Preditores de incapacidade funcional em pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico: dois a três anos do ictusRESUMO
Objetivo: Analisar fatores clínicos e sociodemográficos associados à incapacidade funcional em pessoas com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) entre 2 e 3 anos do evento.
Método: Coorte prospectiva com 241 participantes. Foram utilizados instrumentos para caracterização sociodemográfica e clínica, a Escala de Rankin-m e um protocolo de ligação telefônica. Os dados foram analisados com testes Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher e Modelo de Poisson robusto, com significância de 5%.
Resultados: Dos participantes, 62,6% apresentaram Rankin de 0 a 2. A análise multivariada mostrou que maior déficit neurológico (6–13 e ≥14) foi 2,35 (IC 95% 1,13;4,05) e 4,4 (IC 95% 2,09; 6,83) vezes mais associado a incapacidade moderada a grave; não realização de trombólise e recorrência do AVCi foram, respectivamente, 3,02 (IC 95%: 1,32;3,74) e 3,82 vezes (IC 95%: 1,49;3,47) mais associados a incapacidade moderada a grave.
Conclusão: O evento impactou a capacidade funcional, com maior déficit neurológico, não realização de trombólise e recorrência do AVC como principais preditores de incapacidade. Estratégias como ampliação da trombólise, atendimento precoce, reabilitação contínua e controle de fatores de risco podem reduzir as incapacidades.
DESCRITORES:
AVC Isquêmico; Pessoas com Deficiência; Terapia trombolítica; Reabilitação; Cuidadores; Enfermagem
ABSTRACT
Objective: To analyze clinical and sociodemographic factors associated with functional disability in people with ischemic stroke (IS) between 2 and 3 years after the event.
Method: Prospective cohort with 241 participants. Instruments for sociodemographic and clinical characterization, the Rankin-m Scale, and a telephone call protocol were used. Data were analyzed using Pearson’s Chi-square or Fisher’s Exact tests and a robust Poisson model, with a significance level of 5%.
Results: Of the participants, 62.6% had a Rankin of 0 to 2. Multivariate analysis showed that greater neurological deficit (6–13 and ≥14) was 2.35 (95% CI 1.13;4.05) and 4.4 (95% CI 2.09;6.83) times more associated with moderate to severe disability; failure to perform thrombolysis and ischemic stroke recurrence were, respectively, 3.02 (95% CI: 1.32;3.74) and 3.82 times (95% CI: 1.49;3.47) more associated with moderate to severe disability.
Conclusion: The event impacted functional capacity, with greater neurological deficit, non-performance of thrombolysis, and stroke recurrence as the main predictors of disability. Strategies such as expanded thrombolysis, early care, ongoing rehabilitation, and risk factor control can reduce disability.
DESCRIPTORS:
Ischemic Stroke; Persons with Disabilities; Thrombolytic Therapy; Rehabilitation; Caregivers; Nursing
RESUMEN
Objetivo: Analizar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la discapacidad funcional en personas con accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) entre 2 y 3 años después del evento.
Método: Cohorte prospectiva con 241 participantes. Se utilizaron instrumentos para la caracterización sociodemográfica y clínica, la Escala de Rankin-m y un protocolo de llamada telefónica. Los datos se analizaron con pruebas de Qui-cuadrado de Pearson o Exacta de Fisher y el modelo de Poisson robusto, con un nivel de significación del 5%.
Resultados: De los participantes, el 62,6% presentó una puntuación de Rankin de 0 a 2. El análisis multivariado mostró que un mayor déficit neurológico (6–13 y ≥14) se asoció 2,35 (IC 95% 1,13; 4,05) y 4,4 (IC 95% 2,09; 6,83) veces más con discapacidad moderada a grave; la no realización de trombólisis y la recurrencia del ACVi fueron, respectivamente, 3,02 (IC 95%: 1,32; 3,74) y 3,82 veces (IC 95%: 1,49; 3,47) más asociadas a la incapacidad moderada a grave.
Conclusión: El evento afectó a la capacidad funcional, con un mayor déficit neurológico, la no realización de trombólisis y la recurrencia del ACV como principales predictores de discapacidad. Estrategias como la ampliación de la trombólisis, la atención precoz, la rehabilitación continua y el control de los factores de riesgo pueden reducir las discapacidades.
DESCRIPTORES:
Accidente Cerebrovascular Isquémico; Personas con Discapacidad; Terapia Trombolítica; Rehabilitación; Cuidadores; Enfermería
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte, hospitalização e incapacidade adquirida em todo o mundo. Os tipos isquêmico (AVCi) e hemorrágico são considerados emergências clínicas, sendo o AVCi responsável por cerca de 85% dos casos(1).
No Brasil, o AVC foi a segunda principal causa de óbito nos anos de 1990 e 2019. Estima-se que uma em cada quatro pessoas sofrerá um AVC ao longo da vida e que cerca de 17 milhões de casos ocorram por ano no país, dos quais aproximadamente um terço evolui para óbito(2). Além disso, as taxas de internação ultrapassaram 185 mil em 2022, gerando gastos elevados para o Sistema Único de Saúde(1). Estudo da Lancet Neurology Commission(3) prevê que até 2050 as mortes podem aumentar em 50%, principalmente nos países de baixa e média renda.
