Sofrimento moral em residentes de medicina de universidades chilenasResumo
O sofrimento moral, definido como o sofrimento que uma pessoa experimenta quando é obrigada a executar ações ou omissões que contradizem seus valores, tem sido descrito em todas as profissões da área da saúde e na formação delas, associando-se a consequências como despersonalização nos cuidados, baixa motivação no trabalho, questionamento vocacional e vínculo com o burnout. No Chile, tem sido pouco estudado e menos ainda em estudantes de medicina. Foi realizado um estudo observacional, descritivo e misto com internos de medicina de quatro universidades chilenas, por meio de um questionário distribuído eletronicamente, para conhecer sua frequência e principais fatores desencadeantes. Participaram 56 estudantes. Os resultados expressam a presença transversal de sofrimento moral nos estudantes das universidades exploradas. Destaca-se como principal fonte a dificuldade em obter o consentimento informado dos pacientes. Os resultados fornecem conhecimento útil para projetar programas educativos que abordem o sofrimento moral e suas principais fontes associadas.
Palavras-chave
Bioética; Consentimento livre e esclarecido; Formação médica
Abstract
Moral distress, defined as the suffering a person experiences when forced to actions or omissions that contradict their values, has been described in all medical professions and related training, associated with consequences such as depersonalization in care, low motivation at work, vocational questioning, and in connection with burnout. In Chile, moral distress has been scarcely researched, and even less in medical students. This is an observational, descriptive and mixed research with medical residents from four universities in Chile using an electronically distributed questionnaire to study its frequency and main triggering factors. Participants included 56 students. The results show transversal occurrence of moral distress in students from the researched universities. The difficulty in obtaining informed consent from patients is noted as the main moral distress source. The results provide useful knowledge for designing educational programs that address moral distress and its main associated sources.
Keywords
Moral distress; Bioethics; Informed consent; Medical education
Resumen
La angustia moral, definida como el sufrimiento que experimenta una persona cuando se ve obligada a ejecutar acciones u omisiones que contradicen sus valores, ha sido descrita en todas las profesiones sanitarias y también en la formación de ellas, asociándose a consecuencias como despersonalización en los cuidados, baja motivación laboral, cuestionamiento vocacional y vinculación al burnout. En Chile, ha sido poco estudiada y menos aún en estudiantes de medicina. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y mixto en internos de medicina de 4 universidades chilenas, mediante un cuestionario distribuido electrónicamente, para conocer su frecuencia y principales factores desencadenantes. Participaron 56 estudiantes. Los resultados expresan la presencia transversal de angustia moral en los estudiantes de las universidades exploradas. Destaca como fuente principal la dificultad en obtener el consentimiento informado de los pacientes. Los resultados aportan conocimiento útil para diseñar programas educativos que aborden la angustia moral y sus principales fuentes asociadas.
Palabras clave
Bioética; Consentimiento informado; Educación médica
O ingresso em uma faculdade de medicina envolve a aquisição de muito conhecimento. À medida que os estudos progridem, alguns elementos próprios da cultura e da prática médica são adquiridos. Nestes últimos aparecem as virtudes profissionais que buscam refinadas atitudes de valor que possam impactar as decisões dos educandos. Essas virtudes transformarão os estudantes, fazendo-os interiorizar progressivamente o “ser médico” 1. Entretanto, um bom profissional costuma ser alguém que domina determinadas competências em uma área do saber, para além de um compromisso e desempenho moral responsável 2.
Nos últimos anos de estudo, os estágios clínicos permitem que os alunos adquiram experiências que são muito influentes no desenvolvimento de “caráter profissional”. Muitas das situações a que são expostos os fazem vivenciar conflitos morais que, se não forem resolvidos de forma adequada, podem diminuir a empatia e contribuir para a exaustão 3-6.
No Chile, em quase todas as universidades que oferecem o curso de medicina, os últimos dois anos são dedicados a um estágio profissional denominado internado, que inclui estágios em diferentes áreas clínicas. Nele o aluno é constantemente desafiado em seus conhecimentos e é exposto a situações complexas que envolvem as equipes de saúde e os pacientes e suas famílias, além de poder se deparar com desafios ou decisões a tomar que contrastam com seus valores e facilitam o surgimento de episódios de sofrimento moral (SM) 7.
