Fatores relacionados às complicações no sistema de pressão arterial invasiva em pacientes adultos e idosos: estudo prospectivoObjetivo: identificar os principais fatores relacionados com as complicações no sistema de pressão arterial invasiva.
Método: estudo prospectivo, conduzido com maiores de 18 anos internados em terapia intensiva, utilizando dispositivo para mensuração da pressão arterial invasiva. Os participantes foram acompanhados durante a permanência do cateter e fez-se coleta de dados sociodemográficos, clínicos e do dispositivo. O desfecho analisado foi a retirada por não indicação de uso ou por complicação. Para as análises, foram utilizados teste t de Student, U de Mann-Whitney, qui-quadrado e teste de Fisher.
Resultados: foram incluídos e acompanhados 50 participantes e a maioria dos dispositivos foi instalada na artéria radial (86%), com cateter calibre 20 gauge (50%), todos com cateter flexível. Cada paciente permaneceu, em média, 4,36 dias (dp: 3,504) com o dispositivo. Quanto aos desfechos, 60,0% dos dispositivos foram retirados por não indicação de uso e 40,0% devido às complicações. A flebite foi a complicação mais prevalente e a pressão da bolsa o fator associado à retirada do cateter antes do momento da indicação (p=0,046).
Conclusão: as principais complicações deste dispositivo foram obstrução e flebite enquanto a pressão da bolsa constituiu o fator relacionado à retirada do cateter antes da indicação.
Descritores:
Enfermagem; Monitorização Hemodinâmica; Pressão Arterial; Cuidados de Enfermagem; Prática Avançada de Enfermagem; Enfermagem de Cuidados Críticos
Highlights:
(1) A flebite foi a complicação mais prevalente.
(2) A pressão da bolsa teve associação com a retirada do cateter antes da indicação.
(3) Tempo de permanência e uso de sedação estavam relacionados ao surgimento de flebite.
Objective: to identify the main factors related to complications of the invasive blood pressure system.
Method: prospective study conducted with patients over 18 years of age admitted to intensive care, using a device for measuring invasive blood pressure. Participants were monitored during the catheter dwell-time and sociodemographic, clinical and device data were collected. The outcome analyzed was removal due to non-indication of use or due to complications. Student’s t-test, Mann-Whitney U test, chi-square test and Fisher’s exact test were used for the analyses.
Results: 50 participants were included and monitored, and most devices were installed in the radial artery (86%), with a 20-gauge catheter (50%), all with a flexible catheter. Each patient remained, on average, 4.36 days (SD: 3.504) with the device. Regarding the outcomes, 60.0% of the devices were removed due to non-indication of use and 40.0% due to complications. Phlebitis was the most prevalent complication, and pressure in the bag was the factor associated with catheter removal before the time of indication (p=0.046).
Conclusion: the main complications associated with this device were obstruction and phlebitis, while pressure in the bag was the factor related to catheter removal before indication.
Descriptors:
Nursing; Hemodynamic Monitoring; Arterial Pressure; Nursing Care; Advanced Practice Nursing; Critical Care Nursing
Highlights:
(1) Phlebitis was the most prevalent complication.
(2) Pressure in the bag was associated with catheter removal before indication.
(3) Length of stay and use of sedation were related to the onset of phlebitis.
Objetivo: identificar los principales factores relacionados con las complicaciones en el sistema invasivo de presión arterial.
Método: estudio prospectivo, realizado con personas mayores de 18 años ingresadas en cuidados intensivos, utilizando un dispositivo para medir la presión arterial invasiva. Los participantes fueron monitoreados mientras tenían colocado el catéter y se recolectaron datos sociodemográficos, clínicos y del dispositivo. El resultado analizado fue el retiro por no indicación de uso o por complicación. Para los análisis se utilizaron la prueba t de Student, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de chi-cuadrado y la prueba de Fisher.
