Entraves e possibilidades na garantia do tratamento da tuberculose para as pessoas em situação de rua: revisão sistemática e metassíntese

Obstáculos y posibilidades en la garantía del tratamiento de la tuberculosis para las personas sin hogar: revisión sistemática y metasíntesis

Resumo

Objetivou-se sintetizar as evidências de estudos qualitativos sobre as experiências de tratamento para tuberculose das pessoas em situação de rua. Conduziu-se uma revisão sistemática com metassíntese cuja busca de estudos ocorreu em dez bases de dados, de janeiro a junho de 2023. Identificaram-se 3.801 publicações, das quais cinco foram incluídas. Esta metassíntese refletiu as barreiras enfrentadas pela população em situação de rua durante o tratamento da tuberculose, originadas por uso de drogas, preconceito, ausência de rede de apoio, dificuldades para deslocamento aos estabelecimentos de saúde, não priorização do tratamento e baixa resolutividade dos serviços, que, muitas vezes, negligenciam as singularidades das pessoas atendidas. Em contrapartida, o cuidado integral e humanizado; descentralizado à atenção primária à saúde; e balizado por práticas articuladas e vinculadoras apoiadas pela família promoveu adesão ao tratamento e vinculação às equipes.

Palavras-chave
Tuberculose; Vulnerabilidade em saúde; Revisão sistemática

Abstract

We aimed to synthesize the evidence from qualitative studies on the experiences of tuberculosis treatment among people living on the streets. We conducted a systematic review with meta-synthesis, searching for studies in ten databases from January to June 2023. We identified 3,801 publications, five of which were included in the study. This meta-synthesis reflects the barriers faced by the people living on the streets during tuberculosis treatment. These barriers originate from drug use, prejudice, lack of a support network, difficulties in accessing health establishments, and the low prioritization of treatment. Furthermore, there are issues with service resolution and accessibility, which often neglect the unique needs of these individuals. In contrast, comprehensive and humanized care, decentralized to primary health care, characterized by coordinated practices and family support, promotes access to treatment and strengthens connections with healthcare teams.

Keywords
Tuberculosis; Health vulnerability; Systematic review

Resumen

El objetivo fue sintetizar las evidencias de estudios cualitativos sobre las experiencias de tratamiento para la tuberculosis de las personas sin hogar. Se realizó una revisión sistemática con metasíntesis, cuya búsqueda de estudios tuvo lugar en diez bases de datos, de enero a junio de 2023. Se identificaron 3.801 publicaciones, de las cuales se incluyeron cinco. Esta metasíntesis reflejó las barreras enfrentadas por la población sin hogar durante el tratamiento de la tuberculosis, originadas por el uso de drogas, los prejuicios, la ausencia de una red de apoyo, las dificultades para el desplazamiento a los establecimientos de salud y la no priorización del tratamiento, además de la baja capacidad de resolución de los servicios que, muchas veces, son negligentes con sus singularidades. En contrapartida, el cuidado integral y humanizado descentralizado de la atención primaria de la salud, delimitado por prácticas articuladas y vinculadoras apoyadas por la familia, promovió adhesión al tratamiento y vínculo con los equipos.

Palabras clave
Tuberculosis; Vulnerabilidad en salud; Revisión sistemática

Introdução

A tuberculose (TB) persiste como prioridade de saúde global, tendo sido, durante anos, a principal causa de morte por um único agente infeccioso no mundo, superada apenas pela covid-19¹ durante a pandemia. A ocorrência da TB está atrelada a questões socioeconômicas e especificidades locais, sendo mais recorrente em países pobres e com altos índices de desigualdade social². Somente em 2022, estima-se que foram registrados 10,6 milhões de casos de TB no mundo¹.

É sabido que aspectos como ausência de moradia; desnutrição; baixa escolaridade; e barreiras no acesso e na vinculação aos serviços de saúde influenciam negativamente na ocorrência da doença e em piores desfechos do tratamento. Nessa lógica, emerge o entendimento de que a população em situação de rua (PSR) está mais suscetível ao adoecimento por TB e carece de atenção proximal e singular, considerando-se os contextos vulneráveis em que se insere^3,4.

A literatura nacional já aponta para a existência de práticas permeadas pelo preconceito nos serviços de saúde e para as fragilidades atreladas às estratégias governamentais para o controle da TB na PSR^3,4. Devido à sobreposição de vulnerabilidades imbricadas à vivência desses indivíduos, especificamente no contexto da assistência à TB, a PSR experiencia, com mais frequência, o reingresso após a interrupção do tratamento, a perda de seguimento e o óbito^5-7.

Estudos desenvolvidos na Coreia⁸, na Etiópia⁹ e nos Estados Unidos da América¹⁰ confirmam a alta carga da TB entre a PSR quando comparada ao restante da população. No Brasil, pesquisa que analisou o seguimento das PSR ao longo do tratamento para TB apontou que a chance de cura desse público é 50% menor, ao passo que a perda de seguimento e o óbito por TB foram, respectivamente, 2,9 e 2,5 vezes maiores quando comparados à população geral¹¹.

Portanto, assume-se como fundamental conhecer a realidade e as experiências vivenciadas pela PSR, com vistas a desconstruir as barreiras de acesso e vinculação desse grupo aos serviços de saúde⁷. Assim, há que se promover espaços para diálogos que contribuam para a criação de uma realidade mais justa a partir da garantia de direitos e melhores condições de saúde para todos¹².

