Método de análise de aplicabilidade clínica de subconjunto terminológico na atenção primária em saúde: estudo teóricoRESUMO
Objetivo: Detalhar as etapas do método para análise de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos no contexto da Atenção Primária à Saúde.
Método: Estudo teórico-reflexivo que apresenta três pré-requisitos e quatro etapas do método para análise de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos, a partir da reflexão sobre duas experiências de operacionalização.
Resultados: Os pré-requisitos estão relacionados à escolha do cenário da pesquisa, à seleção dos participantes – clientela e enfermeiros, com ênfase nos critérios de inclusão, e ao conhecimento prévio da terminologia e do modelo teórico. As etapas do método são: elaboração do instrumento de coleta de dados, de acordo com etapas do Processo de Enfermagem e das categorias do modelo teórico; observação, sistemática e participante, da consulta de enfermagem; avaliação da consulta de retorno na unidade de saúde ou no domicílio; organização e análise dos dados, de modo descritivo e de acordo com o modelo teórico. De forma complementar, pode ser elaborado estudo de caso exemplo. Considerações finais: O método apresentado poderá ser replicado aos cenários da Atenção Primária à Saúde, de modo a ser criticado, ajustado e reorganizado. Compreende-se que o método é um instrumento para analisar a práxis.
DESCRITORES
Terminologia Padronizada em Enfermagem; Métodos; Enfermagem de Atenção Primária
ABSTRACT
Objective: To detail the stages of the method for analyzing the clinical applicability of terminological subsets in the context of Primary Health Care.
Method: A theoretical- reflective study that presents three prerequisites and four stages of the method for analyzing the clinical applicability of terminological subsets, based on reflection on two operationalization experiences.
Results: The prerequisites are related to the choice of the research setting, the selection of participants—clients and nurses, with an emphasis on inclusion criteria—and prior knowledge of the terminology and theoretical model. The steps of the method are: development of the data collection instrument, according to the steps of the Nursing Process and the categories of the theoretical model; systematic and participatory observation of the nursing consultation; evaluation of the return consultation at the health unit or at home; organization and analysis of data, in a descriptive manner and according to the theoretical model. In addition, a case study example can be developed. Final considerations: The method presented can be replicated in Primary Health Care settings, so that it can be critiqued, adjusted, and reorganized. It is understood that the method is a tool for analyzing praxis.
DESCRIPTORS
Standardized Nursing Terminology; Methods; Primary Care Nursing
RESUMEN
Objetivo: Detallar las etapas del método para el análisis de la aplicabilidad clínica de subconjuntos terminológicos en el contexto de la Atención Primaria de Salud.
Métodos: Estudio teórico-reflexivo que presenta tres requisitos previos y cuatro etapas del método para el análisis de la aplicabilidad clínica de subconjuntos terminológicos, a partir de la reflexión sobre dos experiencias de operacionalización.
Resultados: Los requisitos previos están relacionados con la elección del escenario de la investigación, la selección de los participantes (clientes y enfermeros), con énfasis en los criterios de inclusión, y el conocimiento previo de la terminología y el modelo teórico. Las etapas del método son: elaboración del instrumento de recolección de datos, de acuerdo con las etapas del Proceso de Enfermería y las categorías del modelo teórico; observación, sistemática y participante, de la consulta de enfermería; evaluación de la consulta de retorno en la unidad de salud o en el domicilio; organización y análisis de los datos, de manera descriptiva y de acuerdo con el modelo teórico. De manera complementaria, se puede elaborar un estudio de caso ejemplar.
Consideraciones finales: El método presentado puede replicarse en los escenarios de la Atención Primaria de Salud, con el fin de ser criticado, ajustado y reorganizado. Se entiende que el método es un instrumento para analizar la praxis.
DESCRIPTORES
Terminología Normalizada de Enfermería; Métodos; Enfermería de Atención Primaria
INTRODUÇÃO
Desde 2008, o International Council of Nurses (ICN) propõe que o uso da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) seja facilitado por subconjuntos terminológicos direcionados para determinada clientela ou especialidade ou foco de atenção da enfermagem. A proposta é justificada pela complexidade e extensão da CIPE®, que a torna de difícil utilização na prática. Soma-se à problemática, a incipiente familiaridade dos enfermeiros com sistemas classificatórios representados por modelos hierárquicos ontológicos. No domínio da Enfermagem, os modelos hierárquicos ontológicos possibilitam a combinação entre os conceitos primitivos para composição de conceitos pré-coordenados. No caso da CIPE®, os diagnósticos, os resultados e as intervenções de enfermagem são considerados conceitos pré-coordenados.
