intentos más, con el fin de evitar en la medida de lo posible la pérdida de participantes en el estudio. Si tras cinco intentos no se conseguía contactar por teléfono, se consideraba pérdida de seguimiento.
Todos los participantes tenían un protocolo de llamada telefónica impreso, que las entrevistadoras tenían en sus manos en el momento de la llamada, y que también contenía su número correspondiente a la base de datos. Tras registrar los datos recopilados en un protocolo físico, todos fueron transferidos a la base de datos en SPSS versión 22.0 y los protocolos físicos se guardaron debidamente para futuras consultas.
Análisis de Datos
Las variables independientes (sociodemográficas y clínicas) y la variable dependiente (incapacidad funcional) se analizaron en frecuencias absolutas y relativas. Para los análisis bivariados y multivariados, la variable incapacidad funcional se dicotomizó en: 0 a 2 (asintomático a incapacidad leve) y 3 a 5 (incapacidad moderada a grave). Para verificar la asociación entre la incapacidad funcional y las variables de interés se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. A continuación, las variables cuyas asociaciones mostraron un valor de p ≥ 20 se sometieron a análisis multivariante. Teniendo en cuenta la elevada proporción de incapacidad grave a moderada en la muestra, se corrigió la sobreestimación de la Odds Ratio mediante el cálculo de la estimación de la RP y su respectivo intervalo de confianza del 95%, utilizando el modelo de regresión de Poisson robusto.
El modelado se realizó con el procedimiento backward. Para elegir el mejor modelo, se utilizó el Criterio de Información de Akaike (AIC) y se eligió el que presentó el valor más bajo. En esta fase, la significación estadística adoptada fue del 5%. Los datos se procesaron y analizaron en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 22, y en STATA, versión 12.
Aspectos Éticos
El estudio forma parte del Proyecto Matriz y está aprobado por el Comité de Ética de la institución, con los dictámenes n.º 3.159.694 y 6.666.572. Se garantizó a los participantes el secreto de su identidad personal, la privacidad y el derecho a retirarse de la investigación en cualquier momento, la aclaración de los objetivos y procedimientos del estudio y la resolución de dudas sobre el contenido del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.
RESULTADOS
En la muestra de 155 participantes, se observó que el 62,6% eran asintomáticos o presentaban una discapacidad leve, mientras que el 37,4% presentaban una discapacidad moderada a grave. En cuanto a las variables sociodemográficas, predominaron las mujeres (50,3%), el grupo de edad de 60 a 79 años (55,5%), el estado civil casado/con pareja (52,3%), educación primaria incompleta/completa (49,0%), situación laboral inactiva (73,5%), ingresos familiares mensuales de hasta un salario mínimo (45,0%) y raza-color autodeclarada como parda (55,2%). Se observó un mayor porcentaje de mujeres con discapacidad moderada a grave (p = 0,003) y un mayor porcentaje de participantes sin actividad laboral que presentaban una mayor discapacidad (p = 0,013). Las demás variables sociodemográficas fueron independientes del grado de discapacidad (Tabla 1).
Asociación entre variables sociodemográficas y grado de incapacidad funcional entre dos y tres días después del ACV – Salvador, Bahia, Brasil, 2023.
En cuanto a las variables clínicas, el 45,4% tenía NIHSS característico de déficit neurológico moderado y el 35,4% de déficit leve, el 59,4% llegó al centro de estudio en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas o al despertar del ACV, el 72,9% no se había sometido a trombólisis, el 76,1% tenía HTA, el 73,4% no tenía ACV previo (73,4%) y FA (92,6%). Además, la mayoría no fumaba (60,6%), no tenía diabetes (76,6%), dislipidemia (69,1%), infarto de miocardio (91,0%), COVID-19 (91,6%) y un nuevo ACV entre dos y tres años después del ACV (92,3%) (Tabla 2). Las puntuaciones más altas del NIHSS (p = 0,000), el ACV previo (p = 0,036) y la aparición de un nuevo ACV entre dos y tres años después del último evento (p = 0,001) se asociaron con una discapacidad de moderada a grave. Las variables DM, dislipidemia, IAM, tabaquismo, FA, Covid-19, TCHR y someterse a trombólisis fueron independientes de la discapacidad.
