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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282XOn-line version ISSN 1678-4227

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.3B São Paulo Sept. 2003

https://doi.org/10.1590/S0004-282X2003000500016 

Cirurgia para epilepsia na infância: avaliação neuropsicológica e de qualidade de vida

 

Epilepsy surgery in childhood: neuropsychological and quality of life assessments

 

 

Catarina Abraão GuimarãesI; Elisabete A.P. SouzaII; Maria Augusta MontenegroI; Fernando CendesII; Marilisa M. GuerreiroIII

Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP) Campinas SP, Brasil
IPós-Graduanda
IIProfessor Doutor
IIIProfessor Associado. Apoio: FAPESP (processo: 99/02331-5)

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar e descrever os efeitos advindos da cirurgia para epilepsia quanto aos aspectos neuropsicológicos e de qualidade de vida e relacionar os resultados ao quadro clínico do paciente.
MÉTODO: Foram avaliadas nove crianças com epilepsia refratária antes e seis meses após a cirurgia através de uma ampla bateria de instrumentos neuropsicológicos e questionário de qualidade de vida. As etiologias e os procedimentos cirúrgicos foram variados.
RESULTADOS: Mudanças significativas no QI, no geral, não ocorreram; duas crianças cuja etiologia da epilepsia de lobo temporal era lesão neoplásica tiveram importante piora comportamental na avaliação pós-cirúrgica apesar do controle de crises; o sujeito que obteve maiores ganhos nas avaliações foi aquele que apresentou o quadro pré-cirúrgico mais grave e foi submetido à hemisferectomia esquerda devido à síndrome de Rasmussen. Houve melhora dos aspectos sociais, ambientais, efeitos de medicação, percepção de controle de crises e do nível geral de qualidade de vida do grupo, havendo correlação positiva entre o controle de crises epilépticas e a percepção dos pais quanto à melhora da qualidade de vida.
CONCLUSÃO:
A melhora da qualidade de vida detectada na avaliação pós-cirúrgica correlacionou-se com o controle de crises; diferentemente, as repercussões neuropsicológicas dependeram de vários fatores como tipo de epilepsia, etiologia e tipo de cirurgia.

Palavras-chave: avaliação neuropsicológica, qualidade de vida, epilepsia, infância.


ABSTRACT

PURPOSE: To perform neuropsychological and quality of life assessments before and after epilepsy surgery in children; to correlate these parameters with clinical findings.
METHOD: Nine children with refractory epilepsy were evaluated before and six months after the surgical treatment with a comprehensive neuropsychological battery and quality of life questionnaire. Children had variable etiologies and surgical procedures.
RESULTS: IQ changes did not occur; two children with temporal lobe epilepsy due to tumor had important behavior impairment after surgery despite complete seizure control; best neuropsychological improvement was seen in the child who had Rasmussen's encephalitis and underwent hemispherectomy. Social aspects, drug side effects, seizure perception and the overall level of quality of life improved after surgery.
CONCLUSION: Quality of life improvement was clearly correlated with seizure control; nevertheless, neuropsychological improvement depended on several factors, such as etiology, type of epilepsy and surgery.

Key words: neuropsychological assessment, quality of life, epilepsy, childhood.


 

 

Uma parte da população pediátrica com epilepsia não se beneficia do tratamento medicamentoso e, para essas crianças, existe a possibilidade cirúrgica. O objetivo da cirurgia é obter o controle das crises epilépticas com menor sequela neurológica possível, e melhorar a qualidade de vida do paciente e sua família1. As razões para se realizar a avaliação neuropsicológica em cirurgia para epilepsia na infância são: complementação dos achados médicos auxiliando, quando possível, na localização ou lateralização da lesão; apreciação do grau de déficit funcional existente e seu efeito no desenvolvimento da criança; e a necessidade de se estabelecer uma linha de base que sirva de parâmetro para se comparar com os resultados pós-cirúrgicos2. Poucos estudos, no entanto, têm enfocado os resultados neuropsicológicos de crianças e adolescentes submetidos à cirurgia de epilepsia. Não há consenso entre os estudos neuropsicológicos realizados na infância, pois a metodologia e a seleção dos pacientes são variáveis3-6.

