Estudo comparativo do perfil de vulnerabilidade de jovens e adultos com teste reagente para o HIVRESUMO
Objetivo: Identificar e comparar o perfil de vulnerabilidade de jovens e adultos com teste reagente para o vírus da imunodeficiência humana, em um município brasileiro de grande porte.
Método: Estudo epidemiológico descritivo, com 84 jovens e 147 adultos que procuraram um dos Centros de Testagem e Aconselhamento municipal entre 2018 e 2021 e obtiveram resultado reagente para testagem do vírus da imunodeficiência humana. Os dados foram coletados por um formulário estruturado autoaplicável. Foram realizadas análise descritiva dos dados, teste Qui-quadrado, exato de Fisher e análise de resíduo padronizado e ajustado.
Resultados: Houve associação estatisticamente significativa entre ser jovem e solteiro, ter ensino médio completo, ser estudante, ser homem que faz sexo com homens e não ter realizado teste do vírus da imunodeficiência humana e sífilis até o momento do diagnóstico, além disso, houve associação de adultos com situação conjugal casado/união estável, ensino superior completo, empregados, heterossexuais e contactantes de parceria com infecção sexualmente transmissível.
Conclusão: Conhecer o perfil de vulnerabilidade de pessoas com testagem reagente para o vírus da imunodeficiência humana contribui para orientar ações de saúde pública voltadas ao controle da transmissão do vírus entre grupos populacionais que necessitam de maior atenção.
DESCRITORES
HIV; Perfil de Saúde; Teste de HIV; Comportamento Sexual
ABSTRACT
Objective: To identify and compare the vulnerability profile of young people and adults with reactive tests for human immunodeficiency virus in a large Brazilian municipality.
Method: Descriptive epidemiological study involving 84 young people and 147 adults who visited one of the municipality’s Testing and Counseling Centers between 2018 and 2021 and tested positive for human immunodeficiency virus. Data were collected using a structured self-administered questionnaire. Descriptive data analysis, chi-square test, Fisher’s exact test, and standardized and adjusted residual analysis were performed.
Results: There was a statistically significant association between being young and single, having completed high school, being a student, being a man who has sex with men, and not having been tested for human immunodeficiency virus and syphilis at the time of diagnosis, as well as an association between adults who were married/in a stable relationship, had completed higher education, were employed, were heterosexual, and had partners with sexually transmitted infections.
Conclusion: Understanding the vulnerability profile of people who test positive for human immunodeficiency virus helps guide public health actions aimed at controlling virus transmission among population groups that require greater attention.
DESCRIPTORS
HIV; Health Profile; HIV Testing; Sexual Behavior
RESUMEN
Objetivo: Identificar y comparar el perfil de vulnerabilidad de jóvenes y adultos con prueba reactiva al virus de la inmunodeficiencia humana en un municipio brasileño de gran tamaño.
Método: Estudio epidemiológico descriptivo con 84 jóvenes y 147 adultos que acudieron a uno de los Centros Municipales de Pruebas y Asesoramiento entre 2018 y 2021 y obtuvieron un resultado reactivo en la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana. Los datos se recopilaron mediante un formulario estructurado autoaplicable. Se realizaron análisis descriptivos de los datos, pruebas Chi-cuadrado, exactas de Fisher y análisis de residuos estandarizados y ajustados.
Resultados: Se observó una asociación estadísticamente significativa entre ser joven y soltero, tener estudios secundarios completos, ser estudiante, ser hombre que tiene relaciones sexuales con hombres y no haberse realizado la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana ni de sífilis hasta el momento del diagnóstico. Además, se observó una asociación entre adultos con estado civil casado/unión estable, estudios superiores completos, empleados, heterosexuales y personas en contacto con parejas con infecciones de transmisión sexual.
Conclusión: Conocer el perfil de vulnerabilidad de las personas con resultados positivos en las pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana contribuye a orientar las acciones de salud pública destinadas a controlar la transmisión del virus entre los grupos de población que requieren mayor atención.