Asociación entre variables clínicas y discapacidad funcional entre dos y tres años después del ACV. Salvador, Bahia, Brasil, 2023.
En los análisis bivariantes, las variables que mostraron una diferencia estadísticamente significativa de hasta el 20% (sexo, actividad laboral, NIHSS, trombólisis, ACV previo, HTA y nuevo ACV) se probaron como predictores del grado de discapacidad en el análisis multivariante.
El modelo final mostró que los participantes con puntuaciones NIHSS de 6 a 13 y ≥14 puntos tenían 2,4 veces (RP 2,35; IC 95%: 13–4,05) y 4,4 veces más discapacidad de moderada a grave respectivamente (RP 4,40; IC 95%: 2,09–6,83) en comparación con los que tenían puntuaciones de 0 a 5. Aquellos que no se sometieron a trombolisis y que sufrieron un nuevo ACV entre dos y tres años después del ACV tuvieron, respectivamente, 3,0 veces (RP = 3,02; IC 95%: 1,32–3,74) y 3,8 veces (RP 3,82; IC 95%: 1,49–3,47) más discapacidad de moderada a grave en comparación con los que recibieron tratamiento trombolítico y sufrieron un nuevo evento (Tabla 3).
Análisis multivariante de las variables asociadas a la discapacidad funcional entre dos y tres años después del ACV – Salvador, Bahía, Brasil, 2023.
Los resultados mostraron que, entre dos y tres años después del ACVi, la mayoría de los participantes estaban asintomáticos o presentaban una disfunción leve, y que los factores clínicos como un mayor déficit neurológico inicial, la ausencia de trombólisis y la recurrencia del ACVi fueron los que más contribuyeron a la discapacidad funcional moderada a grave.
DISCUSIÓN
El estudio mostró el impacto del ACVi en la vida de las personas afectadas, ya que más de un tercio presentó discapacidad moderada a grave entre dos y tres años después del ACV. En general, las personas con mayor grado de discapacidad tienen más dificultades para realizar las tareas de la vida diaria de forma independiente y requieren la asistencia de cuidadores o algún tipo de equipo que les ayude a realizar las actividades, además de necesitar el apoyo de un equipo multidisciplinar(20).
Un estudio realizado en Shanghái, China (n = 305), evaluó la discapacidad funcional tras un ACV mediante la Escala de Rankin modificada (ERm) y observó una mayor proporción de individuos asintomáticos o con discapacidad leve entre un mes y dos años después del evento (83,2%). Solo el 16,8% presentaba incapacidad moderada a grave, un porcentaje inferior al identificado en el presente estudio. En el estudio chino, los grados más bajos de incapacidad funcional se asociaron con el deterioro cognitivo, la presencia de síntomas depresivos y los antecedentes previos de ACV, dato que, aunque no presentó significación estadística en nuestra muestra, puede estar relacionado con peores resultados(21).
La muestra estaba compuesta mayoritariamente por personas mayores y ancianos longevos, que tienen más probabilidades de sufrir un ACV al convivir con enfermedades que afectan al sistema cardiovascular. Se estima que el riesgo de ACV se duplica cada 10 años a partir de los 55 años(22). Nuestros resultados corroboran otro estudio(21), que muestra que el 77,1% sufrió un ACVi entre los 61 y los 80 años. A pesar de la independencia entre la edad y la discapacidad, cabe destacar la importancia de la prevención y el control de los factores de riesgo para este evento en todas las etapas de la vida.