Resultados: se incluyeron y monitorearon 50 participantes y la mayoría de los dispositivos fueron colocados en la arteria radial (86%), con catéter calibre 20 gauge (50%), todos con catéter flexible. Cada paciente pasó, en promedio, 4,36 días (DE: 3,504) con el dispositivo. En cuanto a los resultados, el 60,0% de los dispositivos fueron retirados por no indicación de uso y el 40,0% por complicaciones. La flebitis fue la complicación más prevalente y la presión de la bolsa fue el factor asociado al retiro del catéter antes del momento de la indicación (p=0,046).
Conclusión: las principales complicaciones de este dispositivo fueron la obstrucción y la flebitis, mientras que la presión de la bolsa fue el factor relacionado con el retiro del catéter antes de la indicación.
Descriptores:
Enfermería; Monitorización Hemodinámica; Presión Arterial; Atención de Enfermería; Enfermería de Práctica Avanzada; Enfermería de Cuidados Críticos
Highlights:
(1) La flebitis fue la complicación más frecuente.
(2) La presión de la bolsa se asoció con el retiro del catéter antes de la indicación.
(3) El tiempo de permanencia y el uso de sedación se relacionaron con la aparición de flebitis.
Introdução
A canulação arterial é um procedimento frequente em ambientes de cuidados agudos e críticos. Trata-se de um método invasivo para medir com precisão a pressão arterial e a pressão arterial média e, assim, fornece medidas que permitem o reconhecimento imediato das alterações, para uma rápida intervenção. Além disso, oferece acesso menos traumático a coletas frequentes de sangue arterial(1-4).
Recomenda-se a realização deste procedimento para pacientes graves em instabilidade hemodinâmica, como em emergências hipertensivas, estados de choque, uso de aminas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores e inotrópicos e pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e neurológica. É também indicado para situações nas quais o paciente não pode ser submetido ao monitoramento não invasivo da pressão arterial, em queimaduras de grande área corporal ou fraturas múltiplas de extremidades(4-5).
Para uma adequada mensuração e análise dos valores de pressão arterial invasiva (PAI), o cateter deve ser inserido, posicionado e mantido adequadamente. Inicialmente, realiza-se a escolha do local de punção e do calibre do cateter a ser introduzido e, após punção, é fundamental que o transdutor seja nivelado no eixo flebostático, finalizando com observação crítica da onda de pressão arterial no monitor multiparâmetros(3).
Os sítios de punções recomendados para monitorização da PAI ou coleta de sangue arterial são as artérias radial, pediosa e femoral. Devido ao fácil acesso e baixo risco de contaminação e perda, a artéria radial é o local preferencial de punção e inserção do dispositivo(1,6). Em contrapartida, no caso de pacientes em choque refratário, a monitorização da PAI por meio da artéria radial emite valores de pressão menos precisos, quando comparada à punção femoral(7-8). Já o tipo de cateter e calibre dependerá de diversos fatores, como a artéria a ser puncionada e os riscos que envolvem o procedimento(3).
Para a canulação da artéria radial, indica-se a realização do Teste de Allen, cujo objetivo é avaliar a circulação colateral da artéria ulnar, a fim de evitar lesão isquêmica(1). Entretanto, estudos demonstram que ele apresenta baixa acurácia diagnóstica e não deve ser considerado um preditor de complicações isquêmicas na punção da artéria radial(3).
As contraindicações absolutas para a inserção de um cateter arterial incluem ausência de pulso, síndrome de Raynaud, circulação inadequada ou interrompida e infecção no local de inserção. Os casos de distúrbios de coagulação e situações de anticoagulação, queimaduras, enxertos arteriais e intervenções cirúrgicas no local da inserção devem ser avaliados de forma individual(1,4).
Em relação às complicações relacionadas com a punção arterial para fins de monitorização invasiva, dependerão do sítio de inserção(2,9) e, em geral, observa-se dor no local, bem como parestesia, hematoma, sangramento, complicações isquêmicas, embolia, trombose vascular, oclusão, lesão do vaso, formação de pseudoaneurisma, abscesso e lesão nervosa local(1-3,9). As complicações graves relacionadas a esse procedimento não são frequentes, mas uma análise de risco-benefício deve ser realizada para cada paciente(4). Ademais, estudos recentes evidenciam que a punção arterial guiada por ultrassom está significativamente relacionada à redução de falhas no procedimento(10).
