Análise das necessidades educacionais dos estudantes de medicina em situações de emergência, crises políticas, conflitos civis ou guerras: o caso de MianmarResumo
No Mianmar, após o golpe militar de fevereiro de 2021, muitos estudantes de medicina suspenderam seus estudos devido à guerra civil. A Universidade de Parma se comprometeu a oferecer alternativas de formação para esses estudantes. O objetivo deste estudo foi analisar, utilizando um método misto, as necessidades educacionais existentes entre os estudantes de medicina do Myanmar e a viabilidade de cursos alternativos de formação. A pesquisa quantitativa revelou que muitos estudantes podiam participar de atividades educacionais on-line. O principal desafio era o treinamento clínico prático, embora alguns acreditem que a simulação on-line possa, em parte, compensar essa deficiência. As áreas de maior interesse de aprendizagem foram: Saúde Mental, Medicina de Emergência, Saúde Pública e Gestão em Saúde. O estudo qualitativo mostrou que os estudantes confiavam que universidades estrangeiras poderiam proporcionar aprendizagem on-line tanto durante a guerra civil quanto após o restabelecimento da paz, e que essas atividades poderiam ser reconhecidas legalmente. Estes resultados não apenas documentam a resiliência dos estudantes, mas também destacam a importância de adaptar a formação às necessidades reais e efetivas, considerando o contexto específico em situações de conflito.
Palavras-chave:
necessidades educacionais; estudantes de medicina; atividades de ensino; ensino inovador; ensino a distância
Abstract
In Myanmar, during the civil war following the February 2021 military coup many medical students suspended their studies. The University of Parma is committed to organise alternative courses for Myanmar medical students. The aim of this study was to examine through a mixed method the current educational needs of Myanmar medical students and the feasibility of alternative training courses. The quantitative research revealed that many students can attend educational activities online. The main difficulty concerns training through clinical practice, although some of them believe in the possibility that online simulation can partially make up for this deficiency. The training areas of main interest are: Mental Health, Emergency Medicine, Public Health, Healthcare Management. The qualitative study revealed that the students are confident that foreign universities can provide online training activities not only during the civil war, but also when peace has been established, and that such activities may be legally acknowledged. These results, in addition to documenting the resilience of the students involved in this research, respond well to the need to direct training to the effective actual needs whilst addressing the need to understand the specific context in which students will have to benefit from training, even in war situations.
Keywords:
educational needs; medical students; training activities; innovative teaching; e-learning
Resumen
En Myanmar, tras el golpe militar de febrero de 2021, muchos estudiantes de medicina suspendieron sus estudios debido a la guerra civil. La Universidad de Parma ha decidido ofrecer alternativas de formación a estos estudiantes. Este estudio tiene como objetivo examinar, utilizando un enfoque mixto, las necesidades educativas existentes de los estudiantes de medicina de Myanmar y la viabilidad de cursos alternativos de formación. La investigación cuantitativa mostró que muchos estudiantes podrían participar en actividades educativas en línea. Sin embargo, el principal desafío era el entrenamiento clínico práctico, aunque algunos creen que la simulación en línea podría mitigar parcialmente esta deficiencia. Las áreas de mayor interés para el aprendizaje fueron: Salud Mental, Medicina de Emergencia, Salud Pública y Gestión en Salud. El estudio cualitativo reveló que los estudiantes confiaban en que las universidades extranjeras podrían proporcionar aprendizaje en línea durante la guerra civil y también después de que se establezca la paz, y que estas actividades podrían ser reconocidas legalmente. Estos hallazgos no solo documentan la resiliencia de los estudiantes, sino que también destacan la importancia de adaptar la formación a las necesidades reales y efectivas, teniendo en cuenta el contexto específico en situaciones de conflicto.
Palabras-clave:
necesidades educativas; estudiantes de medicina; actividades de enseñanza; enseñanza innovadora; aprendizaje en línea
Introdução
Em 1º de fevereiro de 2021, o Exército de Mianmar (Tatmadaw) perpetrou um golpe militar ilegal, transferindo o poder para uma junta militar. Em todo o país, a população demonstrou total rejeição ao golpe, inicialmente através do Movimento de Desobediência Civil (Civil Disobedience Movement, CDM). Médicos e enfermeiros de Mianmar abandonaram hospitais públicos e organizaram a prestação de assistência à população por meio de clínicas móveis, nas ruas e do atendimento gratuito em clínicas privadas ou de caridade (Lalley, 2021). Uma aliança entre forças democráticas e étnicas, representando a maior parte da população de Mianmar, levou à formação do Governo de Unidade Nacional (National Unity Government, NUG), oferecendo uma alternativa democrática à junta militar (D’Apice, Sarli e Soe, 2021).