El ACVi afectó proporciones similares entre los sexos, con predominio de casos en mujeres, hallazgo que corrobora los datos de un estudio nacional(15). Esta mayor incidencia en el sexo femenino puede estar relacionada con niveles más elevados de lípidos, la menopausia y el impacto del envejecimiento sobre la salud vascular. En el presente estudio, las mujeres presentaron, en mayor proporción, discapacidad moderada a grave, y tienen mayor probabilidad de evolucionar hacia un pronóstico desfavorable, con un riesgo aumentado de muerte(23).
La mayoría de los participantes en el estudio vivían con una pareja. Teniendo en cuenta el elevado porcentaje de personas con discapacidad moderada a grave, se observa una dependencia significativa del apoyo social y la ayuda para el autocuidado. Las personas casadas o en unión estable tienden a recibir más apoyo emocional y práctico de sus cónyuges durante la recuperación tras un ACV isquémico, lo que puede favorecer el cumplimiento de las recomendaciones médicas y la adopción de un estilo de vida saludable, contribuyendo a un pronóstico más favorable(16). Sin embargo, en el presente estudio, las variables estado civil y grado de discapacidad resultaron independientes.
Cabe destacar que el enfermero puede identificar a los cónyuges de las víctimas de ACVi que pueden ofrecer apoyo y participar activamente en la planificación, supervisión y ejecución de los cuidados en el hogar, así como en la obtención de recursos, la motivación y el seguimiento del proceso de rehabilitación. En situaciones de desigualdad social, como era el caso de la mayoría de la muestra, el reto de los cuidados tras un ACVi es aún mayor. La muestra estaba formada predominantemente por personas negras y pardas, con bajo nivel educativo, bajos ingresos y sin actividad laboral. El bajo nivel educativo puede dar lugar a bajos ingresos, menor conocimiento de los factores de riesgo y, en consecuencia, menor prevención y control de la enfermedad(17). Las personas blancas, en general, tienen mayor acceso a la rehabilitación tras un ACVi en comparación con las personas negras y pardas(17). En nuestro estudio, a pesar de la ausencia de significación estadística entre los ingresos y la discapacidad, se identificó un mayor porcentaje de participantes con menor poder económico con discapacidad grave. Por lo tanto, es necesario garantizar, en el proceso de rehabilitación, el acceso continuo a los servicios públicos para los grupos en situación de insuficiencia socioeconómica, con el fin de asegurar la eficacia de su recuperación y la inclusión social.
Los participantes sin actividad laboral presentaron una discapacidad moderada a grave en mayor proporción. Un estudio realizado con personas de Japón mostró un mayor riesgo de morbimortalidad por ACV entre aquellos que pasaron al menos un período sin ejercer actividad laboral o perdieron sus empleos en comparación con los que estaban activos en el trabajo(24). Se puede plantear la hipótesis de que la situación laboral activa propicia el estímulo físico y cognitivo con la recuperación de habilidades y la mejora del estado emocional.
En cuanto a las variables clínicas, un alto porcentaje de participantes tenía hipertensión arterial, un factor de riesgo independiente para el ACV y su recurrencia. Estos presentaron en mayor proporción incapacidad moderada a grave, con una diferencia estadística límite en el análisis bivariado. La hipertensión arterial se asocia a un peor pronóstico funcional, ya que aumenta el riesgo de edema cerebral y hemorragia intracerebral. Las personas hipertensas afectadas por un ACVi tienden a presentar una mayor gravedad del déficit neurológico inicial, evaluado mediante la escala NIHSS, además de una mayor extensión de la lesión cerebral y tasas más elevadas de incapacidad funcional en comparación con las personas normotensas(25).