O AVC é a principal causa de incapacidade em longo prazo, comprometendo a integração social dos indivíduos. Esse impacto pode levar à aposentadoria precoce, afetando cerca de 40% dos acometidos. Estima-se que aproximadamente 70% das pessoas que sofreram um AVC não conseguem retomar suas atividades profissionais, e cerca de 50% passam a depender de cuidadores para realizar tarefas cotidianas(4).
Esse panorama evidencia a importância da promoção da saúde, da prevenção e do controle dos fatores de risco para o AVC, além do acesso rápido e adequado ao tratamento em todos os níveis de atenção. Também é fundamental compreender os fatores intrínsecos e extrínsecos que influenciam o grau de incapacidade, com o objetivo de minimizá-los. Entre esses fatores, destacam-se os clínicos e sociodemográficos(5).
Entre os fatores clínicos, o tempo de atendimento é determinante para o prognóstico. As terapias são tempo-dependentes, e a trombólise, quando administrada em até 4,5 horas após o início dos sintomas, reduz a mortalidade e o nível de incapacidade(6). Além disso, a gravidade inicial do AVC, medida pela National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), está associada ao grau de incapacidade funcional, sendo escores mais altos indicativos de maior comprometimento neurológico(7). Outros fatores, como presença de diabetes, hipertensão arterial, consumo excessivo de álcool, sedentarismo, fibrilação atrial e outras doenças cardíacas e pulmonares conferem um risco aumentado de incapacidade funcional(8). Há evidências de que a COVID-19 pode interferir na resposta imunológica, provocando inflamação sistêmica, o que pode agravar a lesão cerebral após um AVCi e, consequentemente, aumentar o grau de incapacidade(9).
Adicionalmente, pode influenciar o prognóstico funcional o tempo desde o início do AVCi, sendo a recuperação mais significativa nas primeiras semanas e entre três e seis meses após o evento(10). O início precoce da reabilitação contribui para a redução dos danos cerebrais e melhora a funcionalidade. Além disso, a hospitalização em Unidades de AVC (UAVC), que contam com estrutura adequada e equipe especializada, está associada à menor mortalidade e dependência funcional, proporcionando melhores desfechos na alta hospitalar(11). Cabe ainda ressaltar a importância da profilaxia secundária, que inclui o uso de terapia antiplaquetária para prevenir a formação de coágulos e reduzir o risco de recorrência(12). Em casos de fibrilação atrial, utilizam- se anticoagulantes, enquanto as estatinas são indicadas para controle da dislipidemia, prevenção de novos eventos e melhora dos desfechos em longo prazo(13). O controle da hipertensão arterial também é essencial, sendo realizado por meio de terapia medicamentosa específica(14).
Dentre os fatores sociodemográficos relacionados a incapacidade funcional por AVCi destacam-se o aumento da idade, sexo feminino e viver com companheiro(15,16,17). Alguns indicadores de desigualdade social como raça/cor autodeclarada negra, baixa escolaridade e renda(17) também são apontados como preditores.
Apesar do conhecimento dos fatores supracitados associados a incapacidade funcional, a análise desses preditores ainda é incipiente, especialmente no Brasil, incluindo diferentes tempos de follow up. Além disso, a mortalidade e a incapacidade funcional por AVCi, especialmente em países em desenvolvimento como o Brasil e em regiões do país como o Nordeste, com indicadores socioeconômicos desfavoráveis, carecem de registro em curto e longo prazo.
Conhecer o grau de incapacidade e seus preditores, ao longo do tempo após o AVCi, proporciona informações relevantes para melhorar a gestão da atenção à saúde, direcionar o tratamento, as práticas de cuidados em enfermagem e as políticas públicas direcionadas às pessoas com AVCi. Além disso, pode direcionar a equipe de saúde nas ações de promoção à saúde, prevenção, controle e reabilitação do agravo.
Com base no exposto, o presente estudo objetivou analisar os fatores clínicos e sociodemográficos associados a incapacidade funcional de pessoas com AVCi entre dois e três anos após o ictus.
MÉTODO
Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo de coorte prospectiva e analítico(18).
Local do Estudo
A pesquisa foi realizada em um Hospital Geral público do estado da Bahia, com 640 leitos, de alta complexidade, terciário e de caráter assistencial.
Amostra
O presente estudo integra o Projeto Matriz “Fatores associados a incapacidade e mortalidade por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico e aos tempos de acesso ao tratamento.
No período do baseline do estudo foram internadas no local de estudo 320 pessoas com AVCi, às quais foram aplicados os critérios de inclusão (diagnóstico de AVCi agudo confirmado clinicamente pelo médico e registrado em prontuário com exame de imagem compatível e idade ≥ 18 anos) e os critérios de exclusão (sinais e sintomas que impossibilitassem a comunicação verbal pelo participante na ausência de acompanhante para responder aos questionamentos da pesquisa e tempo de ictus superior a 10 dias devido a possibilidade de viés recordatório). Dos 320 participantes recrutados, 12 atenderam aos critérios de exclusão, perfazendo uma amostra de 308 acompanhada por meio de visitas diárias durante a internação e, posteriormente, por ligação telefônica até 90 dias após o ictus. Dos 308 participantes, 38 vieram a óbito no hospital e 20 após a alta. Nove foram perdidos no seguimento, totalizando 242 sobreviventes em 90 dias do evento, os quais foram recontactados por telefone entre dois e três anos após o ictus, no período de março de 2021 a novembro de 2023. Dentre eles, 33 faleceram, 54 foram perdas de seguimento e 155 constituíram a amostra do presente estudo. Para esse estudo, o óbito foi critério de exclusão.