Para elaboração de subconjuntos o ICN apresentou, em 2008, um guideline constituído de 10 passos, posteriormente foi publicado um modelo de seis passos relacionados ao ciclo de vida da terminologia e, em 2015, foi divulgado o método brasileiro para desenvolvimento de subconjuntos com três pré-requisitos e quatro etapas organizadoras(1). Os subconjuntos terminológicos são relevantes para a representação dos fenômenos de enfermagem em terminologias de referência, dentre a quais, a Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (SNOMED-CT). A maioria dos conceitos pré-coordenados da CIPE® 2019, que está representada pela SNOMED-CT, tem origem nos subconjuntos aprovados pelo ICN. Estudo que comparou as representações dos cuidados de enfermagem às pessoas com COVID-19 na CIPE® 2019, na SNOMED-CT e no mapeamento da CIPE® com a SNOMED-CT, concluiu que a SNOMED-CT abrange melhor a situação clínica do paciente(2). Tal conclusão motiva o debate de que a CIPE® melhorará a representação de seus conceitos pré-coordenados ao se beneficiar dos termos da SNOMED-CT. Para que a melhora seja efetiva, pesquisas de análise da aplicabilidade de subconjuntos são necessárias, de modo a identificar o uso de termos na prática assistencial, incluindo os não constantes na CIPE®, mas constantes na SNOMED-CT.
A proposta do método brasileiro para desenvolvimento de subconjuntos terminológicos nasceu de uma discussão acerca da problemática da falta de padronização e detalhamento do percurso metodológico nas pesquisas sobre o tema(1). A motivação das autoras foi centrada no fornecimento de um método capaz de ser reproduzido, cujos resultados gerados fossem passíveis de comparação e reutilização em outros contextos nacionais e internacionais.
Destarte a presença do guideline do ICN, considerado como o método oficial, duas situações eram visíveis em pesquisas que utilizaram o guideline. A primeira, que algumas de suas etapas eram modificadas, excluídas ou incluídas. A segunda, que os motivos ou justificativas para tais mudanças, exclusões ou inclusões não eram explicitados. Tais situações ofereciam descrédito científico às pesquisas que desenvolviam subconjuntos e dificultavam a reprodutibilidade do método(3).
Pesquisadores brasileiros protagonizam a produção de pesquisas sobre subconjuntos terminológicos em vários domínios de conhecimento e áreas temáticas da Enfermagem. Uma revisão de literatura conduzida entre os anos de 2008 e 2017, identificou 35 produções sobre o assunto, destas, 31 vinculadas a programas brasileiros de pós-graduação(3). No artigo são indicados os potenciais das produções, dentre eles, a presença de modelo ou referencial teórico que sustentou o subconjunto. Porém, lacunas são descritas, dentre elas, a falta de especificação ou detalhamento da etapa de validação dos conceitos por especialistas e a incipiência de estudos de validação clínica(3). Assim, levanta-se a questão acerca da principal finalidade de um subconjunto terminológico: sua aplicação na prática clínica; portanto, estudos de validação clínica são considerados essenciais para consolidação da terminologia(4).
Uma revisão de escopo sobre validação clínica de subconjuntos da CIPE®, publicada em 2025, selecionou 15 estudos, dentre artigos, teses e dissertações(5). Os principais resultados descritos pelos autores são: que o Brasil é o maior produtor de pesquisas sobre o tema, sendo responsável por 14 dos 15 estudos; 11 estudos foram desenvolvidos no contexto hospitalar e 10 utilizaram estudo de caso como método(5). No contexto da APS, identificou-se um estudo de acurácia de indicadores clínicos, no fenômeno das doenças crônicas, e outro estudo, direcionado à pessoa idosa, a observação direta da consulta de enfermagem foi incluída como etapa do método(5). Apesar da aplicação criteriosa dos métodos utilizados nas pesquisas selecionadas, os autores concluem que há necessidade de uniformidade no método(5), sendo a lacuna de conhecimento a ser suprida pelo presente artigo.
Destaca-se que no ambiente hospitalar as etapas do Processo de Enfermagem são desenvolvidas de forma contínua durante o período de hospitalização, incluindo diferentes enfermeiros e equipes. Já na Atenção Primária à Saúde (APS), o Processo de Enfermagem é operacionalizado no momento da consulta de enfermagem, realizada pelo enfermeiro, que envolve a equipe de saúde nas etapas que lhe cabem legalmente. As características das práticas nos distintos contextos determinam que o método de análise de aplicabilidade no hospital seja distinto ao da APS. Deste modo, justifica-se o detalhamento diferenciado do método.