O SM foi definido por Andrew Jameton 8 em 1984 e surgiu da observação primária do que acontecia com enfermeiras no cuidado ao final da vida. Refere-se ao sofrimento que uma pessoa vivencia quando é forçada a realizar ações ou omissões que contradizem seus valores. Foi posteriormente descrito em outras profissões da área da saúde 9-12. Diversos fatores a ele associados têm sido observados e têm sido relacionados a consequências importantes, dentre as quais se destacam: o tratamento despersonalizado, a crise vocacional, o abandono ou a mudança de funções e sua contribuição para a exaustão ou burnout de profissionais, o que ficou mais evidente durante a pandemia da covid-19 13-15.
Os estudos de SM em estudantes de medicina são escassos e talvez mais complexos, uma vez que a abordagem dessa temática deve incluir fatores ligados às hierarquias acadêmicas e aos vínculos entre as pessoas 16. Particularmente no âmbito latino-americano, há pouquíssima informação, e, por sua vez, não se sabe como o SM impacta o ensino do profissionalismo e da bioética. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi determinar se o SM existe nos estudantes de medicina de universidades chilenas e quais são os principais fatores predisponentes.
Método
Foi realizado um estudo transversal, descritivo, não experimental e misto (quantitativo e qualitativo) durante os meses de dezembro de 2020 e janeiro de 2021. Foram convidados a participar todos os alunos do 7º ano que concluíram o internado médico em 2019 nas Universidades de Valparaíso, Chile, Austral e Católica do Norte. A escolha foi baseada na conveniência e buscou representar diferentes regiões do país (região norte, centro e sul). Este estudo foi autorizado e apoiado por escrito pelos diretores das faculdades de medicina participantes ou por seus representantes. Realizou-se uma pesquisa eletrônica, inspirada em alguns dos fatores associados ao SM descritos na literatura 17-22.
Em estudantes de medicina, o SM tem sido explorado principalmente por métodos qualitativos e, menos frequentemente, por meio de questionários e medições quantitativas. No nosso caso, um estudo de 2007 da Universidade Vanderbilt inspirou parcialmente algumas das questões que aparecem no instrumento que usamos 17. Além das informações acima, foram adicionados dados coletados no Laboratório de Medicina Narrativa da Universidade de Valparaíso.
Trata-se de uma análise de material de escrita reflexiva que estudantes de medicina vêm realizando desde 2017. Nessa análise, observou-se a presença de SM, em diferentes descrições, bem como a forma como os alunos vivenciam o sofrimento. A partir dessas informações, elaborou-se um questionário sobre SM, composto por 34 itens ou questões, que eram respondidos de acordo com uma escala Likert de 1 a 5.
Entre as pontuações de 2 a 5, considerou-se a opção de registrar se o sofrimento moral vivenciado era leve, moderado ou severo. O instrumento foi testado com alunos do 6º ano, foram realizadas correções de linguagem e estilo das perguntas e, posteriormente, ele foi divulgado de forma eletrônica para os e-mails dos participantes usando a plataforma QuestionPro®. Os participantes foram voluntários e assinaram um termo de consentimento informado para o estudo, presente no início do formulário, após uma breve explicação do conceito de sofrimento moral. Foi feita uma análise de dados quantitativos usando o software Jamovi, versão 2021.
Após a coleta de dados, realizou-se uma análise descritiva, a partir da qual se obtiveram percentuais e frequências em cada uma das questões, o que está demonstrado nas Tabelas 1, 2 e 3. A seção qualitativa incluiu uma questão aberta que permitia ao aluno descrever fontes de SM ausentes no instrumento.
Resultados
Foram enviados 361 formulários de pesquisa e registrados 56 envios concluídos (taxa de resposta de 15,5%). Desse total, 59% eram mulheres (n=33) e 41%, homens (n=23). A idade média dos participantes era de 25 anos. As Tabelas 1, 2 e 3 agrupam os resultados organizados de acordo com as fontes de SM; para uma didática de apresentação, as opções “nunca” e “quase nunca” foram agrupadas em uma, e os mesmos critérios foram aplicados a “frequente” e “muito frequente”. A Tabela 1 agrupa as fontes de SM que os alunos vivenciam no trabalho em equipe, a Tabela 2 mostra os resultados de SM que emergem dos comportamentos dos próprios alunos, e a Tabela 3 mostra o SM vivenciado devido à falta de recursos ou associado a temas inerentes às instituições de saúde. Em relação ao SM que surge no trabalho em equipes de saúde (Tabela 1), a maior frequência percebida pelos alunos foi associada à assinatura do termo de consentimento informado por seus pacientes, sem que eles compreendessem completamente o procedimento ou a cirurgia a que seriam sometidos (58,9%).