Mianmar passa a enfrentar uma crise humanitária sem precedentes (Chen et al., 2023) que se soma ao colapso da infraestrutura em saúde (Soe et al., 2021), já amplamente destruída por mais de 50 anos precedentes de ditadura militar (Myint, Pavlova e Groot, 2019). Essa situação é ainda mais grave durante um conflito, quando a carga de danos à saúde se intensifica devido a ferimentos, violência, transtorno de estresse pós-traumático, outras doenças e desnutrição, resultando em acesso ou disponibilidade reduzida de cuidados primários à saúde, alimentos, água e saneamento (Eekhout, Geuze e Vermetten, 2016). Já no passado, a junta militar de Mianmar relatava desigualdades que vinham de longa data e uma falta de equidade visível em saúde (Kobayashi et al., 2021). Antes do golpe, o governo democrático estava trabalhando para melhorar a situação econômica e de saúde, e clínicas e hospitais locais podiam supervisionar pessoas com necessidades de saúde (D’Apice e Suu Lwin, 2022). No entanto, essa situação levou muitos habitantes de Mianmar a se mudarem para países vizinhos em busca de cuidados de saúde e levou aqueles que não podiam viajar a abandonarem seus cuidados à saúde (Kobayashi et al., 2021).
Estudantes de medicina também se juntaram ao CDM, recusando-se a frequentar escolas de medicina controladas pelos militares e colaborando com profissionais de saúde para fornecer cuidados de emergência à população. Além disso, devido à disseminação da pandemia de covid-19, as universidades foram fechadas e não foram posteriormente reabertas, em grande parte devido à ausência dos professores, que também se juntaram ao CDM. A interrupção dos estudos universitários de medicina, frequente em zonas de conflito (Barnett-Vanes et al., 2016), causa indisponibilidade de novos graduados jovens e redução no número de médicos. As consequências para a população (Dobiesz et al., 2022) foram ainda mais graves no caso de Mianmar devido à violência militar contra aqueles que se juntaram ao CDM (Soe et al., 2021).
A Universidade de Parma possuía uma longa história de colaboração com as autoridades democráticas de Mianmar e com algumas escolas médicas, visando melhorar a organização dos cuidados em saúde naquele país. Antes do golpe, havia um intercâmbio ativo de professores e estudantes entre as universidades dos dois países, e os relacionamentos estabelecidos durante essas trocas perduravam.
Diante disso, foi iniciado um projeto com o objetivo de disponibilizar aprendizagem on-line (Gillett 2019) como alternativa aos cursos institucionais - ou complementares - àqueles organizados pelo NUG, destinados aos estudantes de medicina de Mianmar que não podiam frequentar escolas médicas. Para organizar esses cursos, Gillett destaca a necessidade de, primeiramente, avaliar sua viabilidade e analisar as necessidades de aprendizagem dos estudantes que vivem em um contexto de guerra civil (Mayer et al. 2023).
Os objetivos deste estudo foram examinar as necessidades existentes de aprendizagem dos estudantes de medicina de Mianmar e avaliar a viabilidade de alternativas de ensino no contexto da vigente guerra civil.
Métodos
A pesquisa foi conduzida com um método misto, consistindo, em uma primeira fase, de pesquisa quantitativa e, em uma segunda fase, de pesquisa qualitativa.
Para a implementação da primeira fase, foi criado um questionário para ser respondido on-line pelos estudantes de medicina de Mianmar. O questionário foi elaborado para coletar dados demográficos básicos dos estudantes, seu percurso formativo cumprido antes do golpe e aquele percorrido após o golpe, a possibilidade de aproveitar um curso on-line e sua percepção sobre necessidades de aprendizagem. O questionário foi validado em parceria com alguns professores de Mianmar e um estudante de medicina de Mianmar com quem colaboramos antes do golpe e com quem mantivemos contato mesmo após o golpe. Detalhes completos do questionário podem ser encontrados no Quadro 1.
Uma carta informativa foi anexada ao questionário para explicar seus propósitos e sublinhar a garantia de privacidade e anonimato, juntamente com um formulário para solicitar consentimento informado. No final do questionário, foi incluído um convite para os respondentes entrarem em contato com um endereço de e-mail seguro, criado especificamente para a participação mais detalhada na pesquisa, com uma entrevista aprofundada. Em outubro de 2022, o questionário, a carta e o formulário de consentimento foram distribuídos via plataforma Google Forms, que registra automaticamente os dados em uma pasta Excel. Nossos colaboradores de Mianmar, usando redes sociais e canais protegidos, convidaram estudantes de medicina a preencher o questionário.