DESCRIPTORES
VIH; Perfil de Salud; Prueba del VIH; Conducta Sexual
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 39 milhões de pessoas viviam com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no mundo em 2022, das quais 29,8 milhões estavam em tratamento antirretroviral, 1,3 milhões foram diagnosticadas como casos novos, 37,5 milhões tinham mais de 15 anos de idade e 2,2 milhões residiam na América Latina(1,2). Esse contexto reforça o HIV como um importante problema de saúde pública no mundo, colocando-o como protagonista de políticas para eliminação da infecção.
No Brasil, entre 2007 e 2022, foram notificados 469.357 casos novos de HIV no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), com registro anual superior a 40 mil casos a partir de 2015, exceto em 2020, período da pandemia da covid-19(3). Em 2022, foram registrados 43.403 novos casos de HIV, enquanto entre 2018 e 2021, período correspondente ao presente estudo, 169.383 pessoas foram notificadas com HIV, das quais 161.060 tinham entre 15 a 59 anos(3).
Entre jovens e adultos, observa-se comportamentos que aumentam a vulnerabilidade à infecção pelo HIV, como uso de drogas lícitas e/ou ilícitas, uso inconsistente de preservativo, parcerias múltiplas, desigualdade de gênero e outras condições que aumentam a vulnerabilidade ao vírus(4–6).
Nesse sentido, conhecer o perfil das pessoas com testagem reagente para o HIV permite a identificação de indivíduos em situação de vulnerabilidade, especialmente no que tange aos aspectos individuais, coletivos e contextuais que, em conjunto, elevam a suscetibilidade a infecções e doenças(7,8). Tal compreensão contribui para o direcionamento de políticas públicas de saúde para a prevenção e controle da transmissão do vírus, além de favorecer o alcance de populações vulnerabilizadas por meio de estratégias adaptadas às realidades das pessoas e dos serviços de saúde.
Historicamente, a compreensão do perfil das pessoas que vivem com HIV evoluiu em três fases distintas da epidemia. A primeira foi marcada pelo predomínio de homens homossexuais com diferentes anos de escolaridade, considerados, à época, como “grupos de risco”. Na segunda fase, passou-se a adotar o conceito de “comportamento de risco”, com ênfase em pessoas que utilizavam drogas injetáveis. A terceira fase, por sua vez, alcançou o conceito de vulnerabilidade, incorporando dimensões individuais, sociais e programáticas, bem como levando em consideração o acometimento de heterossexuais, mulheres, pessoas com baixa escolaridade e a interiorização da aids no território(9).
A despeito de quaisquer classificações adotadas ao longo do tempo, cabe reconhecer que a vulnerabilidade ao HIV possui diversas facetas estruturadas por fatores biológicos, comportamentais, sociais e estruturais, as quais são melhores compreendidas quando observada a distribuição global dos casos de HIV, que se dá, majoritariamente, entre profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis, homens gays e homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres transgênero, clientes de profissionais do sexo e parcerias sexuais de populações-chave. Esses grupos representam a maior parte dos casos, enquanto a população restante corresponde a cerca de 30%(1,10,11).
Por fim, o estado de São Paulo obteve 36.025 casos novos de HIV registrados no SINAN e 32.681 casos de aids incluídos no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) durante o período de 2018 e 2022, bem como uma taxa de detecção para aids de 13,7 pessoas a cada 100 mil habitantes no ano de 2022(3). Diante desse cenário, este estudo pretendeu identificar e comparar o perfil de vulnerabilidade de jovens e adultos com teste reagente para o vírus da imunodeficiência humana de um município brasileiro de grande porte.
MÉTODO
Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo descritivo, com dados secundários. Ressalta-se que para elaboração do artigo, as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) foram atendidas.
Local
Considerou-se os cinco Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) de um município paulista de grande porte.
População e Critérios de Seleção
A população do estudo constitui-se de jovens e adolescentes que procuraram um dos cinco CTA do município estudado para realização de teste rápido ou sorológico para HIV entre os anos de 2018 e 2021. O critério de inclusão estendeu-se a todas as pessoas que tiveram o teste reagente para a infecção. Assim, segundo o Ministério da Saúde do Brasil e outros materiais, a população composta por adolescentes e jovens corresponde à na faixa etária entre 15 e 24 anos, classificação assumida nesta pesquisa(12,13). Para a população adulta, considerou-se as pessoas com idade entre 25 e 59 anos.