Após a publicação do método brasileiro para desenvolvimento de subconjuntos terminológicos, em 2015, por meio de capítulo de livro e, em 2017, pelo artigo que comparou os três métodos disponíveis(1), ele tem sido utilizado por vários pesquisadores. No domínio da APS é possível citar exemplos dos subconjuntos: para a pessoa com tuberculose(6) e para a pessoa alcoolista(7). Na área hospitalar são exemplos os subconjuntos: para pessoas com doença renal crônica em tratamento conser- vador(8) e para pessoas com queimaduras(9). Embora as questões relacionadas ao detalhamento de etapas para o desenvolvimento de subconjuntos tenham sido superadas, persiste o limite da não obrigatoriedade da etapa de validação clínica.
Após 10 anos da publicação do método brasileiro para desenvolvimento de subconjuntos, ele deverá ser atualizado em decorrência da migração da CIPE® para SNOMED-CT. Em especial, no que se refere ao modelo ontológico hierárquico dos conceitos primitivos que sustenta o mapeamento cruzado entre os termos identificados e os termos da classificação de referência. Até o momento, não há um posicionamento do ICN sobre como os subconjuntos serão desenvolvidos, o que não interfere no fato de que é necessário estruturar a análise de aplicabilidade dos subconjuntos já elaborados no contexto brasileiro.
A elaboração de um método para análise de aplicabilidade clínica iniciou-se por meio de parcerias com desenvolvedores do subconjunto para morrer com dignidade e do subconjunto de amamentação. Embora as aproximações tenham sido importantes e esclarecedoras, as duas experiências não aconteceram em espaços da APS e usaram o termo validação, não se aproximando da proposta da análise de aplicabilidade clínica no contexto da APS. A primeira, validou o subconjunto para pacientes em cuidados paliativos em hospital e hospice(10). A segunda, validou as intervenções em puérperas no pós-parto imediato e ao final do período, por meio de ligação telefônica(11).
Corrobora-se a afirmação de que a inexistência de validação clínica impede que o subconjunto possa refletir exatamente aquil a que se propõe(3). Por sua vez, as pesquisas que realizaram validação clínica de subconjuntos reforçaram duas limitações relevantes: a) os métodos tradicionais de validação clínica se direcionam, prioritariamente, para um dos elementos do Processo de Enfermagem – o diagnóstico(12,13) e, a partir da década de 2020, ao resultado de enfermagem(14); b) as pesquisas estão suportadas por um paradigma de difícil reprodução em se tratando de um conjunto de diagnóstico, resultado e intervenção de enfermagem, em específico no que se refere ao número de participantes e da amostra. Esta última limitação não é exclusiva da CIPE®. Ela foi verificada no estudo que avaliou a validade de conteúdo do diagnóstico de enfermagem “Processos Familiares Interrompidos” da NANDA-I, em mulheres privadas de liberdade, no qual os autores indicam que o pequeno número da amostra pode gerar valor tendencioso(13). Assim, as pesquisas de aplicabilidade clínica de subconjunto devem considerar a questão da amostra como uma barreira e buscar alternativas para superá-la.
Por sua vez, métodos de validação estão relacionados, de maneira geral, às pesquisas que avaliam instrumentos de medida e possuem suporte na análise psicométrica(15). Deste modo, defende-se o pressuposto que nas pesquisas com subconjuntos terminológicos, o termo validação pode não atingir seu alcance ou, na melhor das hipóteses, ele será utilizado de forma restrita. Entendendo que a finalidade principal é analisar se o subconjunto tem potencial para ser usado na prática clínica de enfermeiros, ou seja, na operacionalização da consulta de enfermagem na APS, defende-se que o termo mais adequado ao contexto é aplicabilidade clínica.
O objetivo deste artigo é detalhar as etapas do método para análise de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos, no contexto da Atenção Primária à Saúde.
MÉTODO
Estudo teórico-reflexivo, que apresenta os pré-requisitos e as etapas de um método para análise de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos, no contexto da APS.
Uma reflexão, de 2015, sobre validação dos subconjuntos terminológicos da CIPE®(16) foi utilizada para composição inicial das etapas do método de aplicabilidade clínica na APS. As autoras da reflexão debateram modelos de validação e sugeriram, de forma preliminar e não detalhada, quatro etapas que seriam operacionalizadas por meio de estudos de casos clínicos. Das etapas sugeridas, o método descrito no presente artigo utilizou a elaboração do instrumento de levantamento de dados de acordo com o modelo teórico, com posterior aplicação de teste piloto; e a análise dos diagnósticos, resultados e intervenções identificadas na prática(16).
