O Estado da Enfermagem no Brasil
A força de trabalho de enfermagem é essencial na prestação de cuidados integrados e centrados nas pessoas, exercendo papel fundamental na consecução das prioridades de saúde e no alcance das metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). A importância de sua atuação vem sendo reconhecida e ainda mais decisiva frente aos desafios enfrentados mundialmente num cenário de emergência internacional como a pandemia de COVID-19. No âmbito das comemorações pelo Ano Internacional da Enfermagem e Obstetrícia (2020)(1) estão sendo organizados dois relatórios com contribuições de representantes dos países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) e suas regiões: “Estado da Enfermagem no Mundo 2020: investir em educação, emprego e liderança”(2), organizado pela OMS em conjunto com o Conselho Internacional de Enfermeiros (International Council of Nurses - ICN) e Campanha Nursing Now e “Estado da Obstetrícia no Mundo”, com lançamento previsto para 2021, organizado pela OMS, Confederação Internacional das Parteiras (Internacional Confederation of Midwives - ICM) e ICN.
Por meio de trabalho colaborativo, a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (Abenfo), Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), Ministério da Educação, Ministério da Saúde, Centro Colaborador da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Grupo de Trabalho da Campanha Nursing Now no Brasil e Unidade Técnica de Capacidades Humanas para a Saúde da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) representação Brasil, assumiram o compromisso de contribuir para a organização desses relatórios e elaborar infográfico ressaltando particularidades do perfil da enfermagem no Brasil, “Fotografia da Enfermagem no Brasil” lançado em julho de 2020(3). A análise dos dados brasileiros destacou elementos para a identificação, delineamento e implementação de políticas públicas para enfrentar os desafios da enfermagem no país.
Os trabalhadores de enfermagem totalizam 27.9 milhões de profissionais, com mais de 80% em países que contabilizam a metade da população mundial. A Região das Américas soma 8.4 milhões de profissionais (aproximadamente 30% do total global), com 87% localizados no Brasil, Canadá e Estados Unidos da América, que representam aproximadamente 57% da população da região. Entre os anos de 2013 a 2018, observou-se aumento de 4.7 milhões de profissionais no estoque global de enfermagem. Persiste, contudo, uma escassez estimada de 5.9 milhões de profissionais em 2018(2). No Brasil, os dados demonstram aumento de 39% no número de profissionais no mesmo período, totalizando 2.119.620 profissionais habilitados ao exercício profissional em 2018, e uma projeção de crescimento de aproximadamente 51% para 2030(2-3).
A enfermagem constitui o maior grupo ocupacional do setor saúde, com aproximadamente 59% da força de trabalho em saúde mundial e 56% na região das Américas(2). No Brasil a enfermagem (composta por enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) contabilizou aproximadamente 70% dos profissionais (17% enfermeiros, 53% de auxiliares e técnicos de enfermagem), seguidos por médicos (15,70%), dentistas (9%), farmacêuticos (4,9%) e Obstetrizes (0,2%)*,**(3).
No que diz respeito à densidade, os dados demonstraram variação significativa entre as regiões, com média global de 36,9 profissionais de enfermagem por 10 mil habitantes. De um lado, a Região das Américas conta com 83,4 profissionais, enquanto a Região Africana apresenta densidade média de 8,7 profissionais(2). Esta preocupante iniquidade na distribuição persiste entre os países e também entre as unidades federativas brasileiras. No Brasil, constatou-se densidade de 101,4 profissionais de enfermagem por 10 mil habitantes em 2018, com Alagoas apresentando densidade de 73,69 profissionais e Distrito Federal com 163,60, por exemplo. Ao analisar a densidade entre a distribuição dos enfermeiros, a disparidade ainda é maior. No Brasil há 24,54 enfermeiros por 10 mil habitantes e em estados como Pará dados demonstram densidade de 14,13 enfermeiros e Distrito Federal com 43,39 enfermeiros (muito superior a densidade nacional)(3).
Utilizando-se a Classificação Uniforme de Ocupações de 2008 (CIUO 008) para possibilitar comparações, foi possível identificar que 19.3 milhões, aproximadamente 69% dos profissionais de enfermagem no mundo, são enfermeiros com nível superior (“enfermeiros profissionais”), 6 milhões (22%) profissionais de enfermagem de nível médio (“enfermeiros associados”) e 2.6 milhões (9%) não foram classificados em nenhum destes dois grupos, o que pode indicar possíveis dificuldades de alinhamento entre os sistemas de dados nacionais e/ou as classificações nacionais das ocupações e a CIUO(2). No Brasil, destaca-se cenário oposto ao mundial, uma vez que a enfermagem é composta majoritariamente por profissionais de nível médio (76% de técnicos e auxiliares de enfermagem) e 24% de enfermeiros (de nível superior)(3). Na Região das Américas, a maioria dos profissionais também é de nível médio, contudo em uma proporção inferior ao Brasil - 59% de nível médio, 36% de nível superior e 5% não classificados ((2).
