Programa Saúde com Agente: protagonismo e perfil profissional de enfermeiras na formação de agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias no BrasilNo cenário do trabalho multiprofissional na Atenção Primária à Saúde (APS), as enfermeiras têm ocupado papel central em atividades de educação em saúde, qualificando os processos de cuidado para famílias. Na perspectiva da educação permanente, as enfermeiras também têm contribuído com a formação de outras profissões da saúde1. A Política Nacional de Educação Permanente reforça a educação permanente para a qualificação do processo de cuidado e da gestão do trabalho em saúde2. Neste contexto, as enfermeiras ganham destaque, realizando colaboração interprofissional nos processos de cuidado, e contribuindo com processos educativos dialógicos e problematizadores, em que, a partir de suas experiências profissionais, facilitam a aprendizagem dos demais membros da equipe de saúde1,3.
Neste editorial, destacamos, a partir de alguns dados de pesquisa e de visitas in loco em municípios brasileiros, o perfil e a relevante contribuição das enfermeiras, protagonizando as atividades de preceptoria no Programa Saúde com Agente4 - um programa nacional que ofertou formação técnica de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Combate às Endemias (ACE).
A APS, que se constitui como cenário do Programa Saúde com Agente, consiste na principal referência da comunidade na Rede de Atenção à Saúde. Desde 2004, a Saúde da Família, que passou por modificações ao longo dos anos, vem sendo a estratégia de organização do processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde5. Nesta evolução, os ACS surgiram a partir de experiências pontuais de ações de saúde em algumas comunidades no Brasil na década de 1980, sendo organizados a partir do antigo Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS)6. Nos anos seguintes, houve a implementação do Programa de Saúde da Família (PSF), em todo o território nacional, que, posteriormente, passou a ser estruturada como Estratégia Saúde da Família (ESF)7.
Esta implementação integrou os ACS como participantes das equipes de saúde no país. A configuração da ESF representou um passo importante de ampliação de cuidado, com a missão de reorientar o modelo de atenção à saúde, superando o modelo hegemônico centrado na doença, com práticas de cuidados com promoção e prevenção em saúde, evidenciando funções relevantes para ACS e ACE, em especial, pela proximidade com a comunidade. Neste período, também houve reorganização da Vigilância em Saúde no Brasil. Desta forma, hoje temos ACS e ACE realizando diferentes ações de cuidados nos territórios compartilhados, estando os ACS vinculados à APS e, portanto, às equipes de saúde da família, e os ACE vinculados à Vigilância em Saúde, mas igualmente com foco de atuação nas comunidades8-9.
Apesar de haver registro da atuação dos ACS e ACE no sistema de saúde desde a organização do Sistema Único de Saúde, a profissão foi criada em Lei em 2022, e foi somente em 2006, através da Lei Ruth Brilhante, que se estabeleceu o escopo de atividades profissionais de cada categoria. Contudo, em 2018 a lei foi revisada, incorporando novas atividades profissionais que podem ser executadas nos domicílios, mas que exigiam habilitação específica definida como formação em nível técnico8. Foi neste contexto que surgiu o Programa Saúde com Agente, denominado, posteriormente, Programa Mais Saúde com Agente, ofertando os cursos técnicos para ACS e ACE de todo o Brasil4.
A primeira iniciativa governamental para a formação dos agentes de saúde surgiu em 2004, quando foi publicado, pelo Ministério da Educação e Ministério da Saúde, o referencial curricular para curso técnico de ACS, com o objetivo de subsidiar as escolas técnicas na elaboração do seu próprio plano de curso e do currículo de formação. Nesta época, iniciativas locais de alguns estados ocorreram, mas não foi possível difundir uma formação nacional10. Em 2020, o Ministério da Saúde, através da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), articulada com a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) e a Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), lançou um edital buscando uma Universidade parceria para a oferta do Programa. Deste certame, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) foi selecionada.
Os cursos técnicos são desenvolvidos em formato híbrido, com um componente teórico em plataforma digital, acompanhado por tutores; e, um componente prático com realização de atividades acompanhadas por preceptores. A primeira turma do Programa ofertou 200.000 vagas para ACS e ACE em mais de 5.000 municípios brasileiros, com 7% de reprovação ou desistência, e 93% de conclusão de curso. O percentual de diplomados por região do país foi de 9,77% no Sul, 29,53% no Sudeste, 7,22% no Centro-Oeste, 10,31% no Norte e 43,17% no Nordeste.
A segunda turma encontra-se em andamento, com 138.036 estudantes ativos em 4.981 municípios brasileiros. Uma ampla pesquisa com um componente quantitativo e outro qualitativo acompanha o desenvolvimento desta formação e seus impactos. Alguns destes resultados já foram publicados demonstrando, especialmente, a relevância de ministrar um curso técnico com formação híbrida, permitindo que o curso ocorra simultaneamente em todo o país, viabilizando acesso ao ensino e qualificação para os trabalhadores11.