O método de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos na APS é parte integrante do texto reflexivo defendido pela primeira autora em concurso de Livre Docente no Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva (ENS) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), em 2023. Sua elaboração adveio da inclusão do método em um projeto de pesquisa fomentado por Chamada Pública do Edital Universal do Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico/Ministério da Ciência e Tecnologia/Fundo Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq/ MCTI/FNDCT) nº 18/2021.
A pesquisa decorrente do edital foi operacionalizada nos anos de 2023 e 2024, em consultas de enfermagem na APS de um município da região metropolitana de Curitiba - Paraná, para adultos com dor crônica. Adicionalmente, o método foi usado para analisar aplicabilidade de subconjunto de desenvolvimento infantil, com crianças de zero a três anos de idade, no mesmo município. Para compor o presente artigo, foram utilizados os textos descritivos do método nos projetos de origem, cujas etapas foram detalhadas, justificadas e adequadas após a aplicação nos fenômenos da dor crônica e desenvolvimento infantil.
As pesquisas que utilizaram o método foram aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, sob CAAE 56765322.1.0000.0020, em 16 de abril de 2022, e CAAE 70495723.0.0000.0020, em 11 de agosto de 2023, e pelo CEP da Secretaria de Saúde de São José dos Pinhais, sob CAAE 56765322.1.3002.9587, em 2 de maio de 2023, e CAAE 70495723.0.3001.9587, em 28 de agosto de 2023.
PRÉ-REQUISITOS
Inicialmente, percebeu-se que alguns pontos antecedem as etapas, sendo considerados exigência indispensável à análise de aplicabilidade de subconjunto terminológico na APS. Neste sentido, são incluídos três pré-requisitos: a) escolha do cenário de estudo; b) seleção dos participantes do estudo; c) conhecimento da terminologia, do modelo teórico e das definições operacionais dos diagnósticos e resultados de enfermagem do subconjunto terminológico.
É preciso detalhar e justificar os pré-requisitos. No primeiro – a escolha do cenário, o fenômeno a que se refere o subconjunto deve ser prevalente ou a clientela deve ser usuária habitual do local de estudo. Não há dúvidas que se o fenômeno não for prevalente, haverá obstáculo para seleção de participantes e a identificação dos diagnósticos, resultados e intervenções pode ser prejudicada pela falta de atributos definidores. Acrescenta-se a justificativa de que em pesquisas sobre validação de conteúdo dos enunciados de subconjunto, por meio de técnica Delphi, verificou-se que quando os fenômenos são da área de domínio do enfermeiro há tendência da discussão com maior contribuição para retirada ou acréscimo de itens(8,17). Portanto, defende-se a hipótese de que se o enfermeiro assistencial reconhece o fenômeno em sua rotina, ele será capaz de identificar os elementos do Processo de Enfermagem passíveis de representação por terminologia padronizada, com maior clareza.
Em relação ao segundo pré-requisito – a seleção dos participantes, é importante considerar critérios adequados para os enfermeiros e para os usuários. Os enfermeiros que serão selecionados ou convidados para participar do estudo devem, obrigatoriamente, ter experiência clínica, ou seja, a consulta de enfermagem direcionada para o fenômeno ou clientela deve ser uma rotina assistencial diária ou semanal. Sugere-se um critério de inclusão relacionado ao tempo como enfermeiro assistencial de no mínimo dois anos. Esta temporalidade foi usada nas pesquisas que aplicaram o método aqui descrito. Também foi usada na pesquisa que analisou diagnósticos de enfermagem na assistência domiciliar(18).
A habilidade clínica desenvolvida pelo exercício da consulta de enfermagem é um tema imerso em contradições. Nem sempre o tempo de formação e trabalho na APS garante habilidade clínica. Fato que foi observado em um estudo que analisou a prática assistencial de 463 enfermeiros Paraibanos, no qual os resultados descrevem que a consulta de enfermagem foi relatada como prática principal por 79,7% dos enfermeiros(19). Entretanto, quando se analisou a percepção de resolutividade, o resultado foi de 65%, sendo que o tempo de formação e de trabalho na APS variou de um a 20 anos(19). Deste modo, sugere-se que o critério de inclusão dos enfermeiros participantes não seja direcionado apenas para o tempo de formação ou o tempo de trabalho na APS, mas para o efetivo exercício da consulta de enfermagem à clientela que vivencia o fenômeno pesquisado, incluindo as consultas realizadas no domicílio. Também se recomenda, fortemente, que o pesquisador tenha experiência na operacionalização da consulta de enfermagem na APS, caso contrário pode representar um viés de estudo, pela falta de identidade com o Processo de Enfermagem.
