Coordenação do cuidado nos sistemas de saúde a usuários com diabetes e hipertensão: uma revisão de escopoObjetivo: mapear as evidências disponíveis acerca das características da coordenação do cuidado entre a Atenção Primária à Saúde e a Atenção Especializada Ambulatorial aos usuários com diabetes e hipertensão.
Método: trata-se de uma revisão de escopo que teve 40 artigos como amostra final avaliados por meio de Análise de Conteúdo, do tipo temático - categorial, com auxílio de ferramenta tecnológica.
Resultados: a coordenação do cuidado foi definida por meio de oito categorias: informação e comunicação, integração do cuidado, melhoria e qualidade, gestão do cuidado, compartilhamento do cuidado, atributo fundamental, profissionais da saúde e usuários dos serviços de saúde, com concentração dos resultados dos artigos principalmente em quatro categorias, destacando-se a informação e comunicação, seguida da categoria de gestão do cuidado e da categoria de compartilhamento do cuidado, em paralelo com melhoria e qualidade.
Conclusão: ferramentas tecnológicas são um primeiro passo na garantia da coordenação do cuidado, mostrando-se uma característica significativa, com ênfase nos estudos sobre o compartilhamento de informações entre os serviços de saúde por meio de prontuários eletrônicos. No entanto, apesar dessa tecnologia se mostrar vantajosa para o sistema de saúde, com bons resultados, não é o único meio de se garantir a coordenação do cuidado.
Descritores:
Hipertensão; Diabetes Mellitus ; Atenção Primária à Saúde; Assistência Ambulatorial; Sistemas de Saúde; Avaliação em Saúde
Destaques:
(1) Foram identificadas oito categorias para o conceito da coordenação do cuidado.
(2) Destaque para categoria de informação e comunicação.
(3) A coordenação do cuidado é fundamental para as doenças crônicas não transmissíveis.
(4) Ter um enfermeiro como gestor de cuidados pode melhorar a coordenação do cuidado.
Objective: to map the available evidence on the characteristics of care coordination between Primary Health Care and Specialized Outpatient Care for users with diabetes and hypertension.
Method: this is a scoping review with 40 articles as the final sample, evaluated by means of Content Analysis, of the thematic-categorical type, with the aid of a technological tool.
Results: care coordination was defined by means of eight categories: information and communication, integration of care, improvement and quality, care management, care sharing, fundamental attribute, health professionals and health service users, with the results of the articles concentrating mainly on four categories, with information and communication standing out, followed by the category of care management and the category of care sharing, in parallel with improvement and quality.
Conclusion: technological tools are a first step in ensuring the coordination of care, proving to be a significant feature, with emphasis on studies on the sharing of information between health services through electronic medical records. However, although this technology has proved to be advantageous for the health system, with good results, it is not the only means of ensuring the coordination of care.
Descriptors:
Hypertension; Diabetes Mellitus; Primary Health Care; Ambulatory Care; Health Systems; Health Evaluation
Highlights:
(1) Eight categories were identified for the concept of care coordination.
(2) The information and communication category stands out.
(3) Coordination of care is fundamental for chronic non-communicable diseases.
(4) Having a nurse as a care manager can improve care coordination.
Objetivo: mapear las evidencias disponibles acerca de las características de la coordinación del cuidado entre la Atención Primaria de Salud y la Atención Especializada Ambulatoria para los usuarios con diabetes e hipertensión.
Método: se trata de una revisión de alcance que tuvo 40 artículos como muestra final, evaluados mediante Análisis de Contenido, del tipo temático-categorial, con el auxilio de una herramienta tecnológica.
Resultados: la coordinación del cuidado se definió mediante ocho categorías: información y comunicación, integración del cuidado, mejora y calidad, gestión del cuidado, compartición del cuidado, atributo fundamental, profesionales de la salud y usuarios de los servicios de salud, con una concentración de los resultados de los artículos principalmente en cuatro categorías, destacándose la información y comunicación, seguida por la categoría de gestión del cuidado y la categoría de compartición del cuidado, en paralelo con mejora y calidad.
Conclusión: las herramientas tecnológicas son un primer paso en la garantía de la coordinación del cuidado, demostrando ser una característica significativa, con énfasis en los estudios sobre la compartición de información entre los servicios de salud mediante historiales clínicos electrónicos; sin embargo, a pesar de que esta tecnología se muestra ventajosa para el sistema de salud, con buenos resultados, no es el único medio para garantizar la coordinación del cuidado.
Descriptores:
Hipertensión; Diabetes Mellitus; Atención Primaria de Salud; Atención Ambulatoria; Sistemas de Salud; Evaluación en Salud
Destacados:
(1) Se identificaron ocho categorías para el concepto de la coordinación del cuidado.
(2) Destaca la categoría de información y comunicación.
(3) La coordinación del cuidado es fundamental para las enfermedades crónicas no transmisibles.
(4) Tener a un enfermero como gestor de cuidados puede mejorar la coordinación del cuidado.