Para o acompanhamento das atividades presenciais dos cursos, foram abertos diversos editais públicos com vagas para profissionais de nível superior na saúde vinculados aos municípios nos quais haviam turmas de estudantes. Dentre os diferentes profissionais da saúde inscritos, as enfermeiras se destacaram, protagonizando as atividades de preceptoria. Para a primeira turma, foram necessários cerca de 10.000 preceptores, para contemplar diferentes conformações de grupos de estudantes, considerando-se as especificidades de cada município brasileiro. No decorrer das atividades de preceptoria da primeira turma, foi desenvolvido um instrumento para conhecer o perfil da preceptoria, com aplicação online.
A amostra foi composta por 4.365 preceptores, dos quais 74,1% possuía graduação em Enfermagem (n=3.236) e, destas, 90,9% (n=2.940) era do sexo feminino. As demais vagas de preceptoria foram ocupadas por outras profissões da saúde, como Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Farmácia, Serviço Social, Saúde Coletiva, entre outros.
Dentre as enfermeiras, 45,6% se autodeclararam pardas (n=1.476), 46,3% brancas (n=1.497), e 7,1% pretas (n=230). A idade variou de 23 a 67 anos, com média de 38,6 ± 7,8 anos. Quanto a pós-graduação, 82,1% possuíam especialização (n=2.658); 3,6% residência (n=115); e 6,8% mestrado (n=219). As áreas mais frequentes de formação em pós-graduação foram: educação, epidemiologia, gestão, saúde coletiva, saúde da família e saúde pública. Todas estas áreas de conhecimento estavam contempladas nos cursos para a formação dos ACS e ACE, em diferentes disciplinas.
Quanto ao tempo de experiência na APS, 0,1% apresentava menos de um ano (n=4); 26% apresentava de um a quatro anos (n=841); 25,7% de cinco a nove anos (n=832); e 48,2% dez anos ou mais (n=1.559). O edital de seleção exigia pelo menos seis meses de experiência profissional. Em relação às práticas de trabalho, 43,9% das enfermeiras declararam realizar atividades de assistência e gestão (n=1.419); 42,3% exclusivamente assistência (n=1.369) e 13,7% exclusivamente atividades gerenciais (n=444). Evidenciou-se assim, que quase a totalidade estava envolvida com práticas de cuidados assistenciais, ou seja, desenvolviam no cotidiano as habilidades a serem desenvolvidas com os estudantes.
Experiência docente, de supervisão ou preceptoria prévia foi relatada por 67,9% das enfermeiras (n=2.197); 96,8% sentiam-se aptas para o exercício da preceptoria no início das atividades e acreditavam proporcionar oportunidades de aprendizagem para os estudantes no território (n=3.133). Na ESF, a enfermeira é responsável por supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem, com o objetivo de qualificar o trabalho desses profissionais e propiciar as ferramentas que os auxiliem na construção de uma prática pautada nas diretrizes do SUS12. Então, as atividades específicas da profissão contribuíram para as aptidões exigidas na preceptoria.
Quanto à metodologia de ensino-aprendizagem adotada na atividade de preceptoria, 96,9% (n=3.136) das enfermeiras afirmaram que, em alguma medida, consideravam os conhecimentos prévios dos estudantes para o desenvolvimento das atividades, evidenciando uma prática pedagógica de valorização de saberes, pautada no diálogo.
No período em que o instrumento de pesquisa foi preenchido, no ano de 2023, foram realizadas cerca de 60 visitas in loco, em municípios das cinco regiões do país. Durante a realização das visitas, foram coletadas informações sobre aspectos positivos do curso, na visão dos gestores municipais e estudantes. Nossos relatórios registraram observações de gestores e estudantes de que as enfermeiras são amplamente qualificadas para o exercício de preceptoria. Há o reconhecimento das equipes de saúde em relação a esta competência pedagógica e ao protagonismo das enfermeiras em atividades educativas nos territórios. O destaque da atuação das enfermeiras foi verificado no sentido de discussão de atividades das disciplinas do curso, e orientação das atividades práticas previstas na mudança da lei do exercício profissional de ACS e ACE.
A participação das enfermeiras como preceptoras nos cursos técnicos vem qualificando a formação dos ACS e ACE no Brasil, e contribuindo para o fortalecimento destas categorias que, em 2023, passaram a ser reconhecidos como profissionais de saúde no Brasil13. Na experiência do Programa Saúde com Agente, as enfermeiras contribuem grandemente para aprimorar a força de trabalho no SUS, atuando na formação dos ACS e ACE - profissionais que desempenham ações fundamentais na saúde, ampliando o acesso, atuando em promoção e prevenção, e possibilitando melhoria de qualidade de vida nos territórios.
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