Outra sugestão a ser avaliada ao descrever critérios de seleção ou inclusão dos enfermeiros é a formação acadêmica lato ou stricto sensu. Defende-se que para aplicabilidade clínica, ter uma pós-graduação, embora seja desejável, não é o critério central ou principal para escolha. Na proposta de instrumentos para seleção de especialistas para desenvolvimento de subconjuntos terminológicos foram estabelecidos 13 critérios na etapa de aplicabilidade clínica distribuídos em cinco domínios classificadores, sendo os domínios da experiência clínica e do tempo de prática profissional atribuídos como relevantes(20).
Por sua vez, é identificado na literatura que a residência multiprofissional em saúde da família tem potencial para transformar práticas nos serviços, apesar dos limites relacionados às fragilidades dos serviços e percursos formativos(21). Acrescenta-se que possuir residência em saúde foi um dos critérios de inclusão de especialistas em um estudo que identificou diagnósticos de enfermagem da CIPE® em pessoas acompanhadas em programa de assistência domiciliar(18). Dessa forma, se no cenário de estudo houver possibilidade de selecionar enfermeiros com a formação de residência em saúde da família, o critério pode ser um qualificador para análise de aplicabilidade clínica, pela característica da formação.
Quanto aos usuários participantes, atendidos pela consulta de enfermagem, é preciso determinar com parcimônia os critérios de inclusão de modo a representar adequadamente o fenômeno abordado. Assim, um dos critérios sugeridos é a capacidade cognitiva do usuário para compreender informações simples, pois ela pode ser um elemento de confusão para identificação de atributos subjetivos ou para compreensão das intervenções de enfermagem. Na impossibilidade de incluir o critério, uma análise do viés de confusão deve ser feita, indicando-o como limite da pesquisa. Uma alternativa para minimizar viés é separar os resultados, de acordo com as características cognitivas dos participantes.
Em relação ao terceiro pré-requisito – o conhecimento da terminologia, do modelo teórico e das definições operacionais, sugere-se uma fase anterior à coleta dos dados. Nela, a CIPE®, o conjunto das definições operacionais e o modelo teórico serão apresentados. A forma como este momento será operacionalizado é de escolha do pesquisador. Como exemplo, na análise do subconjunto para pessoas com dor crônica, as enfermeiras participaram de três oficinas com conteúdo preparatório, com duração de oito horas cada, e foram participantes da pesquisa que validou as definições operacionais(22). Este pré-requisito se justifica pelo fato de a CIPE® não ser o sistema classificatório hegemônico no Brasil, portanto, a análise de aplicabilidade clínica pode ser prejudicada pelo não entendimento dos componentes da classificação.
Entretanto, discute-se que os termos primitivos da CIPE® representam situações do cotidiano da assistência, a exemplo dos resultados apresentados no artigo que elaborou o subconjunto para pessoas com úlcera de pé diabético na APS(23). No âmbito internacional, pesquisa realizada na Polônia, que explorou o uso da CIPE® como parte do desenvolvimento e aprendizado profissional, envolvendo 772 enfermeiros, apresenta em sua conclusão de que apesar das dificuldades para implementação da classificação na prática clínica, os processos educacionais auxiliam o desenvolvimento de habilidades e a compreensão para uso da CIPE® no Processo de Enfermagem(24). Defende-se que o momento prévio de apresentação também se configura em estratégia de educação permanente em serviço e a aproximação dos enfermeiros com terminologias padronizadas pode melhorar o raciocínio clínico, auxiliar o registro do fenômeno de forma organizada e possibilitar a recuperação de informações estruturadas.
Quanto ao conhecimento do modelo teórico, é importante relembrar que os subconjuntos terminológicos são organizados pelos conceitos de uma teoria ou modelo, incluindo as teorias de médio alcance (TMA) elaboradas especificamente para eles, a exemplo da Teoria Interativa de Amamentação(25) e da Teoria do Cuidado no Contexto de Risco Cardiovascular(26). No contexto da APS, uma revisão de escopo que mapeou evidências sobre a utilização de referenciais teóricos por enfermeiros, identificou 32 teorias ou modelos empregados na coleta de dados, na elaboração de TMA ou para subsidiar o cuidado(27). A teoria mais utilizada foi a teoria do Déficit de Autocuidado de Orem, seguida pelas teorias de Adaptação de Roy, de Alcance de Metas de King e a Teoria de Parse(27). Na revisão discute-se que enfermeiros da APS aplicam os pressupostos das grandes teorias e, de forma discreta, as TMA, salientando que estas últimas podem atender demandas de cuidado pela capacidade de operar no nível abstrato das grandes teorias(27). Considera-se que a aproximação dos enfermeiros da APS com grandes teorias, TMA ou modelos teóricos utilizados no subconjunto terminológico potencializa a compreensão do alcance de sua aplicabilidade clínica e sustenta a translação de conhecimento.
