O transplante de órgãos é a única alternativa para muitos pacientes portadores de algumas doenças terminais. Ao mesmo tempo, é preocupante a crescente desproporção entre a alta demanda por transplantes de órgãos e o baixo índice de transplantes efetivados. Dentre as diferentes causas que alimentam essa desproporção, estão os equívocos na identificação do potencial doador de órgãos e as contraindicações mal atribuídas pela equipe assistente. Assim, o presente documento pretende fornecer subsídios à equipe multiprofissional da terapia intensiva para o reconhecimento, a avaliação e a validação do potencial doador de órgãos.
ARTIGOS ESPECIAIS • Rev. bras. ter. intensiva 28
(3)
• Jul-Sep 2016 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20160049 linkcopiar
Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica
Autoria
person Valter Duro Garcia
person Rafael Lisboa de Souza
person Cristiano Augusto Franke
person Kalinca Daberkow Vieira
person Viviane Renata Zaclikevis Birckholz
person Miriam Cristine Machado
person Eliana Régia Barbosa de Almeida
person Fernando Osni Machado
person Luiz Antônio da Costa Sardinha
person Raquel Wanzuita
person Carlos Eduardo Soares Silvado
person Gerson Costa
person Vera Braatz
person Milton Caldeira Filho
person Rodrigo Furtado
person Luana Alves Tannous
person André Gustavo Neves de Albuquerque
person Edson Abdala
person Anderson Ricardo Roman Gonçalves
person Lúcio Filgueiras Pacheco-Moreira
person Fernando Suparregui Dias
person Rogério Fernandes
person Frederico Di Giovanni
person Frederico Bruzzi de Carvalho
person Alfredo Fiorelli
person Cassiano Teixeira
person Cristiano Feijó
person Spencer Marcantonio Camargo
person Neymar Elias de Oliveira
person André Ibrahim David
person Rafael Augusto Dantas Prinz
person Laura Brasil Herranz
person Joel de Andrade
personAssociação de Medicina Intensiva Brasileira
personAssociação Brasileira de Transplante de Órgãos
Autor correspondente: Glauco Adrieno Westphal, Centro Hospitalar Unimed, Rua Orestes Guimarães, 905, CEP: 89204-060 - Joinville (SC), Brasil, E-mail:
glauco.w@brturbo.com.br
glauco.w@brturbo.com.br
Conflitos de interesse: Nenhum.
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Tabelas
table_chartQuadro 1
Metodologia de qualificação das evidências e atribuição de força das recomendações
| Qualidade da evidência científica por tipo de estudo* | |
| A | Estudos experimentais ou observacionais de maior consistência |
| 1A: Revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos controlados e randomizados | |
| 1B: Ensaio clínico controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito | |
| 1C: Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada” | |
| B | Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência |
| 2A: Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos de coorte | |
| 2B: Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor qualidade) | |
| 2C: Observação de resultados terapêuticos (outcomes research) estudo ecológico | |
| 3A: Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos caso-controle | |
| 3B: Estudo caso-controle | |
| C | Relatos de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade) |
| D | Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais |
| Força das recomendações de acordo com o Sistema GRADE** | |
| Forte | Deve ser feito (recomendamos) |
| Fraca | Talvez deva ser feito (sugerimos) |
| Inespecífica | Não há vantagens nem desvantagens |
- Fontes:
-
*
Associação Médica Brasileira - AMB, Conselho Federal de Medicina - CFM. Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB/CFM; 2001. Disponível em http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf;
-
**
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6. GRADE: Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation.
table_chartQuadro 2
Principais medicamentos depressores do sistema nervoso central e intervalo de tempo da suspensão do uso até o início da determinação da morte encefálica
| Medicamento | Meia-vida | Intervalo (se dose única ou intermitente) | Intervalo (se infusão contínua) | Intervalo (insuficiência hepática/renal) |
|---|---|---|---|---|
| Midazolam | 2 horas | 6 horas | 10 horas | Individualizar |
| Fentanil | 2 horas | 6 horas | 10 horas | Individualizar |
| Tionembutal | 12 horas | 36 horas | 60 horas | Individualizar |
| Halotano | 15 minutos | 45 minutos | 1 hora e 15 minutos | Individualizar |
| Isoflurano | 10 minutos | 30 minutos | 50 minutos | Individualizar |
| Sevoflurano | 12 minutos | 36 minutos | 1 hora | Individualizar |
| Succinilcolina | 10 minutos | 30 minutos | 50 minutos | Individualizar |
| Pancurônio | 2 horas | 6 horas | 10 horas | Individualizar |
| Atracúrio | 20 minutos | 1 hora | 1 hora e 40 minutos | Individualizar |
| Cisatracúrio | 22 minutos | 1 hora e 6 minutos | 1 hora e 50 minutos | Individualizar |
| Vecurônio | 1hora e 5 minutos | 3 horas e 15 minutos | 5 horas e 25 minutos | Individualizar |
| Rocurônio | 1 horas | 3 horas | 5 horas | Individualizar |
| Etomidato | 3 horas | 9 horas | 15 horas | Individualizar |
| Cetamina | 2 horas e 30 minutos | 7 horas e 30 minutos | 12 horas e 30 minutos | Individualizar |
| Propofol | 2 horas | 6 horas | 10 horas | Individualizar |
-
Meia-vida - tempo de meia vida; dose intermitente - menos de 4 doses em 24 horas; infusão contínua - infusão contínua ou dose intermitente superior a 3 doses em 24 horas.- Se administração intermitente: intervalo de três vezes a meia-vida. Utilizar, preferencialmente, prova gráfica de fluxo.- Se administração em infusão contínua: intervalo de cinco vezes a meia-vida. Utilizar, preferencialmente, prova gráfica de fluxo.- Na insuficiência hepática e/ou renal: determinar o intervalo individualmente, levando em consideração a gravidade das disfunções, discutindo o caso com médico intensivista e médico do sobreaviso da Organização de Procura de Órgãos/Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos. Nestes casos, obrigatoriamente, utilizar prova gráfica de fluxo.- No caso de barbitúrico endovenoso, sempre utilizar prova gráfica de fluxo.- A causa do coma aperceptivo e arreflexo não deve ser imputada a medicamentos depressores do sistema nervoso central que não apresentam potencial para causar coma arreflexo, quando forem utilizados em doses terapêuticas usuais. Exemplos: fenobarbital enteral, fenitoína, clonidina, dexmedetomidina, morfina.