No que se refere à distribuição global por faixa etária, a força de trabalho de enfermagem é relativamente jovem, 38% dos profissionais com idade inferior a 35 anos (considerados em início de carreira), em comparação a 17% com 55 anos ou mais (próximos da aposentadoria). Todavia, foram observadas disparidades entre as regiões, com faixas etárias substancialmente mais velhas nas regiões das Américas (24% com 55 anos ou mais) e da Europa (por volta de 18%), o que representa um desafio adicional para a reposição destes profissionais(2). No Brasil, a força de trabalho pode ser considerada jovem, com aproximadamente 35% dos profissionais com menos de 35 anos e 9% acima dos 55 anos(2-3). Com relação à distribuição por sexo, nove em cada 10 profissionais de enfermagem no mundo são do sexo feminino. Importantes variações regionais foram encontradas: 95% dos profissionais na Região do Pacífico Ocidental e 76% na Região Africana são mulheres(2). Dados de 2017 indicam que no Brasil 87% dos profissionais são do sexo feminino(2-3).
Além dos dados quantitativos, foi organizado um conjunto de questões auto avaliativas visando possibilitar a identificação de instrumentos e mecanismos nas dimensões: regulação, condições de trabalho da enfermagem e governança e liderança nos países. Nas questões referentes à regulação da educação e da prática de enfermagem (mecanismos de acreditação de instituições de ensino, lista nacional de instituições de ensino acreditadas, existência de normas sobre a duração e o conteúdo dos cursos, normas para a educação interprofissional, normas de qualificação do corpo docente, existência de associação de enfermeiros estudantes, avaliação baseada em competência para a prática, desenvolvimento profissional contínuo e práticas avançadas de enfermagem), mais de 60% dos países confirmaram sua existência, com exceção de “enfermeiros de práticas avançadas” presente em 53% dos países respondentes e 55% dos países da Região das Américas. O Brasil respondeu de forma positiva sete das nove questões, com exceção das práticas avançadas de enfermagem e avaliação baseada em competências para a prática do profissional (existente em 64% dos países).
No que diz respeito às condições de trabalho (existência de regulamentação sobre a jornada e condições de trabalho, regulação sobre proteção social, regulação sobre salário mínimo, medidas para prevenir violências aos profissionais de saúde, Conselhos de Enfermagem para regular a profissão de enfermagem e existência de práticas avançadas de enfermagem) mais de 80% dos países relataram ter regulamentação sobre a jornada e condições de trabalho, proteção social e salário mínimo e Conselho de Enfermagem ou equivalente. O Brasil respondeu de forma positiva a quatro das seis questões, com exceção às práticas avançadas de enfermagem (incluída nos dois grupos de perguntas) e medidas para prevenir violências aos profissionais de saúde (37% dos países relataram ter adotado medidas para prevenção de violência).
Por fim, para a governança e liderança (existência de programa de desenvolvimento de liderança em enfermagem e cargo no governo de enfermeiro sênior/chefe) aproximadamente 71% dos países relataram ter enfermeiro chefe no governo e 53% um programa de desenvolvimento de liderança em enfermagem. O Brasil respondeu de forma negativa para estas duas questões(2-3).
Diante desse contexto e buscando-se potencializar as contribuições da enfermagem, valorizando seu escopo de competências e atuação no âmbito das equipes interprofissionais de saúde, é imprescindível o planejamento adequado da força de trabalho, o desenvolvimento de intervenções políticas que possibilitem o realinhamento da formação dos enfermeiros aos objetivos dos sistemas de saúde, e otimização do investimento para reduzir a escassez mundial desses profissionais(4). Essas linhas de ação são ainda mais necessárias face aos desafios resultantes da pandemia de COVID-19, que expôs a vulnerabilidade de muitos sistemas de saúde e especialmente o déficit de profissionais de enfermagem na linha de frente do combate à pandemia(5).
Particularmente para o Brasil, as necessidades identificadas se referiram a ampliação do investimento na formação profissional de nível superior, e em posições de liderança política ocupadas por enfermeiros no contexto de elaboração e implementação de políticas públicas de saúde, situações que precisam de enfrentamento imediato.