De março a junho de 2023, uma entrevista semiestruturada foi conduzida com os estudantes que concordaram em participar mais detalhadamente da investigação. A entrevista semiestruturada foi projetada considerando os resultados fornecidos pelas respostas previamente coletadas no questionário. O roteiro de perguntas que orientou a entrevista semiestruturada pode ser visto no Quadro 1.
As entrevistas foram conduzidas on-line em inglês ou em birmanês, com base nas preferências expressas pelos entrevistados. O entrevistador foi treinado sobre como conduzir a entrevista, baseada na escuta sem julgamentos e na confiança mútua. Por razões de segurança, a pedido expresso dos entrevistados, apenas o áudio da entrevista foi gravado.
Todas as entrevistas foram transcritas e traduzidas para o inglês quando necessário. Cada um dos estudantes entrevistados recebeu um código para garantir seu anonimato. As transcrições foram analisadas separadamente pelos autores deste artigo por meio do método indutivo. Dados anonimizados foram coletados usando o Google Forms, organizados em Excel e análises estatísticas foram aplicadas usando GraphPad V.5. A análise temática foi conduzida em conformidade com Kiger e Varpio (2020), com identificação das unidades de significado, que foram agregadas em subtemas e comparadas entre as interpretações dos pesquisadores.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa (REB) da Universidade de Parma e pelo Comitê de Ética do Governo de Unidade Nacional (NUG) de Mianmar em 20 de setembro de 2022.
Resultados
Necessidades atuais de treinamento dos estudantes de medicina
Do total de 298 estudantes respondentes, 197 eram mulheres (65,9%) e 98 eram homens (32,8%), 3 não forneceram nenhuma resposta. Nem todos os estudantes responderam a todas as perguntas do questionário, portanto, os resultados são relatados em porcentagens. O número de estudantes que responderam a cada pergunta está relatado na Tabela 1. O total de 55% dos respondentes tinha entre 19 e 23 anos de idade, 44% tinham entre 24 e 29 anos de idade e apenas 1% tinha 30 ou mais anos de idade. Todos (100%) falavam a língua oficial de Mianmar, 76,9% também falavam inglês e 12,1% também falavam outras línguas. A grande maioria (98,3%) ainda não haviam se formado e 75% estavam ainda estavam matriculados em uma universidade. Estavam matriculados nos últimos três anos do curso de seis anos 69% dos estudantes e 25% estavam nos primeiros três anos. Dentre os estudantes, 89% consideraram útil continuar seus estudos on-line e expressaram sua opinião sobre os métodos de condução do ensino on-line: 28,9% preferiram um modo síncrono, 17,8% preferiram um modo assíncrono e 62,4% preferiram uma abordagem mista.
Os tópicos de maior interesse abordados nos cursos acadêmicos anteriormente frequentados foram anatomia, fisiologia, medicina de emergência, cirurgia, ciência forense e prática clínica. Esta foi uma pergunta aberta e os 266 estudantes que responderam indicaram múltiplos conteúdos de aprendizagem. Portanto, não nos pareceu útil calcular os valores percentuais de cada tópico. Quase todos os participantes (297 de 298) responderam à pergunta sobre suas preferências em relação aos cursos que gostariam que fossem oferecidos on-line como parte do projeto (Tabela 2). A frequência dessas respostas varia na população de 74 estudantes matriculados nos primeiros três anos em comparação com os 205 matriculados nos anos subsequentes, 18 estudantes não relataram seu ano de matrícula na universidade (Tabela 2).
A grande maioria (82%) dos respondentes gostaria de algumas mudanças no curso de formação realizado. Para eles, o curso de medicina deve incluir: menos palestras entediantes, mais atividades práticas com pacientes ou simuladas, mais interação, discussões entre estudantes e professores, atividades de resolução de problemas, atividades em pequenos grupos. Os métodos de aprendizagem devem fornecer menos aprendizado decorado de livros e mais grupos de discussão entre os estudantes. Também seria necessário: maior flexibilidade nas aulas obrigatórias, mudança nos métodos de exame, intervalos mais longos entre os testes, reconhecimento internacional da qualificação, Internet gratuita para todos os estudantes, mais bolsas de estudo e ajuda financeira para estudantes em dificuldade financeira.