table_chartQuadro 3
Exames a serem solicitados para avaliação do potencial doador
| Avaliar | Exame |
|---|---|
| Tipagem sanguínea | Grupo ABO |
| Sorologias | Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, anti-HBc, anti-HBS, anti-HCV, CMV*, doença de Chagas, toxoplasmose* e VDRL |
| Hematologia | Hemograma e plaquetas |
| Eletrólitos | Sódio, potássio, magnésio e fósforo |
| Doador de pulmão | Gasometria arterial e radiografia de tórax |
| Doador de coração | Troponina, CK-MB, eletrocardiograma, ecocardiografia e cateterismo cardíaco** |
| Doador de rim | Ureia, creatinina e urinálise |
| Doador de fígado | TGO, TGP, gama GT e bilirrubinas |
| Doador de pâncreas | Amilase e glicemia |
| Infecções | Duas hemoculturas e culturas de materiais de topografias em que há suspeita de infecção |
| Neoplasia | β-HCG em doadores do sexo feminino em idade fértil |
-
HTLV - vírus T-linfotrópico humano; HBsAG - antígeno de superfície do vírus da hepatite B; anti-HBc - anticorpo core da hepatite B; Anti-HBS - anticorpos contra antígeno de superfície da hepatite B; Anti-HCV - anticorpos contra o vírus da hepatite C; CMV - citomegalovírus; VDRL - Venereal Disease Research Laboratory; CK-MB - isoenzima MB da creatina quinase; TGO - transaminase glutâmico-oxalacética; TGP - transaminase glutâmico-pirúvica; gama GT - gamaglutamiltransferase; β-HCG - betagonadotrofina humana.
-
*
Resultado pode ser obtido após a realização do transplante.
-
**
Para pacientes maiores de 45 anos.
table_chartQuadro 4
Fatores associados ao risco aumentado de infecção recente por HIV, vírus da hepatite B ou vírus da hepatite C
| Fatores de risco para HIV, VHB ou VHC | |
| 1. | Pessoa com relação sexual com pessoa com infecção conhecida ou suspeita por HIV, VHB ou VHC nos últimos 12 meses |
| 2. | Homem com história de relação sexual com homem nos últimos 12 meses |
| 3. | Mulher com relação sexual com homem com história de relação sexual com homem nos últimos 12 meses |
| 4. | Pessoa com história de relação sexual em troca de dinheiro ou drogas nos últimos 12 meses |
| 5. | Pessoa com história de sexo com pessoa usuária de drogas injetáveis, nos últimos 12 meses |
| 6. | Criança com idade inferior a 18 meses com mãe infectada ou com risco aumentado de infecção por HIV, VHB ou VHC |
| 7. | Criança com história de amamentação nos últimos 12 meses e mãe infectada ou com risco aumentado de HIV, VHB ou VHC |
| 8. | Pessoa com história de uso de drogas injetáveis (IV, IM ou SC) |
| 9. | Pessoa com história aprisionamento em cadeia ou instituto de correção infanto-juvenil por mais de 72 horas nos últimos 12 meses |
| 10. | Pessoas com diagnóstico ou tratamento de sífilis, gonorreia, clamídia ou úlcera genital nos últimos 12 meses |
| Risco aumentado somente para VHC | |
| 1. | Pessoa com história de hemodiálise nos últimos 12 meses |
-
HIV - vírus da imunodeficiência humana; VHB - vírus da hepatite B; VHC - vírus da hepatite C; IV - intravenoso; IM - intramuscular; SC - subcutânea.
table_chartQuadro 5
Tumores cerebrais e doação de órgãos
| Grupo 1 Tumores que não contraindicam doação de múltiplos órgãos |
Grupo 2 Tumores que podem ser considerados para a doação dependendo das características |
Grupo 3 Tumores que contraindicam doação de múltiplos órgãos |
|---|---|---|
| Meningioma benigno | Astrocitoma de baixo grau (Grau II) | Astrocitoma anaplástico (Grau III) |
| Adenoma de hipófise | Gliomatose Cerebri | Glioblastoma multiforme |
| Schwannoma de acústico | Meduloblastoma | |
| Craniofaringeoma | Oligodendroglioma anaplástico (Schmidt C e D) | |
| Astrocitoma pilocítico (Grau I) | Ependimoma maligno | |
| Cisto epidermoide | Pineoblastoma | |
| Cisto coroide do III ventrículo | Meningeoma anaplástico e maligno | |
| Papiloma de plexo coroide | Sarcoma intracranial | |
| Hemangioblastoma | Tumor de células germinais (exceto teratoma bem diferenciado) | |
| Tumor de células ganglionais | Cordoma | |
| Pineocitomas | Linfoma cerebral primário | |
| Oligodendroglioma de baixo grau (Schmidt A e B) | ||
| Ependimoma | ||
| Teratoma bem diferenciado |
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