Evaluación de la implementación del programa ‘Qualifica Cerest’: contribuciones a la salud del trabajador en Porto Alegre-RS (2020-2023)RESUMEN
Este estudio examina la implementación del cuestionario ‘Qualifica Cerest’ entre 2020 y 2023, en Porto Alegre, Rio Grande do Sul. ‘Qualifica Cerest’ es una herramienta de medición de la calidad del desempeño de los Centros de Referencia de Salud Laboral, mediante la aplicación de un cuestionario electrónico que evalúa nueve criterios, cuyo conjunto indica si la actuación del Cerest es satisfactoria. El Plan Nacional de Salud 2020-2023 establece la meta de que el 60% de los Cerest en Brasil presenten un desempeño satisfactorio. Esta investigación, descriptiva y analítica, se diseñó para proporcionar un análisis amplio y detallado del tema, combinando dos estrategias: presentación de la matriz de evaluación, sus criterios y puntos atribuibles; y análisis de los resultados obtenidos. En la evaluación, el Cerest de Porto Alegre alcanzó el percentil establecido para cada año, demostrando una actuación alineada con la perspectiva de la integralidad de la Salud Laboral. Sin embargo, el fortalecimiento de la participación social, la realización de actividades educativas y la prestación de apoyo son factores que merecen la atención. El estudio permitió reflexionar sobre el instrumento evaluado, planteando cuestionamentos sobre su implementación y dialoga con discusiones e investigaciones enfocadas en la temática del fortalecimiento de la Red Nacional de Atención Integral a la Salud Laboral en el ámbito municipal.
PALABRAS CLAVE
Vigilancia en salud; Vigilancia de la Salud del Trabajador; Evaluación en salud; Proceso de trabajo en salud; Indicadores de calidad de la atención de salud.
RESUMO
Este estudo examina a implementação do questionário ‘Qualifica Cerest’ no período de 2020 a 2023, em Porto Alegre-RS. O ‘Qualifica Cerest’ é uma ferramenta de mensuração da qualidade da atuação dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, por meio da aplicação de um questionário eletrônico que avalia nove critérios, cujo conjunto indica se a atuação do Cerest é satisfatória. O Plano Nacional de Saúde 2020-2023 estabelece como meta que 60% dos Cerest no Brasil apresentem desempenho satisfatório. A pesquisa, de natureza descritiva e analítica, foi concebida para proporcionar uma análise ampla e detalhada do tema, combinando duas estratégias: a apresentação da matriz de avaliação, seus critérios e pontos atribuíveis; e a análise dos resultados obtidos. Na avaliação, o Cerest de Porto Alegre alcançou o percentil estabelecido para cada ano, evidenciando uma atuação alinhada com a perspectiva da integralidade da Saúde do Trabalhador. Contudo, o fortalecimento da participação social, a realização de atividades educativas e a realização de apoio merecem atenção. O estudo permitiu a reflexão sobre o instrumento avaliado, suscitando questionamentos acerca de sua implementação, e dialoga com discussões e pesquisas voltadas ao tema do fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador em nível municipal.
PALAVRAS-CHAVE
Vigilância em saúde; Vigilância em Saúde do Trabalhador; Avaliação em saúde; Processo de trabalho em saúde; Indicadores de qualidade em assistência à; saúde.
ABSTRACT
This study examines the implementation of the ‘Qualifica Cerest’ questionnaire from 2020 to 2023 in Porto Alegre, Rio Grande do Sul. ‘Qualifica Cerest’ is a tool for measuring the quality of the performance of Workers’ Health Reference Centers, through the application of an electronic questionnaire that evaluates nine criteria, the set of which indicates whether CEREST’s performance is satisfactory. The National Health Plan 2020-2023 establishes the goal of 60% of CERESTs in Brazil to present satisfactory performance. The research, of a descriptive and analytical nature, was designed to provide a broad and detailed analysis of the topic, combining two strategies: the presentation of the evaluation matrix, its criteria and attributable points; and the analysis of the results obtained. In the evaluation, CEREST in Porto Alegre reached the percentile established for each year, evidencing performance aligned with the perspective of comprehensive worker health. However, the strengthening of social participation, the implementation of educational activities and the provision of support deserve attention. The study allowed reflection on the instrument evaluated, raising questions about its implementation, and dialogues with discussions and research focused on the theme of strengthening the National Network for Comprehensive Care for Workers’ Health at the municipal level.
KEYWORDS
Health surveillance; Surveillance of the Workers Health; Health evaluation; Healthcare work process; Quality indicators; health care.
