Ageísmo na pesquisa científica

Resumo

O ageísmo é um dos preconceitos mais prevalentes e pervasivos da atualidade. A exclusão de idosos de estudos clínicos tem sido identificada como elemento de viés, e, apesar de descrito já na década de 1960, o ageísmo segue sem solução prática, evidenciando a arraigada marginalização desse segmento etário. Esta revisão pretende fornecer um breve panorama da repercussão desse preconceito na pesquisa clínica e apontar possíveis estratégias para superá-lo.

Etarismo; Idoso; Pesquisa; Bioética; Revisão ética

Abstract

Ageism is one of the most prevalent and pervasive prejudices today. The exclusion of older adults from clinical studies has been identified as an element of bias and, despite having been described in the 1960s, ageism remains without a practical solution, highlighting the consolidated marginalization of this group. This review aims to provide a brief overview of the impact of this prejudice on clinical research and show potential strategies to overcome it.

Ageism; Aged; Research; Bioethics; Ethical review

Resumen

El ageísmo es uno de los prejuicios más prevalentes y generalizados en la actualidad. La exclusión de los ancianos de los estudios clínicos se ha identificado como un elemento de sesgo y, a pesar de que ya se describió en la década de 1960, el ageísmo sigue sin tener una solución práctica, lo que pone de manifiesto la arraigada marginación de este segmento de edad. Esta revisión pretende ofrecer una breve panorámica de las repercusiones de este prejuicio en la investigación clínica y señalar posibles estrategias para superarlo.

Ageísmo; Anciano; Investigación; Bioética; Revisión ética

O aumento da expectativa de vida observado no último século promoveu um acréscimo na morbimortalidade, polifarmácia e fragilidade ¹. Considerando que a prevalência da maioria das doenças crônicas aumenta com a idade ², a existência de comorbidades é esperada com o envelhecimento, apesar da heterogeneidade da saúde dessa população ³.

O termo ageísmo foi proposto por Robert Butler em 1969, para enunciar o “preconceito de um grupo etário contra outro” ⁴. Trata-se de um conceito abrangente, subsequentemente reformulado para atitudes preconceituosas e suposições sobre os idosos, práticas discriminatórias ou elementos estruturais que perpetuam estereótipos sobre os idosos ⁵. Por causa do ageísmo e sua representação tendenciosa e estereotipada, predominantemente negativa, os idosos são considerados um grupo homogêneo, caracterizado por fraqueza, doença e senilidade ⁶.

Assim, são rejeitados e desrespeitados, depreciados em sua individualidade e considerados indignos de direitos e privilégios concedidos a outros membros da sociedade ⁷. Como consequência, essa população tem sido alijada em sua participação social em vários cenários cotidianos. Na pesquisa clínica, os idosos seguem sub-representados, quer por limitação etária arbitrária ou omissa, quer por preocupação com a fragilidade clínica como determinante da inadequação.

Esta revisão tem como objetivo descrever a prática do ageísmo na pesquisa científica, considerar seus impactos sobre a população idosa e no restante da sociedade e apontar desafios para sua compreensão e correção.

Particularidades do ageísmo na pesquisa clínica

Os princípios éticos para a pesquisa médica envolvendo seres humanos obedecem à Declaração de Helsinki, adotada durante a 18ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, em junho de 1964, na Finlândia. O art. 13 da declaração afirma que os grupos que estão sub-representados na investigação médica devem ter acesso adequado a participação na investigação ⁸.

Desse modo, a supervisão ética da pesquisa clínica se justifica, uma vez que regulamenta os requisitos e as melhores práticas nessa atividade. Nesse sentido, foram criados códigos de ética em pesquisa subsequentes, como o Relatório Belmont ⁹, de 1979, em que é destacado o apelo para as melhores práticas na seleção de sujeitos de pesquisa.

As pesquisas são regulamentadas e operacionalizadas por comitês institucionais, e avaliadas segundo critérios específicos para sua aprovação, de acordo com elementos éticos fundamentais – justiça, respeito às pessoas e beneficência. Entre tais normas, destaca-se que a seleção dos sujeitos da pesquisa deve ser equitativa, salvaguardando o princípio de justiça ¹⁰.

Desde a década de 1990, identifica-se a sub-representação da população idosa em pesquisas, ressaltando a necessidade de prestar atenção ao problema e a sua resolução ³. Após documento produzido em 1989, pela Food and Drug Administration, encorajando pesquisa acerca de segurança medicamentosa em idosos e ressaltando a escassez de dados na literatura ¹¹, foi organizada a Conferência Internacional sobre Harmonização ¹², com o escopo de determinar características farmacocinéticas e farmacodinâmicas de medicamentos de uso predominantemente geriátrico, desconhecidos naquela época.