Introdução
Os sistemas de saúde devem promover, restaurar e manter a saúde da população, como um conjunto de serviços que se comunicam, para garantir a proteção social. Como preceito do Sistema Único de Saúde (SUS), as Redes de Atenção à Saúde (RAS) são o futuro, possibilitando um trabalho cooperativo, operacionalizado, de forma compartilhada e com foco em atestar a qualidade da assistência prestada(1-2).
Para isso, é necessário que a coordenação da atenção à saúde esteja fortalecida, no entanto, tal fato tem se mostrado um desafio atual e que gera preocupações crescentes. Nesse sentido, a organização dos sistemas e das RAS demanda que a Atenção Primária à Saúde (APS) assuma seu papel como coordenadora do cuidado, pois, quando isso ocorre, ela demonstra estar fortemente associada à ampliação do acesso, melhora na qualidade do serviço prestado, satisfação aos usuários e melhor utilização de recursos(3-5).
O sistema de saúde, por meio da coordenação do cuidado realizada pela APS, possibilita aos usuários acesso à Atenção Secundária (AS), também denominada Atenção Especializada Ambulatorial (AEA), corresponsável pelos usuários do sistema de saúde, garantindo a retaguarda assistencial e realizando consultorias frente aos cuidados prestados(6).
Vale ressaltar que o cuidado precisa ser ofertado para garantir a sua integralidade, pois somente assim será possível promover assistência específica quando a APS necessitar de um complemento. No entanto, no Brasil, a estrutura desse nível de atenção é insuficiente e pouco articulada, fazendo com que a APS realize um trabalho isolado(7).
Ainda se sabe que os usuários com doença crônica não transmissível (DCNT) precisam de um acompanhamento contínuo, pois, quando o cuidado é interrompido, vários são os prejuízos para o sistema de saúde e para o próprio usuário, sendo necessária uma comunicação eficaz entre os diversos serviços de saúde(8).
No que se refere à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a diabetes mellitus (DM), elas estão em ascensão no Brasil e no mundo, com aumento da sua prevalência na população e consequente aumento das taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares. Isto posto, faz-se necessário o direcionamento de estratégias para o combate efetivo dessas doenças(9-11).
Desse modo, a coordenação do cuidado se mostra relevante, já que os efeitos negativos de sua ausência são sinais de má qualidade da atenção à saúde, sendo ainda mais potentes nas condições crônicas, como na HAS e na DM(12). Apesar disso, um estudo que realizou mapeamento bibliográfico de artigos sobre a APS no Brasil até 2016(4) apontou que somente 5,5% dos estudos foram sobre o atributo da coordenação do cuidado, na proporção dos artigos selecionados na amostra levantada pelos autores.
Além disso, considerando a relevância da HAS e DM na APS somada ao número baixo de estudos sobre a coordenação do cuidado, conforme supracitado, bem como as especificidades da assistência aos usuários com doenças crônicas, e também considerando que é possível que a coordenação do cuidado seja uma estratégia fundamental para o aprimoramento do sistema de saúde, este estudo teve como objetivo mapear as evidências disponíveis acerca das características da coordenação do cuidado entre a APS e a AEA aos usuários com diabetes e hipertensão.
Método
Tipo de estudo
Trata-se de uma revisão de escopo conduzida de acordo com as diretrizes metodológicas da Colaboração Joanna Briggs Institute (JBI) para revisão de escopo, relatada de acordo com a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(13).
Esta é uma metodologia de revisão de literatura utilizada para mapear os principais conceitos, resumir evidências, possibilitar maior amplitude da literatura e informar pesquisas futuras que perpassam a realização de um esboço da revisão, a elaboração de critérios de inclusão, estratégia de busca, extração, apresentação e resumo dos resultados e suas implicações para a pesquisa e para a prática(13).
Esta metodologia foi adotada para possibilitar explorar as informações que já estão disponíveis acerca da coordenação do cuidado entre a APS e a AEA em usuários com HAS e DM e, assim, possibilitar uma análise das características desse atributo. O protocolo de revisão foi registrado no Open Science Framework (OSF) sob o DOI 10.17605/OSF.IO/9CV6N para deixar público as informações do estudo e estimular a transparência e possibilitar que a estratégia de busca da pesquisa seja replicada.
Critérios de seleção
A questão norteadora da revisão foi formulada com base na estratégia População, Conceito e Contexto (PCC) conforme orientado pela JBI, resultando na seguinte questão: “Quais as características da coordenação do cuidado a usuários com diabetes e hipertensão entre a Atenção Primária à Saúde e a Atenção Especializada Ambulatorial?”. Para a construção desta questão e para a realização da busca, a estratégia PCC foi estipulada como: P para os usuários com diabetes e/ou hipertensão; C para coordenação do cuidado; e C para APS e AEA.
Esta revisão de escopo considerou artigos nacionais e internacionais, publicados em português, inglês ou espanhol, e não realizou restrição de data de publicação, pois o objetivo da revisão foi relatar toda a literatura existente. Além disso, considerou-se artigos publicados na íntegra em formato completo, podendo ser qualitativos, quantitativos ou mistos, e publicados até o período da coleta de dados.
Foram definidos como critérios de exclusão os artigos de revisão, por abordarem a interpretação e síntese de uma fonte não primária, as cartas ao editor, os resumos e os trabalhos publicados em anais de eventos científicos devido à necessidade de maior robustez dos dados apresentados.