Outra abordagem psicológica que deve ser utilizada em cirurgia de epilepsia é a referente à avaliação de qualidade de vida (QV), que visa fornecer dados que possibilitem apreciar a interferência da epilepsia na vida do paciente e sua família7. O conceito de QV é subjetivo e se baseia na perspectiva da família, a qual vê e sente a interferência da doença na vida pessoal, familiar, social e escolar do paciente7. A epilepsia afeta cada criança de maneira diferente, sendo que a família percebe e sofre as limitações nas oportunidades de cada dia7,8. A avaliação de QV em crianças com epilepsia candidatas a cirurgia é fundamental, pois objetiva verificar os possíveis ganhos que o paciente com epilepsia pode obter com esta intervenção. Serve ainda de parâmetro para a avaliação no pós-cirúrgico, verificando a efetividade do procedimento médico realizado, segundo a perspectiva do próprio paciente ou de sua família2. Também poucos estudos têm enfocado os resultados específicos de QV em crianças submetidas à cirurgia para epilepsia4,9,10.

Assim, os objetivos do presente trabalho foram: avaliar e descrever os efeitos da cirurgia para epilepsia em crianças quanto aos aspectos neuropsicológicos e de QV, e relacionar os achados neuropsicológicos e de QV ao quadro clínico do paciente.

 

MÉTODO

Foram avaliadas nove crianças submetidas à cirurgia para epilepsia no HC-UNICAMP. As avaliações foram realizadas em duas etapas. Os critérios de inclusão para a primeira etapa foram: crianças de 2anos a 14anos e 11meses submetidas à cirurgia de epilepsia e crianças cujos pais concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento pós-informação. Essa etapa incluiu: consentimento pós-informação; exame neurológico acrescido de sumária avaliação oftalmológica e da acuidade auditiva breve; anamnese e questionário de Qualidade de Vida (QV)2, Vineland Adaptative Behavior Scale11 e provas de dominância manual12.

O questionário de QV consta de sete partes relativas à identificação pessoal e informações da doença (incluindo o item percepção de controle de crises), aspectos gerais de saúde, físicos (possíveis limitações quanto à realização de atividades físicas pelo paciente), efeitos colaterais de medicação, aspectos psicológicos (dados sobre os comportamentos, aspectos emocionais e capacidades cognitivas da criança: concentração, memória, linguagem e habilidades motoras), sociais (relacionamento social, lazer e escola) e ambientais (comportamentos dos pais em relação à criança)2. Tal instrumento foi elaborado a partir de outros estudos da literatura7,13,14, estando em uso contínuo no ambulatório de Epilepsia Infantil do Departamento de Neurologia da Unicamp.

Encerrada essa etapa, continuaram a ser avaliadas apenas as crianças que preencheram os seguintes critérios de inclusão para a segunda parte: crianças de 7anos a 14anos e 11meses; nível de comportamento adaptativo geral (equivalente ao Quociente Intelectual) igual ou superior a 70; crianças sem grandes distúrbios comportamentais e exame neurológico normal quanto à avaliação oftalmológica e acuidade auditiva breve.

A segunda etapa foi composta por uma bateria de testes visando avaliar as seguintes áreas: atenção, funções executivas, percepção visual, praxia construtiva, memória (verbal e visual) e linguagem (receptiva e expressiva). Os instrumentos utilizados para tal foram: Percepção de Formas15; Percepção de Cores; Percepção de Figuras15; Percepção de Objetos15; Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC III)16; Wisconsin Card Sorting Test (WCST)17; Teste de Cancelamento (TC)18; Color Trail Test 1 e 2 (CTT)19; Teste da Figura Complexa de Rey (TFCR)20; Memória para peças (Subteste do Stanford Binet Intelligence Scale - 4ª edição)21; Cubos (Subteste do WISC III)16; Prova de Discriminação Auditiva (PDA)12; Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT-R)22,23; Prova de Avaliação Fonológica da Criança (PAF)24; Teste de aprendizagem Verbal Auditiva de Rey (RAVLT)25 e Memória para Sentenças (subteste do Stanford Binet Intelligence Scale – 4ª edição)21.

