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Revista Brasileira de Oftalmologia

Print version ISSN 0034-7280On-line version ISSN 1982-8551

Rev. bras.oftalmol. vol.68 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72802009000400011 

RELATO DE CASO

 

Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma

 

Orbital metastasis as the first clinical manifestation of hepatocellular carcinoma

 

 

Mariluze SardinhaI; Epaminondas de Souza Mendes JuniorII; Juliana Cabral Duarte BrandãoIII; Paulo Roberto Fontes AthanázioIV; Roberto Lorens MarbackV

IDoutora, Médica Colaboradora do Setor de Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil
IIEstagiário em Oculoplástica no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil
IIIResidente do 3º ano do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil
IVProfessor Adjunto de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil
VProfessor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Mulher de 59 anos apresentava proptose e dor em olho esquerdo com trinta dias de duração. A tomografia computadorizada (TC) de órbitas mostrava massa em órbita esquerda com destruição óssea e invasão intracraniana. A biópsia da lesão revelou hepatocarcinoma. Na investigação sistêmica, a TC de abdômen evidenciou presença de tumor hepático. Iniciou tratamento quimioterápico, evoluindo com redução significativa da massa orbital, porém cerca de quatro meses após o fim da quimioterapia voltou a apresentar aumento da lesão orbital vindo a óbito dezenove meses após o diagnóstico.

Descritores: Metástase neoplásica/diagnóstico; Metástase neoplásica/patologia; Órbita/patologia; Neoplasias orbitárias/secundário; Carcinoma hepatocelular/diagnóstico; Carcinoma hepatocelular/patologia; Relatos de casos


ABSTRACT

A fifty nine years old female presented a painful proptotic left eye for thirty days. Computed thomography of the orbits disclosed an orbital mass associated with osteolysis and intracranial invasion. Biopsy of the orbital tumor revealed the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Computed tomography showed the liver as the primary site of the tumor. Chemoterapy induced a significativ reduction of the orbital tumor. After four months, the orbital tumor increased its size and the pacient died ninetheen months after the diagnosis.

Keywords: Neoplasm metastasis/diagnosis; Neoplasm metastasis/pathology; Orbit/pathology;Orbital neoplasms/secondary; Carcinoma, hepatocellular/diagnosis; Carcinoma, hepatocellular/pathology


 

 

INTRODUÇÃO

Aórbita é local pouco frequente de metástase tumoral(1). A ocorrência de doença metastática na órbita varia de um a treze por cento entre todos os tumores orbitários(2).

Os sítios primários mais comuns de metástases orbitais são: mama (em mulheres), pulmão e próstata (em homens)(3-4). O carcinoma hepático tem como locais mais comuns de metástase os pulmões, nódulos linfáticos, glândulas adrenais e ossos(5). Metástase orbital de carcinoma hepático primário é rara, sendo poucos os casos descritos na literatura(4-23).

Relatamos caso clínico no qual a metástase orbital foi a primeira manifestação clínica de carcinoma primário de fígado.

Relato de caso

Mulher de 59 anos foi encaminhada para o serviço de plástica ocular do serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos com história de dor em olho esquerdo (OE) há 1 mês. Uma semana antes de procurar atendimento neste serviço observou deslocamento do OE para fora e para baixo (Figura 1A).

 

 

Como antecedentes médicos apresentava hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, sob controle medicamentoso. Foi submetida a esplenectomia há trinta e sete anos devido à hipertensão portal esquistossomótica. Realizou biópsia hepática cinco anos após a esplenectomia que revelou fibrose septal e hepatite reacional inespecífica. Apresentava sorologias negativas para hepatites B e C.

Ao exame, a acuidade visual corrigida era de 20/25 em olho direito (OD) e 20/100 em OE. Observou-se à esquerda, proptose com distopia para baixo e limitação da elevação (Figura 1-A). Pressão intraocular (PIO) em OD = 10 mmHg e OE = 22 mmHg, em uso de colírio combinado de tartarato de brimonidina 0,1% e maleato de timolol 0,5%. Ao exame de fundo de olho apresentava exsudatos duros em ambos os olhos e no OE também foi observado edema de papila com hemorragia peripapilar.

Tomografia computadorizada (TC) de órbitas mostrava lesão expansiva retrobulbar em órbita esquerda com erosão óssea e extensão intracraniana (Figura 1-B e 1-C). A biópsia da lesão evidenciou neoplasia maligna constituída por células grandes, atípicas, com núcleos volumosos, nucléolos evidentes e arranjo trabecular organóide (Figura 2-A). A imuno-histoquímica mostrou células positivas para hepatócito com anticorpo Hep Par 1 (hepatocyte parafffin 1) (Figura 2B) e negativas para citoqueratinas 7 e 20. Os aspectos morfológicos e imuno-histoquímicos permitiram o diagnóstico de hepatocarcinoma. TC de abdômen revelou lesão expansiva medindo aproximadamente 6,0 x 3,5 x 2,5cm localizada em segmento IV do fígado (Figura 2C).