Una menor proporción de participantes presentó fibrilación auricular, mientras que la diabetes mellitus afectó a aproximadamente una cuarta parte de la muestra y la dislipidemia, a aproximadamente un tercio. Estas afecciones clínicas se asocian con un mayor riesgo de morbimortalidad por ACVi, ya que potencian el daño micro y macrovascular(26) y requieren un manejo clínico continuo. Sin embargo, en el presente estudio, estas variables se mostraron independientes del grado de incapacidad funcional. Cabe destacar la importancia del diagnóstico preciso de la fibrilación auricular después del ACVi, ya que permite implementar estrategias específicas de prevención secundaria, como el uso de anticoagulantes, que contribuyen a reducir el riesgo de recurrencia(27).
Durante el periodo de seguimiento, algunos participantes fueron diagnosticados con COVID-19; sin embargo, no se observó ninguna asociación entre la infección y el grado de incapacidad funcional. Aun así, la literatura señala que los individuos que contraen COVID-19 después de un ACV presentan una mayor propensión a la recurrencia del evento, formas más graves de la enfermedad y complicaciones cardiovasculares(28).
Aproximadamente un tercio de la muestra presentaba antecedentes de ACV, lo que se asoció con un mayor grado de discapacidad solo en el análisis bivariado. Por otro lado, la recurrencia del ACVi durante el periodo de seguimiento fue una de las tres variables significativamente asociadas con la discapacidad moderada a grave en el análisis multivariado, aumentando en 3,82 veces la probabilidad de disfunción funcional. Corroborando estos hallazgos, Yang y colaboradores(29) demostraron, mediante regresión logística múltiple, que la recurrencia del ACV es predictiva de un mayor grado de discapacidad. El ACVi es responsable de discapacidades agudas que tienden a estabilizarse después de un período de tres a seis meses. Sin embargo, la estabilización se ve afectada si se producen nuevos eventos.
Los antecedentes de ACV y su recurrencia, observados en nuestro estudio, pueden conducir al agravamiento de los déficits relacionados con la marcha y al deterioro de la función motora debido a nuevas lesiones cerebrales(29). La recurrencia del ACVi en un plazo de dos a tres años después del accidente cerebrovascular puso de manifiesto las dificultades en la prevención y el control de la enfermedad y la importancia del seguimiento continuo de las personas afectadas por parte de un equipo multidisciplinar, la evaluación y el apoyo para la adherencia al tratamiento. Una cohorte prospectiva con 764 pacientes observó que el 18,0% sufrió un nuevo ACVi en los tres primeros años tras el alta, lo que corrobora nuestros resultados, siendo la falta de adherencia a la profilaxis secundaria tras el primer evento un factor de riesgo de recurrencia(12).
En la presente investigación, el déficit neurológico moderado evaluado por la NIHSS fue más frecuente. En la escala, a medida que aumenta la puntuación, se expresa un mayor compromiso neurológico y discapacidad, lo que se traduce en resultados desfavorables para la calidad de vida(16). En el análisis bivariado, la discapacidad moderada a grave aumentó proporcionalmente en función de la gravedad del evento. El análisis multivariado hizo más evidente la relación establecida entre la gravedad del déficit neurológico y el grado de discapacidad, ya que las personas con déficit neurológico moderado y grave tuvieron, respectivamente, 2,35 y 4,40 veces más discapacidad moderada a grave en comparación con aquellas con discapacidad leve. Una cohorte de cinco años evaluó a personas con y sin discapacidad funcional después de un ACVi, y mostró que el 45% de la muestra (n = 893) seguía teniendo discapacidad funcional después de ese período y que el NIHSS más alto se asociaba significativamente con un mayor grado de discapacidad, lo que corrobora nuestros hallazgos(29). Otro estudio, realizado con 101 personas que sufrieron un ACVi, evaluadas a uno, tres y seis meses del evento, observó que, seis meses después del ACV, el 50% no logró recuperar sus funciones y tenía puntuaciones más altas en el NIHSS(16).