Nessa lógica, compreender a percepção da PSR quanto ao tratamento da TB pode contribuir para o planejamento de ações de saúde mais equânimes e efetivas, bem como para o controle comunitário do agravo. Isso pode ser crucial para promover um cuidado individualizado e pautado nas singularidades de cada pessoa no adoecimento. Assim, objetivou-se sintetizar as evidências de estudos qualitativos sobre as experiências de tratamento para TB das pessoas em situação de rua.

Materiais e métodos

Design

Esta é uma revisão sistemática ancorada na abordagem meta-agregante (ou metassíntese), proposta pelo Joanna Briggs Institute (JBI) por meio do JBI Manual for Evidence Synthesis, que oferece orientações acerca do preparo e da condução de revisões sistemáticas de evidências qualitativas¹³. Essa abordagem permite a criação de declarações generalizáveis na forma de recomendações para nortear profissionais e formuladores de políticas na tomada de decisões¹⁴.

Preliminarmente, para identificar revisões sistemáticas prévias sobre o tópico e evitar a duplicidade de pesquisas, bem como o desperdício de recursos humanos, realizou-se uma pesquisa inicial nos bancos de dados Cochrane, PubMed Central/Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero), Database of Abstrats of Reviews of Effects (Dare) e JBI Evidence Synthesis, conforme as orientações do JBI¹³.

Tal busca foi conduzida em janeiro de 2023 e, no total, foram identificadas 42 revisões de literatura, das quais apenas duas abordavam a temática em questão no presente estudo. A partir dessa seleção, procedeu-se à leitura na íntegra dos estudos encontrados, verificando-se que, em nenhum dos dois, não foi investigado o tema aqui proposto de maneira abrangente, especificamente no nível mundial (figura suplementar); assim, optou-se pelo seguimento desta pesquisa.

Desse modo, este estudo foi balizado por meio de oito etapas preconizadas pelo JBI para o delineamento do percurso metodológico, a saber: (I) formulação da questão de pesquisa; (II) definição de critérios de inclusão e exclusão; (III) busca e localização dos estudos; (IV) seleção dos estudos; (V) avaliação da qualidade dos estudos; (VI) extração dos dados; (VII) análise e síntese dos dados; e (VIII) apresentação e interpretação dos resultados¹³.

Em atendimento às orientações preconizadas pelo JBI¹³, solicitou-se o registro desta revisão, que foi inscrita sob protocolo n. CRD42022384749, no Prospero. Esse registro teve o objetivo de evitar a duplicidade de pesquisas com o mesmo escopo. Além disso, cabe destacar que a apresentação deste estudo foi guiada pelo checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (Prisma), que subsidiou o relatório desta revisão sistemática¹⁵.

Formulação da questão de pesquisa

Para estruturação da questão de pesquisa, considerou-se o mnemônico: população (P), fenômeno de interesse (I) e contexto (Co) – PICo, a fim a obter uma questão clara e significativa. Inicialmente, estabeleceu-se: P – pessoas adultas com TB (≥ 18 anos); I – experiência no tratamento para TB; e Co – estar em situação de rua. Desse modo, questionou-se: “Quais são as experiências das pessoas adultas em situação de rua com relação ao tratamento da TB?”.

Critérios de inclusão e exclusão

Postulou-se a inclusão de estudos originais com dados qualitativos nos quais os participantes fossem considerados e/ou autodeclarados em situação de rua e estivessem sob diagnóstico atual e/ou prévio de TB, desde que tivessem experienciado, em algum momento, o tratamento da doença. Foram excluídos os estudos duplicados, não disponíveis na íntegra, que não respondessem à questão de pesquisa e/ou que não atendessem aos critérios de inclusão.

Não houve recorte temporal, tendo em vista que não foi identificada pesquisa prévia sobre a temática. Portanto, foram considerados todos os artigos publicados até dezembro de 2022, devido ao período da busca nas bases (janeiro a junho de 2023). Diferentemente do informado no Prospero, optou-se por não fazer restrições de idioma na seleção, pontuando que, no caso de materiais em uma língua não dominada pelos autores, ferramentas de tradução seriam utilizadas.

Localização e seleção dos estudos

Na primeira fase de busca e localização dos estudos para compor esta revisão, identificaram-se palavras-chave e termos iniciais que estivessem cadastrados nas plataformas Descritores em Ciências da Saúde/Medical Subject Headings (DeCS/MeSH). Essa busca inicial teve o intuito de garantir a utilização dos descritores controlados mais utilizados na indexação de comunicações científicas, visando à elaboração de uma estratégia abrangente.

Além disso, realizaram-se buscas prévias na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na Medline, com vistas a analisar os principais termos não controlados inseridos nos trabalhos mais recentes publicados sobre o tema. Ao final da busca, os termos/descritores selecionados foram: “pessoas em situação de rua” (homeless persons), “jovens em situação de rua” (homeless youth), “sem abrigo” (homelessness), “tuberculose” (tuberculosis) e “tuberculose latente” (latent tuberculosis).

A partir disso, para serem operados nas respectivas bibliotecas e bases eletrônicas de dados, os termos foram associados entre si, tanto em português quanto em inglês, com os operadores booleanos “AND” e “OR”, de acordo com as especificidades de cada base. Com auxílio de um bibliotecário, as bases foram elencadas para possibilitar maior variedade de fontes e garantir a qualidade na seleção dos estudos; no total, foram utilizadas dez bases de dados (quadro 1).