Introducción
La salud es uno de los pilares fundamentales del desarrollo humano, impactando directamente la calidad de vida y la capacidad productiva de las personas. El concepto de salud va más allá de la mera ausencia de enfermedad, abarcando un estado de bienestar físico, mental y social1, una comprensión que, en Brasil, fue ampliada con la inclusión de determinantes sociales, económicos y culturales, reconociendo así la salud como un producto social, resultado de la calidad de vida, que a su vez se ve influenciada por la distribución de la riqueza. Por lo tanto, la salud resulta tanto de la capacidad de generar justicia social como de la provisión de un sistema de salud que garantice el acceso equitativo a prácticas integrales2.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el trabajo es un determinante social de la salud, al igual que la distribución del poder, los ingresos, los bienes y servicios, las condiciones de vida, el acceso a la atención médica, la educación y el ocio, así como la calidad de la vivienda y el medio ambiente. El trabajo condiciona el acceso a los ingresos, los derechos y la protección social, influyendo directamente en el proceso de salud-enfermedad. La precarización, la informalidad y las desigualdades en las relaciones laborales agravan las inequidades en salud, especialmente entre grupos caracterizados por su género, raza y clase social. Esta comprensión exige que el trabajo sea analizado en su complejidad técnica, social y subjetiva3.
En este contexto, las políticas públicas y las acciones de vigilancia en salud son elementos clave para la promoción y protección de la salud de los trabajadores, vitales para enfrentar los desafíos impuestos por las dinámicas del trabajo, principalmente en países capitalistas, donde el trabajo es concebido, notablemente, como un recurso y, por lo tanto, como un insumo de los procesos productivos.
En 2012, el Ministerio de Salud (MS) creó la Política Nacional de Salud de los Trabajadores (PNSTT)4, que actúa en un contexto de ampliación de la visibilidad de la relación entre salud y trabajo, especialmente su impacto en la salud de los trabajadores. La PNSTT busca fomentar, orientar y apoyar la atención integral de la Salud Laboral (ST), con énfasis en medidas de vigilancia para reducir las muertes, accidentes y enfermedades laborales.
El mundo del trabajo, particularmente en el último medio siglo, ha experimentado cambios significativos como resultado del desarrollo de las fuerzas productivas que, invariablemente buscan expandir la extracción de valor. Estos factores han promovido profundas transformaciones en la dinámica de la inclusión de los trabajadores en los procesos de producción y las relaciones laborales. El hecho es que las sociedades laborales, en lugar de producir libertad, se han convertido en máquinas de sumisión, renuncia y precarización de la vida, obligando a los trabajadores a aceptar la explotación5. En este contexto, el descuido con la ST ha sido un elemento intrínseco del sistema de producción capitalista6. A este escenario de reestructuración del mundo del trabajo, se suman los retrocesos históricos en las relaciones laborales, que aumentan el enfermar en y a través del trabajo en contextos de inseguridad, desamparo, acoso y otras situaciones de maltrato, lo que resulta en una creciente incidencia de enfermedades, que no siempre encuentran acogida y cuidado en la red de salud7.
Esta situación contradice los principios fundamentales de la Constitución brasileña, según la cual todos los trabajadores brasileños, formales o informales, activos o inactivos, deben estar protegidos, y atribuye al Sistema Único de Salud (SUS) la responsabilidad de garantizar la atención integral de la salud, incluyendo la protección, el tratamiento y la recuperación. En este contexto, el SUS es responsable de brindar atención integral en salud a la población, considerando la interdisciplinariedad y la integralidad8.
En lo que respecta la ST, es fundamental considerar el trabajo como un factor determinante del proceso de salud-enfermedad. Los trabajadores y trabajadoras están expuestos a diversos riesgos, tanto dentro como fuera del ambiente laboral: riesgo de accidentarse, enfermar y morir como consecuencia de sus actividades laborales, incluso en el trayecto hacia en trabajo; sufren desgastes en empleos y condiciones laborales precarizadas, son sometidos a jornadas laborales agotadoras y a una gestión laboral, en general, poco democrática y con altas exigencias de productividad; no siendo raro que sean objeto de acoso moral y sexual6.
La ST se ha incluido en varios instrumentos de planificación del SUS, como el Plan Nacional de Salud (PNS)9, un instrumento de orientación estratégica de la administración federal del SUS que, en su relación interfederal incorporó el tema de la salud de los trabajadores desde su creación, en 2003. La primera edición, que abarcó el período de 2003 a 2007, estableció el objetivo de reducir la incidencia de enfermedades profesionales, pero no previó la implementación de un Centro de Referencia de Salud Laboral (Cerest).
Los Cerest prestan apoyo técnico en la ejecución, alticulación y concertación de las acciones de salud en el SUS y de forma intersectorial, incluyendo la asistencia y vigilancia en salud, ofreciendo apoyo a los gestores y al control social, ampliando y fortaleciendo la ST en su totalidad en todos los niveles de atención en el SUS8.