Coleta de dados
Inicialmente, foi realizada uma etapa-teste por meio da base de dados da PubMed/Medline para identificar artigos que abordassem o tema desejado e analisar as palavras-chave a serem utilizadas. Com os artigos referentes ao tema desejado, foi possível identificar e analisar as palavras contidas para desenvolver a estratégia de busca completa. Durante a busca, nenhuma revisão sistemática ou de escopo que abordasse a questão deste estudo foi encontrada.
Para maximizar e garantir a qualidade na pesquisa, as buscas foram elaboradas com a colaboração de bibliotecário especialista em ciências da saúde, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)/Medical Subject Headings (MeSH) e projetando cabeçalhos de assuntos médicos da Medline relacionados à pergunta da pesquisa.
Com a definição realizada e testada, os termos e palavras-chave foram adaptados a cada base de dados, utilizando como modelo a estratégia de busca montada para a PubMed/Medline: (“Hypertension” [MeSH Terms] OR “Hypertension” [All Fields] OR “High Blood Pressure” [All Fields] OR “High Blood Pressures” [All Fields] OR “Diabetes Mellitus” [MeSH Terms] OR “Diabetes Mellitus” [All Fields] OR “Diabetes” [Title/Abstract]) AND (“Primary Health Care” [MeSH Terms] OR “Primary Health Care” [All Fields] OR “Primary Healthcare” [All Fields] OR “Primary Care” [All Fields] OR “primary-secondary care interface” [All Fields] OR “collaborative care” [All Fields] OR “Ambulatory Care” [MeSH Terms] OR “Ambulatory Care” [All Fields] OR “Outpatient Care” [All Fields] OR “Outpatient Health Service” [All Fields] OR “Outpatient Health Services” [All Fields] OR “Outpatient Services” [All Fields] OR “Outpatient Service” [All Fields] OR “Clinic Visits” [All Fields] OR “Clinic Visit” [All Fields]) AND (“Care coordination” [All Fields] OR “Coordinated care” [All Fields]).
A busca foi realizada no dia 16 de abril de 2023, utilizando-se do acesso institucional do portal de periódicos da CAPES/Acesso CAFe (Comunidade Acadêmica), quando não disponível o acesso de forma livre e gratuita. Assim, foi realizada busca nas seguintes fontes de informação: PubMed/MedLine, Embase, Scopus (Elsevier), Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL/EBSCOhost), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Livivo e Google Scholar.
Ademais, considerando que o Google Scholar é uma fonte de literatura cinzenta, que não faz parte de dados oficiais e não segue um processo editorial rigoroso, as buscas realizadas tendem a apresentar grande variabilidade de artigos e documentos. Por isso, foi definido que somente os 100 primeiros resultados da busca seriam utilizados.
Após a pesquisa em todas as bases de dados, os artigos encontrados foram migrados para o software Rayyan® versão Web gratuita, possibilitando a análise automática e manual de duplicatas. Com o auxílio dessa ferramenta, dois pesquisadores puderam, de forma cega e independente, realizar a avaliação em duas etapas: (1) leitura do título e resumo e (2) leitura do texto completo. A cada etapa, as divergências foram resolvidas por meio de consenso entre os dois pesquisadores conforme recomendado em literatura, não sendo necessário utilizar um terceiro(14).
Os dados dos artigos incluídos foram extraídos usando uma planilha própria do software Microsoft Excel®, contendo informações específicas sobre título, autores, ano, país de origem, revista de publicação, idioma, objetivo do estudo, abordagem metodológica, população estudada (usuários com hipertensão e diabetes), número de participantes, contexto (APS e AEA), definição de coordenação do cuidado e principais resultados.
Tratamento e análise dos dados
Após os dados serem extraídos, foi utilizada a Análise de Conteúdo, do tipo temático-categorial, que, de acordo com Minayo(15), é quando se descobrem os núcleos de sentido daquela comunicação cuja frequência ou presença signifique algo para o objetivo do estudo. Ainda foram utilizadas as três etapas recomendadas: pré-análise, com a organização e preparação do material; exploração do material, com a codificação dos dados por meio das unidades de registro; e o tratamento dos resultados, interpretação e inferências(16).
Para a segunda etapa, com exploração do material, utilizou-se o software ATLAS.ti Web, versão paga, que facilita a criação de categorias. A utilização do software ocorreu em dois momentos: primeiro, o conteúdo retirado das referências foi separado por tópicos-chave que representassem a essência do que foi descrito e que respondiam à pergunta da pesquisa. Após este momento, os tópicos-chave foram agregados, formando um grupo de categorias que tivessem similaridade, representando os conceitos e características da coordenação do cuidado.
Com a categorização realizada por meio do software informado, foi possível analisar em cada artigo quais categorias estiveram mais prevalentes, realizando um cruzamento das informações após o tratamento dos resultados.
Aspectos éticos
Considerando que este estudo não realizou avaliação com seres humanos, mas sim com informações secundárias de acesso e domínio público, exclusivamente por meio de artigos científicos, não foi necessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde de nº 466, de 12 de dezembro de 2012, e suas complementares.