Instrumentos de Coleta de Dados
Utilizou-se um instrumento para caracterização sociodemográfica e clínica e para a identificação do tempo de chegada ao hospital de referência em neurologia (TCRH) em horas.
Um protocolo de ligação telefônica foi também utilizado, contendo itens para registro da identificação do participante, da pontuação obtida pela aplicação da Escala de Rankin modificada (ERm), da ocorrência de óbito, novo AVC e Covid-19, do autorrelato de uso de medicação para profilaxia secundária, do seguimento em consultas com fisioterapeuta, médico, enfermeiro ou outros profissionais da saúde.
A ERm é amplamente utilizada na prática clínica e em pesquisas para avaliar o grau de incapacidade funcional relacionada às atividades de vida diária, com ênfase no comprometimento motor, face ao AVC. A versão utilizada foi a traduzida e adaptada culturalmente para o Brasil e validada para aplicação por telefone(19). O grau de incapacidade é classificado numa escala de 0 a 6 pontos, a saber: 0 = assintomático, sem incapacidade; 1 = nenhuma incapacidade significativa; 2 = incapacidade leve; 3 = incapacidade moderada; 4 = incapacidade moderadamente severa, 5 = incapacidade grave e 6 = óbito(19).
Procedimentos de Coleta de Dados
Os dados sociodemográficos e clínicos foram obtidos por entrevista, exceto a NIHSS admissional, a presença de fibrilação atrial (FA), diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial (HAS), dislipidemia e realização de trombólise, que foram levantados no prontuário. Nas situações em que o participante elegível não tinha condições clínicas, cognitivas e/ou emocionais de interagir com a pesquisadora a abordagem foi feita com o acompanhante. A data e hora do início dos sintomas ou se houve Wake Up Stroke, foram questionados à pessoa acometida e/ou acompanhante no momento da entrevista. A data e hora de chegada ao local do estudo foram observados no prontuário.
As ligações telefônicas entre dois e três anos do ictus foram realizadas com a utilização de smartphones, por duas graduandas e uma mestranda, as quais foram devidamente treinadas por pesquisadora do projeto que realizou as ligações de acompanhamento em até 90 dias do ictus. Nessa fase, as respostas aos instrumentos utilizados foram dadas, preferencialmente, pelo próprio participante e, na sua impossibilidade devido a condições prejudicadas de comunicação e compreensão, pela pessoa que o acompanhava nas atividades cotidianas. Três tentativas de ligação foram feitas em dias e horários diferentes da semana. Caso uma das contactantes não obtivesse êxito, o instrumento era entregue a outra para que mais duas novas tentativas fossem realizadas para se evitar ao máximo o número de perdas de participantes do estudo. Em caso de insucesso no contato telefônico, após as cinco tentativas, considerou-se perda de seguimento.
Todo participante possuía um protocolo de ligação telefônica impresso, que ficava na mão das entrevistadoras no ato da ligação, o qual continha também seu número correspondente ao banco de dados. Após registro dos dados levantados em protocolo físico, todos foram transferidos para o banco de dados no SPSS versão 22.0 e os protocolos físicos foram devidamente guardados para eventuais consultas.
Análise de Dados
As variáveis independentes (sociodemográficas e clínicas) e a variável dependente (incapacidade funcional) foram analisadas em frequências absolutas e relativas. Para as análises bivariada e multivariada, a variável incapacidade funcional foi dicotomizada em: 0 a 2 (assintomático a incapacidade leve) e 3 a 5 (incapacidade moderada a grave). Para verificar a associação entre a incapacidade funcional e as variáveis de interesse foi empregado o teste Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher. A seguir, as variáveis cujas associações mostraram valor de p ≥ 20 foram para a análise multivariada. Considerando a proporção elevada de incapacidade severa a moderada na amostra, corrigiu-se a superestimação da Odds Ratio, mediante o cálculo da estimativa de RP e de seu respectivo intervalo de confiança de 95%, utilizando-se o modelo de regressão de Poisson robusto.
A modelagem foi realizada com o procedimento backward. Para escolha do melhor modelo, foi utilizado o Critério de Informação de Akaike (AIC) e escolhido aquele que apresentou menor valor. Nessa fase, a significância estatística adotada foi de 5%. Os dados foram processados e analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22 e no STATA versão 12.
Aspectos Éticos
O estudo integra o Projeto Matriz e está aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, com pareceres de número 3.159.694 e 6.666.572. Aos participantes foram assegurados o sigilo da identidade pessoal, a privacidade e o direito à desistência da pesquisa em qualquer etapa, o esclarecimento dos objetivos e procedimentos do estudo e de dúvidas quanto ao conteúdo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Na amostra de 155 participantes, observou-se que 62,6% eram assintomáticos ou apresentavam incapacidade leve, enquanto 37,4% apresentavam incapacidade moderada a grave. Com relação às variáveis sociodemográficas, predominaram mulheres (50,3%), faixa etária 60 a 79 anos (55,5%), estado civil casado/com companheiro (52,3%), escolaridade fundamental incompleto/completo (49,0%), situação laboral inativa (73,5%), renda familiar mensal de até um salário-mínimo (45,0%) e raça-cor autodeclarada parda (55,2%). Observou-se maior percentual de mulheres com incapacidade moderada a grave (p = 0,003) e maior percentual de participantes sem atividade laboral apresentando maior incapacidade (p = 0,013). As demais variáveis sociodemográficas foram independentes do grau de incapacidade (Tabela 1).