Quadro 1
Biblioteca e bases de dados segundo as estratégias e os filtros de busca.

Base de dados	Estratégia de busca	Filtros de busca
Scientific Electronic Library Online (base 1)	[Todos os índices] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless Youth”) OR (sem abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Não se aplica
Web of Science (base 2)	“pessoas em situação de rua” (all fields) OR “homeless persons” (all fields) OR “jovens em situação de rua” (all fields) OR “homeless youth” (all fields) OR sem-abrigo (all fields) OR homelessness (all fields) AND tuberculose (all fields) OR tuberculosis (all fields) OR “tuberculose latente” (all fields) OR “latent tuberculosis” (all fields)	Tipo de documento: artigo Categoria: social work or health care sciences services or nursing or primary health care
Scopus (Elsevier) (base 3)	[TITLE-ABS-KEY (“homeless persons”) OR TITLE-ABS-KEY (“homeless youth”) OR TITLE-ABS-KEY (homelessness) AND TITLE-ABS-KEY (tuberculosis) OR TITLE-ABS-KEY (“latent tuberculosis”)]	Não se aplica
Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (base 4)	“pessoas em situação de rua” OR MH “homeless persons” OR “homeless persons” OR “jovens em situação de rua” OR “homeless youth” OR “sem abrigo” OR “homelessness” AND “tuberculose” OR “tuberculosis” OR MH “tuberculosis, mycobacterium” OR “tuberculose latente” OR “latent tuberculosis” OR MH “tuberculosis, latent”	Disponibilidade: texto completo
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde via Biblioteca Virtual em Saúde (base 5)	[Título, resumo, assunto] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless youth”) OR (sem abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Disponibilidade: texto completo
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online via Biblioteca Virtual em Saúde (base 6)	[Título, resumo, assunto] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless youth”) OR (sem-abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Disponibilidade: texto completo Tipo de estudo: pesquisa qualitativa
Base de Dados de Enfermagem via Biblioteca Virtual em Saúde (base 7)	[Título, resumo, assunto] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless youth”) OR (sem abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Disponibilidade: texto completo
Index Psi Periódicos via Biblioteca Virtual em Saúde (base 8)	[Título, resumo, assunto] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless youth”) OR (sem-abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Disponibilidade: texto completo
Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud via Biblioteca Virtual em Saúde (base 9)	[Título, resumo, assunto] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless youth”) OR (sem abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Disponibilidade: texto completo
Pan American Health Organization via Biblioteca Virtual em Saúde (base 10)	[Título, resumo, assunto] (“pessoas em situação de rua”) OR (“homeless persons”) OR (“jovens em situação de rua”) OR (“homeless youth”) OR (sem abrigo) OR (homelessness) AND (tuberculose) OR (tuberculosis) OR (“tuberculose latente”) OR (“latent tuberculosis”)	Disponibilidade: texto completo

• Fonte: Os autores.

Com propósito de garantir a maior abrangência no processo de busca e seleção, todas as bases pesquisadas foram acessadas por meio da Comunidade Acadêmica Federada (Cafe), via portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), que é um programa que reúne instituições de ensino e pesquisa brasileiras e que possibilita o acesso irrestrito a um maior número de conteúdo disponível em cada banco de dados.

Na segunda fase, ocorreu a busca dos artigos nas bases de dados por meio de implementação das estratégias elaboradas (quadro 1). Inicialmente, o processo de busca e seleção foi conduzido por meio da leitura de título e resumo e, na sequência, da leitura na íntegra dos trabalhos selecionados na etapa anterior. Por fim, na terceira fase, procedeu-se à seleção das listas de referência (busca reversa) de todos os estudos recuperados e incluídos na amostra final da revisão.

Avaliação da qualidade dos estudos

Com relação à avaliação da qualidade dos estudos, utilizou-se o JBI Critical Appraisal Checklist for Qualitative Research, composto por dez itens¹⁶. Esse checklist dispõe de critérios para analisar a coerência teórico-metodológica da pesquisa, como a adoção de referenciais e princípios na coleta e análise de dados. Foram incluídos somente os artigos que alcançaram pontuação igual ou maior que 70% – ou seja, atenderam no mínimo sete itens –, conforme estabelecido em estudos anteriores^17,18.

Extração, análise e síntese dos dados

Para organização dos dados das pesquisas incluídas, empregaram-se as ferramentas de extração de dados qualitativos elaboradas pelo JBI. Inicialmente, procedeu-se à construção de um quadro contendo as seguintes informações: autores, ano de publicação, país, participantes, contexto, procedimento de coleta, método de análise de dados e/ou software, referencial teórico e pontuação recebida no JBI Critical Appraisal Checklist for Interpretive & Critical Research.

Para cada descoberta (extrato literal dos autores), uma ilustração (citação do participante) foi apresentada¹⁶. Cada descoberta extraída foi avaliada pelos revisores quanto ao grau de congruência entre a descoberta e a ilustração apresentada¹⁶, podendo ser: inequívoca – descobertas acompanhadas por uma ilustração incontestável; equívoca – descobertas acompanhadas por uma ilustração passível de contestação; e não suportada – descobertas que não são suportadas pelos dados¹⁶.