Viabilidade das ofertas formativas alternativas no contexto da atual guerra civil
Após o golpe, 96,3% dos estudantes se beneficiaram da oferta de algumas aulas on-line: especificamente, 15,5% experimentaram aprendizado síncrono, 23,7% aprendizado assíncrono e 75,9% um modo misto. Em 24,5% dos casos, as aulas on-line foram integradas com aulas presenciais. Apenas 21,1% puderam usufruir de prática simulada e 17,4% de exercícios de realidade virtual. O total de 40% teve a oportunidade de praticar em clínicas privadas, hospitais, clínicas móveis ou no campo; 91% dos estudantes declararam viver em áreas controladas pelo exército, 4,5% em áreas liberadas, 4,5% se refugiaram no exterior. Dois estudantes (0,7%) preferiram responder genericamente que viviam em Mianmar. A grande maioria (94,6%) dos estudantes têm uma conexão segura e 86,6% têm acesso a uma conexão estável; 93,6% podem se conectar via WI-FI enquanto 44,5% podem se conectar via dados móveis. Mais da metade (58,5%) tinha acesso a um PC, 43,2% a um tablet e 89% a um telefone celular. Finalmente, 99% dos respondentes afirmaram que sua conexão suporta aulas em vídeo.
Dez estudantes (cinco homens e cinco mulheres), com idades entre 23 e 25 anos de idade, aceitaram participar de uma entrevista semiestruturada. A partir da análise aprofundada das transcrições das entrevistas e de sua análise temática, foram definidos temas e subtemas.
Tema 1: Contexto
Enquadramento da percepção sobre as dificuldades correntes
As respostas destacaram uma profunda preocupação com a suspensão dos estudos devido ao conflito: “Fui expulso da universidade por causa do meu grande envolvimento na revolução política” (cod. 1.2).
Os estudantes disseram que se encontraram em “tempos muito difíceis de lidar devido a vários fatores: “Sou estudante de medicina do último ano e minha formação foi adiada primeiro pela covid-19 e agora pelo golpe militar, perdi cerca de três anos. Já vai fazer três anos. Então, é realmente difícil” (cod. 5.1).
A preocupação também diz respeito ao risco que ser estudante de medicina implica: “Também há uma opção de praticar em hospitais privados, mas os militares podem te prender facilmente, se for esse o plano” (cod. 3.7).
Resiliência, formação extracurricular
Apesar das dificuldades e preocupações, os estudantes parecem resilientes e trabalham duro para lidar com a situação da maneira mais proveitosa, embora reconheçam: “Minha vida não é tão ruim quanto a daqueles que lutam no campo como soldados” (cod. 7.13).
Alguns estudantes estão frequentando aulas online e cursos extracurriculares que despertaram seu interesse, oferecidos por universidades diferentes daquelas em que estavam matriculados: “encontrei alguns cursos extracurriculares na IUC [Conselho Universitário Interino]. E fiz um curso de emergência sobre Ferimentos por Explosões de Combate, suporte básico de vida, suporte avançado de vida, algo como treinamento médico de combate”. (cod. 10.12)
Pensamentos sobre os tempos presentes e futuros
As entrevistas também revelaram que o compromisso dos estudantes estava acima de tudo orientado para a situação corrente, mas alguns não desistem de pensar no futuro: “Como estudante do último ano, tenho muitas ambições e objetivos para o futuro. Mas agora, além de fazer o que quero, tenho que fazer o que é certo. Mantém minha mente saudável” (cod. 10.2).
Tema 2: Panorama das opções de formação dos estudantes
Método de aprendizado atualmente utilizado
A preferência dos estudantes pelo aprendizado on-line nas condições vigentes era evidente. A maioria dos estudantes disse que estava frequentando aulas teóricas on-line fornecidas pelo Conselho Universitário Interino (IUC) ou diretamente pelo NUG, e declararam: “Então, agora estou frequentando as aulas on-line do MOE [(Ministério da Educação)] do NUG” (cod. 3.2). Nenhum estudante frequentou cursos oferecidos pelo governo militar.
Opinião dos estudantes sobre o modo e-learning
Entre as vantagens do aprendizado on-line estão: economizar tempo na viagem de casa para a universidade; a duração das aulas em vídeo, que são menos longas do que as presenciais, a possibilidade de “... eles podem compartilhar a tela e, para tópicos interessantes ou tópicos em que estamos atrasados, só precisamos tirar uma captura de tela” (cod. 8.7). Quanto à facilidade e rapidez de encontrar material didático, os estudantes afirmaram: “Quando se trata de aulas online, não precisamos nos preparar para assistir às aulas. Por exemplo, posso sair da cama e assistir às aulas imediatamente” (cod. 8.7). “Gosto da facilidade e da natureza relaxada dos cursos online” (cod. 10.7).
Todos os estudantes destacaram a dificuldade de aprender online a parte prática da profissão médica: “Atualmente estou em casa. Então, não tenho a chance de aprender prática clínica... Estou estudando algumas aulas online... então tive aprendizado virtual, mas não prática real” (cod. 6.6).