Por fim, retoma-se a afirmação sobre o critério considerado de maior relevância para escolha do enfermeiro participante – a habilidade clínica. A experiência do enfermeiro com as pesquisas envolvendo a CIPE®, as teorias ou o Processo de Enfermagem são importantes para o desenvolvimento de um subconjunto. Entretanto, a análise de sua aplicação na prática é determinada pela capacidade que o enfermeiro assistencial possui para reconhecer um fenômeno, planejar e executar intervenções e analisar os resultados esperados ou atingidos. Caso no processo de seleção se identifique enfermeiro com experiência em pesquisa com a CIPE® e/ou Processo de Enfermagem, mas com pouca experiência clínica na APS, cabe ao pesquisador analisar a pertinência de sua participação e deixar clara a justificativa para incluí-lo.
ETAPAS
Etapa 1 - Elaboração do Instrumento de Coleta de Dados
A forma de coleta de dados para análise de aplicabilidade clínica é a observação sistemática e participante da consulta de enfermagem. O instrumento de coleta de dados deve ser construído conforme as etapas do Processo de Enfermagem e organizado de acordo com o modelo teórico que sustentou o subconjunto. Ele deverá conter: a) itens para avaliação inicial (dados sociodemográficos, anamnese, dados antropométricos e exame físico), cujos dados possuem potencial para subsidiar a identificação de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem; b) lista de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem do subconjunto; c) itens para a evolução de enfermagem. Por se tratar de instrumento não padronizado e elaborado de acordo com o escopo do subconjunto terminológico, é necessário um teste-piloto para verificação de compreensão das questões e do conteúdo técnico e para adequá-lo à rotina da consulta de enfermagem no cenário de coleta de dados. O teste-piloto pode ser aplicado aos enfermeiros assistenciais com características semelhantes aos que serão selecionados para pesquisa, a fim de verificar a clareza e pertinência dos itens presentes no instrumento.
O instrumento de coleta de dados deve ser preenchido pela pesquisadora, mas, caso envolver outros coletadores será necessário treinamento para uso e balizamento dos procedimentos da observação sistemática. É importante afirmar que não se trata de uma avaliação sobre a forma como a consulta de enfermagem é operacionalizada, mas sim, se o subconjunto terminológico é aplicável na prática assistencial. Desse modo, questões relacionadas à forma da consulta (como exemplo, se o enfermeiro realizou exame físico corretamente) ou itens de recursos (como exemplo, se há recursos humanos ou materiais suficientes) não devem ser incluídas, tampouco, as questões relacionadas ao modelo de gestão (como exemplo, se a chefia de enfermagem apoia a implantação de terminologias padronizadas). Sugere-se que se for necessário contextualizar a operacionalização da consulta de enfermagem pela relevância dela no cenário de pesquisa, as informações devem estar na descrição do local de estudo.
Correndo o risco de repetição, antes da coleta de dados, os enfermeiros devem ter acesso ao subconjunto terminológico, estruturado de acordo com o modelo teórico. As dúvidas precisam ser esclarecidas, principalmente, as relacionadas à classificação, pois ela não é uma terminologia hegemônica na prática e no ensino da enfermagem brasileira. Embora existam experiências pontuais, como é o caso da inclusão da CIPE® na APS, conjugada o com a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP®), nos protocolos do estado de Santa Catarina(28). Acredita-se que o desconhecimento da CIPE®, bem como a não proximidade com o conteúdo do subconjunto e da teoria de base podem ser considerados vieses de seleção dos participantes do estudo. Ou seja, o subconjunto terminológico pode não ser aplicável porque os enfermeiros não sabem os pressupostos da teoria que o sustentou e desconhecem seu conteúdo.
Etapa 2 - Observação da Consulta de Enfermagem
Antes de descrever essa etapa, discute-se a problemática do número de consultas a serem observadas. Em reflexão anterior sobre o tema não é sugerido quantitativo(16). Nas duas experiências de análise de aplicabilidade em espaços hospitalares, o número foi de 20 pessoas(10,11). O que modificou nas pesquisas foi o número de observações por pessoa, dadas as características da população do estudo, do fenômeno abordado e do desfecho esperado.