La mayoría de los participantes llegaron al lugar del estudio dentro de la ventana terapéutica; sin embargo, menos del 30% se sometió a trombólisis, lo que contribuyó a un mayor grado de discapacidad, como mostró el análisis multivariante. Los participantes que no se sometieron a trombólisis tuvieron 3,0 veces más discapacidad moderada a grave en comparación con los que recibieron el tratamiento trombolítico, lo que evidencia sus beneficios a los dos y tres años del evento. Además, un porcentaje significativo llegó fuera de la ventana terapéutica, dejando de disfrutar de sus beneficios. Actualmente, las directrices para el ACV limitan el inicio de la terapia trombolítica intravenosa a 4,5 horas después del inicio de los síntomas o del wake up stroke. El uso de la terapia con alteplasa muestra que las personas beneficiadas presentaron déficits neurológicos mínimos o ausentes(1). Otros autores reforzaron los efectos positivos de la trombólisis, ayudando a reducir la incapacidad, aumentando la probabilidad de un retorno más rápido al trabajo y promoviendo la mejora de la calidad de vida(30).
Se refuerza la importancia de la actuación del enfermero en el apoyo al paciente y a la familia desde el inicio del proceso de rehabilitación, especialmente en la fase de transición del hospital al domicilio. En este contexto, corresponde al profesional identificar a los cuidadores potenciales y capacitarlos para ofrecer un apoyo adecuado al paciente. Este proceso requiere adaptación tanto por parte del paciente como de la familia, sobre todo en los casos de mayor grado de incapacidad. Las orientaciones compartidas por el enfermero aún en el entorno hospitalario son fundamentales no solo para el cuidado domiciliario, sino también para garantizar la continuidad del seguimiento en la atención básica, promoviendo el vínculo con la unidad de salud(31).
Los resultados del presente estudio indicaron que un mayor déficit neurológico, la ausencia de trombólisis y la recurrencia del ACVi fueron los principales factores asociados a la incapacidad moderada a grave. Estos hallazgos resaltan la importancia de las políticas públicas dirigidas al cuidado de las personas afectadas por el ACVi, así como de estrategias efectivas de rehabilitación en todas las fases del tratamiento, con el objetivo de minimizar el grado de incapacidad funcional. Se refuerza la necesidad de estudios orientados al seguimiento longitudinal de estos individuos por equipos multiprofesionales en el sistema público de salud, garantizando el acceso universal a una rehabilitación de calidad y a medidas eficaces de prevención secundaria.
Los resultados refuerzan la importancia de adherirse a estrategias consolidadas de prevención, como la iniciativa HEARTS, que representa un eslabón fundamental en la prevención de las enfermedades cerebrovasculares. Se trata de un acrónimo que engloba seis pilares esenciales: hábitos saludables; protocolos clínicos basados en la evidencia; acceso a medicamentos, tecnologías e insumos; manejo del riesgo cardiovascular; actuación en equipo multidisciplinario; y monitorización mediante indicadores estandarizados. La implementación efectiva de esta estrategia puede contribuir significativamente a mejorar los resultados en la prevención y el control del ACVi.
Los resultados de esta investigación también evidencian la necesidad de ampliar la cobertura del sistema público de salud en lo que se refiere al uso de la terapia trombolítica, eficaz en la reducción de las disfunciones neurológicas más graves. Paralelamente, es fundamental que la comunidad y las personas afectadas reciban orientación para reconocer precozmente los signos y síntomas del ACV isquémico, con el fin de buscar atención en unidades de referencia en neurología dentro de la ventana terapéutica. En el presente estudio, aproximadamente el 40% de los participantes llegaron al servicio hospitalario fuera de la ventana terapéutica. Aquí reside un espacio fundamental para la actuación del enfermero a través de actividades de educación en salud. Además, un país con menos disparidades sociales sería capaz de garantizar mejores condiciones de vida, minimizando la morbilidad y el sufrimiento resultante.