No Brasil, dentro da equipe de enfermagem, a punção arterial, tanto para coleta de gasometria arterial quanto para fins de monitorização hemodinâmica, é prática privativa do enfermeiro. Dessa forma, torna-se essencial que este profissional seja capacitado e habilitado para a instalação da PAI, inclusive com a possibilidade de utilizar a ultrassonografia à beira-leito para o auxílio da punção e da realização do botão anestésico para fixação do cateter(11).
Nesse contexto, o enfermeiro deve ter conhecimento sobre a inserção da PAI, principais complicações deste procedimento e possíveis fatores predisponentes, a fim de oferecer uma assistência de enfermagem qualificada e desenvolver planos de cuidados direcionados(12). Diante do exposto, elaborou-se a seguinte pergunta norteadora para este estudo: Quais os principais fatores relacionados às complicações no sistema de PAI no paciente adulto? Para respondê-la, definiu-se o objetivo de identificar os principais fatores relacionados às complicações do sistema de monitorização de PAI.
Método
Delineamento do estudo
Estudo quantitativo, observacional, prospectivo, orientado pelo Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(13).
Local e período da coleta
A coleta de dados foi realizada nos meses de julho e agosto de 2022, em um hospital filantrópico no interior do estado de São Paulo. O hospital possui três unidades de terapia intensiva adulto, sendo uma específica para cardiologia com 15 leitos e duas para atendimentos gerais, cada qual com 10 leitos. O estudo foi desenvolvido nessas três unidades.
População e critérios de seleção
Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos (adultos e idosos), internados nas referidas unidades de terapia intensiva, com indicação de uso de dispositivo para mensuração da pressão arterial invasiva (pacientes em choque, em uso de droga vasoativa, instabilidade hemodinâmica, cirurgia de grande porte, coleta frequente de gasometria, drogas inotrópicas, crises hipertensivas, entre outras)(3) instalado nas últimas 48 horas nas referidas unidades. O nível de consciência não foi um critério de elegibilidade, uma vez que, em decorrência do estado de saúde dos participantes, muitos poderiam estar sedados ou com comprometimento do nível de consciência. Desse modo, optou-se por direcionar o convite para a participação aos familiares.
Coleta de dados e variáveis do estudo
A coleta foi realizada mediante visitas diárias nas unidades em busca de participantes elegíveis e para atualização dos dados daqueles em acompanhamento. Quando o paciente atendia aos critérios de inclusão, contatava-se o familiar, a fim de apresentar a pesquisa, objetivos, riscos e, em caso de aceite, solicitava-se assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para registro da anuência.
Após o aceite, eram coletados do prontuário dados sociodemográficos de idade, sexo, raça, tabagismo, etilismo, comorbidades, tipo de alimentação, Índice de Massa Corporal (IMC), dispositivos e medicamentos em uso. Constituíram dados relacionados a PAI coletados: locais de punção, calibre e tipo do cateter, volume de solução fisiológica e tipo de curativo e pressão na bolsa. Nos dias subsequentes, eram avaliados tipo de curativo, pressão da bolsa pressurizadora, permeabilidade do cateter e sinais de flebite (utilizando a escala visual de flebite da Infusion Nursing Society(14)). Quando o cateter era removido, por indicação ou por complicação a participação na pesquisa era encerrada.
As variáveis preditoras avaliadas foram: idade, sexo, raça, tabagismo, etilismo, comorbidades, tipo de alimentação, IMC, dispositivos e medicamentos em uso, tipo de curativo, locais de punção, calibre e tipo do cateter, volume de solução fisiológica e tipo de curativo e pressão na bolsa. Já os desfechos avaliados foram as retiradas deste dispositivo antes do programado por infecção ou obstrução, por óbito ou, ainda, pela não indicação de uso.
Os participantes foram acompanhados diariamente até a retirada do dispositivo por indicação, em caso de melhora clínica, por complicação ou óbito. Dessa forma, considerou-se como retirada prevista aquela dentro do programado e retirada por complicação quando feita por motivo de infecção, obstrução ou retirada acidental. Para as análises, considerou-se a retirada por óbito como retirada por indicação.