No espaço ambulatorial hospitalar, identificou-se experiência de validação clínica de subconjunto terminológico para pessoas com doença renal crônica em tratamento conservador(8). Na pesquisa foram incluídos, antecipadamente, 50 pacientes internados e avaliados na admissão, em 30 dias e em 60 dias de internação, cujos dados foram usados na elaboração de estudos de casos múltiplos com posterior análise por enfermeiros especialistas em relação à concordância com os diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem elaborados pelos pesquisadores(8). Embora seja uma excelente aproximação com o tema, pelo fato de os estudos de caso serem construídos com dados reais, persiste a limitação da inclusão de enfermeiros especialistas para analisar o subconjunto terminológico. Também, não se analisa a aplicabilidade clínica nas consultas praticadas por enfermeiros assistenciais no ambulatório, que é a lacuna contemplada no presente estudo teórico.
Para determinar o número de participantes na análise de aplicabilidade clínica de subconjunto terminológico na APS sugere-se ponderar dois quesitos: o número de consultas oferecidas mensalmente pelo enfermeiro do cenário de estudo e a previsão de atendimento à clientela que vivencia o fenômeno, no mesmo período. A partir disso, em um primeiro momento, pode-se optar pela observação de todas as consultas realizadas no mês ou por um tempo maior até que se atinjam, no mínimo, as 20 consultas. Nas duas experiências de operacionalização do método não foi estabelecido cálculo de amostra e a coleta das 20 consultas, iniciais e de retorno, tiveram tempo de médio de três meses, com idas semanais à unidade de saúde.
A consulta de enfermagem será conduzida pelo enfermeiro da unidade de saúde e observada pelo pesquisador, sem interferência. O usuário da consulta de enfermagem deve ser orientado sobre o papel do pesquisador neste processo e sobre a pesquisa, pois ele também é participante da pesquisa. Dessa forma, o termo de consentimento livre e esclarecido será oferecido para o enfermeiro e para pessoa consultada, sendo respeitados os requisitos éticos de pesquisa que envolve seres humanos.
Os diagnósticos, resultados esperados e intervenções de enfermagem serão identificados pelo pesquisador e pelo enfermeiro, de forma individual e sem troca de informações. O enfermeiro fará o registro em prontuário, conforme a rotina da unidade de saúde. Importante salientar que o fato de o serviço não dispor de espaço específico no prontuário para registro dos elementos que compõe o subconjunto terminológico não impede que a pesquisa seja realizada, pois espera-se que o registro das etapas do Processo de Enfermagem seja realizado, conforme legislação específica da profissão.
Após a finalização da consulta, o pesquisador e o enfermeiro farão a comparação entre os diagnósticos, resultados esperados e intervenções selecionados e indicarão a similaridade, concordância ou discordância entre os elementos (diagnósticos, resultados e intervenções) observados pelo pesquisador, identificados pelo enfermeiro e registrados pelo enfermeiro.
Além de identificar similaridade, concordância ou discordância, a comparação tem a finalidade de checar a observação realizada e os registros realizados. Devem ser agrupados para posterior análise: a) elementos observados pelo pesquisador e não identificados pelo enfermeiro; b) elementos identificados pelo enfermeiro e não observados pelo pesquisador; c) elementos identificados pelo enfermeiro e não registrados; d) elementos registrados pelo enfermeiro e não observados pelo pesquisador; e) elementos observados pelo pesquisador, identificados e registrados pelo enfermeiro.
Etapa 3 - Avaliação na Consulta de Retorno
Uma ou mais consultas de retorno para avaliação subsequente serão agendadas ao final da primeira consulta, de modo a cumprir a etapa de evolução de enfermagem do Processo de Enfermagem. O prazo sugerido é de até 30 dias, a depender do fenômeno, clientela ou do modelo teórico. A necessidade de mais de uma consulta de retorno depende do diagnóstico de enfermagem identificado e da temporalidade da intervenção proposta.
A consulta de retorno pode acontecer na unidade de saúde ou no domicílio e deverá ser feita, prioritariamente, pelo enfermeiro que realizou a consulta inicial. Na impossibilidade de ele conduzir a consulta, ela poderá ser realizada pelo pesquisador que coletou os dados. Na consulta de retorno serão identificados: o resultado alcançado ou sensível à intervenção proposta, a adesão às intervenções e a identificação, caso pertinente, de novo diagnóstico.
Ressalta-se que a consulta de enfermagem de retorno orienta a prática profissional permitindo o acompanhamento sistemático dos fenômenos e condições de saúde e possibilita a avaliação da adesão da pessoa/família às intervenções propostas. Este tema tem sido abordado em pesquisas recentes, a exemplo de estudo que identificou o autogerenciamento da prática de exercícios e adesão medicamentosa, em pacientes de risco na APS(29), que permitiu a execução das etapas do Processo de Enfermagem em sua completude.