Associação entre variáveis sociodemográficas e grau de incapacidade funcional entre dois e três após o ictus – Salvador, Bahia, Brasil, 2023.
Quanto às variáveis clínicas, 45,4% apresentaram NIHSS característico de déficit neurológico moderado e 35,4% déficit leve, 59,4% chegaram ao local de estudo em até 4,5 h do início dos sintomas ou wake up stroke, 72,9% não realizaram trombólise, 76,1% tinham HAS, 73,4% não tinham AVC prévio (73,4%) e FA (92,6%). Além disso, a maioria não fumava (60,6%), não apresentava diabetes (76,6%, dislipidemia (69,1%), infarto do miocárdio (91,0%), COVID-19 (91,6%) e novo AVC entre dois e três anos após o ictus (92,3%) (Tabela 2). Observou-se que as maiores pontuações na NIHSS (p = 0,000), o AVC prévio (p = 0,036) e a ocorrência de novo AVC entre dois e três anos do último evento (p = 0,001) foram associados a incapacidade moderada a grave. As variáveis DM, dislipidemia, IAM, tabagismo, FA, COVID-19, TCHR e submissão a trombólise foram independentes da incapacidade.
Associação entre variáveis clínicas e incapacidade funcional entre dois e três anos do ictus – Salvador, Bahia, Brasil, 2023.
Nas análises bivariadas, as variáveis que apresentaram diferença estatisticamente significante até 20% (sexo, atividade laboral, NIHSS, trombólise, AVC prévio, HAS e novo AVC) foram testadas como preditoras para o grau de incapacidade na análise multivariada.
O modelo final mostrou que participantes com pontuação na NIHSS de 6 a 13 e ≥14 pontos apresentaram, respectivamente 2,4 vezes (RP 2,35, IC 95% 13–4,05) e 4,4 vezes mais incapacidade moderada a grave (RP 4,40, IC 95%: 2,09–6,83) comparados aqueles com pontuação de 0 a 5. Aqueles não submetidos a trombólise e que sofreram novo AVC entre dois e três anos após o ictus apresentaram, respectivamente, 3,0 vezes (RP = 3,02, IC 95% 1,32–3,74) e 3,8 vezes (RP 3,82, IC 95% 1,49–3,47) mais incapacidade moderada a grave comparados àqueles que receberam a terapia trombolítica e sofreram novo evento (Tabela 3).
Análise multivariada com as variáveis associadas a incapacidade funcional entre dois e três anos após o ictus – Salvador, Bahia, Brasil, 2023.
Os resultados mostraram que, entre dois e três anos após o AVCi, a maioria dos participantes estava assintomática ou apresentava disfunção leve e que fatores clínicos como maior déficit neurológico inicial, ausência de trombólise e a recorrência do AVCi foram os que mais contribuíram para a incapacidade funcional moderada a grave.
DISCUSSÃO
O estudo mostrou o impacto do AVCi na vida das pessoas acometidas, pois mais de um terço apresentou incapacidade moderada a grave entre dois e três anos após o ictus. De modo geral, as pessoas com maior grau de incapacidade têm maior dificuldade para realizar tarefas da vida diária de forma independente e requerem assistência de cuidadores ou de algum tipo de equipamento que auxilie no desempenho das atividades, além de necessitarem do suporte de uma equipe multiprofissional(20).
Um estudo realizado em Xangai, China (n = 305), avaliou a incapacidade funcional após AVCi por meio da Escala de Rankin modificada (ERm), e observou uma maior proporção de indivíduos assintomáticos ou com incapacidade leve entre um mês e dois anos após o evento (83,2%). Apenas 16,8% apresentavam incapacidade moderada a severa, percentual inferior ao identificado no presente estudo. No estudo chinês, graus mais baixos de incapacidade funcional foram associados ao comprometimento cognitivo, à presença de sintomas depressivos e ao histórico prévio de AVC — dado que, embora não tenha apresentado significância estatística em nossa amostra, pode estar relacionado a piores desfechos(21).
A amostra foi majoritariamente constituída por pessoas idosas e idosas longevas que têm maior chance de AVCi ao conviverem com doenças que afetam o sistema cardiovascular. Estima-se que o risco de AVCi duplique a cada 10 anos, a partir dos 55 anos(22). Nossos resultados corroboram outro estudo(21), mostrando que 77,1% tiveram AVCi entre 61 e 80 anos. Apesar da independência entre idade e incapacidade, ressalta-se a importância da prevenção e do controle dos fatores de risco para o evento em todas as fases da vida.
O AVCi afetou proporções semelhantes entre os sexos, com predomínio dos casos em mulheres, achado que corrobora dados de um estudo nacional(15). Esse maior acometimento no sexo feminino pode estar relacionado a níveis mais elevados de lipídios, à menopausa e ao impacto do envelhecimento sobre a saúde vascular. No presente estudo, as mulheres apresentaram, em maior proporção, incapacidade moderada a grave, e possuem maior probabilidade de evolução para um prognóstico desfavorável, com risco aumentado de óbito(23).
A maioria dos participantes do estudo vivia com um companheiro. Considerando o elevado percentual de indivíduos com incapacidade moderada a grave, observa-se uma dependência significativa de apoio social e auxílio no autocuidado. Pessoas casadas ou em união estável tendem a receber mais suporte emocional e prático de seus cônjuges durante a recuperação pós-AVC isquêmico, o que pode favorecer a adesão às recomendações médicas e a adoção de um estilo de vida saudável, contribuindo para um prognóstico mais favorável(16). No entanto, no presente estudo, as variáveis estado civil e grau de incapacidade mostraram-se independentes.