Tratamento e análise dos dados
Os dados coletados foram digitados em planilhas Microsoft Excel® com dupla digitação. As variáveis foram analisadas inicialmente por meio de estatística descritiva de cada variável e verificadas suas distribuições pelo teste de Shapiro-Wilk; após, determinou-se a incidência das complicações. Para o cálculo da incidência, o número total de retiradas por complicação foi dividido pelo quantitativo total de punções. As variáveis contínuas que seguiram distribuição normal foram comparadas para os grupos com e sem complicação por meio do teste t de Student. Avaliou-se o tamanho do efeito da diferença entre as médias por meio do g de Hedges, considerando os valores de referência para a magnitude de efeito(15) como insignificantes para os menores de 0,19 e médios para os valores entre 0,50 e 0,79. A variável contínua que não seguiu distribuição normal foi avaliada entre os grupos utilizando o teste U de Mann-Whitney e, nesse caso, calculou-se o tamanho do efeito por meio do r de Pearson(16). Para variáveis categóricas, fez-se a correlação com o desfecho pelo teste de Qui-quadrado de Pearson ou teste Exato de Fisher (caso os valores nas colunas fossem menores que 5). Foram também calculados o risco relativo e os respectivos intervalos de confiança para essas análises. O software IBM SPSS Statistics 22® foi utilizado considerando nível de significância (α) de 5%.
Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e aprovado sob parecer 5.484.178 de 2022. Os acompanhantes e participantes apenas foram abordados eticamente, para explicitação dos propósitos da pesquisa e afirmação das respectivas anuências através de assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os preceitos éticos determinados pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde foram seguidos.
Resultados
Durante o período da coleta de dados foram elencados 88 participantes elegíveis para pesquisa. O fluxo de rastreio e inclusão está apresentado na Figura 1.
- Fluxograma de rastreio, inserção e seguimento dos participantes na pesquisa. São Carlos, SP, Brasil, 2022
A média de idade dos participantes foi de 58,1 anos (dp: 16,337), a maioria homens (56%), da raça branca (60%), solteiros (48%). A Tabela 1 apresenta a caracterização sociodemográfica e clínica dos participantes.
Considerando as características dos dispositivos de mensuração de pressão arterial invasiva, a maior parte deles foi instalada na artéria radial (86%), todos utilizando o cateter não agulhado flexível. No período estabelecido para coleta, não houve dispositivo instalado na artéria femoral. Destaca-se que em 86% das punções radiais foi realizado o teste de Allen. O cateter mais utilizado foi o de calibre 20 gauge (G) (50%), seguido pelo de calibre 18G (42%) e, por último, o de 22G (8%).
Cada paciente permaneceu, em média, 4,36 dias (dp: 3,504) com o dispositivo, sendo o mínimo de 1 dia e o máximo de 16. A incidência de complicações chegou a 40% e, dentre elas, 52% das punções apresentaram sinais de flebite, 36,54% sinais de obstrução e 11,46% outras complicações. Em todos os casos de complicação, o cateter foi removido e o estudo não seguiu após a nova punção.
As variáveis idade (p=0,156), IMC (p=0,725) e pressão média da bolsa (p=0,153) apresentaram distribuição normal avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Já a variável tempo de permanência do cateter, em dias, foi avaliada por meio do mesmo teste e não apresentou distribuição normal (p<0,000).
Neste estudo, não foi encontrada relação entre o desfecho (retirada por complicação ou por indicação) para as variáveis sexo, idade, tempo de permanência, uso de anticoagulantes, antibiótico ou sedação, tipo de alimentação, calibre do cateter e outros fatores, conforme exposto nas Tabelas 2 e 3.
Quando se avalia a relação do desfecho com idade, tempo de uso do dispositivo e pressão utilizada no sistema de bolsa pressurizadora evidencia-se que a pressão da bolsa teve associação com a retirada do cateter antes do indicado (p=0,046), sendo que as pressões abaixo do adequado estão relacionadas com as perdas e retiradas antes do previsto (Tabela 2). Além disso, a magnitude dessa diferença pode ser considerada de média intensidade pelo valor de g de Hedges.