Coleta de Dados
Entre janeiro e junho de 2022, os dados do estudo foram coletados a partir de fonte secundária, constituída pelas Ficha de Atendimento do CTA. O instrumento é autopreenchido pelas pessoas que comparecem ao serviço de saúde e é composto por 42 questões, divididas em oito seções: busca pelo serviço; identificação (dados sociodemográficos); informações para contato; fatores de risco para hepatites; tuberculose (sintomas respiratórios ou contato); uso de substâncias psicoativas; infecções sexualmente transmissíveis (IST); e comportamento sexual.
Outras seis seções da ficha (recorte populacional, tipo de exposição, testagem, conduta, retorno e observações/encerramento) compreendem 10 questões, as quais são preenchidas pelos profissionais de saúde de acordo com as respostas dadas pelos usuários do CTA, para, assim, proceder aos resultados de exames e condutas tomadas após tais resultados. Dessa forma, as respostas do instrumento são preenchidas de forma aberta ou dicotômica e por múltipla escolha.
Para coleta dos dados, considerou-se todas as fichas disponíveis no serviço das pessoas que tiveram testagem reagente durante o ano estipulado, sendo transcritas por meio de um instrumento elaborado pelo software intitulado Research Electronic Data Capture (REDCap).
Análise e Tratamento dos Dados
No presente estudo, comparou-se o perfil de jovens e adultos segundo variáveis sociodemográficas (identidade de gênero, raça/cor, situação conjugal, escolaridade, trabalho, uso de álcool e/ou de drogas ilícitas nos últimos 12 meses), de comportamento sexual nos últimos 12 meses (recorte populacional, tipo de parceria, número de parcerias fixas e/ou eventuais, gênero das parcerias, prática sexual, uso de preservativo, uso de lubrificante, características associadas à vulnerabilidade da parceria) e de históricos de saúde (tipo de exposição, primeiro teste na vida de HIV e sífilis, resultado da testagem de sífilis e diagnóstico de IST nos último 12 meses).
Os dados foram analisados por meio de análise descritiva, como distribuição de frequência, medidas de tendência central (média aritmética e mediana) e de posição (desvio padrão – dp). Para avaliar a associação entre a variável de interesse (jovens versus adultos) e as demais variáveis, aplicou-se os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Nos casos em que as tabelas maiores que 2 × 2 apresentavam associação estatisticamente significante, a análise de resíduos padronizados e ajustados fui utilizada para verificar o padrão de interdependência entre as variáveis. Resíduos superiores a 1,96 indicaram associação positiva, enquanto valores inferiores a –1,96 mostraram associação negativa. Para todas as análises, adotou-se um nível de significância de 5%.
Aspectos Éticos
A pesquisa foi anuída pela Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, sob o ofício n. 2.444/2021 e, posteriormente, submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (EERP-USP), sendo aprovada segundo parecer n. 6.011.234.
RESULTADOS
Foram identificadas 231 pessoas com testagem reagente ao HIV entre os anos de 2018 e 2021 nos CTA do município, sendo que 84 eram jovens e 147 eram adultos. Entre os jovens estudados, a idade média foi 21,6 anos (dp = ±2,2 anos) e a mediana de 22 anos, enquanto para os adultos, a média de idade foi de 32,6 anos (dp = ±7,5 anos) e a mediana de 29 anos.
As variáveis sociodemográficas demonstraram que a maioria das pessoas incluídas no estudo eram homens cisgênero (85,3%), de cor branca (51,2%), solteiras (82,0%), com ensino médio completo (53,8%), empregadas (89,3%), utilizou álcool (72,2%) e não usou drogas ilícitas (61,3%) nos últimos 12 meses. Foi identificada associação estatisticamente significativa entre jovens com a situação conjugal solteira, ensino médio completo e estudantes, bem como associação de adultos com situação conjugal casado/união estável, ensino superior completo e estar empregado (Tabela 1).
Distribuição de jovens e adultos com teste reagente para HIV (N = 231) segundo perfil sociodemográfico – Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018 a 2021.
