Programa Salud con Agentes: protagonismo y perfil profesional de enfermeras en la formación de agentes comunitarios de salud y agentes de combate a las endemias en BrasilEn el escenario del trabajo multiprofesional en la Atención Primaria de Salud (APS), las enfermeras han desempeñado un papel central en las actividades de educación sanitaria, cualificando los procesos de atención de salud a las familias. Desde la perspectiva de la educación permanente, las enfermeras también han contribuido a la formación de otras profesiones sanitarias1. La Política Nacional de Educación Permanente refuerza la formación continuada para la cualificación del proceso asistencial y de la gestión del trabajo en salud2. En este contexto, las enfermeras han ganado protagonismo, realizando una colaboración interprofesional en los procesos de cuidado y contribuyendo a procesos educativos dialógicos y problematizadores en los que, a partir de sus experiencias profesionales, facilitan el aprendizaje de otros miembros del equipo de salud1,3.
En este editorial, destacamos, a partir de algunos datos de investigación y visitas in situ a municipios brasileños, el perfil y la contribución relevante de las enfermeras, liderando las actividades de formación en el Programa Salud con Agentes4 -un programa nacional que ofreció formación técnica para Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y Agentes de Combate a Endemias (ACE).
La APS, que se constituye como escenario del Programa Salud con Agentes, consiste en el principal punto de referencia de la comunidad en la Red de Atención en Salud. Desde 2004, el programa Salud de la Familia, que ha sufrido cambios a lo largo de los años, es la estrategia de organización del proceso de trabajo en las Unidades Básicas de Salud5. En esta evolución, los ACS surgieron a partir de experiencias concretas de acciones de salud en algunas comunidades de Brasil en la década de 1980, organizándose a partir del antiguo Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS)6. En los años siguientes se implantó en todo el país el Programa de Salud Familiar (PSF), que más tarde se estructuró como Estrategia de Salud Familiar (ESF)7.
Esta aplicación integró a los ACS como participantes en los equipos sanitarios del país. La configuración de la ESF representó un paso importante en la ampliación de la atención, con la misión de reorientar el modelo de atención a la salud, superando el modelo hegemónico centrado en la enfermedad, con prácticas de promoción y prevención de la salud, destacando papeles relevantes para los ACS y ACE, especialmente por su proximidad a la comunidad. En este periodo, también se reorganizó la Vigilancia de la Salud en Brasil. De esa manera, hoy tenemos a los ACS y a los ACE realizando diferentes acciones asistenciales en los territorios compartidos, con los ACS vinculados a la APS y, por lo tanto, a los equipos de salud familiar y los ACE vinculados a la Vigilancia de la Salud, pero igualmente centrados en las acciones en las comunidades8-9.
Aunque los ACS y los ACE trabajan en el sistema de salud desde la organización del Sistema Único de Salud, la profesión fue creada por ley en 2022, y sólo en 2006, a través de la Ley Ruth Brilhante, se estableció el alcance de las actividades profesionales para cada categoría. Sin embargo, la ley fue revisada en 2018, incorporando nuevas actividades profesionales que se pueden realizar a domicilio, pero que requerían una cualificación específica definida como formación de nivel técnico8. Fue en ese contexto que se creó el Programa Salud con Agentes, posteriormente llamado Programa Más Salud con Agentes, que ofrece los cursos técnicos para los ACS y los ACE de todo Brasil4.
La primera iniciativa gubernamental para la formación de los agentes de salud se produjo en 2004, cuando el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud publicaron una referencia curricular para los cursos técnicos de los ACS, con el objetivo de subvencionar a las escuelas técnicas en la elaboración de sus propios planes de cursos y programas de formación. En esta época, se llevaron a cabo iniciativas locales en algunos estados, pero no fue posible difundir un programa nacional de formación10. En 2020, el Ministerio de Salud, a través de la Secretaría de Gestión del Trabajo y Educación en Salud (SGTES), en conjunto con la Secretaría de Atención Primaria a la Salud (SAPS) y la Secretaría de Vigilancia en Salud y Ambiental (SVSA) y el Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud (CONASEMS), lanzó una licitación en busca de una universidad asociada para ofrecer el Programa. De este concurso fue seleccionada la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS).
Los cursos técnicos se desarrollan en un formato híbrido, con un componente teórico en una plataforma digital, acompañado por tutores, y un componente práctico con actividades acompañadas por preceptores. La primera promoción del Programa ofreció 200.000 plazas a ACS y ACE en más de 5.000 municipios brasileños, con una tasa de reprobación o abandono del 7% y una tasa de finalización del curso del 93%. El porcentaje de alumnos recibidos por región del país fue del 9,77% en la Región Sur, el 29,53% en la Sureste, el 7,22% en la Centro-Oeste, el 10,31% en la Norte y el 43,17% en la Noreste.
La segunda promoción está en marcha, con 138.036 alumnos activos en 4.981 municipios brasileños. El desarrollo de esta formación y sus repercusiones va acompañado de una amplia investigación con un componente cuantitativo y cualitativo. Algunos de estos resultados ya han sido publicados, demostrando en particular la relevancia de impartir un curso técnico con formación híbrida, permitiendo que se realice el curso simultáneamente en todo el país, facilitando el acceso de los trabajadores a la educación y la formación11.