Discussão
Este estudo elencou como principais complicações a retirada precoce do dispositivo por obstrução (36,54%) e flebite (52,00%). A literatura descreve como complicações da PAI dor local, parestesia, hematoma, sangramento, complicações isquêmicas, embolia, trombose vascular e oclusão, lesão do vaso, síndrome compartimental, formação de pseudoaneurisma, abscesso, infecção, sepse e lesão nervosa local(1-4,9). Dentre essas, destacam-se, como mais comuns, oclusão do vaso, sangramento no sítio de inserção e formação de hematomas. Contudo, embora mais frequentes, essas complicações podem ser identificadas e tratadas de forma eficaz, o que reduz a possibilidade de complicações maiores(4).
Outra complicação descrita na literatura refere-se ao uso da monitorização invasiva da pressão arterial como fator que aumentou as chances de lesão miocárdica em comparação com pacientes monitorados por meio da pressão arterial não invasiva(17).
Revisão da literatura avaliou 19.617 punções na artéria radial e descreveu a oclusão temporária da artéria (incidência de 19,70%) como a principal complicação desse sítio de punção. Ainda nessa revisão, a segunda artéria mais utilizada para monitoramento hemodinâmico foi a femoral, sendo que, nesse local, a oclusão temporária foi relatada em apenas 1,18% dos casos. Menores índices desta complicação na artéria femoral podem ser atribuídos ao maior diâmetro deste vaso. Outras complicações descritas por esses autores, como dano isquêmico, sepse e formação de pseudoaneurisma, foram semelhantes para as artérias radial, femoral e axilar(2).
Identificou-se, ainda, que a maior parte das punções foi realizada na artéria radial (86%). Este dado corrobora o encontrado em revisão de literatura, a qual mencionou a artéria radial como local mais utilizado para a instalação do dispositivo de monitorização da pressão arterial invasiva. Segundo os autores, isso ocorre em decorrência da baixa taxa de complicação e do fácil acesso deste sítio(2).
Neste estudo, o fator que demonstrou relação com a retirada precoce do dispositivo foi a pressão da bolsa (p=0,046), sendo que os valores menores estavam relacionados com maior número de perda do dispositivo. Recomenda-se que os valores pressóricos estejam próximos a 300 mmHg para manutenção da permeabilidade adequada do dispositivo(3,18). No presente estudo, o valor médio encontrado nos casos com retirada do dispositivo antes do recomendado foi de 262,22 mmHg.
Sabe-se que a manutenção de níveis pressóricos adequados no dispositivo de PAI é um cuidado essencial para a permeabilidade do acesso, sendo que a pressão exercida objetiva evitar o refluxo de sangue e a obstrução do cateter. Nesse sentido, algumas referências sinalizam o uso de heparina como método preventivo para a formação de trombos(19). No presente estudo, não houve a utilização de heparina na solução fisiológica em nenhum dispositivo.
Outro dado encontrado na literatura aponta que a anticoagulação pré ou pós-procedimento, bem como o uso de vasodilatadores e compressão local, reduzem o risco de oclusão arterial após a punção arterial(9). No entanto, neste estudo não foram encontradas relações entre o uso de anticoagulantes sistêmicos (p=0,745) e os desfechos de complicação, tal como observado em estudos randomizados e de revisão sistemática já publicados(9,20-21).
Estudo conduzido com pacientes com quadros de sepse objetivou avaliar a eventual diferença nas medidas de pressão invasiva e não invasiva em pacientes com choque séptico e identificou associação do uso de vasopressores com probabilidades aumentadas de uma discrepância de pressão arterial clinicamente significativa entre as medidas invasiva e não invasiva. Uma pontuação mais elevada no escore SOFA e níveis mais elevados de lactato sérico também foram associados a uma maior probabilidade de uma discrepância da pressão arterial, levando às alterações clínicas no tratamento(22). No presente estudo, havia a intenção de avaliar a relação entre o uso de drogas vasoativas e as complicações; entretanto, pelo limitado número de participantes que não utilizaram esses medicamentos, essa análise não foi realizada.