El siguiente PNS, de 2009 a 2011, incluyó la meta de ampliar la creación de Cerest, que, en la versión del PNS 2012-2015, fue calificada por la meta de aumentar el porcentaje de Cerest que desarrollan acciones de Vigilancia de la Salud Laboral (Visat). En la versión 2020-2023 del PNS9, esta acción se caracterizó nuevamente por la inclusión de la meta del 60% de Cerest funcionando correctamente, lo que fue definido operativamente por el Ministerio de Salud en 2020, y pasó a aparecer en el panel de indicadores del PNS/MS/SUS10.
La inclusión de esta meta en el PNS 2020-2023 se enmarca en el esfuerzo de cualificación de la Red Nacional de Atención Integral a la Salud de los Trabajadores (Renast), creada en 2005, que está constituída por el Cerest.
El Departamento de Vigilancia de la Salud Ambiental y Salud Laboral, Coordinación General de Vigilancia de la Salud Laboral del Ministerio de Salud (CGSAT/DSAST/SVSA/MS), elaboró directrices para evaluar el cumplimiento de la meta de Cerest. El MS desarrolló una herramienta de recolección de datos denominada ‘Qualifica Cerest’, que se administra mediante un cuestionario electrónico. Este instrumento consta de indicadores monitoreados a cada cuatro meses, cuyos resultados permiten medir y monitorear el estado de la salud de la Población Económicamente Activa Ocupada (Peao). Con base en esta evaluación, los equipos de Visat pueden desarrollar planes y acciones para mejorar la calidad de las acciones implementadas4.
Este artículo presenta los resultados de una investigación que analizó la implementación y el desarrollo del programa ‘Qualifica Cerest’, realizado entre 2020 y 2023 en la ciudad de Porto Alegre, RS. Este estudio se presentó al Comité de Ética en Investigación (CEP) de la Secretaría Municipal de Salud de Porto Alegre y fue aprobado mediante el Certificado de Presentación de Apreciación Ética (CAAE) n.º 71594223.0.0000.5338 y el Dictamen n.º 6.249.697. La investigación surgió de la necesidad de ampliar el debate sobre las acciones en el ámbito de la salud laboral, buscando contribuir para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y lesiones laborales, así como a la rehabilitación de los trabajadores.
El Cerest de Porto Alegre está conformado por un equipo multidisciplinario compuesto por un gestor, dos médicos ocupacionales, un psiquiatra, dos enfermeras, un terapeuta ocupacional, una psicóloga, un técnico en seguridad laboral, un auxiliar de enfermería y cuatro auxiliares administrativos. La unidad ambulatoria se encuentra en la región del centro histórico de la ciudad. El área administrativa de los servicios de ST se ubica en el mismo edificio que la Dirección de Vigilancia Sanitaria (DVS). La Visat fortalece la red de atención de la Peao, por lo que es crucial impulsar la investigación en esta área de la salud, en particular en lo que respecta a ST11.
El artículo evalúa la implementación del ‘Qualifica Cerest’ y los resultados de la evaluación de los indicadores del Cerest en Porto Alegre, destacando las fragilidades y desafíos enfrentados en la implementación de acciones en la atención a la ST.
Material y métodos
Este estudio descriptivo y analítico se diseñó para proporcionar un análisis amplio y detallado acerca del ‘Qualifica Cerest’, un instrumento y metodología de evaluación de la ST en el ámbito de la Renast. El estudio combinó dos estrategias de actuación: una presentación resumida de la matriz lógica del ‘Qualifica Cerest’, notablemente sus criterios y puntos atribuibles del cuestionario de los años de 2020 a 2023; y un análisis de los resultados obtenidos para cada criterio, considerando la matriz lógica del instrumento. Para ilustrar y ofrecer una mejor comprensión de los contenidos de los indicadores, se agregaron informaciones obtenidas en los Informes de Gestión de la Secretaría Municipal de Salud (SMS) de Porto Alegre correspondientes al mismo período.
Esta perspectiva metodológica buscó valorar el conocimiento producido en la interfaz entre la práctica y la reflexión, sin limitarse a la mera exposición de hechos, que fue superada por la dimensión analítica que movilizó una interpretación reflexiva de los datos, orientada por categorías construidas a partir de la propia realidad estudiada, así como por una evaluación cuidadosa de los datos y un análisis fundamentado en los principios del SUS.