Este estudio presenta algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. Se produjo una pérdida de participantes durante el seguimiento, lo que puede comprometer la representatividad de la muestra final. Además, la recolección de datos mediante entrevistas telefónicas y, en algunos casos, en los que los datos fueron proporcionados por cuidadores y familiares, puede haber generado algún sesgo en la información. Otro sesgo a tener en cuenta se refiere a la selección de los participantes en la línea de base, ya que se excluyó a algunos pacientes en condiciones más graves o con déficits cognitivos que no contaban con acompañantes disponibles en el momento de la inclusión, lo que puede limitar la generalización de los hallazgos a la población con mayor compromiso funcional.
CONCLUSIÓN
El estudio mostró el impacto del ACVi en la vida de las personas afectadas, con más de un tercio con discapacidad moderada a grave entre dos y tres años después del ACV. Las variables asociadas a la discapacidad moderada a grave, en el análisis multivariante, fueron la mayor gravedad del déficit neurológico, la no realización de trombólisis y la recurrencia del AVCi. El estudio muestra la necesidad de avances en la red de atención sanitaria, garantizando la ampliación de la oferta de trombólisis, el acceso a unidades de tratamiento especializadas y la rehabilitación precoz y continuada, con un equipo multidisciplinar. Destaca que son fundamentales las políticas e intervenciones efectivas orientadas a la promoción de la salud, la prevención y el control de los factores de riesgo de ACVi, además del estímulo a la presentación precoz de las víctimas en un hospital de referencia en neurología para minimizar las repercusiones negativas del ACVi en la vida personal, familiar y para la sociedad en general.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
El conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio no está disponible públicamente.
Referencias bibliográficas
-
1. Lobo PGGA, Zanon VDB, Lara DD, Freire VB, Nozawa CA, Andrade JVB, et al. Epidemiologia do acidente vascular cerebral isquêmico no Brasil no ano de 2019, uma análise sob a perspectiva da faixa etária. Braz J Health Rev. 2021;4(1):3498–505. doi: http://doi.org/10.34119/bjhrv4n1-272.
» https://doi.org/10.34119/bjhrv4n1-272 -
2. World Stroke Organization. Stroke facts [Internet]. Geneva: World Stroke Organization; 2023 [cited 2025 Mar 7]. Available from: https://www.world-stroke.org/stroke-facts
» https://www.world-stroke.org/stroke-facts -
3. Feigin VL, Owolabi MO, Feigin VL, Abd-Allah F, Akinyemi RO, Bhattacharjee NV, et al. Pragmatic solutions to reduce the global burden of stroke: a World Stroke Organization–Lancet Neurology Commission. Lancet Neurol. 2023;22(12):1160–206. doi: http://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00277-6. PubMed PMID: 37827183.
» https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00277-6 -
4. Reis C, Faro A. Estratégias de enfrentamento de adultos vítimas de Acidente Vascular Cerebral e sua relação com o ajustamento psicológico. Psicogente. 2020;23(43):167–84. doi: http://doi.org/10.17081/psico.23.43.3379.
» https://doi.org/10.17081/psico.23.43.3379 -
5. Goulart AC, Varella AC, Tunes G, Alencar AP, Santos IS, Romagnolli C, et al. Cerebrovascular risk factors and their time-dependent effects on stroke survival in the EMMA cohort study. Braz J Med Biol Res. 2023;56:e12895. doi: http://doi.org/10.1590/1414-431x2023e12895. PubMed PMID: 37792780.
» https://doi.org/10.1590/1414-431x2023e12895 -
6. Pedra EFP, Pontes VL, Mourão AM, Braga MA, Vicente LCC. Pacientes pós-AVC com e sem trombólise: análise da deglutição na fase aguda da doença. CoDAS. 2020;32(1):e20180229. doi: http://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018229. PubMed PMID: 32022220.
» https://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018229 -
7. Zeng Y, Long C, Zhao W, Liu J. Predicting the severity of neurological impairment caused by ischemic stroke using deep learning based on diffusion-weighted images. J Clin Med. 2022;11(14):4008. doi: http://doi.org/10.3390/jcm11144008. PubMed PMID: 35887776.