A meta-agregação seguiu as três etapas: (I) extração dos achados incluídos com uma ilustração de acompanhamento e nível de confiabilidade alocado; (II) criação de categorias para descobertas inequívocas e equívocas com pelo menos duas por categoria; e (III) desenvolvimento de uma ou mais descobertas sintetizadas de pelo menos duas categorias¹⁶. O processo foi apresentado em um quadro-síntese e representado visualmente por uma figura explicativa.

Com vistas a garantir rigor à revisão, atesta-se que todo o processo de busca, seleção, extração, avaliação e síntese dos estudos e resultados foi realizado por dois pesquisadores de maneira independente e que as eventuais discordâncias surgidas foram resolvidas a partir de discussões com um terceiro avaliador, até o estabelecimento de um consenso entre eles. Os dados referentes aos artigos identificados e analisados foram salvos no repositório aberto Mendeley Data®¹⁹.

Resultados

No total, com as buscas apresentadas, foram identificadas 3.801 publicações na literatura para leitura de títulos e resumos, das quais apenas cinco foram incluídas para compor a amostra final desta revisão sistemática^20-24. Na busca reversa, foram identificadas 139 publicações, porém, nenhuma atendeu aos critérios de inclusão postulados. Conforme a recomendação do checklist Prisma, o processo de seleção foi descrito no fluxograma apresentado na figura 1.

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos estudos que compuseram esta revisão sistemática.

Quanto às características dos artigos, especialmente no que se refere à origem, os trabalhos foram desenvolvidos no Brasil (n=2)^20,21, Japão (n=2)^23,24 e Estados Unidos (n=1)²²; e foram publicados em português (n=2)^20,21, inglês (n=2)^23,24 e japonês (n=1)²². A pontuação pelo JBI Critical Appraisal Checklist for Interpretive & Critical Research variou entre 90% (n=2)^20,21, 80% (n=2)^22,23 e 70% (n=1)²⁴. Ao todo, a população dos estudos totalizou 97 pessoas em situação de rua (quadro 2).

Quadro 2
Síntese das características dos estudos que compuseram esta revisão sistemática.

ID	Autor/ano	País	Participantes	Contexto	Procedimentos de coleta	Método de análise	Referencial teórico	%*
1	Hino et al., 202220	Brasil	24 pessoas em situação de rua com TB	Unidade básica de saúde (UBS) e consultório na rua (CnR)	Entrevista semiestruturada	Análise temática	Determinação social do processo saúde-doença	90
2	Zuim; Trajman, 201821	Brasil	19 pessoas em situação de rua internadas por TB	Hospital de referência para TB	Entrevista semiestruturada e revisão de prontuário	Análise de conteúdo	Modelo de sistema de cuidados à saúde	90
3	Connors et al., 201722	Estados Unidos	10 pessoas em situação de rua com TB	Abrigo	Entrevistas em profundidade	Análise temática, com auxílio do MaxQDA	Não informado	80
4	Kawatsu et al., 201323	Japão	18 pessoas em situação de rua que realizaram o tratamento diretamente observado (TDO) na APS	Centro de saúde pública	Entrevistas em profundidade	Análise de conteúdo interpretativa	Não informado	80
5	Nagahiro et al., 200724	Japão	26 homens em situação de rua que realizaram o TDO	Clínica de saúde	Entrevistas semiestruturadas, observação participante e revisão de prontuários	Não informado	Não informado	70

• ^*
  Porcentagem referente à pontuação no Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Checklist for Interpretive & Critical Research

As quatro categorias de análise originaram, a partir da agregação decrescente, dois temas-síntese: “As pessoas em situação de rua enfrentam desafios de ordem individual, social e programática que dificultam a adesão ao tratamento da tuberculose” e “O cuidado humanizado e integral, descentralizado à atenção primária à saúde (APS), balizado por práticas articuladas e vinculadoras apoiadas pela família, promove maior adesão ao tratamento da tuberculose” (quadro 3).

Quadro 3
Processo de agregação dos dados dos estudos que compuseram esta revisão sistemática.

Achado	Categoria	Tema
O uso abusivo de drogas é obstáculo para adesão ao tratamento20-22.	Uso de drogas, preconceito, ausência de rede de apoio, dificuldade para deslocamento aos serviços e falta priorização do tratamento obstaculizam sua adesão.	É preciso considerar, nas estratégias de cuidado para a criação de vínculo, que as pessoas em situação de rua enfrentam desafios de ordem individual, social e programática que dificultam a adesão ao tratamento da TB.
O preconceito é uma barreira para seguimento nos serviços20,22.
A ausência de rede de apoio é uma barreira para adesão ao tratamento20.
O deslocamento diário aos serviços é empecilho no tratamento20.
Há falta de priorização do tratamento da TB21.
Há negligência no cuidado por parte de profissionais de saúde20,21.	Serviços com baixa resolutividade, que negligenciam as necessidades das pessoas e que não criam vínculo podem provocar a perda de seguimento do tratamento.
Os efeitos colaterais do medicamento são vistos como uma dificuldade20,21.
As práticas não vinculadoras provocam descontinuidade do cuidado21.
A percepção da baixa resolutividade do serviço é barreira para a adesão ao tratamento21.
A criação de vínculo constitui uma estratégia para a adesão ao tratamento20,21.	A atenção ancorada no cuidado humanizado e integral, balizado por práticas vinculadoras, possibilita o desfecho bem-sucedido do tratamento da TB.	É premente fortalecer o cuidado humanizado e integral na APS, balizado por práticas articuladas e vinculadoras apoiadas pela família, tendo em vista o seu potencial na adesão ao tratamento da TB.
Há sentimentos ambíguos com relação à internação hospitalar21,24.
A assistência humanizada contribui para adesão ao tratamento e impulsiona o autocuidado23,24.
O tratamento estimula a interrupção do uso abusivo de drogas20.
O desejo em retomar ao convívio familiar serve como apoio para adesão ao tratamento20.	O cuidado articulado, descentralizado à APS e apoiado pela família da pessoa acometida promove maior adesão ao tratamento da TB.
As equipes do CnR facilitam a realização do tratamento20.
A articulação entre os pontos da rede de atenção à saúde é facilitadora da vinculação21.
O TDO conduzido na APS é eficiente23.