Com relação aos aspectos negativos do aprendizado on-line, estão: problemas técnicos de rede, que não permitem que os estudantes acompanhem as aulas da melhor forma possível; falta de contato humano com outros estudantes e professores; dificuldade de concentração que afeta a qualidade do aprendizado: “O lado negativo é que não podemos fazer contato visual com os professores; portanto, a concentração pode diminuir e não podemos nos concentrar mais” (cod. 8.9).
Oportunidades de treinamento suplementar e possíveis desenvolvimentos futuros
Alguns entrevistados acreditavam que o ensino online não é eficaz para aprender a prática clínica: “Presencial, absolutamente. É muito importante que a prática clínica seja presencial. Para conteúdos teóricos, você pode aprender com qualquer aula on-line ou livro didático, mas não pode aprender como cuidar, curar ou tratar um paciente, nem fazer alguns procedimentos” (cod. 6.8).
Um estudante disse que se voluntariou como médico; outra estudante disse que sua irmã é médica e poderia aprender habilidades clínicas com ela; outro disse que seguiu um grupo de médicos especialistas por uma semana. No entanto, também há aqueles que acharam útil praticar assistindo a vídeos de simulações e casos clínicos na Internet ou aqueles que estão aguardando a ativação de um aplicativo chamado “Exame Clínico Virtual”: “... de uma experiência clínica virtual em que o instrutor examinando o paciente usa uma câmera e o estudante pode ver como um paciente é examinado e tratado...” (cod. 5.5).
Frequentar hospitais nas áreas liberadas do país ou em algumas organizações não governamentais ou comunitárias, quando praticável, foi considerada a melhor possibilidade para a prática clínica. Também existem hospitais privados, mas foram considerados inseguros porque os militares poderiam prender os profissionais que lá trabalham:
Acho que poderíamos se fôssemos para uma área liberada... UM1 e UM2 aprender na prática, também estão tentando construir uma escola... Poderíamos entrar em contato com algumas ONGs... Também há uma opção com hospitais privados, mas os militares poderiam facilmente nos prender se assim fosse. (cod. 3.7).
Tema 3: Opinião sobre as áreas de aprendizagem consideradas
Se na pesquisa quantitativa os estudantes expressaram claramente sua preferência pelas áreas de medicina de emergência, saúde mental, saúde pública e ciências básicas, nas entrevistas qualitativas os estudantes confirmaram interesse nessas áreas, exceto por Ciências Básicas, nas quais nenhum entrevistado se concentrou.
Saúde mental
O tópico de maior interesse foi saúde mental. Esse interesse está principalmente ligado à própria necessidade pessoal. A situação social e política em que o país se encontrou teve um impacto importante no equilíbrio psicológico dos estudantes, suas famílias e amigos, e esse tópico é recorrente na maioria de suas narrativas: “Em relação à saúde mental, todos estamos tendo problemas durante este período de crise” (1.7); “A psicologia é muito importante e hoje em dia há muitas taxas de mortalidade e depressões. Pode haver empregos para muitas pessoas no futuro” (3.12).
Também foi destacado que cuidar de si mesmo é essencial para poder ajudar os outros um dia: “... a maioria das pessoas em Mianmar sofre de muitos problemas psicológicos, primeiro para controlar a si mesmos e, em segundo lugar, para ajudar os outros que sofrem de trauma de relevância médica” (cod. 8.17).
Medicina de emergência
Da mesma forma, o interesse expressado em Medicina de Emergência pareceu condicionado pelas tensões políticas em andamento e pela instabilidade social percebida: “Aprender a gerenciar a emergência é uma necessidade porque hoje em dia realmente não sabemos o que vai acontecer, então seria a primeira prioridade”. (cod. 6.11)
As tensões políticas se misturaram com o impacto da pandemia de covid-19 na percepção de alguns estudantes que destacaram a importância dessa área de aprendizagem para lhes dar a oportunidade de apoiar suas comunidades:
Houve uma terceira onda de covid-19 que atingiu nosso país com força e, como estudante de medicina... fizemos o nosso melhor. A medicina de emergência pode ser muito útil para estudantes de medicina que estão na linha de frente em campos de fronteira e campos de deslocados internos. (cod. 5.7)
Saúde pública
A escolha pela Saúde Pública surgiu como ligada à necessidade de poder, no futuro, ser útil para a reconstrução do país: “Saúde Pública é muito útil para o futuro... Acho que podemos precisar disso” (cod. 4.13). A escolha de Gestão de Saúde foi considerada da mesma forma: “Definitivamente Gestão me Saúde porque pensar na reconstrução do país está se tornando muito popular hoje em dia” (cod. 6.12).