» https://doi.org/10.3390/jcm11144008 -
8. Jambi L, Hamad A, Salah H, Sulieman A. Stroke and disability: incidence, risk factors, management, and impact. JDR. 2024;3(7). doi: http://doi.org/10.57197/JDR-2024-0094.
» https://doi.org/10.57197/JDR-2024-0094 -
9. Koralnik IJ, Tyler KL. COVID-19: a global threat to the nervous system. Ann Neurol. 2020;88(1):1–11. doi: http://doi.org/10.1002/ana.25807. PubMed PMID: 32506549.
» https://doi.org/10.1002/ana.25807 -
10. Grefkes C, Fink GR. Recovery from stroke: current concepts and future perspectives. Neurol Res Pract. 2020;2:17. doi: http://doi.org/10.1186/s42466-020-00060-6. PubMed PMID: 33324923.
» https://doi.org/10.1186/s42466-020-00060-6 -
11. Rocha LJA, Silva KAD, Chagas AL, Veras AO, Souto VGL, Valente MCMB, et al. Stroke in the state of Alagoas, Brazil: a descriptive analysis of a northeastern scenario. Arq Neuropsiquiatr. 2022;80(6):550–6. doi: http://doi.org/10.1590/0004-282x-anp-2021-0194. PubMed PMID: 35946709.
» https://doi.org/10.1590/0004-282x-anp-2021-0194 -
12. Brasil. Ministério da Saúde. Linhas de cuidado: Acidente Vascular Cerebral (AVC) no adulto [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2024 Feb 22]. Available from: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/
» https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/ -
13. Vitturi BK, Gagliardi RJ. Effects of statin therapy on outcomes of ischemic stroke: a real-world experience in Brazil. Arq Neuropsiquiatr. 2020;78(8):461–7. doi: http://doi.org/10.1590/0004-282x20200027. PubMed PMID: 32627806.
» https://doi.org/10.1590/0004-282x20200027 -
14. Silva GS, Andrade JBC, Martins EB, Santo K, Machline-Carrion MJ. Blood pressure management to prevent recurrent stroke: current evidence and perspectives. NPJ Cardiovascular Health. 2024;1(1):18. doi: http://doi.org/10.1038/s44325-024-00021-x.
» https://doi.org/10.1038/s44325-024-00021-x -
15. Moraes MA, Jesus PA, Muniz LS, Baccin CA, Barreto AB, Sales RS, et al. Arrival time at a referral hospital and functional disability of people with stroke: a cohort study. Sao Paulo Med J. 2023;141(6):e2022510. doi: http://doi.org/10.1590/1516-3180.2022.0510.r1.27022023. PubMed PMID: 37194766.
» https://doi.org/10.1590/1516-3180.2022.0510.r1.27022023 -
16. Liu X, Yu HJ, Gao Y, Zhou J, Zhou M, Wan L, et al. Combined association of multiple chronic diseases and social isolation with the functional disability after stroke in elderly patients: a multicenter cross-sectional study in China. BMC Geriatr. 2021;21(1):495. doi: http://doi.org/10.1186/s12877-021-02439-9. PubMed PMID: 34530729.
» https://doi.org/10.1186/s12877-021-02439-9 -
17. Terrell J, Campbell JA, Thorgerson A, Bhandari S, Egede LE. Understanding the relationship between social risk factors and functional limitation among stroke survivors in the US. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024;33(4):107583. doi: http://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.107583. PubMed PMID: 38242184.
» https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.107583 - 18. Almeida Fo N, Barreto ML. Epidemiologia & saúde: fundamentos, métodos e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
-
19. Baggio JA, Santos-Pontelli TE, Cougo-Pinto PT, Camilo M, Silva NF, Antunes P, et al. Validation of a structured interview for telephone assessment of the modified Rankin Scale in Brazilian stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2014;38(4):297–301. doi: http://doi.org/10.1159/000367646. PubMed PMID: 25412853.