É válido destacar que o enfermeiro pode identificar os cônjuges de vítimas de AVCi que podem oferecer suporte e serem ativos no planejamento, na supervisão e na execução de cuidados no domicílio, assim como na providência de recursos, na motivação e no acompanhamento do processo de reabilitação. Em situação de desigualdade social, como se encontrava a maioria da amostra, o desafio para o cuidado após o AVCi é ainda maior. A amostra foi, predominantemente, formada por pessoas negras e pardas, com baixa escolaridade, baixa renda e sem atividade laboral. A baixa escolaridade pode resultar em baixos rendimentos, menor conhecimento sobre os fatores de risco e, consequentemente, menor prevenção e controle da doença(17). As pessoas brancas, em geral, têm maior acesso à reabilitação após o AVCi comparadas às pretas e pardas(17). Em nosso estudo, apesar da ausência de significância estatística entre renda e incapacidade, maior percentual dos participantes com menor poder econômico foi identificado com incapacidade grave. Assim, é necessário assegurar, no processo de reabilitação, o acesso contínuo a serviços públicos para os grupos em situação de hipossuficiência socioeconômica, a fim de assegurar a efetividade de sua recuperação e inclusão social.
Os participantes sem atividade laboral apresentaram incapacidade moderada a grave em maior proporção. Um estudo realizado com japoneses mostrou risco aumentado para morbimortalidade por AVC entre aqueles que passaram pelo menos um período sem exercer atividade laboral ou tiveram empregos perdidos em comparação aos ativos no trabalho(24). É possível aventar a hipótese de que a situação laboral ativa propicie o estímulo físico e cognitivo com recuperação de habilidades e melhora do estado emocional.
Referente às variáveis clínicas, um percentual elevado de participantes tinha hipertensão arterial, um fator de risco independente para o AVC e a sua recorrência. Esses apresentaram em maior proporção incapacidade moderada a grave, com diferença estatística borderline na análise bivariada. A hipertensão arterial está associada a pior prognóstico funcional, por aumentar o risco de edema cerebral e hemorragia intracerebral. Indivíduos hipertensos acometidos por AVCi tendem a apresentar maior gravidade do déficit neurológico inicial, avaliado pela escala NIHSS, além de maior extensão da lesão cerebral e taxas mais elevadas de incapacidade funcional em comparação aos normotensos(25).
Uma menor proporção de participantes apresentou fibrilação atrial, enquanto o diabetes mellitus acometeu cerca de um quarto da amostra e a dislipidemia, aproximadamente um terço. Essas condições clínicas estão associadas a maior risco de morbimortalidade por AVCi, por potencializarem danos micro e macrovasculares(26), e exigirem manejo clínico contínuo. No entanto, no presente estudo, tais variáveis mostraram-se independentes do grau de incapacidade funcional. Ressalta-se a importância do diagnóstico preciso de fibrilação atrial após o AVCi, uma vez que permite a implementação de estratégias específicas de prevenção secundária, como o uso de anticoagulantes, que contribuem para a redução do risco de recorrência(27).
Durante o período de seguimento, alguns participantes foram diagnosticados com COVID-19; no entanto, não foi observada associação entre a infecção e o grau de incapacidade funcional. Ainda assim, a literatura aponta que indivíduos que contraem COVID-19 após um AVC apresentam maior propensão à recorrência do evento, formas mais graves da doença e complicações cardiovasculares(28).
Aproximadamente um terço da amostra apresentou histórico de AVC, o qual foi associado a maior grau de incapacidade apenas na análise bivariada. Por outro lado, a recorrência do AVCi durante o período de seguimento foi uma das três variáveis significativamente associadas à incapacidade moderada a grave na análise multivariada, aumentando em 3,82 vezes a chance de disfunção funcional. Corroborando esses achados, Yang e colaboradores(29) demonstraram, por meio de regressão logística múltipla, que a recidiva do AVC é preditora de maior grau de incapacidade. O AVCi é responsável por incapacidades agudas que tendem a se estabilizar após um período de três a seis meses. No entanto, a estabilização é prejudicada caso novos eventos ocorram.
A história prévia de AVC e a sua recorrência, observada em nosso estudo, podem levar ao agravamento de déficits relacionados à marcha e ao comprometimento da função motora devido a novas lesões cerebrais(29). A recorrência do AVCi em até dois e três anos após o ictus evidenciou as dificuldades na prevenção e controle da doença e a importância de seguimento continuado das pessoas acometidas com equipe multiprofissional, avaliação e suporte para adesão a terapêutica. Uma coorte prospectiva com 764 pacientes observou que 18,0% tiveram um novo AVCi nos três primeiros anos após a alta, corroborando nossos resultados, sendo a falta de adesão à profilaxia secundária, após o primeiro evento, um fator de risco para a recorrência(12).