As crianças foram avaliadas antes da cirurgia (num período que variou de 7 a 30 dias) e seis meses após. Os resultados pré e pós-cirúrgicos de cada sujeito na primeira etapa de avaliação neuropsicológica foram comparados, sendo consideradas alterações positivas significativas àquelas áreas cujos ganhos nas idades equivalentes foram superiores há seis meses após a cirurgia. Foram consideradas alterações negativas qualquer diminuição nas idades equivalentes, independente de quanto foi esse decréscimo. Os resultados da segunda etapa da bateria neuropsicológica foram descritos e analisados.

Quanto aos dados de QV obtidos através do questionário, estes foram submetidos à análise estatística descritiva com medidas de posição e dispersão (para descrever o perfil da amostra segundo os escores por aspectos e no total) e ao teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras selecionadas (para comparar a evolução dos escores de QV entre os momentos pré e pós-cirúrgicos), uma vez que não havia parâmetro quantitativo objetivo de comparação definido. Após a análise estatística, os escores de cada aspecto avaliado pelo questionário de cada sujeito foram classificados da seguinte maneira: 0 a 25= ruim; 26 a 50= bom; 51 a 75= muito bom; 76 a 100= excelente. A partir daí, as mudanças foram consideradas significativas quando o sujeito mudou de uma categoria para outra (positiva se passou de uma categoria para outra melhor e negativa se ocorreu o contrário).

 

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os dados gerais dos sujeitos. Os resultados da primeira fase da avaliação neuropsicológica pré e pós-cirúrgica de cada sujeito estão na Tabela 2. A Tabela 3 apresenta os resultados da avaliação de QV pré e pós-operatória de cada paciente e na Tabela 4 estão os resultados da comparação dos escores de QV do grupo todo. Os resultados dos sujeitos que foram submetidos à segunda fase da avaliação neuropsicológica (nos momentos pré e pós-cirúrgicos) encontram-se na Tabela 5.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Primeira etapa da avaliação neuropsicológica (comparação entre os momentos pré e pós-cirúrgicos)

Os dois pacientes que não apresentaram qualquer alteração foram os sujeitos 6 e 7, que pertencem ao grupo dos três pacientes que não apresentaram diminuição na frequência de crises após a cirurgia. O terceiro paciente que não obteve melhora na frequência de crises foi o sujeito 5 que, ao contrário desses dois, apresentou ganhos significativos e em maior número de áreas que qualquer outro, inclusive no nível de maturidade social e neuropsicomotor global. A diferença entre ele e os outros dois (sujeitos 6 e 7) foi que ele deixou de ter vários tipos de crises subentrantes e passou a ter crises parciais simples focais motoras em olho direito. Foi também o único que apresentou mudança da dominância manual direita para esquerda após realização da hemisferectomia funcional esquerda, devido à encefalite de Rasmussen. Através da avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica ficou confirmado déficit cognitivo e neuromotor significativos. As falas receptivas e expressivas estavam extremamente prejudicadas, demonstrando o alto grau de comprometimento do hemisfério dominante. Na avaliação pós-operatória obteve ganhos gerais, inclusive da fala. Tal evolução coincide com os achados de Taylor26.

Dois sujeitos (3 e 9) foram submetidos à lobectomia temporal devido a tumores e tiveram significativa redução do número de crises no pós-operatório. Entretanto, ambos apresentaram piora comportamental importante. Andermann et al.27 sugerem que problemas psíquicos e comportamentais podem ocorrer em sujeitos submetidos à ressecção de tumores em lobo temporal e, por apresentarem bom resultado quanto ao controle das crises, aventam que o mecanismo de "normalização forçada" talvez seja o responsável por este fenômeno. As pacientes 1 e 9 apresentaram atraso de linguagem na avaliação pré-cirúrgica, ambas com epilepsia de lobo temporal esquerdo, coincidindo com os achados de Lendt et al.5 . As duas ficaram sem crises no pós-cirúrgico e apresentaram melhora da linguagem.