A Tabela 2 mostra o SM associado aos comportamentos dos próprios alunos. Cabe destacar que o item mais frequentemente observado foi “durante minha rodada de estágio fiquei sabendo que um(a) colega foi maltratado(a) por um tutor e fiquei em silêncio” (26,7%).
A Tabela 3 mostra o SM relacionado aos fatores próprios da instituição, incluindo a disponibilidade de recursos. A maior frequência de SM foi: “lidei com um(a) paciente cuja doença estava avançada, dado que não teve acesso a cuidados de saúde em tempo oportuno” (58,9%).
Em relação à intensidade do sofrimento moral percebido pelos alunos, os itens com maior valor foram: 1) “em uma de minhas rodadas de estágio fui desqualificado(a) em público por meu tutor” (84,8%); 2) “em minha equipe de trabalho, um membro foi desrespeitoso(a) com um colega de nível hierárquico inferior” (76,92%); e 3) “atendi um(a) paciente que estava sentindo muita dor e acredito que não foi feito tudo o possível para aliviar seu sofrimento de forma adequada” (75%).
Na análise da questão aberta (dados qualitativos), surgem novas fontes vinculadas ao SM dos alunos: hierarquias na educação médica; e machismo e misoginia.
Hierarquias na educação médica
Os alunos se referiram à subordinação hierárquica que torna complexa a tomada de decisões e à possibilidade de explicitar situações e decisões clínicas com as quais não concordam. Por exemplo, um participante expressou:
“Vivenciei isso frequentemente, comentar ou sugerir uma conduta que acredito ser a melhor para um paciente, e minha opinião não era levada em consideração, e eu não recebia uma explicação do porquê. (…) é comum estar acompanhando um médico em um atendimento e sentir que ele poderia explicar melhor ao paciente ou dar outra solução, entre outras coisas, e sinto que não posso, por questões de hierarquia, sinto que se eu falar atrapalharei o atendimento do médico”.
Machismo e misoginia
Sobre esse tema, uma aluna revela:
“muitas vezes me deparei com situações machistas em que a paciente, minhas colegas ou eu fomos menosprezadas por sermos mulheres; e não pude dizer ou fazer nada porque estou no nível mais baixo da hierarquia médica”.
Discussão
Os resultados mostram que o SM se expressa de forma transversal na formação médica, uma vez que é observado nos alunos de todas as faculdades de medicina analisadas. A maioria das fontes de SM observadas neste estudo aborda a relação clínica, e é aí que se reportam, por sua vez, as frequências mais elevadas de SM, o que está em consonância com a literatura 17,23,24.
Quanto à relação clínica, a principal fonte de SM neste estudo foi a maneira inadequada como o consentimento informado foi obtido. Isso deveria começar com comunicação e compreensão adequadas das necessidades clínicas e/ou procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, com o objetivo de garantir cuidados de saúde consentidos e pactuados. O que se observou no estudo é, majoritariamente, contrário aos princípios atualmente recomendados para as práticas clínicas e a educação médica modernas, que nos últimos anos têm enfatizado o valor da autonomia 25.
Essa observação permite dar conta de uma necessidade já levantada na literatura, visto que não se trata apenas de ensinar, em bioética, mas também de realizar um processo de consentimento informado; para os educadores trata-se de ser bem explícito sobre a necessidade de supervisar que essas tarefas, no caso de serem delegadas, atendam à preservação de direitos e à confidencialidade dos pacientes 26.