Outras áreas de treinamento
Finalmente, é útil notar que os entrevistados mostraram interesse em outras áreas de aprendizagem. Um estudante mostrou interesse em um curso aprofundado sobre Eletrocardiogramas (ECG), outro gostaria de se aprofundar na área cardiovascular.
Tema 4: Expectativas em relação à contribuição do projeto internacional
Treinamento interuniversitário e colaboração
Existe uma avaliação muito favorável à colaboração internacional: “Acho que é uma esperança de luz nesta situação terrível” (cod. 4.15); “... Acolho as contribuições internacionais. Sou grato por essas contribuições e espero que muitos cursos mais possam ser abertos com essas universidades no Mianmar”. (cod. 5.10).
Os estudantes referiram muitas expectativas em relação à possibilidade de ter contatos com universidades estrangeiras na esperança de serem incluídos em redes e participar de intercâmbios internacionais: “... esperamos apenas que algumas universidades em outros países nos acolham e nos deem a oportunidade de continuar nossos estudos em suas universidades e nos ofereçam um diploma” (cod. 8.20). “... Acho que essas colaborações trariam muitas possibilidades para os estudantes no futuro... Acho que seria maravilhoso. Especialmente se eu pudesse assistir de casa ou, no máximo, se pudéssemos ir para suas universidades, seria fantástico”. (cod. 10.17).
Reconhecimento de créditos e/ou certificação
Certificações reconhecidas internacionalmente foram um tópico muito destacado pelos entrevistados. O reconhecimento internacional das habilidades adquiridas lhes daria a possibilidade de entrar no mercado de trabalho após o golpe, e até mesmo a possibilidade de continuar seus estudos no exterior sem correr o risco de retaliação dos militares:
O principal benefício é o desenvolvimento da carreira... , mas depois de obter o diploma... Estou preocupado com minha segurança porque os militares podem nos prender... se as escolas cooperarem com escolas internacionais, poderíamos obter o certificado de diploma dessas escolas... Então, pode ser mais seguro para nós encontrarmos e nos candidatarmos a empregos. (cod. 3.14).
... Gostaria de uma garantia de que o projeto inclui certificados reconhecidos internacionalmente para poder continuar meus estudos, isso seria fantástico. (cod. 2.13).
Discussão
O objetivo deste estudo foi examinar as necessidades existentes de aprendizagem dos estudantes de medicina de Mianmar e a viabilidade de cursos alternativos de formação no contexto da guerra civil em andamento. É importante destacar as consideráveis dificuldades de realizar entrevistas qualitativas, dada a situação desconfortável. Também é necessário destacar a importância de termos contado com um entrevistador que era de Mianmar, tanto para encontrar contatos quanto para criar um bom nível de sintonia cultural durante as entrevistas.
Os poucos anos de governo democrático haviam iniciado um processo de melhoria da organização de saúde de Mianmar, no entanto, muitas questões cruciais permaneceram sem solução (Han et al., 2018). O tempo disponível foi muito curto para corrigir os danos de mais de 50 anos de ditadura militar (Mosca et al., 2020) que levaram o sistema de saúde de Mianmar ao fundo dos rankings mundiais (Tandon et al., 2000). À destruição da infraestrutura, prisão e assassinato de profissionais de saúde, também se somou o fechamento de estruturas educacionais locais (Soe et al., 2020). Os sistemas de saúde dependem de estruturas educacionais locais para facilitar a aprendizagem de um número adequado de profissionais de saúde. Quantitativos inadequados de médicos estão associados ao aumento da carga de doenças na população e à redução do desempenho do sistema de saúde (Crisp e Chen, 2014). Por essa razão, em acordo com o NUG, planejamos contribuir via e-learning para a aprendizagem dos alunos de medicina de Mianmar que não estão frequentando a escola médica.
Este estudo constituiu a primeira fase deste projeto e teve como objetivo identificar as necessidades de aprendizagem (necessidades educacionais) e as principais dificuldades encontradas pelos estudantes de medicina de Mianmar no contexto da guerra civil. A eficácia da metodologia do e-learning para a formação em saúde foi demonstrada em vários contextos, como o Ambiente Virtual de Aprendizagem do Sistema Único de Saúde no Brasil (AVASUS), que mostrou resultados positivos na formação de trabalhadores de saúde (Valentim R. et al., 2022). As dificuldades de aprendizagem enfrentadas por estudantes de medicina em situações de guerra são conhecidas (Dobiesz et al., 2022; Gillett, 2019), com estudantes frequentemente participando da resposta médica à guerra (Barnett-Vanes et al., 2016; Dobiesz et al., 2022) e são semelhantes às experimentadas pelos estudantes de medicina de Mianmar. Embora a maioria desses estudos seja retrospectiva, no presente estudo os estudantes puderam descrever sua situação durante o conflito.