La Normativa n.º 6/2021, de la CGSAST/DSASTE/SVS/MS12, orienta la implementación de las acciones necesarias para cumplir con los criterios del Indicador de Salud de los Trabajadores establecido en el Plan Nacional de Salud (PNS) 2020-2023, denominado ‘Porcentaje de Cerest Regionales y Municipales con Desempeño Satisfactorio’. El documento establece criterios específicos cuyas puntuaciones permiten clasificar a los Cerest como satisfactorios si alcanzan entre el 75% y el 100% de la puntuación total, equivalente a entre 120 y 160 puntos. En marzo de 2021, esta norma fue modificada por la Normativa n.º 7/202113, que estableció una puntuación total de 175 puntos, en respuesta a las necesidades derivadas de la pandemia de COVID-19. El monitoreo de la meta ‘Qualifica Cerest’ é realizado pela CGSAST/DSASTE/SVS/MS cada cuatro años, lo que permite un seguimiento contínuo de las acciones y de las condiciones de la salud del trabajador. La verificación de la meta se realiza anualmente.
Los datos utilizados para verificar los criterios de evaluación del cuestionario son obtenidos de los sistemas nacionales de salud, incluido el Sistema de Información de Agravios de Notificación Obligatoria (Sinan), que recopila datos sobre enfermedades y agravios notificados en Brasil; el Sistema de Información de Mortalidad (SIM), que recopila datos sobre óbitos; y el Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA-SUS), que se utiliza para registrar la atención prestada en los servicios públicos de salud.
La Nota Informativa (NI) n.º 61/2018-DSAST/SVS/MS14 detalla los Indicadores de Salud del Trabajador que el Cerest debe monitorear cada tres meses; la n.º 94/2019-DSASTE/SVS/MS15 presenta las nuevas definiciones de lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo del Sinan.
El llenado y el envío de los datos para análisis se realizan a través de la plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap), una herramienta electrónica de recopilación y gestión de datos ampliamente utilizada en la investigación clínica y de salud. Los datos se registran en este sistema y, posteriormente, se envían por correo electrónico al MS. El envío se realiza al final de cada cuatrimestre, lo que significa que la información es recolectada y analizada a lo largo de cada período de tres meses, permitiendo un monitoreo continuo y la actualización de los datos, que debe realizarse con cuidado debido al subregistro de enfermedades relacionadas con el trabajo. El ‘Qualifica Cerest’ implica una recolección de datos robusta, garantizada mediante el uso de los sistemas nacionales de salud, notas informativas oficiales y plataformas digitales, lo que permite el seguimiento de los indicadores y facilita la planificación de acciones en el municipio.
En el cuadro 1 se presentan los nueve criterios que componen el Indicador de Salud del Trabajador, los puntos atribuibles y la fuente de información del cuestionario ‘Qualifica Cerest’.
Con la creación de la Renast, se intensificó la necesidad de estructurar, organizar y estandarizar las estrategias y acciones de ST, en particular su inserción en las Redes de Atención en Salud (RAS), función que debe ser desempeñada, entre otros, por los Cerest. El programa ‘Qualifica Cerest’ incluye indicadores que reflejan las principales directrices y competencias de estos servicios, como el registro de notificaciones de lesiones relacionadas con la ST, responsabilidad de Cerest, que debe actuar para mejorar la calidad y la regularidad de dichos registros. Los criterios de evaluación incluyen la regularidad en el registro de Enfermedades y Lesiones de Trabajo (Dart) en el Sinan y la prestación de consultas médicas u otras por profesionales de nivel superior en atención especializada (SIA-SUS). También se considera la emisión de un Dictamen de Nexo Causal y la realización de inspecciones sanitarias en ST. Además, incluye el apoyo institucional y matricial en Atención Primaria de Salud (APS), Atención Especializada y Urgencias/Emergencias, así como el monitoreo de indicadores de acuerdo con la NI 61/2018-DSAST/SVS/MS14. Finalmente, prevé la implementación de acciones de divulgación epidemiológica, actividades de educación permanente en el RAS y actividades educativas dirigidas a la población.
Resultados y discusión
La Portaría n.º 1.206, de 24 de octubre de 201316, alteró el registro del Cerest en el Sistema Nacional de Establecimientos de Salud (SCNES), que pasó a ser considerado un establecimiento de atención especializada en ST, que cuenta con servicio de Visat, además de prestar apoyo técnico-pedagógico y clínico-asistencial a la red de servicios del SUS para la atención integral en salud de los trabajadores urbanos y rurales, que incluye acciones de promoción, prevención, vigilancia, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Según la PNSTT, las acciones de planificación de los Cerest deben coordinarse a nivel regional y municipal. En consonancia con este principio, se publicó la Portaría Municipal n.º 1.186/201817, que regula la Política de Trabajadores Municipales de Porto Alegre-RS. Los objetivos e indicadores para la evaluación y el monitoreo de esta política deben incluirse en los instrumentos de gestión establecidos por el sistema de planificación del SUS. Además, su desarrollo debe ser participativo, siguiendo un modelo de acción articulada y sistémica de forma continua.