A relação dos temas-síntese gerados a partir da meta-agregação retratou duas possibilidades de desfecho do tratamento: “perda de seguimento” ou “adesão ao tratamento”, a depender dos fenômenos e elementos que estão presentes na realidade das pessoas. Desse modo, a experiência do tratamento nessa população varia de acordo com os contextos que tangenciam a vivência nas ruas, refletindo na adesão ao tratamento da TB ou em sua perda de seguimento (figura 2).

Figura 2
Representação da relação entre as categorias temáticas identificadas nesta revisão sistemática.

Discussão

Esta revisão foi capaz de avultar as experiências das pessoas em situação de rua com TB, de modo a desvelar as situações atreladas à adesão ou à perda de seguimento do tratamento para o qual tiveram acesso. Evidenciou-se que a PSR enfrenta desafios de ordem individual, social e programática que dificultam a adesão ao tratamento da TB. Contudo, o cuidado humanizado e integral na APS, balizado por práticas articuladas e vinculadoras, promoveu maior adesão ao tratamento.

Diversas situações do quotidiano da PSR corroboram a perda de seguimento do tratamento da TB, tais como uso de drogas^20-22, preconceito^20,22, ausência de rede de apoio²⁰, dificuldades para o deslocamento aos serviços²⁰, não priorização do tratamento²¹, baixa resolutividade dos serviços²¹, não criação de vínculo²¹ e negligência das necessidades da PSR^20,21. A soma dessas vulnerabilidades, especialmente as programáticas, dirimem a possibilidade de cura^22-24.

Nesse sentido, garantir a visibilidade e dar voz às experiências da PSR no que se refere ao acesso, ao uso, à permanência e à vinculação aos serviços de saúde são ações fundamentais para proporcionar uma compreensão ampliada acerca do processo saúde-doença. É primordial (re)conhecer os aspectos que fragilizam e vulnerabilizam esses sujeitos, com vistas a garantir o direito humano à saúde e possibilitar a transformação da injusta realidade que experienciam no cotidiano²⁵.

Os achados estão de acordo com uma revisão da literatura que incluiu estudos de diversos estados do Brasil e que verificou que a entrada da PSR nos serviços de saúde é dificultada por barreiras estruturais da rede de atenção à saúde (RAS). Tal cenário é sustentado principalmente pelo preconceito e estigma durante o acolhimento; e pela ausência de documentação e comprovante de endereço, que, por vezes, é condição exigida para o atendimento na APS²⁶.

Pesquisa realizada em uma cidade da Colômbia verificou que a PSR com TB sofre maior estigma quando comparada a outras pessoas com TB, reforçando os obstáculos enfrentados cotidianamente²⁷. Ainda, estudo com 543 pessoas em situação de rua no Texas, Estados Unidos, evidenciou maior chance de óbito quando comparado à população geral, o que pode estar relacionado aos estressores da pobreza, às comorbidades associadas e à dificuldade ou à falta de acesso aos serviços de saúde²⁸.

Esses achados direcionam para a urgência de priorização do diagnóstico oportuno e do tratamento da TB nesse público sabidamente vulnerável²⁹. Nesse sentido, medidas que os protejam individual e coletivamente e que promovam o diagnóstico e o tratamento adequado devem ser estabelecidas^29,30. É necessário, portanto, considerar as dimensões que transpassam o ser biológico²⁹, considerando os elementos sociais e estruturais que adoecem a PSR.

Contudo, com frequência, nota-se que os serviços de saúde desconhecem as particularidades dessa população. Esse fato sustenta a produção de ações higienistas, medicalizadoras, de caráter pontual e pautadas em um modelo unicausal²⁹. Esse cenário é amplificado no âmbito das políticas de assistência social que revelam a ausência de articulação entre os setores, a descontinuidade de programas vigentes destinados à PSR e a prevalência de políticas com teor punitivo e de isolamento^29,31.

É natural que apenas tentar compreender esses contextos de vulnerabilidade e a experiência das pessoas que vivem nas ruas com relação a sua saúde, por si só, não resolve o problema da iniquidade e da marginalização social. No entanto, é preciso acreditar que as pesquisas representam uma ferramenta de conhecimento e de denúncia social que podem trazer visibilidade e suscitar ações para a criação de políticas públicas mais universais e equânimes^29,31.