Quanto às relações sexuais nos últimos 12 meses, a maioria (71,2%) era HSH e 48,6% possuíam parceria fixa e eventual concomitantemente. Entre os casos com parceria fixa, a maioria (73,8%) teve relacionamento com “uma” parceria fixa enquanto os casos que tinham parceria eventual, a maioria (83,7%) se relacionou com “mais de uma” pessoa nos últimos 12 meses. Quando analisado todos os casos, observou-se que a maioria mantinha relacionamento somente com homens (79,7%), faziam sexo anal receptivo (75,4%), anal insertivo (68,8%), oral receptivo (76,9%) e oral insertivo (76,1%). Os participantes do estudo relataram às vezes utilizarem preservativo (78,3%) e às vezes usarem gel lubrificante (56,9%). Em relação às parcerias sexuais, observou- se que 27,6% delas eram com pessoas que viviam com HIV/IST, 14,6% mantinham outras parcerias e 17,6% utilizavam drogas ilícitas. Revelou-se, ainda, associação entre jovens e ser HSH, bem como entre adultos, ser heterossexual e ter relação sexual com parceria que vivia com HIV/IST (Tabela 2).
Distribuição de jovens e adultos com teste reagente para HIV (N = 231) segundo o comportamento sexual últimos 12 meses – Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018 a 2021.
O histórico de saúde da maioria das pessoas estudadas mostrou relações sexuais desprotegidas (81,8%) e já ter realizado algum teste de HIV (54,2%) ou de sífilis (52,7%) na vida. Entre os resultados das testagens sorológicas entre jovens e adultos, 29,1% foram reagentes para sífilis e 11,7% tiveram diagnóstico de IST nos últimos 12 meses que não fosse o HIV. Existiu associação estatisticamente significativa entre os testes reagentes para HIV e jovens que relataram já ter realizado mais de um testagem de HIV e sífilis na vida (Tabela 3).
Distribuição de jovens e adultos com teste reagente para HIV (N = 231) segundo históricos de saúde – Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018 a 2021.
DISCUSSÃO
No presente estudo, identificou-se que a maioria dos registros analisados correspondia a indivíduos com menos de 30 anos, evidenciando que a infecção pelo HIV tem acometido populações no auge da juventude e da vida produtiva. As pessoas mais jovens tendem a apresentar menor escolaridade e baixo conhecimento acerca do HIV, além de estarem expostas a diferentes situações de vulnerabilidades. Nesse contexto, tornam-se necessárias ações em saúde voltadas aos adolescentes, com foco na construção de saberes que se perpetuem até a fase adulta(14).
Ressalta-se que foram observados cinco indivíduos com teste reagente ao HIV entre 15 e 17 anos, demonstrando a sexarca precoce e a relevância dos CTA como serviços estratégicos para o diagnostico ao HIV em populações jovens. Em relação à faixa etária identificada, que ainda está inserida no sistema educacional, urge a necessidade de implementação de atividades inovadoras, ancoradas na promoção da saúde sexual e reprodutiva e em estratégias de prevenção e diagnóstico oportuno por meio de abordagens intersetoriais da Atenção Primária à Saúde (APS) e a inclusão de escolas e outros espaços sociais(15).
Ademais, os serviços de saúde devem garantir que as informações sobre prevenção das IST e do HIV sejam construídas de forma clara e objetiva, abordando aspectos como medidas profiláticas, janela imunológica no momento da testagem e possibilidades de supressão viral(16,17).
Ao analisar as demais características sociodemográficas, notou-se que as variáveis relacionadas à situação conjugal, escolaridade e situação laboral refletiram o perfil esperado entre os grupos estudados. Assim, parte significativa dos indivíduos jovens eram solteiros, estavam estudando e apresentaram nível de escolaridade inferior quando comparados aos adultos. Observou-se, ainda, que muitos jovens estavam empregados, demostrando que a infecção pelo HIV não constituiu um impeditivo para a realização das atividades laborais entre adultos e jovens.