En 2020, la Resolución CIB-202018 de la Comisión Intergestora Bipartita/RS (CIB/RS) aprobó el cambio en el alcance del Cerest Regional de Porto Alegre-RS, restringiendo sus servicios exclusivamente a ST, solamente en el municipio de Porto Alegre, dejando así de ser un Cerest regional para convertirse en un municipal. A partir de febrero de 2020, el equipo del Cerest dejó de recopilar datos sobre indicadores de otros municipios.
Con la implementación del ‘Qualifica Cerest’ en 2020, sumada a la planificación de acciones de Visat en el contexto pandémico, fue posible identificar con mayor precisión las necesidades específicas relacionadas con la ST. Por lo tanto, se hizo necesario ampliar el equipo, incluyendo profesionales y técnicos, para implementar estrategias de enfrentamiento contra la pandemia en el ámbito de la salud ocupacional de los trabajadores19.
La publicación de la NI n.º 7/2021-DSASTE/SVS/MS13 reorientó las acciones de Visat para cumplir con los criterios del ‘Qualifica Cerest’, presentando consideraciones relevantes para enfrentar la crisis sanitaria que se vivía en aquel momento, debido a la pandemia de COVID-19. La clase trabajadora se encontraba en gran riesgo debido al mantenimiento de las actividades económicas, a pesar de que las orientaciones de la OMS señalaban la necesidad de observar las medidas sanitarias, que no siempre se cumplieron, especialmente en Brasil. En este contexto, las acciones de la Visat pasaron a ajustarse para adaptarse a las restricciones sanitarias, pero sin dejar de ejercer sus funciones. El equipo del Cerest de Porto Alegre comenzó a utilizar nuevas estrategias de recopilación de datos y realización de capacitaciones remotas19, lo que permitió la implementación del ‘Qualifica Cerest’.
La Normativa n.º 6/2021/MS12 considera satisfactorio el funcionamiento de los Cerest que alcanzan entre el 75% y el 100% de la puntuación total, correspondiente a un rango de 112,5 a 150 puntos. Para los años 2021 a 2023, la Normativa n.º 7/2021/MS modifica la puntuación máxima para 165 puntos, considerándose satisfactorio un mínimo de 100 puntos13. La tabla 1 a continuación describe la puntuación del ‘Qualifica Cerest’ en el municipio de Porto Alegre-RS a lo largo de los años estudiados.
Matriz de los resultados de los criterios pactados en el ‘Qualifica Cerest’ de los años de 2020 a 2023
Criterio 1 - Existencia de registros mensuales de enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo sujetas a notificación obligatoria en el Sinan, la ciudad de Porto Alegre registró, en 2020, 6.359 notificaciones de enfermedades y lesiones relacionadas a ST, obteniendo un total de 30 puntos, lo que demuestra un aumento en el número de registros de de Dart. En 2021, se notificaron, cualificaron e investigaron 6.888 casos de Dart, alcanzando una tasa de 46,64 notificaciones por cada 10.000 habitantes en Porto Alegre, la más alta de los últimos seis años, reflejo del uso de notificaciones digitales; Las notificaciones completadas únicamente con CID 10 de B34.2 totalizaron 2.386 notificaciones, ya que, en el año anterior, no hubo notificaciones con presunto nexo causal en ámbito de trabajo con la CID 10 de B342.21620..
En 2022, las notificaciones de Dart aumentaron un 11,2 % en comparación con el año anterior. Un análisis del Informe de Gestión de la SMS de este año reveló el doble de casos de trastornos mentales relacionados con el trabajo notificados en 2022. Además, las Lesiones por Esfuerzo Repetitivo y los Trastornos Musculoesqueléticos Relacionados con el Trabajo (LER/TMERT) aumentaron un 182% en 2022 en comparación con 202121.
En el año 2023 se realizaron 1.916 notificaciones por COVID-19, una reducción del 28,5%, con un descenso significativo de las notificaciones con CIB B34.2 con presunto nexo causal, mientras que, en el año 2022, fueron 4.28222.
Para comprender la distribución y los determinantes de los eventos relacionados con la ST, es fundamental analizar el trabajo y sus impactos de manera amplia. Este análisis debe ir más allá de las condiciones tradicionalmente abordadas, considerando también aspectos organizacionales, ergonómicos y psicosociales23. Según Seligmann-Silva24, es necesario considerar en el análisis de los indicadores el subregistro de enfermedades y lesiones laborales, lo cual puede generar distorsiones y limitaciones en las discusiones y el desarrollo de planes de acción.