Ainda, por meio desta revisão, foi possível identificar que o cuidado ancorado na atenção humanizada e integral^20,23,24, articulada entre os serviços da RAS²¹ e descentralizada para os serviços da APS^20,23, com o apoio das famílias²⁰ para promover a vinculação da pessoa em situação de rua aos estabelecimentos de saúde^20,21, possibilitou a maior adesão ao tratamento da TB entre as pessoas em situação de rua e, consequentemente, o desfecho bem-sucedido de cura.

Esse meta-tema é validado por pesquisa que apontou o potencial da atuação conjunta entre as UBS, as equipes do CnR, os centros de atenção psicossocial (CAPS) e os profissionais da assistência social³². Essa articulação promoveu a maior facilitação do acesso aos serviços, principalmente devido ao acolhimento, à humanização, à criação de vínculo e ao cuidado proximal e pautado na integralidade e singularidade das pessoas³².

No Brasil, o CnR é a estratégia de cuidado à PSR na APS e se ancora no diálogo com os demais serviços da RAS no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)³². No contexto da TB, considerando a importância da adesão ao tratamento medicamentoso com duração de seis meses, estratégias sustentadas pelos princípios doutrinários do SUS – universalidade, equidade e integralidade – que possibilitem a longitudinalidade do cuidado, são fundamentais para a adesão ao tratamento e a cura da doença³³.

Como recomendações para proporcionar a adesão ao tratamento da TB na PSR, o Ministério da Saúde do Brasil orienta as seguintes estratégias: (I) incentivos materiais, (II) acesso à habitação, (III) cuidado à saúde centrado na pessoa e (IV) práticas socioeducativas envolvendo a comunidade³⁴. Ainda, pontua-se a necessidade da articulação das estratégias e dos diversos atores sociais³³, abrangendo a globalidade das necessidades da PSR, sobretudo por conta da vulnerabilidade desse público.

Estudo conduzido nos Estados Unidos reportou uma experiência exitosa de um programa de base comunitária, conduzido por agentes comunitários de saúde e enfermeiros³⁵, no qual eram ofertados cuidados proximais com acompanhamento regular ao longo do tratamento para TB das pessoas em situação de rua. Os cuidados foram adaptados às necessidades de saúde do público, de modo que, ao final, verificou-se que a taxa de conclusão do tratamento foi de 91,8%³⁵.

Outra estratégia bem-sucedida, realizada no Reino Unido, surgida entre o National Health Service e as organizações de caridade, consistiu na criação de um serviço de descanso residencial com moradia, cuidados de saúde e suporte social à PSR com TB³⁶. O uso desse serviço esteve associado à redução no risco de falha no tratamento em comparação ao tratamento padrão (ofertado por serviços ambulatoriais), além de auxiliar na reinserção do indivíduo na sociedade³⁶.

Essas experiências reportadas fornecem insights teórico-práticos que podem ser utilizados para sustentar novas e melhores práticas que promovam maior acesso e permanência dessas pessoas aos serviços de saúde. No que tange à abordagem integral, é necessário estabelecer programas de saúde pública específicos para PSR, com equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos, para oferecer atendimento personalizado^37,38.

Também é preciso realizar triagens regulares em abrigos, serviços móveis e outros locais frequentados por essa população para identificar casos suspeitos de TB, fornecer acesso rápido a testes diagnósticos e facilitar o acesso a locais de tratamento próximos às áreas em que essas pessoas vivem ou frequentam^37,38. Já no que diz respeito à educação em saúde, deve-se promover campanhas educativas direcionadas a esse público, por meio de ferramentas e linguajar acessíveis^37,38.

É fundamental que sejam fortalecidas as parcerias com organizações não governamentais, sociedade civil e serviços comunitários, favorecendo a criação de redes de suporte que possam colaborar com o tratamento e oferecer apoio social³⁴. A TB na PSR não pode ser abordada isoladamente e as estratégias de enfrentamento devem levar em consideração os aspectos de ordem individual, social e programática⁷, com vistas a mitigar os desafios desse público identificados nesta revisão.

No que se refere às limitações desta pesquisa, sinaliza-se a possibilidade de perda de estudos devido ao fato de que a estratégia de busca foi empregada somente nos idiomas inglês e português; e o fato de que as estratégias de busca e/ou as bases de dados podem ter sido insuficientes para a captação de estudos adicionais, o que pode dificultar uma análise ampliada e com profundidade da temática em questão.

Não obstante, deve-se considerar que esta metassíntese apresenta o potencial de prover um importante entendimento sobre a temática, representada, neste caso, pelo tratamento para TB entre a PSR. No entanto, ressalta-se que a pesquisa qualitativa, que foi conteúdo integrante desta revisão, fornece subsídios teóricos e contextuais sobre experiências restritas a um número de pessoas, locais e períodos específicos¹⁶. Assim, particularidades socioculturais precisam ser consideradas.

Outrossim, este trabalho é um encetamento para (re)pensar as situações que produzem e sustentam a injusta realidade que influencia as condições de saúde e vida dessas pessoas, dada a situação de sub-humanidade e destituição de direitos fundamentais que elas suportam cotidianamente. Nesse sentido, marca-se uma batalha a ser enfrentada na sociedade, na qual o SUS, a partir da reordenação de ações e práticas direcionada por este estudo, pode ser o protagonista.