A iniciativa visava consolidar conhecimentos acerca dos fármacos utilizados em doenças mais prevalentes nessa população (como doença de Alzheimer) ou a elas intrinsecamente relacionadas (comorbidades, insuficiências orgânicas). Por fim, a diretriz ¹² recomendava que as exclusões de novas formulações medicamentosas ou combinações de fármacos, determinadas pelas avaliações técnicas conduzidas nessa força-tarefa, após consideradas as particularidades fisiológicas, assim como as condições mais prevalentes em idosos (como insuficiências orgânicas), fossem registradas e comunicadas às autoridades constituídas, com base em critérios objetivos (estimativas da prevalência da doença por idade ou da distribuição etária de uso de outros medicamentos da mesma classe ou utilizados para a mesma indicação) ¹².

Apesar de emblemática pelo pioneirismo, a iniciativa falhou quando declarou que, em um grupo de 100 pacientes acima de 65 anos, normalmente seriam detectadas diferenças clinicamente importantes ¹². Infelizmente, a amostra populacional padrão de 100 pessoas acima de 65 anos foi regularmente adotada a partir de então, por ter sido estabelecida como suficiente para dirimir peculiaridades clínicas ligadas à idade, sem evidências de que fosse apropriada, talvez correspondendo apenas a um limite mínimo ³.

Muitos trabalhos consignaram a preocupação com esse assunto, como estudo australiano que demonstrou que a maioria (85%) das orientações nacionais sobre farmacoterapia referia-se a idosos, mas omitia qualquer referência a faixa etária ¹³. Além disso, revisão sistemática reuniu 4.341 ensaios clínicos randomizados ¹⁴ e revelou estatísticas alarmantes: a maior parte dos trabalhos não continha limites explícitos de idade mínima ou máxima, ou, quando presentes, não havia explicações da razão daqueles limites.

Cabe ressaltar que a omissão de tais dados entre os critérios de inclusão muitas vezes pode implicar viés de recrutamento, privilegiando participantes mais jovens ¹⁵. Em última análise, mesmo considerando a não intencionalidade e involuntariedade associadas, evidencia-se a desvalorização desse grupo etário, talvez com base em estereótipos limitados. De qualquer forma, trata-se de uma situação inadequada ao ambiente de pesquisa que, ainda que seja velada, denota ageísmo ¹⁶.

O cenário torna-se mais desolador em países menos desenvolvidos, nos quais o ageísmo é mais prevalente, a expectativa de vida saudável é mais baixa e a probabilidade de adoecimento em idosos é maior. Nesses países, o aumento da exposição das populações a problemas de saúde na velhice reforça atitudes negativas em relação ao envelhecimento ¹⁷.

Segundo Shenoy e Harugeri ¹⁸, as autoridades reguladoras desses países têm várias preocupações ao incluir pacientes idosos (com idade maior ou igual a 65 anos) em ensaios clínicos:

• menor expectativa de vida em comparação com a população ocidental;

• maior dependência de cuidados de saúde dessa população vista como um incentivo indevido à participação em ensaios clínicos;

• não expor a população vulnerável a medicamentos experimentais;

• comorbidades podem afetar os resultados de eficácia e segurança; e

• possível aumento de eventos adversos graves, especialmente morte.

O progresso científico na população geriátrica encontra, então, verdadeiro dilema ético. Simultaneamente, requer o envolvimento dos idosos para garantir representatividade, e deve recrutar indivíduos competentes para dar um consentimento válido (requisito fundamental na ética em pesquisa) ¹⁹. Ou seja, a investigação sobre idosos é eticamente necessária e eticamente suspeita ¹⁹.

Discussão

O envelhecimento é tema polêmico, negligenciado em vários aspectos. A própria definição etária demonstra que, qualquer que seja o ponto de corte utilizado, os termos “mais velhos”, “velhice” e “idosos” agrupam pessoas com até 35 anos de diferença em idade ²⁰.

A incorporação de práticas ageístas à pesquisa científica foi primeiramente descrita por Butler ⁵, que delineou os estereótipos estruturais ou institucionalizados que resultam em práticas e políticas que causam prejuízo a idosos. Muitas vezes indissociável de outros tipos de preconceito, o ageísmo pode se manifestar em ambientes organizacionais e acadêmicos. Nestes, conhecidos pela pressão por produtividade e metas, pode ser evidenciado tanto contra pesquisadores ²¹ quanto, eventualmente, contra indivíduos a serem recrutados.