Resultados
A pesquisa resultou inicialmente em 1.506 publicações, das quais 943 foram identificadas como duplicatas, restando 563 publicações para leitura de títulos e resumos. Desses, 149 foram elegíveis para leitura de texto completo, que, com a aplicação dos critérios de exclusão, resultaram em 40 artigos incluídos nesta revisão, conforme processo de seleção detalhado na Figura 1.
Na Figura 2, é apresentada a descrição dos artigos que foram incluídos como amostra final desta revisão de escopo.
Em relação ao ano de publicação dos artigos selecionados, eles datam desde o ano 2000, com anos sequenciais de publicação encontradas a partir de 2009 até 2022. Em relação aos países de origem dos artigos, eles foram realizados nos Estados Unidos (n=25)(17,19-24,27-29,31-33,35,38,40-43,45-49,53), seguido pelo Brasil (n=3)(36-37,56), Austrália (n=3)(30,34,51) e pelos demais oito países, com um ou dois artigos, quais sejam: África do Sul, País Basco, Canadá, Coreia do Sul, Índia, Itália, Noruega e Taiwan.
- Fluxograma do processo de seleção dos estudos para a revisão de escopo adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA)(13)
- Quadro de descrição dos artigos selecionados por autor/referência, ano, título, abordagem metodológica e categoria populacional
Os artigos foram publicados em 26 revistas científicas diferentes, com concentração maior de artigos na revista Journal of General Internal Medicine (n=7)(17,19,24,27,29,43,36), seguido da revista BMC Health Services Research (n=5)(23,33,47,50,55). Em relação ao idioma dos artigos, foram publicados em inglês (n=37)(17-35,38-55) e português (n=3)(36-37,56). No que se refere à abordagem metodológica utilizada nos artigos, grande parte deles definiram-se como quantitativos (n=21)(17-19,21,23-27,29-33,40,43,45,49,52-53,56), seguido de qualitativos (n=14)(20,22,28,34-35,37-38,41-42,44,47,51,54-55) e mistos (n=5)(36,39,46,48,50).
Algumas definições de coordenação do cuidado foram identificadas nos artigos selecionados, diante disso, para descrever de forma sistematizada, foi realizada uma análise do conteúdo abordado, identificando no texto as características mais citadas por meio da categorização.
Foram elencados 108 tópicos-chave, divididos em 16 categorias. No entanto, para facilitar a compreensão, e pela proximidade das temáticas, foram agrupados em oito categorias conforme mostra o gráfico de funil, na Figura 3, as quais serão apresentadas a seguir, em uma síntese de cada tópico, com as características apontadas pelos artigos, para que o conceito de coordenação do cuidado possa ser entendido em sua ampla dimensão.
Informação e comunicação
Os sistemas de registros tecnológicos são necessários para viabilizar o reconhecimento e transferência de informações entre os diversos fornecedores de serviços, assegurando uma comunicação eficaz, com vistas a facilitar o cuidado coordenado, inclusive entre a equipe de cuidados primários e os demais especialistas(22-24,26,28,32-33,38,41,46,48,52-53).
Integração do cuidado
A coordenação do cuidado é uma estratégia de prestação de cuidados de saúde responsável por integrar os serviços e as ações de saúde dos usuários de forma complementar dentro dos diferentes níveis de atenção. Para isso, é imperativa sua estruturação, uma vez que representa um componente essencial na regionalização dos serviços nos sistemas de saúde(22,26,28,30,37,47,52,56).
Melhoria e qualidade
Coordenar o cuidado significa desempenhar um papel fundamental na promoção de melhorias e na entrega apropriada de cuidados aos usuários, promovendo um aumento na qualidade da prestação de serviços de maneira organizada, eficaz e eficiente. Esse processo propicia a melhoria dos desfechos na área da saúde, a redução dos custos associados, devido à otimização da utilização de serviços, e em melhorias significativas nos resultados clínicos(20,23,26,32,37-38,43,46-47,53,56).
Gestão do cuidado
Na coordenação do cuidado, o planejamento e organização da assistência pode ser efetivado por meio da padronização de processos e de procedimentos entre as partes. Neste sentido, realizar a gestão das necessidades dos pacientes e monitorar os planos de cuidado, gerando responsabilização, são características essenciais para que sejam gerenciados os serviços que os usuários realmente necessitam, reorientando as demandas quando necessário e antecipando as necessidades futuras(19,22,29,33,37-38,41,43,46,52-53,56).
Compartilhamento do cuidado
O mecanismo de referência e contrarreferência, em conformidade com as melhores práticas na área da saúde, viabiliza a interdependência e a adequada condução do cuidado oferecido entre as distintas instâncias de serviços de saúde, mediante uma transição de cuidado oportuna e segura. Esse processo se efetiva quando múltiplos intervenientes, incluindo o próprio usuário, os profissionais de cuidados primários e os demais prestadores de serviços colaboram e compartilham a responsabilidade pelos cuidados(20,22-23,29-30,33,37-38,41-42,44,48,52).