Finalmente, urge reforçar que esta pesquisa representa uma relevante fonte de evidências, especialmente para a saúde coletiva, uma vez que traz visibilidade para a situação de saúde de uma população extremamente vulnerabilizada a partir de uma perspectiva ainda pouco abordada. Por meio da síntese das evidências qualitativas, intentou-se identificar fundamentos que ajudem a explicar os entraves das pessoas em situação de rua no acesso e na vinculação aos serviços de saúde.

Considerações finais

Esta síntese refletiu as barreiras enfrentadas pela PSR durante o tratamento da TB, originadas pelo uso de drogas, preconceito, ausência de rede de apoio, dificuldades para deslocamento aos serviços de saúde e não priorização do tratamento. Em contrapartida, o cuidado integral e humanizado, descentralizado à APS e balizado por práticas articuladas e vinculadoras apoiadas pela família, promoveu adesão ao tratamento e vinculação às equipes.

Essas evidências, embora em pequeno número e como possível consequência da invisibilidade dessa população no campo acadêmico-científico, reforçam a essencialidade da garantia de uma lógica cuidativa que compreenda os contextos em que a PSR está inserida, de modo a focalizar situações que transpassem a dimensão biológica e garantam a superação da fragilização vivenciada cotidianamente, com vistas a alcançar a integralidade das ações e a longitudinalidade do cuidado.

Figura Suplementar
Fluxograma do processo de busca por revisões nas principais bases de dados.

• Financiamento
  O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) – Brasil – Código de Financiamento 001.
• Pavinati G, Lima LV, Hino P, Marcon SS, Magnabosco GT. Entraves e possibilidades na garantia do tratamento da tuberculose para as pessoas em situação de rua: revisão sistemática e metassíntese. Interface (Botucatu). 2025; 29: e240499 https://doi.org/10.1590/interface.240499