Na presente investigação, o déficit neurológico moderado avaliado pela NIHSS foi mais frequente. Na escala, à medida que a pontuação aumenta, expressa maior comprometimento neurológico e incapacidade, o que se traduz em resultados desfavoráveis para a qualidade de vida(16). Na análise bivariada, a incapacidade moderada a grave foi proporcionalmente crescente em razão da gravidade do evento. A análise multivariada tornou mais evidente a relação estabelecida entre a gravidade do déficit neurológico e o grau de incapacidade, pois as pessoas com déficit neurológico moderado e grave tiveram, respectivamente, 2,35 e 4,40 vezes mais incapacidade moderada a grave comparadas àquelas com incapacidade leve. Uma coorte de cinco anos avaliou pessoas com e sem incapacidade funcional após um AVCi, mostrando que 45% da amostra (n = 893) permaneceram com incapacidade funcional após esse período e que o NIHSS mais alto foi significantemente associado a maior grau de incapacidade, corroborando nossos achados(29). Outro estudo, realizado com 101 pessoas que sofreram AVCi, avaliadas em um, três e seis meses do evento, observou que após seis meses do ictus 50% não conseguiram recuperar suas funções e tinham pontuações mais altas no NIHSS(16).
A maioria dos participantes chegou dentro da janela terapêutica ao local do estudo; no entanto, menos de 30% foram submetidos a trombólise, o que contribuiu para maior grau de incapacidade, como mostrou a análise multivariada. Os participantes não submetidos à trombólise tiveram 3,0 vezes mais incapacidade moderada a grave em comparação àqueles que receberam o tratamento trombolítico, evidenciando os seus benefícios em dois e três anos do evento. Ademais, um percentual expressivo chegou fora da janela terapêutica deixando de usufruir dos seus benefícios. Atualmente, as diretrizes para o AVCi limitam o início da terapia trombolítica intravenosa a 4,5 horas após o início dos sintomas ou wake up stroke. A utilização da terapia com alteplase mostra que as pessoas beneficiadas apresentaram déficits neurológicos mínimos ou ausentes(1). Outros autores reforçaram os efeitos positivos da trombólise, ajudando a reduzir a incapacidade, aumentando a probabilidade de retorno mais rápido ao trabalho e promovendo a melhora da qualidade de vida(30).
Reforça-se a importância da atuação do enfermeiro no apoio ao paciente e à família desde o início do processo de reabilitação, especialmente na fase de transição do hospital para o domicílio. Nesse contexto, cabe ao profissional identificar os potenciais cuidadores e capacitá-los para oferecer suporte adequado ao paciente. Esse processo requer adaptação tanto por parte do paciente quanto da família, sobretudo nos casos de maior grau de incapacidade. As orientações compartilhadas pelo enfermeiro ainda no ambiente hospitalar são fundamentais não apenas para o cuidado domiciliar, mas também para assegurar a continuidade do acompanhamento na atenção básica, promovendo a vinculação com a unidade de saúde(31).
Os resultados do presente estudo indicaram que maior déficit neurológico, ausência de trombólise e recorrência do AVCi foram os principais fatores associados à incapacidade moderada a grave. Esses achados ressaltam a importância de políticas públicas voltadas ao cuidado de pessoas acometidas por AVCi, bem como de estratégias efetivas de reabilitação em todas as fases do tratamento, com o objetivo de minimizar o grau de incapacidade funcional. Reforça-se a necessidade de estudos voltados ao acompanhamento longitudinal desses indivíduos por equipes multiprofissionais no sistema público de saúde, assegurando o acesso universal à reabilitação de qualidade e a ações eficazes de prevenção secundária.
Os resultados reforçam a importância da adesão a estratégias consolidadas de prevenção, como a iniciativa HEARTS, que representa um elo fundamental na prevenção de doenças cerebrovasculares. Trata-se de um acrônimo que engloba seis pilares essenciais: hábitos saudáveis; protocolos clínicos baseados em evidências; acesso a medicamentos, tecnologias e insumos; manejo do risco cardiovascular; atuação em equipe multidisciplinar; e monitoramento por meio de indicadores padronizados. A implementação efetiva dessa estratégia pode contribuir significativamente para melhores resultados na prevenção e controle do AVCi.
Os achados desta pesquisa também evidenciam a necessidade de ampliação da cobertura do sistema público de saúde no que se refere ao uso da terapêutica trombolítica, eficaz na redução de disfunções neurológicas mais graves. Paralelamente, é fundamental que a comunidade e os indivíduos acometidos sejam orientados a reconhecer precocemente os sinais e sintomas do AVC isquêmico, a fim de buscar atendimento em unidades de referência em neurologia dentro da janela terapêutica. No presente estudo, aproximadamente 40% dos participantes chegaram ao serviço hospitalar fora da janela terapêutica. Aqui, reside um espaço fundamental para a atuação do enfermeiro por meio de atividades de educação em saúde. Além disso, um país com menos disparidades sociais seria capaz de assegurar melhores condições de vida minimizando o adoecimento e o sofrimento decorrente.
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Houve uma perda de participantes durante o seguimento, o que pode comprometer a representatividade da amostra final. Além disso, a coleta de dados por meio de entrevistas telefônicas e, em alguns casos, em que os dados foram fornecidos por cuidadores e familiares, pode ter gerado algum viés de informação. Outro viés a ser considerado refere-se à seleção dos participantes no baseline, uma vez que alguns pacientes em condições mais graves ou com déficits cognitivos sem acompanhantes disponíveis no momento da inclusão foram excluídos, o que pode limitar a generalização dos achados para a população com maior comprometimento funcional.