Atributo fundamental
Amplamente reconhecido como um atributo fundamental, a coordenação do cuidado tem notável importância, caracterizando-se por ser essencial para a APS e por desempenhar um papel crítico na promoção do acesso aos serviços de saúde. Assegura a continuidade do cuidado, minimizando barreiras de acesso e estabelecendo a conexão entre os recursos comunitários, contribuindo para a provisão de cuidados centrados no paciente(19-20,26,30,37-38,52).
Profissionais da saúde
Há o envolvimento de uma extensa variedade de profissionais de saúde e recursos para se operacionalizar a coordenação do cuidado. Nesse sentido, para que a execução das atividades essenciais e cuidados necessários aos usuários sejam viáveis, é imperativo o estabelecimento de uma sólida conexão entre as partes e a promoção de um trabalho eficiente entre as equipes prestadoras dos cuidados em saúde(23,26,37-38,46,53).
Usuários dos serviços de saúde
Apesar de a coordenação do cuidado ter sido empregada para atender a todos usuários dos serviços de saúde, no contexto das condições crônicas, surge como uma estratégia de resposta que deve ser estimulada em toda a sua abrangência, especialmente em virtude dos usuários que recebem cuidados de diversos prestadores em múltiplos ambientes, já que isto resulta em um incremento nos custos associados a esses cuidados e a riscos clínicos(26,30,32,41,47,56).
No que se refere aos resultados apresentados pelos artigos, foram consideradas as categorias supracitadas, exceto a categoria atributo fundamental, com o objetivo de relacionar as principais características dos resultados às características conceituais apontadas sobre a coordenação do cuidado. Destarte, por meio do software ATLAS.ti Web, realizou-se o cruzamento das informações identificadas nos principais resultados de cada artigo para identificar neles as categorias mais presentes, por meio do Diagrama de Sankey, conforme Figura 4.
Os resultados dos artigos se concentraram principalmente em quatro categorias, tendo destaque a categoria de informação e comunicação, seguida da categoria de gestão do cuidado e da categoria de compartilhamento do cuidado em paralelo com melhoria e qualidade.
No que se refere à categoria informação e comunicação, a temática tem se mostrado um dos desafios centrais da coordenação de cuidados, já que as informações prestadas não apresentam detalhes suficientes para a tomada de decisão. No entanto, com a integração do prontuário eletrônico, a gestão da informação foi aprimorada e, ainda, melhorias no prontuário eletrônico, como a sinalização de feedback, geraram melhora na coordenação do cuidado(22,37-38,46-48,53).
Nesse sentido, foi relatado que o encaminhamento por meio de um sistema eletrônico simplifica o registro das informações e se mostra uma ferramenta usual para o acompanhamento do usuário, apesar de o próprio usuário, em alguns momentos, não identificar que o profissional está realizando as anotações(20,45,55-56).
Em contrapartida, a coordenação do cuidado requer mais do que o estabelecimento de recursos eletrônicos, além disso, as fichas de referência e contrarreferência não têm apresentado muito êxito, tendo em vista que foram pouco utilizadas na contrarreferência(20,22,29,32,37). Vale ressaltar, que um sistema eletrônico, dependendo da estrutura necessária, pode ter custos elevados para as organizações, sendo de difícil implementação, principalmente devido aos recursos limitados(35,41).
Em relação à gestão do cuidado, os usuários que recebem atendimento do médico de família e outros médicos especialistas apresentam resultados de saúde melhores do que aqueles prestados somente pelo médico de família, reduzindo a utilização hospitalar e os custos para o sistema de saúde(17,25,39,45). Ainda, do ponto de vista dos usuários, a coordenação do cuidado é muito melhor quando realizada por um profissional de cuidados primários específico, sendo também importante a decisão desse profissional em relação a qual especialista consultar(19,28).
No que se refere ao compartilhamento do cuidado, os mecanismos formais de referência e contrarreferência têm se mostrado insuficientes, principalmente devido à ausência de contrarreferência dos níveis secundários e terciários, e inclusive para o tratamento de usuários com diabetes e hipertensão. No entanto, o aumento do encaminhamento dos usuários de alta morbidade para especialistas destaca a necessidade de uma coordenação mais eficiente(27,36-37).
Foi evidenciado, inclusive, que quando um médico não é o responsável pelo cuidado do usuário, é mais provável que ele realize um encaminhamento para a atenção especializada por falta de informações e por não conhecer o histórico do usuário, o que é diferente de quando realizado pelos profissionais de cuidados primários(17,26).
No que se refere à melhoria e qualidade, foi apontado que a coordenação do cuidado deve ser uma prioridade, tendo em vista que ela garante a qualidade do atendimento, gerando resultados de saúde melhores aos usuários(18,39,45,48). Além disso, para garantir um cuidado mais adequado e planejado, a transferência do cuidado deve levar em consideração as questões culturais dos usuários(51).
Nesse sentido, para se realizar um cuidado coordenado na perspectiva da melhoria do financiamento dos sistemas de saúde, estudos evidenciaram que pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca congestiva, assim como aqueles com elevados riscos, que receberam cuidados compartilhados por meio da coordenação do cuidado, apresentaram menores custos totais, menor taxa de internação e hospitalização(24).