Debido a la naturaleza de su trabajo, los trabajadores de la salud fueron ampliamente expuestos a la infección por SARS-CoV-2, lo que generó grandes preocupaciones sanitarias a nivel mundial, yá que los profesionales de la salud y la seguridad pública siguieron desempeñando sus funciones. Este contexto permitió establecer la relación causal entre la COVID-19 y el trabajo, lo que permite clasificarlo como accidente laboral, según la definición de la Ley n.º 8.213/199125, en Brasil.
Criterios 2 y 3 - Consultas médicas en ST y/o consultas con profesionales de nivel superior (excepto médicos) realizadas y registradas por el Cerest; y Emisión de un dictamen sobre nexo causal realizado por el Cerest y/o por la RAS o notificaciones de Dart, en 2020, obtuvieron la puntuación máxima. Se realizaron 213 consultas médicas, lo que representa una disminución del 66,7% en comparación con el año anterior, cuando las consultas se realizaron sin restricciones de distanciamiento social. Esta información se extrajo de la base de datos de procedimientos en SIA-SUS de Consultas Médicas en ST, con emisión de Dictamen sobre Nexo Causal12.
En 2021, el número de casos referenciados para la consulta médica por la APS en el Cerest fue de 401, seguido de 135 consultas con nexo causal y 18 consultas en 2022 por la APS con nexo causal. Las consultas médicas y las con profesionales de nivel superior, excepto médicos, disminuyeron un 13% en comparación con el año anterior. Cabe destacar que, durante este período, estaba en vigor el distanciamiento social, así como una reducción en el número de empleados del Cerest. En 2023, se realizaron 104 consultas médicas con nexo causal. A través de las notificaciones de Dart, es posible planificar el desarrollo de rutas de atención que involucran al RAS, responsable por el cuidado a Peao, que abarcan desde el diagnóstico temprano hasta la identificación de la relación entre la enfermedad y el trabajo, el tratamiento, la rehabilitación y el seguimiento del caso.
De acuerdo con el MS26, la consulta clínica es el instrumento más importante para el establecimiento del nexo causal entre el trabajo y la queja o enfermedad presentada por el/la trabajador(a). En este contexto, Garboggini27 considera que la consulta médica y el diagnóstico del nexo causal deben ser entendidos como un momento de vulnerabilidad del ser, lo cual exige la atención del/de la profesional de la salud en la búsqueda de solución para su problema, presuponiendo, sobre todo, la construcción de una red de cuidados multidisciplinaria, incluyendo el derivamiento a la atención especializada en salud.
Según el criterio 4 - Realización de inspecciones sanitarias a través de Cerest, según datos de SIA-SUS, en 2020, el equipo de Visat realizó 650 inspecciones relacionadas con la mitigación de la COVID-19 en los ambientes de trabajo. En 2022, se realizaron 190 inspecciones21 y en 2023, 90 inspecciones22. El criterio 4 no especifica cuales son los tipos de inspecciones sanitarias en ST, así que ellas pueden realizarse por solicitud espontánea, búsqueda activa o denuncia, con el objetivo de identificar peligros, reconocer y evaluar riesgos potenciales y, en consecuencia, determinar e implementar las medidas correctivas y preventivas necesarias para prevenir accidentes, problemas de salud, molestias o daños patrimoniales.
Considerando el desafío de implementar las acciones de Visat en todos los ambientes laborales municipales, una tarea altamente compleja, la planificación se muestra esencial para establecer prioridades, garantizando intervenciones con mayor impacto y efectos educativos y disciplinarios en el sector. Por lo tanto, se recomienda la adopción de acciones y estrategias de vigilancia. Según Moura-Correa et al.28, la incorporación de las responsabilidades de Visat al ámbito de competencia del SUS y la adopción del concepto ampliado de salud plantea nuevos desafíos para los servicios de salud, que tienen una mayor responsabilidad en el desarrollo de abordajes que integren diversas áreas de conocimiento en el análisis e intervención en salud para garantizar la eficacia de las acciones de Visat.
Buscando atender integralmente los presupuestos del SUS y las normativas específicas que regulan la ST, la Visat constituye un conjunto de prácticas sanitarias, registradas como función propia del Estado, y su carácter público debe estar centrado en la prevención de daños y en la promoción de la salud, actuando sobre los factores determinantes del proceso salud-enfermedad, observando los principios del SUS, control social, entre otros28.