O número de participantes em nossa análise quantitativa foi alto, especialmente considerando as dificuldades inerentes à situação, com os militares perseguindo os estudantes que se juntaram ao CDM. O uso da plataforma Google Forms, que garante o anonimato das respostas, foi um fator facilitador, assim como a participação no estudo de um estudante de medicina de Mianmar que tinha os contatos necessários para informar seus colegas sobre a possibilidade de participar do estudo. A opinião expressa sobre os cursos que frequentaram antes do golpe foi, em geral, positiva, embora muitos estudantes tenham reclamado do excesso de aulas teóricas e da falta de formação prática, bem como da insuficiência de medidas econômicas destinadas a incentivar a continuidade dos estudos para estudantes menos favorecidos. Nos questionários, a maioria dos estudantes indicou um alto grau de estresse psicológico, mas não desistiu da ambição de continuar seus estudos. Para isso, estão recorrendo a cursos extracurriculares disponíveis on-line, úteis nessas situações (Gillett, 2019; Jain et al., 2022a), e estão usando do e-learning para seguir cursos organizados pelo NUG ou por ONGs que operam no território ou nas fronteiras do país.
Os estudantes de Mianmar relataram que a conexão com a Internet é forte o suficiente e que possuem os dispositivos necessários para navegar on-line. Poucos estudantes tiveram a oportunidade de seguir cursos presenciais, especialmente com exercícios práticos, organizados em áreas do país que não estão mais sob controle militar. No momento em que o questionário foi enviado, as áreas sob controle do NUG eram poucas, hoje elas aumentaram consideravelmente e o acesso a cursos presenciais provavelmente será possível para um maior número de estudantes.
As áreas de treinamento mais solicitadas pelos estudantes foram áreas diretamente conectadas às necessidades da guerra em andamento, como medicina de emergência esaúde mental, e áreas como saúde pública e gestão em saúde testemunham a esperança dos estudantes de que a situação possa mudar e melhorar. A necessidade de treinamento em emergência é facilmente compreensível. Os estudantes testemunharam a violência dos militares contra civis e muitos dos entrevistados estavam disponíveis para ajudar os profissionais de saúde, prestando cuidados aos feridos. Os estudantes de medicina estão convencidos de que um treinamento mais aprofundado em situações de emergência os tornaria mais úteis para as vítimas civis do conflito (Jain et al., 2022b).
A utilidade do treinamento em manejo de traumas causados por armas de guerra foi destacada pelo ‘Trauma cast’, um ambicioso projeto de formação on-line (Boutonnet et al. 2021), e alguns autores acreditam que isso deveria fazer parte dos planos de estudo, independentemente da presença de guerras em andamento (Abramovitch, 2013). Igualmente compreensível é a necessidade de aprendizagem em saúde mental expressa pelos estudantes. É sabido que conflitos armados levam a problemas neuropsicológicos (Jain et al., 2022a) e que os estudantes de medicina podem desempenhar um papel central na mitigação da carga de doenças psiquiátricas em suas comunidades locais (Latifeh et al., 2021). Alterações na saúde mental persistem mesmo após o fim das guerras (Kovess-Masfety, 2021) e uma formação específica pode permitir que eles lidem melhor com essas situações (Dobricki et al., 2010). Durante a guerra, também os estudantes sofrem de transtorno de estresse pós-traumático (Fadakar et al., 2023) e os entrevistados neste estudo confirmam isso. A repressão por parte dos militares foi particularmente dura com os profissionais de saúde e estudantes que se juntaram ao CDM (Soe et al., 2020) e essa consciência alimenta à necessidade de uma aprendizagem específica. Informações desse tipo destacam a necessidade de um maior espaço para a saúde mental no currículo dos cursos de medicina (Latifeh et al., 2021). Os entrevistados também propuseram mudanças no caminho de estudo em apoio à consideração de que guerras podem até ser oportunidades para melhorar o aprendizado de estudantes de medicina (Batley, Makhoul e Latif, 2008).