 

 

Foi encaminhada para serviço de Oncologia e retornou após realização de seis sessões de quimioterapia. Evoluiu com melhora da acuidade visual em OE para 20/40, acentuada melhora da proptose, controle da PIO e resolução do edema de papila em OE. A TC de órbitas evidenciava diminuição da massa orbitária, porém, cerca de três meses após o término da quimioterapia, voltou a apresentar aumento da massa orbital. Manteve acompanhamento oncológico e oftalmológico com sobrevida, após o diagnóstico, de um ano e sete meses.

 

DISCUSSÃO

Metástases orbitais são menos frequentes que metástases oculares, embora sua frequência venha aumentando. Esse aumento reflete sobrevida mais prolongada de pacientes com câncer(24).

Na maioria das grandes séries ocidentais publicadas sobre metástase orbital nenhum caso de carcinoma hepático foi relatado(2,3,25). Até o momento, encontramos vinte e um casos de metástase orbital secundária a carcinoma hepático com comprovação histopatológica (Quadro 1)(4-23). Entretanto, em revisão sobre metástases orbitárias, relatada no Japão de 1903 a 1998, foi observado que dos cento e vinte e oito casos os sítios primários mais frequentes foram pulmão, mama e fígado(26).

Em algumas regiões da África e da Ásia existem uma elevada incidência de carcinoma hepático, estando este entre os principais tipos de câncer e causa de morte no Japão(20,26). Dentre os fatores relacionados ao grande número de casos deste tipo de tumor nessas áreas está a pré-disposição genética associada à prevalência, relativamente alta de cirrose alcoólica, hepatites crônicas B e C e exposição à aflatoxinas(5).

Nossa paciente apresentava sorologia negativa para hepatites B e C. No que diz respeito à doença hepática, a paciente tinha diagnóstico de hipertensão portal esquistossomótica. Apesar de já ter sido citada a associação entre esquistossomose mansônica e hepatocarcinoma(27), não existe adequada evidência do potencial carcinogênico desta doença em humanos (28,29).

Os pacientes com metástase orbital secundária a hepatocarcinoma apresentam como manifestações típicas dor, proptose e perda visual(4,26). A maioria dos casos relatados é de pessoas idosas, com idade entre a sétima e oitava década de vida (Quadro 1). A localização mais comum da lesão na órbita é o quadrante superior externo e a destruição óssea é comum(5). Nos relatos de caso e séries descritas não houve predomínio quanto a lateralidade, mas a lesão foi unilateral em todos os casos. Com semelhança ao caso por nós em relato, alguns casos publicados apresentaram a metástase orbital como primeira manifestação do carcinoma hepático(7,16,20,23,26).

O diagnóstico de metástase orbital por carcinoma hepático é baseado no exame histopatológico da lesão, o qual se caracteriza por um padrão trabecular, associado com grandes células poligonais que têm um citoplasma acidófilo, grandes núcleos ovais ou redondos e nucléolos proeminentes(19,20). Estudo imuno-histoquímico pode ajudar no diagnóstico, sendo os principais marcadores CAM 5.2, AE1/AE3, AFP, CEA (5,20) e Hep Par 1. Este é considerado um marcador muito sensível e específico para hepatócitos normais e neoplásicos tendo sido usado no diagnóstico de carcinoma hepatocelular(30,31).

O tratamento para hepatocarcinoma metastático tem eficácia limitada. No caso de metástase orbital, o tratamento mais freqüente é radioterapia focal. Alguns pacientes também têm sido tratados com quimioterapia sistêmica, como em nosso caso. A cirurgia está indicada basicamente para fins diagnósticos. Devido à realização da quimioterapia em outro Serviço, não tivemos acesso ao tipo de tratamento utilizado. O prognóstico dos pacientes com metástase orbital por hepatocarcinoma é bastante reservado, com sobrevida média de 10.4 meses(26). Nossa paciente apresentou redução da massa orbital após a quimioterapia. Porém, três meses após o tratamento, voltou a apresentar crescimento da lesão orbital evoluindo para o óbito um ano e sete meses após o diagnóstico.

Embora raro, o hepatocarcinoma deve ser considerado no diagnóstico diferencial de metástase orbital com sítio primário desconhecido, sobretudo em pacientes com fatores de risco para este tipo de tumor.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Epaminondas de Souza Mendes Junior

Rua Silveira Martins,
Cond. Pomar do Cabula
Edf Vivenda das Orquídeas, nº 267, Apto 408, Cabula,
CEP 41150-000 - Salvador - BA
Email: epamjr@superig.com.br

Recebido para publicação em: 11/6/2009
Aceito para publicação em 7/8/2009

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil
Apresentado como Pôster na XX Jornada de Oftalmologia Centro de Estudos Professor Heitor Marback - Salvador (BA) em 22 e 23 de fevereiro de 2008
Prêmio de Melhor Pôster no Simpósio Nacional de Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita da SBCPO (Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular) - São Paulo (SP) em 11 e 12 de Abril de 2008

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