Para acompañar las actividades presenciales de los cursos, se lanzaron varias convocatorias públicas con vacantes de enseñanza superior para profesionales de la salud vinculados a los municipios en los que había clases de alumnos. Entre los distintos profesionales sanitarios inscritos, se destacaron las enfermeras, que ocuparon un lugar central en las actividades de formación. Para el primer grupo, se necesitaron cerca de 10.000 preceptores para atender a diferentes configuraciones de grupos de alumnos, teniendo en cuenta las especificidades de cada municipio brasileño. Durante las actividades de formación de la primera clase, se elaboró un instrumento para conocer el perfil de los preceptores, que se aplicó en línea.
La muestra estaba formada por 4.365 preceptores, de los cuales el 74,1% eran diplomados en Enfermería (n=3.236) y el 90,9% (n=2.940) eran mujeres. Las demás vacantes de preceptores fueron cubiertas por otras profesiones sanitarias, como Odontología, Nutrición, Fisioterapia, Farmacia, Asistencia Social, Salud Colectiva, entre otras.
Entre las enfermeras, el 45,6% se autodeclararon “pardas” (n=1.476), el 46,3%, “blancas” (n=1.497) y el 7,1%, “negras” (n=230). La edad estaba entre 23 y 67 años, con un promedio de 38,6 ± 7,8 años. En cuanto a las titulaciones de posgrado, el 82,1% tenía una especialización (n=2.658); el 3,6%, una residencia (n=115); y el 6,8%, un máster (n=219). Las áreas de formación de posgrado más frecuentes fueron: educación, epidemiología, gestión, salud colectiva, salud familiar y salud pública. Todas estas áreas de conocimiento estaban incluidas en los cursos de formación para los ACS y los ACE, en diferentes asignaturas.
En cuanto a la duración de la experiencia en la APS, el 0,1% tenía menos de un año (n=4); el 26%, entre uno y cuatro años (n=841); el 25,7%, entre cinco y nueve años (n=832); y el 48,2%, diez años o más (n=1.559). El anuncio de selección exigía al menos seis meses de experiencia profesional. En cuanto a las prácticas laborales, el 43,9% de las enfermeras afirmó realizar actividades asistenciales y de gestión (n=1.419); el 42,3%, actividades exclusivamente asistenciales (n=1.369); y el 13,7%, exclusivamente de gestión (n=444). Esto demostró que casi todas ellas participaban en prácticas de cuidados asistenciales, es decir, que desarrollaban a diario las habilidades que debían desarrollar los estudiantes.
El 67,9% de las enfermeras (n=2.197) declararon tener experiencia previa en docencia, en supervisión o como preceptoras; el 96,8% se sentían capaces de ejercer como preceptora al inicio de sus actividades y creían ofrecer oportunidades de aprendizaje a los estudiantes de la región (n=3.133). En la ESF, las enfermeras son responsables de supervisar, coordinar y realizar actividades de formación continuada de los ACS y del equipo de enfermería, con el objetivo de cualificar el trabajo de estos profesionales y proporcionarles las herramientas para ayudar a construir una práctica basada en las directrices del SUS12. Por lo tanto, las actividades específicas de la profesión contribuyeron a las competencias requeridas como preceptoras.
En cuanto a la metodología pedagógica adoptada en la actividad de formación, el 96,9% (n=3.136) de las enfermeras afirmaron que, en alguna medida, llevaban en consideración los conocimientos previos de los alumnos para desarrollar las actividades, mostrando una práctica pedagógica de valoración de los saberes, pautada en el diálogo.
Durante el periodo en que se completó el instrumento de encuesta, en el año 2023, se realizaron unas 60 visitas in situ a municipios de las cinco regiones del país. Durante las visitas se recogió información sobre los aspectos positivos del curso, desde el punto de vista de los gestores municipales y de los estudiantes. Nuestros informes registraron las observaciones de gestores y estudiantes de que las enfermeras están ampliamente cualificadas como preceptoras. Los equipos sanitarios reconocen esta competencia pedagógica y el papel de las enfermeras en las actividades educativas en la región. Las enfermeras mostraron su relevancia en el momento de discutir las actividades de las materias del curso y de orientar las actividades prácticas previstas en la modificación de la ley sobre el ejercicio profesional de los ACS y los ACE.
La participación de las enfermeras como preceptoras en los cursos técnicos viene calificando la formación de los ACS y los ACE en Brasil, además de contribuir para el fortalecimiento de esas categorías que, en 2023, pasaron a ser reconocidas como profesionales de salud en Brasil13. En la experiencia del Programa Salud con Agentes, las enfermeras contribuyen de manera significativa para mejorar la fuerza de trabajo en el SUS mediante la formación de los ACS y los ACE -profesionales que realizan acciones fundamentales de salud, ampliando el acceso, trabajando en promoción y prevención, y posibilitando la mejora de la calidad de vida en la región.
Referencias bibliográficas
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