Os estudantes de Mianmar não expressaram o desejo de deixar seu país para continuar seus estudos (Barnett-Vanes et al., 2016), mas descreveram os métodos que estão adotando para poder aprender de forma independente. A disponibilidade de cursos na web (Boutonnet et al., 2021) destacou a utilidade do e-learning. Os participantes, como em outras experiências (Mayer et al., 2023; Taylor et al., 2023), descreveram o aprendizado à distância como uma medida útil usada a partir de quando o ensino foi interrompido. Uma revisão sistemática recente (Taylor et al., 2023) documentou que o aprendizado autodirigido, além de ser útil na aprendizagem ao longo da vida (Matsuyama et al., 2019) e na educação permanente em saúde (Ceccim, 2023), também pode ser útil na educação de graduação em profissões de saúde. Nesse contexto, iniciativas de educação em massa, como as observadas no sistema prisional brasileiro, demonstraram o impacto de programas de educação em saúde em larga escala em populações marginalizadas (Valentim J. et al., 2022; 2023). Essas experiências destacam o potencial do e-learning e dos cursos on-line para preencher lacunas na educação e aprendizagem em ambientes desafiadores.
Nas áreas liberadas do controle do NUG, os estudantes ainda têm a possibilidade de seguir cursos on-line organizados pelo Ministério da Educação e Saúde do NUG, aos quais nosso projeto de colaboração internacional pode fornecer suporte educativo e contribuição à formação. Ao contrário do que foi descrito em outras situações de guerra menos recentes, eles não encontraram dificuldades em acessar a rede ou na disponibilidade de equipamentos para acessar as plataformas, como relatado no passado (Abramovitch, 2013). Todos os estudantes, no entanto, destacaram a dificuldade de aprender on-line a prática clínica e prática. Alguns tiveram a oportunidade de praticar em clínicas privadas ou colaborar com clínicas de rua disponibilizadas para a população. No entanto, em áreas ainda sob controle militar, esses recursos de aprendizagem carregam o risco de perseguição. Como solução para esse problema, de acordo com outras experiências na literatura (Ismail et al., 2023), alguns estudantes compartilham a experiência que tiveram com simulação e recomendam seu uso. A simulação na educação médica foi testada usando software apropriado (Hu et al., 2022) e provou ser útil para treinamento em situações de guerra (Dobiesz et al., 2022) ou desastres naturais (Duan et al., 2019).
Os estudantes de medicina de Mianmar entrevistados mostraram uma boa resiliência e, entre os tópicos que gostariam de explorar mais em seu treinamento, indicaram aqueles conectados à organização de saúde, uma necessidade ligada à necessidade de, no futuro, serem úteis para a reconstrução do país. A maioria dos estudantes quer permanecer no país, ser adequadamente formada e ter um papel na reconstrução do sistema de saúde quando a situação permitir. Para fazer isso, no entanto, eles querem que seus esforços de aprendizagem sejam reconhecidos e que esse reconhecimento possa ser considerado válido em seu país e possivelmente também no exterior. O reconhecimento de qualificações ou, pelo menos, certificações reconhecidas internacionalmente é um tópico destacado pelos entrevistados.
Conclusões
Este estudo, conduzido com entrevistas durante a guerra civil em Mianmar, ajudou a identificar as necessidades educacionais mais urgentes dos estudantes de medicina após o golpe militar. Esses resultados poderão contribuir para um projeto de aprendizado à distância acordado com os ministros do NUG por meio de cursos on-line suplementares e simulações em vídeo sobre os tópicos de emergência, cuidados intensivos, saúde mental e saúde pública. Os cursos podem ser seguidos por estudantes tanto em áreas controladas pelos militares quanto em áreas liberadas, se a conexão com a Internet for possível e os estudantes tiverem o equipamento adequado. Os acordos com os ministros do NUG poderiam favorecer no futuro o reconhecimento das atividades de formação dos estudantes que participaram do projeto e os parceiros internacionais poderiam favorecer acordos para o reconhecimento também no exterior como cursos de formação pós-graduada. Os resultados deste estudo também podem ser úteis para aqueles que no futuro desejam incentivar a formação de estudantes de medicina tanto em Mianmar quanto em outras zonas de guerra, pois sugere quais métodos seguir, destacando elementos metodológicos favoráveis e desfavoráveis.
Em relação a limitações, as entrevistas semiestruturadas foram curtas, pois os estudantes entrevistados se encontravam em condições desconfortáveis, às vezes em risco, às vezes em áreas perigosas, para as quais podiam disponibilizar pouco tempo. Embora adequadamente treinado, esta era a primeira experiência do entrevistador com entrevistas qualitativas. No entanto, o estudo é de interesse, pois oferece insights para a realização de trabalho de campo remoto em uma área que enfrenta guerra civil.
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Financiamento
Não houve.
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Aspectos éticos
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa (REB) da Universidade de Parma e pelo Comitê de Ética do Governo de Unidade Nacional (NUG) de Mianmar em 20 de setembro de 2022.
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Material e/ou dados de pesquisa em repositório
Os dados brutos que apoiam as conclusões deste artigo podem ser disponibilizados pelas autoras mediante solicitação.
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Preprint e versão final
Não se aplica.
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