Outro estudo, apesar de considerar que a coordenação poderia ter reduzido os custos totais e/ou farmacêuticos, não encontrou evidências significativas(49). Ainda em relação a custos, foi evidenciado que a coordenação do cuidado, em sistemas privados de saúde, pode ser cobrada aos usuários, levando à falta de participação dos usuários em função dos altos custos(47).
No que concerne à categoria profissionais da saúde, os usuários e os seus cuidadores percebem que eles são bons como coordenadores do cuidado, tal concepção é ratificada, ainda, pela percepção dos médicos especialistas e de cuidados primários(34,50). Não obstante, foi apontado que usuários com uma ou mais visitas aos médicos de família nos últimos três meses têm níveis de coordenação mais elevados(30).
Foi identificado, em contraponto, que há indicações de que ter um enfermeiro como gestor de cuidados pode melhorar a coordenação do cuidado, inclusive na percepção dos usuários, que também incluíram papel importante dos farmacêuticos e dos Agentes Comunitários de Saúde nesse processo, principalmente por meio da busca ativa dos usuários nas visitas domiciliares(30,37,42).
Em relação aos usuários dos serviços de saúde, aqueles com condições crônicas e que se consultam com o mesmo médico apresentam uma melhora na adesão do tratamento, com resultados significativos, devido ao estabelecimento de vínculo e à continuidade do cuidado(30,36).
Nesse sentido, foi evidenciado que usuários com diabetes acompanhados apenas no nível primário possuem taxa de mortalidade mais elevadas do que os compartilhados com o serviço especializado, com aumento expressivo nos usuários em uso de insulina(25). No entanto, apesar de apresentarem menor probabilidade de sofrer hospitalização, os pacientes com baixa morbidade são encaminhados em menor quantidade devido às suas necessidades serem sanadas no âmbito da atenção primária(27,52).
Ainda no que se refere às condições crônicas, conforme apontado por estudo, quando o usuário apresenta maior gravidade, como nos casos de diabetes tipo 2, a fragmentação encontrava-se mais presente, sugerindo que a gravidade aumenta os desafios da coordenação(47). Apesar disso, foi relatado que pessoas com condições mais complexas têm coordenação do cuidado mais consistente(30).
Estudos sobre os usuários dos serviços de saúde mostram que aqueles acima de 60 anos têm níveis de coordenação mais elevados do que os com idade inferior, bem como usuários mais ativos são menos propensos a relatarem problemas de coordenação por serem melhores autogestores dos seus cuidados, e aqueles usuários que são mais complexos se beneficiam de maiores esforços quanto à coordenação do cuidado(23,30).
Em relação aos usuários com hipertensão, aqueles com a pressão arterial controlada tendem a avaliar positivamente a coordenação do cuidado, enquanto os descompensados a avaliam de forma insatisfatória(56). Assim, percebe-se que quanto maior a gravidade da condição do paciente, maior será a probabilidade de ele necessitar de outro serviço e especialidades(44).
Relativo à integração do cuidado, faz-se necessária maior proximidade entre as equipes nos modelos organizacionais da atenção primária, principalmente nos casos complexos de diabetes, no qual há fragmentação do cuidado(21,39). Nessas situações, a continuidade de atendimento pelos mesmos profissionais é benéfica e pode favorecer, inclusive, no esclarecimento dos papéis dos profissionais no cuidado, o que melhora a coordenação do cuidado(19).
Discussão
É evidente que a coordenação do cuidado para as condições crônicas, em específico para HAS e DM, caracteriza-se por ser um atributo fundamental, gerando integração e compartilhamento dos cuidados dos usuários, por meio de uma gestão do cuidado que garante melhoria e qualidade na assistência e no sistema de saúde, necessitando, para sua operacionalização, de excelentes meios de informação, comunicação e profissionais capacitados.
Nesse sentido, diversos têm sido os esforços para investigar e compreender os fatores, perspectivas e desafios que os modelos de sistemas de saúde universais vêm realizando para se manter sustentáveis. No entanto, sabe-se que os hospitais possuem papel protagonista e, ao mesmo tempo, são produtos da fragmentação do cuidado. Frente a isso, espera-se que sejam produzidas conexões entre os serviços de saúde, inclusive junto a APS(57).
É fato que todos os sistemas têm desafios similares frente ao atendimento efetivo, eficiente e equitativo, mesmo que apresentem diferentes características e formas de serem operados, como no caso do Brasil e dos Estados Unidos da América (EUA). Ainda assim, todos têm trabalhado para responder às dificuldades de uma forma que não gere problemas econômicos, mas que auxilie na redução dos gastos com os serviços de saúde, mesmo com as ideologias diferentes de cada sistema(58-59).
Assim, a coordenação do cuidado entre a APS e a AEA vem sendo discutida inclusive nos EUA que, mesmo não tendo um sistema de saúde universal, tenta identificar a experiência e percepção dos usuários frente à coordenação, avaliar os resultados médicos dos usuários com a coordenação do cuidado e avaliar se há diminuição dos custos hospitalares devido à coordenação(23-24,48).