Diante das atuais condições de trabalho nos sistemas sanitários, que enfrentam altas demandas assistenciais, a delegação do consentimento informado a um aluno por um superior hierárquico pode gerar dificuldades para o primeiro, se ele se sentir incapaz para realizar essa tarefa — seja por achar-se incompetente, seja pela complexidade do caso —, poderá não reconhecê-la como sua responsabilidade. Isso o colocará diante do dilema de informar seus superiores ou recusar-se a realizá-lo, situação que pode resultar em SM. Este estudo está em linha com outros trabalhos ao constatar que as questões relacionais estão vinculadas aos pacientes, entre componentes da equipe de saúde ou dependentes de hierarquias acadêmicas na clínica, embora não sejam frequentemente expressas e sejam percebidas como fontes de grande sofrimento moral 24,27.
A formação médica e os princípios de profissionalismo nos quais ela se enquadra buscam cumprir o mandato tácito da sociedade: que seus alunos consigam agir com assertividade moral. O objetivo é que eles aprendam a trabalhar com os pacientes, fazendo-o em estreita colaboração com uma equipe, muitas vezes interdisciplinar, respeitando a dignidade da pessoa doente, assim como a de todos os profissionais que participam desses contextos. Isso contribui para fornecer cuidados seguros e de boa qualidade. Em suma, espera-se que os profissionais e estudantes da saúde ajam com integridade. Esses resultados mostram que, enquanto aprendem a “ser médicos”, os alunos vivenciam o SM, e essas situações podem afetar sua integridade como indivíduos, levando-os a enfrentar dilemas profissionais e éticos.
Os julgamentos morais sobre uma ação derivam da posição estabelecida por um conjunto de valores estimados. Eles geralmente estão ligados a preocupações humanas universais, como a liberdade, a justiça, a dignidade, entre outras, e surgiram de indivíduos e sociedades que se perguntam como e por que devemos considerá-los e ponderá-los. De fato, eles têm motivado discussões profundas entre filósofos, teólogos, historiadores e psicólogos durante séculos 28. Talvez seja por isso que uma questão como a do item 7, “em uma de minhas rodadas de estágio fui desqualificado em público por meu tutor”, que não apresenta uma frequência elevada (8,9%, frequente ou muito frequente), gera a percepção de sofrimento moral severo nos alunos (84,8%). Em nossa hipótese, uma desqualificação em público é percebida como uma afronta à dignidade humana.
As hierarquias na medicina
As instituições de saúde e educação constituem uma forma de organização de poder que estratifica os indivíduos com base nos recursos sociais considerados valiosos. A medicina, em ambas as esferas, é um contexto social altamente organizado, em que o trabalho e a aprendizagem se combinam, interagem e se alimentam mutuamente, influenciados ao mesmo tempo pelo poder social e pela hierarquia 29.
Este estudo nos permite visualizar fontes de SM relacionadas a essas hierarquias, que se expressam em dificuldades de comunicação aberta quando uma desvantagem é percebida, reprimindo essas experiências e afetando sua capacidade de autonomia. Dessa forma, a conceituação de hierarquia se torna muito necessária, pois explicita um tema que auxilia na compreensão das vivências dos estudantes de medicina.
Da perspectiva do aluno, ele está subordinado ao poder de diferentes atores, como residentes médicos, tutores em campos clínicos e até mesmo outros profissionais de saúde, podendo haver sobreposições entre eles, o que gera desde situações minimamente complexas e fáceis de remediar até situações incompreensíveis, que oscilam entre o opressivo e o nocivo, o produtivo e o útil.
O poder permitiria moldar o comportamento humano, e reconhecer a atuação para o bem ou para o mal permitiria às instituições de ensino desenvolver propostas que não limitassem o desenvolvimento natural e esperado dos estudantes, tornando-os profissionais competentes e pessoas que, em decorrência da formação superior, alcançaram algum grau de crescimento pessoal 30. Por fim, destacamos a presença da discriminação de gênero, que afeta estudantes da área da saúde e se apresenta como um tema emergente neste estudo, que precisaria de uma análise mais ampla e aprofundada.
Considerações finais
Os resultados deste estudo evidenciam que o SM existe entre os residentes de medicina em algumas universidades chilenas. Ele se origina principalmente no que diz respeito a situações relacionais com seus pares e docentes, a questões relacionadas ao seu próprio comportamento por ação ou omissão, e a fatores relacionados ao ambiente em que os estudantes atuam.
O processo de obtenção de consentimento informado válido levanta uma reflexão crítica para a formação médica e as tutorias clínicas, além de explorar o papel das hierarquias no sofrimento moral dos estudantes de medicina.
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