Mejorar los entornos laborales para promover y proteger la salud de los(as) trabajadores(as) es fundamental para las acciones de Visat. La inspección puede requerir soluciones complejas e inversiones costosas para los empleadores, pero también pueden implementarse con medidas sencillas y de bajo costo, considerando que muchas de ellas están establecidas en la legislación, normas técnicas y reglamentos vigentes, o incluso se basan en análisis epidemiológicos realizados por el Comité Interno de Prevención de Accidentes (Cipa) o el Servicio Especializado de Seguridad y Medicina del Trabajo (SESMT), cuando se observa una mayor incidencia de enfermedades o lesiones en una actividad determinada dentro del proceso productivo. Sin embargo, se ha observado comúnmente que muchas de estas medidas son negligenciadas o inexistentes, lo que causa daños concretos a la salud de los(as) trabajadores(as)29.
En cuanto a los criterios 5 y 6 - Proporcionar apoyo institucional/matricial en ST con equipos de APS y con gestores/equipos de atención especializada y urgencias/emergencias, acerca de la discusión de casos, el equipo del Cerest realizó, en 2020, 37 discusiones de casos con equipos de APS, Atención Especializada y Urgencias y Emergencias a lo largo de un período en el que la pandemia debilitó el trabajo del equipo19. En ese período de pandemia, se limitaron las formas de registro para comprobación de acciones de matriciamiento, y aun así no se obtuvo la puntuación máxima en estos dos criterios. Según los criterios del Qualifica, seria necesario registrar las acciones en fotos, listas de asistencia, etc., lo cual, debido a la pandemia de COVID-19, no fue posible. En los tres años siguientes, se alcanzó la puntuación mínima para obtener satisfacción en estos criterios. La metodología de trabajo utilizada fue en línea, lo que optimizó la planificación, la comunicación, el ahorro de tiempo y amplió el alcance de la capacitación para los equipos de RAS23.
El desarrollo conjunto de diretrices clínicas y sanitarias entre un equipo de referencia y profesionales que brindan apoyo matricial puede evitar la fragmentación de los procesos de trabajo en el RAS. Además, según Campos y Domitti30, esta metodología posibilita el intercambio de conocimientos entre profesionales de diferentes niveles de atención, contribuyendo a la transformación positiva de situaciones y/o problemas de salud de las personas y las comunidades, ampliando así las posibilidades de diagnóstico y tratamiento.
Por otro lado, la fragilidad de la coordinación de las acciones de ST en el RAS es bien conocida y aún no se ha incorporado eficazmente a la agenda del SUS. Si bien se han logrado avances en el SUS municipal, las acciones intersectoriales son tímidas y aisladas, lo que refleja el predominio de la dimensión asistencial en detrimento de las acciones de vigilancia y perjudicando el enfoque de integralidad31.
En relación al criterio 7 - Monitoreo cuatrimestral de los indicadores recomendados en la NI n.º 61/2018-DSAST/SVS/MS, la producción y difusión de materiales con análisis epidemiológicos, como boletines, informes, clipping, folletos, cards, infografías, etc, no fue realizada en 2020, y la falta de publicación de un boletín informativo cuatrimestral hizo que no se obtuviera la puntuación satisfactoria a lo largo de aquel año. Según el informe anual de gestión, la falta de recursos humanos y el período de pandemia justifican esta ausencia22, situación que se revirtió con la publicación de análisis de indicadores en 2022 y 2023, en boletines epidemiológicos/informativos cuatrimestrales.
Según directrices de la PNSTT, el Cerest tiene un rol central en el monitoreo de los indicadores de ST, lo que permite visibilizar social y políticamente los impactos resultantes de los procesos productivos y modelos de desarrollo económico-social adoptados en los territorios32.
Criterio 8 - Realización de actividades de educación permanente para los profesionales de la RAS durante el cuatrimestre, se observó una ausencia de actividad en 2020, y en los años de 2021 a 2023, los criterios recibieron la máxima puntuación. Durante este período, fueron reorganizadas las actividades de educación permanente con la RAS, que ocurrieron de forma remota17.
Para Vieira et al.33, las iniciativas de educación permanente durante la pandemia fueron esenciales para la capacitación y organización de la fuerza de trabajo, ya que el personal de salud es responsable de garantizar una atención cualificada para satisfacer las necesidades de salud de la población. Se percibió la necesidad de calificar a estos trabajadores, lo que incrementó la demanda de formación orientada a la adecuación de los servicios durante el período de enfrentamiento de la pandemia, que también pasó a exigir la reorganización de las actividades asistenciales.
En cuanto al criterio 9 - Registro de Actividad Educativa para la población realizada por el Cerest, en 2020 y 2023, la puntuación fue insatisfactoria. Solo en 2021 y 2022 se registraron actividades educativas para la población, obteniendo la puntuación máxima. La ausencia o insuficiencia de actividades educativas evidencia una debilidad en las acciones del Cerest, que debe examinarse con mayor detenimiento en la planificación de acciones de Visat, dado que las actividades educativas son fundamentales para promover la ciudadanía activa en defensa de la salud de los trabajadores. Además, según la Portaría n.º 2.728/2009/GM32, el Cerest debe promover la integración de la ST en el SUS, incorporándose a los servicios rutinarios prestados, lo que se ha señalado como una de las debilidades del SUS, con la escasa presencia de acciones de educación, prevención y formación, aún infravaloradas por los profesionales de salud.