Acredita-se que a coordenação do cuidado seja responsável por promover melhorias na qualidade da assistência aos usuários, reduzir barreiras de acesso e integrar as ações e serviços nos sistemas de saúde, além disso, são amplas as definições dadas para este atributo, conforme apontado por este estudo. Assim, é fato que quanto maior a quantidade de pessoas e serviços envolvidos no cuidado e quanto mais complexa for a intervenção, maior é o nível de coordenação necessário para se alcançar os resultados desejados(3).
Diante do exposto, foi evidenciado que, para garantir uma coordenação do cuidado em sua plenitude, faz-se necessária uma efetiva informação e comunicação, sendo assim realizada por meio de sistemas de registros tecnológicos com a transferência e intercambialidade das informações dos usuários.
Nesse sentido, entende-se o Registro Eletrônico de Saúde (RES) como uma tecnologia que orienta as necessidades dos usuários, unindo as informações de um indivíduo ou de um grupo e compartilhando essas informações entre as instituições. Além disso, o RES pode facilitar os serviços de saúde no monitoramento da situação de saúde e gestão financeira por meio de relatórios. No entanto, a implementação desses sistemas possui desafios, como o desenvolvimento de software, custo-efetividade, armazenamento dos dados e o desempenho dos programas(60).
Um estudo realizado descobriu que a implementação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), utilizado pela APS no Brasil, favoreceu a organização da rede de serviços com integração horizontal entre as equipes, além disso, influenciou na corresponsabilização do cuidado e na produção da autonomia dos profissionais de saúde(60). O autor relata, também, que há relevância no uso do PEP para a APS ao favorecer a coordenação do cuidado, a integralidade da assistência e a longitudinalidade, o que corrobora o evidenciado nos estudos encontrados nesta revisão.
No entanto, apesar dos pontos positivos no uso do RES, ainda há resistência por parte dos profissionais, que pode estar relacionada à falta de capacitação para o seu uso. Isto foi evidenciado, pois, mesmo nos locais onde o prontuário eletrônico já está implantado, ele se encontra subutilizado(60).
Em outro estudo(61), foi relatado que alguns profissionais da saúde não gostaram da ideia de se implantar prontuário eletrônico, já que muitos não sabiam utilizá-lo e não possuíam conhecimento sobre equipamentos tecnológicos. Apesar disso, com o uso, eles começaram a ter um comportamento positivo sobre a ferramenta, principalmente após as capacitações realizadas.
Em consonância com o que foi relatado nos estudos desta revisão, compreende-se que o RES são necessários para organização e reestruturação de um sistema de saúde, já que sua ausência fragiliza a referência e a contrarreferência, inibindo a troca de informações entre a APS e os outros serviços de saúde. Diante disso, é necessário integrar os registros de prontuário, de forma a acessar as condutas, exames e diagnósticos realizados pelos profissionais para que, assim, seja feita uma gestão dos processos e fluxos(61-62).
Em relação à gestão do cuidado, os estudos encontrados nesta revisão abordaram e identificaram que, para se realizar a coordenação do cuidado, é necessário planejamento e organização da assistência com a padronização de processos e procedimentos.
Diante disso, para se organizar os sistemas de saúde, a gestão do cuidado se insere em um novo paradigma, já que os usuários têm apresentado necessidades complexas de saúde, requerendo maior capacidade de gestão. No entanto, isso somente é possível por meio das relações entre os integrantes, com foco principal no usuário, tendo a APS um caráter complexo dentre os serviços de saúde(63).
Dessa forma, para que se fortaleçam as conexões, os profissionais precisam se preocupar com a literacia para saúde, também conhecida como letramento em saúde, tendo em vista que os usuários necessitam processar e compreender as informações básicas sobre saúde, incluindo, o conhecimento sobre o funcionamento do sistema de saúde e da coordenação do cuidado, inclusive para os usuários com DCNT, por serem doenças com elevada complexidade(64).
Nesse sentido, alguns autores(65) relataram que, na atenção às condições crônicas, faz-se necessária a reorganização dos processos de trabalho, com melhoria no planejamento e integração entre os membros da equipe, para que seja produzido um novo modo de gestão do cuidado em saúde.
Diante disso, sabe-se que, para se realizar a gestão do cuidado dos usuários, principalmente no que diz respeito àqueles com condições crônicas, os sistemas de saúde precisam de uma atenção especializada (ambulatorial e hospitalar) fortalecida, o que tem sido um dos maiores problemas do SUS, com ofertas insuficientes para se realizar o que é necessário aos usuários(66).
Além disso, os artigos avaliados nesta revisão não abordam o papel da AEA na coordenação do cuidado, bem como não é abordada a contrarreferência dos usuários com hipertensão e diabetes para a APS; dessa forma, mostra-se como uma lacuna, que talvez ocorra, pois, conforme demonstrado o apoio da AEA é insuficiente, não tendo sido ainda transpassado esta barreira o que impossibilita outros avanços.
Salienta-se que a recente normativa publicada no Brasil por meio da Portaria nº 1.604, de 18 de outubro de 2023, do Ministério da Saúde, que institui a Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde, é um marco norteador para o SUS. Diante disso, espera-se que, com o fortalecimento da AEA, ocorra uma melhora na coordenação do cuidado, garantindo, assim, melhor apoio à APS.