Ainda no presente estudo, a complicação mais prevalente foi a flebite, responsável pela retirada precoce do dispositivo em 52% dos casos. Uma coorte que avaliou e documentou casos de flebites em acessos venosos encontrou a incidência dessa complicação em 43,2% dos casos e apontou, como fatores relacionados, o tempo de internação e o número de cateteres inseridos(23). Já estudo de coorte multicêntrico avaliou 3429 cateteres periféricos em pacientes críticos, tendo constatado os seguintes principais fatores de risco para o desenvolvimento de flebite: institucionais, inerentes do próprio paciente, tipo de cateter e fatores induzidos por medicamentos(24). Destaca-se que esses estudos avaliaram flebite em acesso venoso, sendo escassos estudos para avaliar essa relação em cateteres arteriais.
Sobre a flebite em acessos arteriais, estudo de revisão(9) apontou que o cateterismo arterial apresenta baixo risco de infecção, com incidência menor que 1%. Ademais, descreveu que infecções em acessos arteriais podem estar relacionadas ao desenvolvimento de pseudoaneurisma no vaso puncionado, tal como relatado em outra revisão, segundo a qual infecções neste tipo de acesso são raras(25).
A redução da incidência de infecções em acessos arteriais pode ocorrer mediante a implementação de alguns fatores, como técnica de inserção asséptica e adequada desinfecção do local de inserção. Entretanto, a antibioticoterapia profilática não parece reduzir o risco para infecções relacionadas ao cateter(2).
Um dos fatores relacionados ao maior risco para complicações infecciosas e sepse é a permanência do cateter arterial, especialmente se a punção permanecer por mais de 96 horas(2). Neste estudo, a média de tempo de permanência do cateter foi de 4,36 dias (dp: 3,504), com mínimo de 1 dia e máximo de 16.
O material do cateter também é descrito como fator a ser considerado, uma vez que alguns materiais parecem apresentar maior resistência aos determinados micro-organismos(2). No estudo em tela, contudo, este dado não pôde ser avaliado, pois foi utilizado nas punções um único tipo de cateter.
O estudo teve como limitações o fato de ter sido desenvolvido em um único hospital, o que impossibilitou a comparação com outros protocolos de uso da pressão arterial invasiva (PAI), como outros cateteres, diferentes tipos de curativos, formas de fixação, técnica para punção ou sítios de punção mais diversos. Acresce-se que a amostra por conveniência permite a presença de vieses na análise.
Havia interesse em verificar se o uso de drogas vasoativas teria efeito na incidência de complicações, entretanto, dada a baixa frequência de participantes que não utilizaram esses medicamentos, não foi possível obter um resultado confiável neste quesito. Essa também pode ser descrita como uma limitação do estudo. Sugere-se que essa variável seja novamente avaliada em pesquisas futuras, com maiores amostras.
O estudo traz como contribuições a importância da adequada manutenção da pressão na bolsa do dispositivo de monitorização. Trata-se de um cuidado de enfermagem simples de ser avaliado e executado, capaz de reduzir as complicações. Ademais, como as flebites foram as principais complicações encontradas, destaca-se a necessidade de cuidados rigorosos para a prevenção de infecções associadas ao sítio de punção.
Conclusão
O fator relacionado às complicações do sistema de monitorização da PAI encontrado no presente estudo foi a pressão da bolsa, que teve associação com a retirada do cateter antes do momento indicado. As principais complicações associadas com a retirada do cateter antes do indicado foram a flebite e a obstrução.
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Como citar este artigo
Souza WM, Cypriano VHB, Sousa RA, Lino RLB, Mroczinski AL, Garbuio DC. Factors related to complications of the invasive blood pressure system among adult and elderly patients: a prospective study.Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4443 [cited ano mês dia]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7097.4443
Editado por
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Editora Associada:
Maria Lucia do Carmo Cruz Robazzi