Referências

• ¹ World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2023. Geneva: WHO; 2023.
• ² Moreira ASR, Kritski AL, Carvalho ACC. Social determinants of health and catastrophic costs associated with the diagnosis and treatment of tuberculosis. J Bras Pneumol. 2020; 46(5):e20200015.
• ³ Hungaro AA, Gavioli A, Christóphoro R, Marangoni SR, Altrão RF, Rodrigues AL, et al. Homeless population: characterization and contextualization by census research. Rev Bras Enferm. 2020; 73(5):e20190236.
• ⁴ Gioseffi JR, Batista R, Brignol SM. Tuberculosis, vulnerabilities, and HIV in homeless persons: a systematic review. Rev Saude Publica. 2022; 56:43.
• ⁵ Silva TO, Vianna PJ, Almeida MVG, Santos SD, Nery JS. População em situação de rua no Brasil: estudo descritivo sobre o perfil sociodemográfico e da morbidade por tuberculose, 2014-2019. Epidemiol Serv Saude. 2021; 30(1):e2020566.
• ⁶ Santos ACE, Brunfentrinker C, Pena LS, Saraiva SS, Boing AF. Análise e comparação dos resultados do tratamento da tuberculose na população de rua e na população geral do Brasil. J Bras Pneumol. 2021; 47(2):e20200178.
• ⁷ Pavinati G, Lima LV, Teixeira CSS, Hino P, Bertolozzi MR, Nery JS, et al. Vulnerability to loss of follow-up and death due to tuberculosis among homeless individuals in Brazil: a retrospective cohort study. Cienc Saude Colet. 2024; 29(7):e02742024.
• ⁸ Han H, Lee JH, Chung SJ, Kim BK, Kang Y, Choi H, et al. Prevalence and Characteristics of tuberculosis in the Korean homeless population based on nationwide tuberculosis screening. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2024; 87(4):514-23.
• ⁹ Shamebo T, Mekesha S, Getahun M, Gumi B, Petros B, Ameni G. Prevalence of pulmonary tuberculosis in homeless individuals in the Addis Ababa city, Ethiopia. Front Public Health. 2023; 11:1128525.
• ¹⁰ Marks SM, Self JL, Venkatappa T, Wolff MB, Hopkins PB, Augustine RJ, et al. Diagnosis, treatment, and prevention of tuberculosis among people experiencing homelessness in the United States: current recommendations. Public Health Rep. 2023; 138(6):896-907.
• ¹¹ Santos ACE, Brunfentrinker C, Pena LS, Saraiva SS, Boing AF. Análise e comparação dos desfechos do tratamento da tuberculose na população de rua e na população geral do Brasil. J Bras Pneumol. 2021; 47(2):e20200178.
• ¹² Brito C, Silva LN. População em situação de rua: estigmas, preconceitos e estratégias de cuidado em saúde. Cienc Saude Colet. 2022; 27(1):151-60.
• ¹³ Aromataris E, Munn Z. JBI Manual for Evidence Synthesis. JBI; 2020. doi: 10.46658/JBIMES-24-01.
  » https://doi.org/10.46658/JBIMES-24-01
• ¹⁴ Hannes K, Lockwood C. Pragmatism as the philosophical foundation for the Joanna Briggs meta-aggregative approach to qualitative evidence synthesis. J Adv Nurs. 2011; 67(7):1632-42.
• ¹⁵ Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (Prisma-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015; 4(1):1.
• ¹⁶ Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015; 13(3):179-87.
• ¹⁷ Barreto MS, Peruzzo HE, Garcia-Vivar C, Marcon SS. Family presence during cardiopulmonary resuscitation and invasive procedures: a meta-synthesis. Rev Esc Enferm USP. 2019; 53:e03435.
• ¹⁸ Giordani JMA, Unfer B, Merhy EE, Hilgert JB. Acolhimento na atenção primária à saúde: revisão sistemática e metassíntese. Rev APS. 2020; 23(1):7-25.
• ¹⁹ Pavinati G. Experiências das pessoas em situação de rua no tratamento para tuberculose: uma revisão sistemática e metassíntese. Mendeley Data; 2023. V2. doi: 10.17632/3fns6437z2.2.
  » https://doi.org/10.17632/3fns6437z2.2
• ²⁰ Hino P, Almeida IB, Monroe AA, Bertolozzi MR, Taminato M, Fornari LF, et al. Percepção de pessoas em situação de rua sobre o tratamento da tuberculose. Medicina (Ribeirao Preto). 2022; 55(4):e-191161.
• ²¹ Zuim RCB, Trajman A. Itinerário terapêutico de doentes com tuberculose vivendo em situação de rua no Rio de Janeiro. Physis. 2018; 28(2):e280205.
• ²² Connors WJ, Hussen SA, Holland DP, Mohamed O, Andes KL, Goswami ND. Homeless shelter context and tuberculosis illness experiences during a large outbreak in Atlanta, Georgia. Public Health Action. 2017; 7(3):224-30.
• ²³ Kawatsu L, Sato N, Ngamvithayapong-Yanai J, Ishikawa N. Leaving the street and reconstructing lives: impact of DOTS in empowering homeless people in Tokyo, Japan. Int J Tuberc Lung Dis. 2013; 17(7):940-6.
• ²⁴ Nagashiro Y, Kobayashi S, Murashima Y. [Significance of directly observed treatment, short-course (DOTS) for homeless males with tuberculosis Interviews with patients in Kotobuki district, Japan]. Nihon Koshu Eisei Zasshi. 2007; 54(12):857-66. Japanese.
• ²⁵ Ayres JRCM, França I Jr, Calazans G, Salletti H. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de aids. In: Barbosa R, Parker R, organizadores. Sexualidade pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 1999. p. 50-71.
• ²⁶ Andrade R, Costa AAS, Sousa ET, Rocon PC. O acesso aos serviços de saúde pela população em situação de rua: uma revisão integrativa. Saude Debate. 2022; 46(132):227-39.
• ²⁷ Rodríguez-Márquez I, Montes F, Upegui-Arango LD, Montoya N, Vargas NE, Rojas A, et al. Measurement of stigma and associated characteristics in people with tuberculosis in Medellín, Colombia: a cross-sectional study. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2022; 116(8):710-6.
• ²⁸ Agarwal S, Nguyen DT, Graviss EA. Homelessness and mortality among persons with tuberculosis in Texas, 2010-2017. Public Health Rep. 2019; 134(6):643-50.
• ²⁹ Paiva IKS, Lira CDG, Justino JMR, Miranda MGO, Saraiva AKM. Direito à saúde da população em situação de rua: reflexões sobre a problemática. Cienc Saude Colet. 2016; 21(8):2592-606.
• ³⁰ Magnabosco GT. Vulnerabilidades no contexto da saúde coletiva: contribuições, desafios e perspectivas da enfermagem. Cienc Cuid Saude. 2023; 22:e68409.
• ³¹ Valle FAAL, Farah BF. A saúde de quem está em situação de rua: (in)visibilidades no acesso ao Sistema Único de Saúde. Physis. 2020; 30(2):e300226.
• ³² Costa EF. Consultório na rua: construindo uma clínica ampliada com a população em situação de rua e usuários de álcool, crack e outras drogas. REASE. 2023; 9(2):1308-29.
• ³³ Lima LV, Pavinati G, Palmieri IGS, Vieira JP, Blasque JC, Higarashi IH, et al. Factors associated with loss to follow-up in tuberculosis treatment in Brazil: a retrospective cohort study. Rev Gaucha Enferm. 2023; 44:e20230077.
• ³⁴ Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento de tuberculose pela população em situação de rua. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
• ³⁵ Nyamathi A, Salem BE, Shin SS, Jones AA, Garfin DR, Yadav K, et al. Effect of a nurse-led community health worker intervention on latent tuberculosis medication completion among homeless adults. Nurs Res. 2021; 70(6):433-42.
• ³⁶ Crosby L, Lewer D, Appleby Y, Anderson C, Hayward A, Story A. Outcomes of a residential respite service for homeless people with tuberculosis in London, UK: a cross-sectional study. Perspect Public Health. 2023; 143(2):89-96.
• ³⁷ Barros JJC, Oliveira AH, Cavalcante JL, Januário TGFM, Pereira MLD, Cavalcante EGR. Vulnerabilidade e estratégias de adesão ao tratamento da tuberculose: discurso dos enfermeiros da atenção primária. Rev Enferm UFSM. 2021; 11:e61.
• ³⁸ Zago PTN, Maffacciolli R, Mattioni FC, Dalla-Nora CR, Rocha CMF. Nursing actions promoting adherence to tuberculosis treatment: scoping review. Rev Esc Enferm USP. 2021; 55:e20200300.

Editado por

• Editora
  Denise Martin Coviello

• Editor associado
  Charles Dalcanale Tesser

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Mar 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  01 Out 2024
• Aceito
  20 Nov 2024