Apesar de serem consumidores majoritários de novas terapêuticas, os mais velhos ficaram sub-representados nos ensaios clínicos que fundamentaram a descoberta dessas medicações ¹,¹⁴. Como consequência, existem dificuldades na aplicação da pesquisa às populações-alvo ¹⁴, ou seja, há evidências e conhecimentos inadequados sobre as respostas de pacientes geriátricos aos medicamentos ¹⁸. Isso porque a investigação médica que envolve jovens e pessoas de meia-idade não beneficia necessariamente os idosos ²², sendo necessária a participação representativa desse segmento populacional.

Algumas estratégias que visam mitigar os efeitos deletérios do ageísmo na pesquisa clínica são adoção de políticas públicas inclusivas, instituição de diretrizes direcionadas e conscientização da comunidade científica ¹.

Visando a inclusão, foi proposta estratégia para aconselhamento de pesquisadores baseada em cinco elementos, chamada de 5T (do inglês: target population, team, tools, time, tips to accommodate) ²³. Nessa estratégia, enfatiza-se:

• representação da população-alvo, a fim de evitar exclusões que limitem as generalizações do estudo;

• importância de formar equipes de pesquisas que tenham experiência em envelhecimento, incluindo pesquisadores geriatras e especialistas em envelhecimento;

• ferramentas apropriadas para medir função e resultados relatados pelo paciente;

• previsão de tempo para visitas de estudo mais longas, com acesso a alimentação e medicações; e

• acomodação de necessidades comuns com dicas práticas, como provisão para transporte e adequação de material impresso.

Desafios relacionados às fases de recrutamento e cenários de pesquisa parecem igualmente relevantes. O primeiro caso diz respeito à participação diversificada e justa, respeitando a representatividade da amostra, enquanto o segundo ressalta situações especiais como confinamento domiciliar ou cuidados paliativos ²². A limitação cognitiva também suscita várias questões éticas, o que torna idosos particularmente vulneráveis a exclusão.

Compreender o consentimento informado e anuir exige habilidades de percepção, memória, juízo e raciocínio, correlacionadas com nível educacional e disponibilidade de tempo ²²,²⁴. Por isso, pesquisadores devem treinar-se para comunicar resultados de pesquisa ao público-alvo de uma forma compreensível, visto que esses dados são considerados de difícil compreensão para idosos ²⁵. As soluções devem ser antevistas e estar contempladas nos projetos de pesquisa.

A Sociedade Britânica de Geriatria vem implementando iniciativas que visam mudanças nas políticas de saúde geriátricas, procedimentos e comportamentos, embora infelizmente ainda não tenha conseguido mudanças concretas ²⁶. A Sociedade Americana de Geriatria reconhece disparidades e preconceitos etários nas políticas de saúde norte-americanas e compromete-se com a promoção da justiça e eliminação desses entraves ²⁷.

No Brasil, questões etárias compõem a agenda das políticas governamentais nas últimas duas décadas, movidas pela necessidade de reforma da seguridade social ²⁸. Assim, dispositivos legais, como o Estatuto do Idoso ²⁹, são exemplos do reconhecimento desses desafios por legisladores e governantes ²⁸.

Uma vez que as práticas atuais são excludentes, existem desafios a superar, sendo fundamental implementar políticas que promovam a comunicação e a preparação de pesquisadores e profissionais de saúde, a fim de trazer a questão ao conhecimento dos responsáveis pela produção científica. É papel do pesquisador proteger os direitos e o bem-estar dos participantes da pesquisa, e garantir que ela ocorra dentro de padrões éticos apropriados.

Considerações finais

O envolvimento da comunidade e instituições estatais que garantam o cumprimento de regulamentações contidas em políticas nacionais de saúde deve ser a força motriz de mudanças em preceitos científicos dogmáticos que impedem a participação equânime de grupos etários, sob alegações fictícias. Além disso, é necessário o engajamento de entidades de pesquisa e a conscientização de pesquisadores, instados pela busca da verdade e irresignados pelo status quo. Estratégias inclusivas mitigariam o atual descompasso, que alija idosos de sua justa e indispensável participação em estudos científicos.

O combate ao ageísmo na pesquisa clínica não significa apenas praticar a empatia ou exercitar a alteridade intergeracional. Trata-se de assegurar ao idoso respeito a sua individualidade e a seus direitos, garantindo a diversidade como valor social e a ética como princípio humanitário. Além disso, cumpre o papel social de justiça e equidade, assegurando o exercício da cidadania.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  12 Dez 2023
• Revisado
  20 Maio 2024
• Aceito
  13 Jun 2024