Em relação ao quociente social (equivalente ao QI), apenas dois sujeitos (5 e 8) tiveram uma mudança positiva significativa, enquanto a maioria apresentou alterações positivas em áreas específicas do desenvolvimento. A não alteração significativa no QI pela maioria dos sujeitos após a cirurgia é congruente com outros estudos6,27,28.

Avaliação de qualidade de vida (comparação pré e pós-cirúrgica)

Os sujeitos 6 e 7 apresentaram alterações negativas na avaliação de QV e são aqueles que não apresentaram modificação em relação às crises epilépticas. Essa é uma questão importante que deve ser sempre considerada cuidadosamente pela equipe médica que propõe a realização do procedimento cirúrgico. A piora na QV deve-se, provavelmente, à frustração gerada pela não resolução do quadro epiléptico com a cirurgia2. A criança 5, por sua vez, que também não obteve melhora na frequência de crises, mas obteve mudança no tipo de crise, apresentou alterações positivas na QV, melhorando em todos os aspectos e, consequentemente, no escore global. Os sujeitos 2 e 4, que não iam à escola antes da cirurgia, passaram a frequentá-la no período pós-operatório e apresentaram alteração positiva importante nesse aspecto.

Em relação ao resultado global de QV, a maioria dos sujeitos (1, 2, 3, 5 e 8) melhorou significativamente, sendo possível estabelecer correlação com a redução de crises epilépticas após a cirurgia, conforme proposto por outros autores28-30.

Quanto à comparação dos escores de QV entre os momentos pré e pós-cirúrgicos do grupo amostral como um todo, ocorreu aumento significativo no escore total, concordando com o trabalho de Yang et al.9. Houve melhora significativa também nos aspectos sociais (relacionamento social e lazer), ambientais (relacionamento com os pais), efeitos colaterais de medicação e percepção de controle de crises.

Segunda etapa da avaliação neuropsicológica (comparação pré e pós-cirúrgica)

Os dois sujeitos (6 e 8) submetidos à segunda etapa da avaliação não apresentaram alterações quantitativas significativas entre os QIs pré e pós-operatório, sendo isso congruente com outros estudos6,28. O caso 8, no entanto, obteve no momento pré-cirúrgico um desempenho rebaixado nos testes cubos e figura complexa de Rey. Apesar de inúmeros autores admitirem que o hemisfério cerebral direito é dominante em mediar atividades visuo-espaciais e práxico-construtivas, os déficits nessa área podem se manifestar em caso de dano em qualquer um dos hemisférios ou parte do cérebro31. Além disso, supõe-se que pacientes com epilepsia de difícil controle, devido à alta frequência de descargas elétricas cerebrais, podem sofrer influências no funcionamento cognitivo relacionadas a outras áreas que não só as restritas à lesão32. Após a cirurgia, com o controle das crises, houve melhora desse aspecto.

Nossos dados confirmaram a importância das avaliações neuropsicológica e de QV antes e depois da cirurgia para epilepsia. Isso porque a integração das mesmas com os dados clínicos permitiu uma observação contextualizada da influência da epilepsia na vida de cada criança, servindo como parâmetro para verificar a efetividade ou não do procedimento realizado. Portanto, este trabalho reafirma a proposta de Hermann e Austin4, de que os centros de cirurgia para epilepsia na infância devem incluir profissionais para conduzir tais avaliações, permitindo também a pesquisa sistemática, prospectiva e quantitativa necessária para esclarecimentos sobre os reais efeitos dos procedimentos cirúrgicos.

Os nossos resultados mostraram correlação entre a percepção dos pais quanto à melhora do nível geral de QV e o controle de crises epilépticas. Diferentemente da avaliação de QV, na qual houve melhora imediata do escore global com o controle de crises, as repercussões neuropsicológicas dependeram de vários fatores como o tipo de epilepsia, a etiologia e o tipo de cirurgia realizada.

 

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Recebido 9 Janeiro 2003
Recebido na forma final 28 Abril 2003
Aceito 20 Maio 2003

 

 

Dra. Marilisa M. Guerreiro - Departamento Neurologia FCM - UNICAMP - Caixa Postal 6111 - 13083-970 Campinas SP - Brasil. FAX: 19 3871-6715. E-mail: mmg@fcm.unicamp.br

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