CONCLUSÃO
O estudo mostrou o impacto do AVCi na vida das pessoas acometidas, com mais de um terço com incapacidade moderada a grave entre dois e três anos após ictus. As variáveis associadas a incapacidade moderada a severa, na análise multivariada, foram maior gravidade do déficit neurológico, não realização de trombólise e recorrência do AVCi. O estudo mostra a necessidade de avanços na rede de atenção à saúde, assegurando a ampliação da oferta de trombólise, o acesso a unidades de tratamento especializadas e a reabilitação precoce e continuada, com equipe multiprofissional. Salienta que são fundamentais as políticas e intervenções efetivas voltadas à promoção da saúde, a prevenção e controle dos fatores de risco para o AVCi, além do estímulo à apresentação precoce das vítimas a um hospital de referência em neurologia para minimizar as repercussões negativas do AVCi na vida pessoal, familiar e para a sociedade em geral.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
O conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo não está disponível publicamente.
Referências bibliográficas
-
1. Lobo PGGA, Zanon VDB, Lara DD, Freire VB, Nozawa CA, Andrade JVB, et al. Epidemiologia do acidente vascular cerebral isquêmico no Brasil no ano de 2019, uma análise sob a perspectiva da faixa etária. Braz J Health Rev. 2021;4(1):3498–505. doi: http://doi.org/10.34119/bjhrv4n1-272.
» https://doi.org/10.34119/bjhrv4n1-272 -
2. World Stroke Organization. Stroke facts [Internet]. Geneva: World Stroke Organization; 2023 [cited 2025 Mar 7]. Available from: https://www.world-stroke.org/stroke-facts
» https://www.world-stroke.org/stroke-facts -
3. Feigin VL, Owolabi MO, Feigin VL, Abd-Allah F, Akinyemi RO, Bhattacharjee NV, et al. Pragmatic solutions to reduce the global burden of stroke: a World Stroke Organization–Lancet Neurology Commission. Lancet Neurol. 2023;22(12):1160–206. doi: http://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00277-6. PubMed PMID: 37827183.
» https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00277-6 -
4. Reis C, Faro A. Estratégias de enfrentamento de adultos vítimas de Acidente Vascular Cerebral e sua relação com o ajustamento psicológico. Psicogente. 2020;23(43):167–84. doi: http://doi.org/10.17081/psico.23.43.3379.
» https://doi.org/10.17081/psico.23.43.3379 -
5. Goulart AC, Varella AC, Tunes G, Alencar AP, Santos IS, Romagnolli C, et al. Cerebrovascular risk factors and their time-dependent effects on stroke survival in the EMMA cohort study. Braz J Med Biol Res. 2023;56:e12895. doi: http://doi.org/10.1590/1414-431x2023e12895. PubMed PMID: 37792780.
» https://doi.org/10.1590/1414-431x2023e12895 -
6. Pedra EFP, Pontes VL, Mourão AM, Braga MA, Vicente LCC. Pacientes pós-AVC com e sem trombólise: análise da deglutição na fase aguda da doença. CoDAS. 2020;32(1):e20180229. doi: http://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018229. PubMed PMID: 32022220.
» https://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018229 -
7. Zeng Y, Long C, Zhao W, Liu J. Predicting the severity of neurological impairment caused by ischemic stroke using deep learning based on diffusion-weighted images. J Clin Med. 2022;11(14):4008. doi: http://doi.org/10.3390/jcm11144008. PubMed PMID: 35887776.
» https://doi.org/10.3390/jcm11144008 -
8. Jambi L, Hamad A, Salah H, Sulieman A. Stroke and disability: incidence, risk factors, management, and impact. JDR. 2024;3(7). doi: http://doi.org/10.57197/JDR-2024-0094.
» https://doi.org/10.57197/JDR-2024-0094 -
9. Koralnik IJ, Tyler KL. COVID-19: a global threat to the nervous system. Ann Neurol. 2020;88(1):1–11. doi: http://doi.org/10.1002/ana.25807. PubMed PMID: 32506549.
» https://doi.org/10.1002/ana.25807 -
10. Grefkes C, Fink GR. Recovery from stroke: current concepts and future perspectives. Neurol Res Pract. 2020;2:17. doi: http://doi.org/10.1186/s42466-020-00060-6. PubMed PMID: 33324923.
» https://doi.org/10.1186/s42466-020-00060-6 -
11. Rocha LJA, Silva KAD, Chagas AL, Veras AO, Souto VGL, Valente MCMB, et al. Stroke in the state of Alagoas, Brazil: a descriptive analysis of a northeastern scenario. Arq Neuropsiquiatr. 2022;80(6):550–6. doi: http://doi.org/10.1590/0004-282x-anp-2021-0194. PubMed PMID: 35946709.
» https://doi.org/10.1590/0004-282x-anp-2021-0194 -
12. Brasil. Ministério da Saúde. Linhas de cuidado: Acidente Vascular Cerebral (AVC) no adulto [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2024 Feb 22]. Available from: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/
» https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/ -
13. Vitturi BK, Gagliardi RJ. Effects of statin therapy on outcomes of ischemic stroke: a real-world experience in Brazil. Arq Neuropsiquiatr. 2020;78(8):461–7. doi: http://doi.org/10.1590/0004-282x20200027. PubMed PMID: 32627806.
» https://doi.org/10.1590/0004-282x20200027 -
14. Silva GS, Andrade JBC, Martins EB, Santo K, Machline-Carrion MJ. Blood pressure management to prevent recurrent stroke: current evidence and perspectives. NPJ Cardiovascular Health. 2024;1(1):18. doi: http://doi.org/10.1038/s44325-024-00021-x.