» https://doi.org/10.1159/000367646 -
20. Eglon P, Castro MG, Lopes M. O viver de idosos após o acidente vascular cerebral. Rev Enferm UFSM. 2020;10:e29. doi: http://doi.org/10.5902/2179769239070.
» https://doi.org/10.5902/2179769239070 -
21. Yao YY, Wei ZJ, Zhang YC, Li X, Gong L, Zhou JW, et al. Functional disability after ischemic stroke: a community-based cross-sectional study in Shanghai, China. Front Neurol. 2021;12:649088. doi: http://doi.org/10.3389/fneur.2021.649088. PubMed PMID: 34512499.
» https://doi.org/10.3389/fneur.2021.649088 -
22. Yousufuddin M, Young N. Aging and ischemic stroke. Aging. 2019;11(9):2542–4. doi: http://doi.org/10.18632/aging.101931. PubMed PMID: 31043575.
» https://doi.org/10.18632/aging.101931 -
23. Mitta N, Sreedharan SE, Sarma SP, Sylaja PN. Women and stroke: different, yet similar. Cerebrovasc Dis Extra. 2021;11(3):106–11. doi: http://doi.org/10.1159/000519540. PubMed PMID: 34628407.
» https://doi.org/10.1159/000519540 -
24. Eshak ES, Honjo K, Iso H, Ikeda A, Inoue M, Sawada N, et al. Changes in the employment status and risk of stroke and stroke types. Stroke. 2017;48(5):1176–82. doi: http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016967. PubMed PMID: 28386039.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016967 -
25. Gigliotti MJ, Padmanaban V, Richardson A, Simon SD, Church EW, Cockroft KM. Effect of blood pressure management strategies on outcomes in patients with acute ischemic stroke after successful mechanical thrombectomy. World Neurosurg. 2021;148:e635–42. doi: http://doi.org/10.1016/j.wneu.2021.01.052. PubMed PMID: 33497823.
» https://doi.org/10.1016/j.wneu.2021.01.052 -
26. Sadlonova M, Wasser K, Nagel J, Weber-Krüger M, Gröschel S, Uphaus T, et al. Health-related quality of life, anxiety and depression up to 12 months post-stroke: influence of sex, age, stroke severity and atrial fibrillation – A longitudinal subanalysis of the Find-AFRANDOMISED trial. J Psychosom Res. 2021;142:110353. doi: http://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110353. PubMed PMID: 33421630.
» https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110353 -
27. Lowres N, Freedman B. Population screening for atrial fibrillation to prevent stroke. Lancet. 2021;398(10310):1463-65. doi: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01750-5. PubMed PMID: 34469759.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01750-5 -
28. Cruz No J, Feitosa EMS, Cunha BS, Nascimento MNR, Félix NDC. Stroke in COVID-19 patients: a scoping review. Texto Contexto Enferm. 2021;30:e20200602. doi: http://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2020-0602.
» https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2020-0602 -
29. Yang Y, Shi YZ, Zhang N, Wang S, Ungvari GS, Ng CH, et al. The disability rate of 5-year post-stroke and its correlation factors: a national survey in China. PLoS One. 2016;11(11):e0165341. doi: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0165341. PubMed PMID: 27824877.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0165341 -
30. Cain S, Churilov L, Collier JM, Carvalho LB, Borschmann K, Moodie M, et al. Factors associated with paid employment 12 months after stroke in A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Ann Phys Rehabil Med. 2022;65(3):101565. doi: http://doi.org/10.1016/j.rehab.2021.101565. PubMed PMID: 34325037.
» https://doi.org/10.1016/j.rehab.2021.101565 -
31. Camicia M, Lutz B, Summers D, Klassman L, Vaughn S. Nursing’s role in successful stroke care transitions across the continuum: from acute care into the community. Stroke. 2021;52(12):e794–805. doi: http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.033938. PubMed PMID: 34727736.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.033938