Os dados também demonstraram a necessidade do desenvolvimento de políticas objetivando melhor distribuição desses profissionais entre as regiões e unidades federativas do país e, apontam para grandes desafios como a garantia de condições e ambientes de trabalho adequados, tratamento justo e redução da discriminação, equiparação salarial e empoderamento dos jovens, e formulação de políticas sensíveis às diferenças de sexo. Nesse sentido, sugere-se o fomento à discussão entre os diversos atores e setores em seus diferentes níveis visando a implementação de avaliação baseada em competências para a prática do profissional e a definição do escopo de atuação do “enfermeiro de práticas avançadas” no país. Por fim, reforça-se a importância do investimento contínuo em futuras análises com foco no aproveitamento do número de vagas ofertadas e taxa de eficiência terminal dos cursos de enfermagem, absorção dos novos profissionais pelo mercado, distribuição dos enfermeiros, técnicos e auxiliares entre os níveis de cuidados, municípios e regiões de saúde e a dotação desses profissionais em zonas remotas e carentes, retenção dos profissionais nos serviços e no mercado de trabalho da saúde, performance (produtividade, capacidade de respostas, aceitabilidade, acessibilidade), dentre outras.
Os dados sintetizados e apresentados no relatório do Estado da Enfermagem no Mundo e infográfico Fotografia da Enfermagem no Brasil fornecem panorama atual da enfermagem e apontam desafios para a potencialização de seu trabalho, evidenciando as particularidades do perfil da enfermagem no Brasil. Espera-se que possam ser utilizados como importantes ferramentas de informação para os processos de decisão e diálogo político, na projeção e sustentabilidade das agendas da força de trabalho de enfermagem, permitindo a expansão do acesso e cobertura dos serviços, assim como o fortalecimento do Sistema Único de Saúde em direção à Saúde Universal. Por fim, emergem dos dados a importância de um aprofundamento na produção de informações e análises por estado brasileiro, possibilitado a informação do processo de tomada de decisões políticas, especialmente relacionadas à gestão da força de trabalho de enfermagem, em um contexto cada vez mais desafiador como o que se enfrenta atualmente no Brasil e no mundo.
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No Brasil existe um único curso de graduação em Obstetriz, oferecido pela Universidade de São Paulo (Bacharelado em Obstetrícia), autorizado e reconhecido pelo Conselho de Educação Superior do Estado de São Paulo. A inscrição profissional é realizada no Conselho Regional de Enfermagem, por força de decisão proferida na Ação Civil Pública nº 0021244-76.2012.403.6100, de autoria do Ministério Público Federal.
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Embora existam 21 profissões e ocupações de saúde regulamentadas no Brasil, 14 de nível superior e sete de nível técnico, utilizou-se as mesmas profissões consideradas no relatório global para efeito de comparação.
Agradecimentos
Os autores agradecem pela participação no grupo de trabalho para a contribuição no relatório do Estado da Enfermagem no Mundo e Fotografia da Enfermagem no Brasil à Aldira Samantha Garrido Teixeira (ex-Coordenação Geral de Residências em Saúde, Diretoria de Desenvolvimento da Educação em Saúde, Secretaria de Educação Superior, Ministério da Educação) - Universidade Federal Fluminense; Carlos Leonardo Figueiredo Cunha - Universidade Federal do Pará; Elisabete Pimenta Araújo Paz e Gerson Luiz Marinho - Universidade Federal do Rio de Janeiro; Elisa Lima e Silva e Karine Franklin Assis - Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais; Fernando Antonio Gomes Leles, Maria Alice Fortunato e Mônica Iassanã dos Reis pela OPAS/OMS/BRA; Gustavo Hoff e Juliana FL Costa - Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Ministério da Saúde; Ítalo Rodolfo Silva - GT Nursing Now Brasil; Jacinta de Fatima Senna da Silva - Associação Brasileira de Enfermagem; Jorge Ramalho - Assessoria de Assuntos Internacionais, Ministério da Saúde; Kelly Cristina Almeida Borgonove - Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras. Também agradecem à Aline Gil Alves Guilloux - Faculdade de Medicina e Larissa Domingues - OPAS/OMS/BRA pela colaboração na análise e apresentação dos dados.
Referências bibliográficas
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1 WHO. WHO Campaigns: Year of the Nurse and the Midwife 2020 [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/campaigns/year-of-the-nurse-and-the-midwife-2020
» https://www.who.int/campaigns/year-of-the-nurse-and-the-midwife-2020 - 2 WHO. State of the world's nursing 2020: investing in education, jobs and leadership. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2019. 144 p. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240003279
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3 OPAS. Fotografia da enfermagem no Brasil [Internet]. Brasília, Brasil; 2020. Available from: https://apsredes.org/fotografia-da-enfermagem-no-brasil/
» https://apsredes.org/fotografia-da-enfermagem-no-brasil/ -
4 The Lancet. The status of nursing and midwifery in the world. Lancet [Internet]. 2020;395(10231):1167. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30821-7
» http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30821-7 - 5 Cassiani SHDB, Munar Jimenez EF, Umpiérrez Ferreira A, Peduzzi M, Leija Hernández C. La situación de la enfermería en el mundo y la Región de las Américas en tiempos de la pandemia de COVID-19. Ver Panam Salud Pública. 2020;44:1.