» https://doi.org/10.1038/s44325-024-00021-x -
15. Moraes MA, Jesus PA, Muniz LS, Baccin CA, Barreto AB, Sales RS, et al. Arrival time at a referral hospital and functional disability of people with stroke: a cohort study. Sao Paulo Med J. 2023;141(6):e2022510. doi: http://doi.org/10.1590/1516-3180.2022.0510.r1.27022023. PubMed PMID: 37194766.
» https://doi.org/10.1590/1516-3180.2022.0510.r1.27022023 -
16. Liu X, Yu HJ, Gao Y, Zhou J, Zhou M, Wan L, et al. Combined association of multiple chronic diseases and social isolation with the functional disability after stroke in elderly patients: a multicenter cross-sectional study in China. BMC Geriatr. 2021;21(1):495. doi: http://doi.org/10.1186/s12877-021-02439-9. PubMed PMID: 34530729.
» https://doi.org/10.1186/s12877-021-02439-9 -
17. Terrell J, Campbell JA, Thorgerson A, Bhandari S, Egede LE. Understanding the relationship between social risk factors and functional limitation among stroke survivors in the US. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024;33(4):107583. doi: http://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.107583. PubMed PMID: 38242184.
» https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.107583 - 18. Almeida Fo N, Barreto ML. Epidemiologia & saúde: fundamentos, métodos e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
-
19. Baggio JA, Santos-Pontelli TE, Cougo-Pinto PT, Camilo M, Silva NF, Antunes P, et al. Validation of a structured interview for telephone assessment of the modified Rankin Scale in Brazilian stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2014;38(4):297–301. doi: http://doi.org/10.1159/000367646. PubMed PMID: 25412853.
» https://doi.org/10.1159/000367646 -
20. Eglon P, Castro MG, Lopes M. O viver de idosos após o acidente vascular cerebral. Rev Enferm UFSM. 2020;10:e29. doi: http://doi.org/10.5902/2179769239070.
» https://doi.org/10.5902/2179769239070 -
21. Yao YY, Wei ZJ, Zhang YC, Li X, Gong L, Zhou JW, et al. Functional disability after ischemic stroke: a community-based cross-sectional study in Shanghai, China. Front Neurol. 2021;12:649088. doi: http://doi.org/10.3389/fneur.2021.649088. PubMed PMID: 34512499.
» https://doi.org/10.3389/fneur.2021.649088 -
22. Yousufuddin M, Young N. Aging and ischemic stroke. Aging. 2019;11(9):2542–4. doi: http://doi.org/10.18632/aging.101931. PubMed PMID: 31043575.
» https://doi.org/10.18632/aging.101931 -
23. Mitta N, Sreedharan SE, Sarma SP, Sylaja PN. Women and stroke: different, yet similar. Cerebrovasc Dis Extra. 2021;11(3):106–11. doi: http://doi.org/10.1159/000519540. PubMed PMID: 34628407.
» https://doi.org/10.1159/000519540 -
24. Eshak ES, Honjo K, Iso H, Ikeda A, Inoue M, Sawada N, et al. Changes in the employment status and risk of stroke and stroke types. Stroke. 2017;48(5):1176–82. doi: http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016967. PubMed PMID: 28386039.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016967 -
25. Gigliotti MJ, Padmanaban V, Richardson A, Simon SD, Church EW, Cockroft KM. Effect of blood pressure management strategies on outcomes in patients with acute ischemic stroke after successful mechanical thrombectomy. World Neurosurg. 2021;148:e635–42. doi: http://doi.org/10.1016/j.wneu.2021.01.052. PubMed PMID: 33497823.
» https://doi.org/10.1016/j.wneu.2021.01.052 -
26. Sadlonova M, Wasser K, Nagel J, Weber-Krüger M, Gröschel S, Uphaus T, et al. Health-related quality of life, anxiety and depression up to 12 months post-stroke: influence of sex, age, stroke severity and atrial fibrillation – A longitudinal subanalysis of the Find-AFRANDOMISED trial. J Psychosom Res. 2021;142:110353. doi: http://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110353. PubMed PMID: 33421630.
» https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110353 -
27. Lowres N, Freedman B. Population screening for atrial fibrillation to prevent stroke. Lancet. 2021;398(10310):1463-65. doi: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01750-5. PubMed PMID: 34469759.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01750-5 -
28. Cruz No J, Feitosa EMS, Cunha BS, Nascimento MNR, Félix NDC. Stroke in COVID-19 patients: a scoping review. Texto Contexto Enferm. 2021;30:e20200602. doi: http://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2020-0602.
» https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2020-0602 -
29. Yang Y, Shi YZ, Zhang N, Wang S, Ungvari GS, Ng CH, et al. The disability rate of 5-year post-stroke and its correlation factors: a national survey in China. PLoS One. 2016;11(11):e0165341. doi: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0165341. PubMed PMID: 27824877.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0165341 -
30. Cain S, Churilov L, Collier JM, Carvalho LB, Borschmann K, Moodie M, et al. Factors associated with paid employment 12 months after stroke in A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Ann Phys Rehabil Med. 2022;65(3):101565. doi: http://doi.org/10.1016/j.rehab.2021.101565. PubMed PMID: 34325037.
» https://doi.org/10.1016/j.rehab.2021.101565 -
31. Camicia M, Lutz B, Summers D, Klassman L, Vaughn S. Nursing’s role in successful stroke care transitions across the continuum: from acute care into the community. Stroke. 2021;52(12):e794–805. doi: http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.033938. PubMed PMID: 34727736.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.033938