As demais características sociodemográficas, cujas associações não tiveram relação com os grupos estudados, merecem destaque devido ao alto número de homens cisgênero e que referiram ser da cor branca entre aqueles vivem com HIV, reforçando que o reconhecimento dessas vulnerabilidades pode levar a estratégias mais direcionadas à determinados grupos sociais, bem como serem mais assertivas na prevenção e diagnóstico de casos novos de HIV(18).
Em relação ao consumo de substâncias psicoativas, cerca de 70% das pessoas estudadas relataram ingerir álcool e 40% fazer uso de drogas ilícitas, valores que podem ser considerados altos. Entende-se que a utilização dessas substâncias influencia no uso inconsistente do preservativo e, por conseguinte, aumenta a vulnerabilidade às IST e ao HIV. Assim, é essencial que a população compreenda os riscos envolvidos nas práticas sexuais sob influência de álcool e drogas, construindo conhecimentos que favoreçam comportamentos mais seguros(19). A prevenção do consumo de álcool e substâncias psicoativas deve estar articulada às políticas públicas de saúde, educação e proteção social(19,20), garantindo uma abordagem ampliada do problema em questão.
Nas variáveis relacionadas ao comportamento sexual, ser jovem foi associado a homens que fazem sexo com outros homens e os adultos a serem heterossexuais. Esse achado evidencia a elevada vulnerabilidade do grupo de homens que fazem sexo com homens, o qual é historicamente mais acometido pelo HIV no Brasil, embora se observe também aumento de casos entre heterossexuais(3,21).
Outra característica de vulnerabilidade entre adultos foi a presença de parcerias que viviam com HIV e outras IST. Nesse caso, estratégias direcionadas a esses indivíduos podem incentivar a utilização mais consistente de gel lubrificante e preservativos para reduzir o risco de transmissão de tais infecções. O número significativo de participantes do estudo que relatou às vezes ou nunca utilizar esses métodos evidencia a necessidade de iniciativas de ações em saúde que promovam o conhecimento acerca dos riscos da infecção ao HIV durante as práticas sexuais, além do aconselhamento em momentos de pré e pós-testagem.
No que se refere ao comportamento sexual, muitos indivíduos estudados mencionaram manter parcerias eventuais e múltiplas, o que aumenta a exposição ao HIV. Diante disso, torna-se essencial a garantia de direitos às práticas sexuais mais seguras e saudáveis entre jovens, conscientizando-os sobre os riscos associados ao início precoce das práticas sexuais e às relações estabelecidas ao longo da vida(19).
Além disso, parte significativa dos indivíduos mantinha relações sexuais somente com homens, demostrando que este grupo pode ser o maior transmissor de HIV, principalmente quando a prática sexual acontece por via anal. Cabe ressaltar o elevado número da prática do sexo oral, a qual deve ser realizada com uso de preservativo, mesmo que apresente baixo risco de transmissão ao HIV quando comparada às demais vias sexuais. Durante as consultas de aconselhamento, é importante esclarecer os riscos associados às diferentes práticas sexuais, destacando que a vulnerabilidade à infecção pelo HIV varia conforme a prática sexual, com maiores chances de transmissão do vírus em sexo anal receptivo, sexo anal insertivo, sexo vaginal receptivo, sexo vaginal insertivo e sexo oral, respectivamente(22).
No histórico de saúde, os jovens estiveram associados a já terem realizado outros testes de HIV e sífilis na vida antes do diagnóstico, o que indica uma possível disseminação das ações de testagem nessa população. Isso contribui para o alcance das metas da estratégia 95–95–95, a qual pretende que 95% das pessoas com HIV saibam seu estado sorológico, 95% das pessoas que sabem seu estado sorológico estejam em TARV e que 95% das pessoas que estejam em TARV tenham carga viral suprimida(23), tornando-os indetectáveis e intransmissíveis.
Ainda quanto ao histórico de saúde, a maior parte dos participantes relataram exposição ao HIV devido à relação sexual desprotegida, o que também aumenta a vulnerabilidade às demais IST, como a sífilis, diagnosticada em cerca de 30% da amostra. Esses dados reforçam a necessidade de atividades de educação em saúde junto à população, possibilitando a adoção de práticas mais seguras como parte da prevenção a essas infecções, a qual também deve incluir a dispensação de preservativos, gel lubrificantes e aconselhamento acerca do HIV.