Em relação ao compartilhamento do cuidado, os estudos desta revisão trouxeram que, para que a coordenação do cuidado seja efetivada, é necessário que o compartilhamento seja feito com responsabilidade, gerando interdependência e adequada condução do cuidado. Destacam, ainda, que o compartilhamento do cuidado deve ocorrer de forma oportuna e segura.
Em vista disso, um estudo que aborda o encaminhamento de usuários ao cardiologista e ao endocrinologista concluiu que, apesar dos médicos da APS utilizarem os protocolos de encaminhamento, ainda seriam necessárias adequações, pois estes, por si só, não são capazes de solucionar a problemática devido à falta de recursos diagnósticos(67).
Ressalta-se que, com melhorias na implementação de sistema de prontuário único, telecharts e reuniões capacitadoras, o compartilhamento do cuidado poderia ser adequado, o que evitaria os encaminhamentos desnecessários, reduzindo filas e custos, e aumentando o acesso dos usuários a AEA(67).
Destaca-se que a coordenação do cuidado representa uma estratégia para integração dos níveis de atenção, sendo impreterível para reorientar os serviços de saúde e as necessidades dos usuários. Diante disso, envolve a criação e a manutenção de uma estrutura comum, que tem o propósito de coordenar sua interdependência para permitir um trabalho coletivo(68).
Ainda, um estudo que considerou o impacto das DCNTs na morbimortalidade e nos custos para os sistemas de saúde reconheceu a importância da enfermagem(68), já que são conferidos ao profissional enfermeiro a capacidade resolutiva, o protagonismo e a autonomia, bem como a capacidade de coordenação, permitindo o direcionamento mais assertivo dos usuários pelos serviços de saúde, conforme foi apontado por estudos desta revisão.
Em suma, nota-se que, com os resultados apresentados, o conceito e as características da coordenação do cuidado se mostram mais claros, o que pode auxiliar na ampliação da avaliação desse atributo por meio de indicadores e na melhora da tomada de decisão, inclusive para a assistência de usuários com DCNT, além de que é fato que este atributo precisa ser entendido, discutido e aplicado dentro dos sistemas de saúde em toda sua magnitude.
Destarte, esta revisão evidencia a importância da coordenação do cuidado para os sistemas de saúde, bem como fica claro que a coordenação possui uma definição ampla e complexa. No entanto, alguns pontos se mostraram essenciais para o avanço no entendimento deste tema, sendo necessário o aprimoramento da informação e da comunicação, da gestão e do compartilhamento do cuidado.
Esta revisão de escopo apresenta como limitação o fato do termo “coordenação do cuidado” não estar definido como um descritor DeSC/MeSH, sendo assim necessária para a busca deste tema uma combinação de outros descritores.
No que se refere às lacunas encontradas, foi observado que há pouca informação e/ou informações divergentes na literatura em relação aos custos dos sistemas de saúde que apresentam ou não estruturação na coordenação do cuidado. Além disso, é notória a necessidade de mais estudos que avaliem a coordenação do cuidado sob a perspectiva da AEA, ficando evidentes somente o papel e os desafios da APS para que os usuários cheguem até a AEA, não sendo abordado o cuidado neste nível de atenção e os desdobramentos deste serviço até o retorno dos usuários à APS.
Conclusão
Esta revisão mostrou que os estudos tiveram como principais resultados a informação e comunicação, a gestão do cuidado e o compartilhamento do cuidado como categorias da coordenação do cuidado, diante disso, entende-se que são características marcantes que devem ser investigadas durante a avaliação desse atributo.
Com os avanços tecnológicos e com a rapidez das informações, observa-se que ferramentas tecnológicas são um primeiro passo na garantia da coordenação do cuidado, que se mostraram uma característica muito significativa entre os estudos desta revisão, com ênfase nos estudos sobre o compartilhamento de informações entre os serviços de saúde por meio de prontuários eletrônicos. No entanto, apesar dessa tecnologia se mostrar muito vantajosa para o sistema de saúde, com bons resultados, ela não é o único meio de se garantir a coordenação do cuidado.
No que se refere às DCNTs, por se tratarem de doenças complexas que necessitam de diversos profissionais para a realização do cuidado adequado, é fundamental que a coordenação do cuidado seja efetiva, visto ter se mostrado positiva e vantajosa, quando executada. Nesse sentido, fica evidente que a APS é o principal e mais capacitado serviço dentro do sistema de saúde para realizar a coordenação do cuidado.
No entanto, em relação a AEA, são necessários mais estudos que abordem o serviço de saúde em relação à coordenação do cuidado, já que tem demonstrado fragilidades dentro do sistema de saúde. Ainda, ressalta-se que a APS, por si só, não é capaz de resolver todas as necessidades de saúde dos usuários, mesmo sendo resolutiva em grande parte das demandas.
Esta revisão de escopo não possui conflito de interesses e não recebeu financiamento externo para sua realização.
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Como citar este artigo
Macedo VLM, Sousa NP, Santos AC, Santos W, Stival MM, Rehem TCMSB. Coordination of care in health systems for users with diabetes and hypertension: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4428 [cited ano mês dia]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7198.4428
Editado por
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Editora Associada:
Karina Dal Sasso Mendes