Etapa 4 - Organização e AnáLise dos Dados
Sugere-se que após cada consulta os dados sejam digitados em planilha eletrônica, imediatamente, e checados por outro pesquisador de forma autônoma. Os dados coletados devem ser organizados ou categorizados conforme o modelo teórico e descritos em frequência absoluta e relativa dos elementos da prática de enfermagem.
Salienta-se que os dados relacionados às intervenções de enfermagem, em virtude da quantidade de enunciados, podem ser apresentados em conjunto, mas sempre respeitando o modelo teórico e o diagnóstico de enfermagem a que ele se refere. Importante analisar qual intervenção teve relação com o resultado de enfermagem identificado na consulta subsequente – isso dará suporte para analisar resultados sensíveis à ação de enfermagem.
Adicionalmente, os dados identificados na avaliação inicial e na consulta de retorno serão utilizados para compor estudos de caso exemplo com a descrição de todas as etapas do Processo de Enfermagem relacionadas às duas consultas de enfermagem. A elaboração de estudo de caso exemplo auxiliará na análise de adequação dos diagnósticos, resultados e intervenções que foram considerados aplicáveise permitirá o uso em momentos de educação permanente em saúde.
Considera-se que os elementos aplicáveis à prática são aqueles que foram identificados pelo pesquisador ou pelo enfermeiro, independentemente de serem registrados no prontuário. Neste momento da produção de conhecimento sobre análise de aplicabilidade clínica não se considera pertinente estabelecer frequência mínima para que o elemento seja considerado aplicável, mas será um caminho necessário para que se possa produzir pesquisas com maior generalidade de resultados.
Para compor a análise, volta-se ao modelo teórico que sustentou o subconjunto e sugere-se que sejam avaliadas as contradições entre o modelo, os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde e o modelo assistencial que é hegemônico no cenário de estudo. Após a análise é possível a adequação e atualização do subconjunto para que, de fato, represente o fenômeno, a clientela ou a especialidade a que se refere.
Por fim, discute-se que o modelo de terminologia de referência da norma ISO 18.104 representa estruturas de modelo clínico detalhado com grande potencial para contribuir na análise de aplicabilidade. Esta situação foi observada na pesquisa que identificou atributos dos eixos foco e julgamento e os domínios físico e psicológico para avaliação de enfermagem de cuidados perinatais(30), cujo modelo foi usado para categorizar atributos e domínios. Como estudo futuro, o método aqui descrito deverá valer-se do conteúdo da ISO 18.104 para melhorar a coleta de dados e a análise dos resultados.
Um quadro-resumo do percurso metodológico para avaliação de aplicabilidade clínica de subconjunto terminológico na APS está representado na Figura 1.
Quadro-resumo das etapas do método de análise de aplicabilidade clínica de subconjunto terminológico na APS. Curitiba, 2025.
LIMITAÇÕES DO MÉTODO
Como método inovador e pouco explorado, ele possui limitações. Nos pré-requisitos, pode haver dificuldades para: a) selecionar enfermeiro com habilidade clínica; b) operacionalizar espaços de educação permanente com o tema da CIPE® e modelos teóricos. No que se refere à observação das consultas, uma limitação a ser considerada é o fato de que o pesquisador também deve ter experiência com consulta de enfermagem. Estes cenários são de difícil convergência. Ademais, o método carece de um debate relacionado ao número de consultas observadas a depender da prevalência do fenômeno ou da quantidade de consultas de enfermagem realizadas no contexto analisado. Outra limitação refere-se à ausência de critérios estatísticos para o dimensionamento da amostra. Acredita-se que, com o uso progressivo do método, as limitações serão superadas. Por fim, a incipiência de estudos internacionais sobre o tema limita a comparação entre países.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O método descrito é composto de três pré-requisitos e quatro etapas. Ele poderá ser replicado em cenários da APS de modo a ser criticado, ajustado e reorganizado. Acredita-se que subconjuntos submetidos a avaliação de aplicabilidade clínica têm potencial para oferecer acurácia aos elementos que o compõe e para representar as necessidades das pessoas, famílias ou comunidades a quem se destinam os subconjuntos. Considera-se que a implantação de um sistema classificatório para representar as práticas da enfermagem na APS não é garantia de que a equipe de enfermagem estabeleça um processo de cuidado ou de trabalho aderente à visão de mundo da saúde coletiva, tampouco ao modelo teórico que sustenta o subconjunto. Para isso, são necessárias incorporações de mudanças do modelo hegemônico e discussões/apropriações sobre os pressupostos teóricos conceituais, tanto do saber específico da enfermagem derivado de teorias próprias, quanto do domínio da saúde coletiva. Entretanto, compreende-se que o método é um instrumento para analisar a práxis.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
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