Outra abordagem eficaz na prevenção do HIV é a mandala da prevenção combinada, que deve ser adaptada às realidades e preferências individuais ou coletivas. Essa estratégia inclui diferentes ações, como profilaxia pós-exposição (PEP) e pré-exposição (PrEP), prevenção da transmissão vertical, imunização contra hepatite B e HPV, redução de danos, diagnóstico e tratamento de IST e hepatites virais, uso consistente de preservativos com gel lubrificante, tratamento de todas as pessoas que vivem com HIV e testagem regular para HIV, IST e hepatites virais(24,25).
A disponibilização dessas tecnologias reforça a importância de adequá-las ao perfil populacional e individual de cada região, levando em conta a realidade e o comportamento sexual das pessoas e suas parcerias. Nesse contexto, destaca-se, ainda, a relevância da ampliação da testagem rápida para HIV em espaços extramuros, como escolas, saunas, festas, praças e outros locais onde ocorrem encontros e práticas sexuais, favorecendo o acesso à prevenção e ao diagnóstico precoce(26,27).
A fim de contribuir com a diminuição da transmissão do HIV, a enfermagem desempenha importante papel nos CTA, uma vez que sua atuação abrange capacitações da equipe multidisciplinar em relação às questões de prevenção do vírus e à promoção da saúde, a realização de atendimentos e aconselhamentos individuais e coletivos, além da solicitação de exames de HIV e outras IST. Dessa forma, a enfermagem deve estar presente em todo processo de cuidado para orientações e esclarecimento de dúvidas, desde o acolhimento até a pós-consulta(28).
A análise do perfil e do comportamento de indivíduos com teste reagente ao HIV é essencial para direcionar estratégias que reduzam a transmissão do vírus entre populações específicas e em maior situação de vulnerabilidade. Essa compreensão permite adaptar as medidas de prevenção de forma individualizada e coletiva, com foco no cuidado centrado na pessoa, possibilitando que as ações de promoção da saúde estejam alinhadas às políticas públicas, que abordam de maneira transversal a prevenção das IST e do HIV, além de promover a conscientização sobre redução de danos, distribuição e uso consistente de preservativos, aplicação de gel lubrificante e incentivo à testagem sorológica. Para além da atuação dos CTA, destaca-se a importância da coordenação de ações pela APS, dada a complexidade e a diversidade dos fatores associados à infecção pelo HIV entre jovens e adultos. A APS deve integrar-se aos demais níveis de atenção da RAS, estabelecendo conexões com políticas e ações intersetoriais para fortalecer a resposta à diminuição na transmissão do HIV.
Entre as limitações deste estudo, ressalta-se um possível viés de informação decorrente da ausência de validação da ficha de atendimento do CTA, o que pode ter comprometido sua adequação ao nível de conhecimento dos participantes. Além disso, pontua-se como uma segunda limitação o fato de sua população ser pequena e restrita a um único município, o que pode impedir a generalização dos achados e a identificação das vulnerabilidades que assolam as pessoas acometidas pelo HIV no Brasil.
CONCLUSÃO
No presente estudo, observou-se que a maioria das pessoas incluídas tinha menos de 30 anos, era composta por homens cisgênero, de cor branca, com trabalho, que faziam uso de álcool, utilizavam preservativos e gel lubrificante de forma inconsistente, possuíam parcerias eventuais e múltiplas, e se relacionavam exclusivamente com outros homens. Entre os jovens, destacou-se a associação com o fato de serem homens que fazem sexo com homens e já terem realizado outros testes para HIV e sífilis ao longo da vida. Já entre os adultos, foi mais frequente a identificação como heterossexuais e a presença de parcerias vivendo com HIV ou outras IST. Compreender o perfil e o comportamento dessas pessoas com testagem reagente para o HIV é fundamental para subsidiar estratégias de saúde direcionadas à redução da transmissão do vírus entre populações específicas e em maior situação de vulnerabilidade.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados encontram-se disponibilizados em repositório eletrônico, acessível por meio do seguinte link: https://repositorio.usp.br/item/003225747.
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