En la divulgación de los resultados de la evaluación de los años de 2020 a 2023 (tabla 1), en todos los años, el Cerest de Porto Alegre alcanzó el percentil deseado para cada año en las metas ‘Qualifica Cerest’, es decir, desde la perspectiva de la atención integral a la ST.
Conclusiones
Este estudio analizó la implementación de los resultados del ‘Qualifica Cerest’ para los años de 2020 y 2023, en la ciudad de Porto Alegre, destacando que la ST se encuentra aún bastante débil. El ‘Qualifica Cerest’ es una herramienta que ayuda a los equipos en la evaluación del trabajo de Visat, así como a sus procesos de planificación. Dessa forma, possibilita a identificação de elementos sensíveis à saúde dos trabalhadores, indicando a direção que devem tomar as estratégias e ações, fornecendo subsídios para o aprimoramento das ações na área da saúde no âmbito do trabalho. Sin embargo, para que sea eficaz y aumente su efectividad, es fundamental garantizar y fortalecer la infraestructura de Cerest, invertir en la capacitación de su equipo profesional y promover una mayor coordinación entre los diferentes niveles de gestión del SUS.
La continuidad y mejora de estas acciones son fundamentales para garantizar mejores condiciones de trabajo y la protección de la salud de la población trabajadora, haciendo cumplir la PNSTT y posibilitando avances en la detección de enfermedades profesionales y la promoción de ambientes de trabajo más saludables.
Sin embargo, persisten brechas, como garantizar el acceso equitativo a servicios especializados, ampliar las iniciativas educativas dirigidas a los(as) trabajadores(as) y fortalecer la acciónciudadana, lo que requiere vínculos más estrechos con la sociedad, como por ejemplo, a través de los Consejos de Salud. A diferencia de ello, este estudio no registró acciones significativas en esa dirección, lo que se presenta como una agenda pendiente a ser superada en la conducción y actuación del Cerest en Porto Alegre, ya que resultó en la ausencia del control social como componente fundamental de la política de salud.
Además de sintetizar los resultados y discusiones del ‘Qualifica Cerest’, este estudio buscó promover reflexiones sobre la agenda de cualificaciones de la Visat, cada vez más necesarias frente al deterioro de las condiciones laborales en general, particularmente en un escenario de precarización promovido por la desregulación del trabajo, lo que plantea enormes desafíos para el cumplimiento de las responsabilidades de los Cerest.
El análisis de los datos reveló debilidades en la fuente de información de los indicadores, ya que el SIA-SUS está estructurado en tablas de procedimientos, mientras que las acciones de educación continua y apoyo matricial se registran en formularios que no pertenecen a los sistemas oficiales.
Como aspecto positivo, los resultados del Qualifica evidenciaron que el equipo del Cerest en Porto Alegre reorganizó los procesos de trabajo, lo que resultó en la incorporación de acciones con metodologías de trabajo que garantizaron una implementación efectiva en un contexto de restricciones y crisis pandémica. Sin embargo, es necesario fortalecer la ST en Porto Alegre, considerando los múltiples aspectos que la impactan y, así, apoyar intervenciones capaces de mitigar los riesgos a los que está sometida la clase trabajadora y que amenazan su salud. La investigación constató, a pesar de los desafíos planteados, el fortalecimiento y la consolidación de la Renast a nivel municipal. Una limitación del estudio es la dificultad para acceder a los informes de gestión, así como la escasez de bibliografía sobre el tema de investigación.
Finalmente, cabe destacar que aún existe una falta de comprensión sobre el rol del SUS como responsable de la PNST, lo que exige que trabajadores(as), usuarios(as) y directivos consideren este ámbito como parte integral de la política de salud. Esta falta de comprensión, si no se aborda, tiende a debilitar la Visat, cuya agenda suele ser ineficaz y tener un impacto reducido en los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud de la clase trabajadora.
Para garantizar que las acciones de Cerest se implementen eficazmente, es necesario realizar más investigaciones y estudios para identificar las debilidades existentes e identificar las iniciativas que se han implementado y que han contribuido efectivamente a la implementación de la PNSTT, particularmente a nivel municipal.
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Apoyo financiero:
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Disponibilidad de datos:
los datos de investigación se incluyen en el propio manuscrito
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Editor responsable: Ronaldo Teodoro
