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Revista Brasileira de Oftalmologia

Print version ISSN 0034-7280

Rev. bras.oftalmol. vol.69 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72802010000600001 

EDITORIAL

 

Oclusões venosas da retina - tendências e cautelas

 

 

Quando uma doença tem inúmeras recomendações terapêuticas frequentemente nenhuma delas é muito eficiente. As oclusões venosas da retina (OVR) se ajustam na medida a esta máxima médica. Conhecemos o quadro há mais de 150 anos (Liebreich1, 1855), incluindo sua associação com a trombose (Von Miche(12), 1878, apoiado na tríade de Virchow(3), 1856). Mas ciclicamente nos deparamos com variantes da sentença asseverada por Duke Elder(4) (1967): "Ainda que permaneça alvo de contínuas pesquisas, mesmo assim muitos pontos referentes a etiologia e aos mecanismos íntimos do quadro seguem desconhecidos".

As OVR como um grupo incidem, aproximadamente, em 0,6-1,1% da população (5-16% com 45 anos ou menos, descrita a partir dos 9 meses), com risco cumulativo em 15 anos estimado de 2,3%. Os fatores significantes de risco relacionados são a hipertensão arterial sistêmica, a hiperlipidemia e o glaucoma(5). A rigor, trata-se de uma doença multifatorial, onde a somação de aspectos ditará a sua severidade. Costuma ser dividida e subdividida em: (a) oclusão da veia central (OVC) isquêmica e não isquêmica; (b) hemioclusão venosa (HOV) isquêmica e não isquêmica; e (c) oclusão de ramo venoso (ORV) maior e macular, com ou sem edema e/ou isquemia. A fotocoagulação permanece até este instante, como a modalidade mais adequadamente testada, sendo comum seu uso nas OVC com neovasos de íris(5) e na ORV com neovasos de retina, ou com edema crônico, não isquêmico, e acuidade igual ou inferior a 20/40 (nesta instância o ganho real após 3 anos é ligeiramente maior nos tratados)(6).

Tal categorização é especialmente importante, sendo determinada na OVC pelos níveis iniciais de acuidade visual, resposta pupilar, campimetria (informa a visão de "navegação" restante) e eletrofisiologia(7). Angiografias fluoresceínicas (AF) obtidas em etapas agudas pouco ajudam (40-50% inespecificidade), e a tomografia de coerência óptica (OCT) auxilia esmiuçando o sofrimento edematoso macular, trazendo, ainda, subsídios interessantes, como a relação entre a preservação da banda de fotorreceptores e o prognóstico funcional, além de apontar a concomitância de descolamento sensorial em 40-60% dos casos(8).

Se estas são as linhas gerais ora vigentes em torno desta doença, a adoção de novas propostas, indiscutivelmente necessárias, exige certa reflexão. Dúvidas persistentes: (a) onde, exatamente, situa-se o trombo?; (b) pode ocorrer oclusão sem trombo?; (c) como se forma a obstrução em pacientes anticoagulados? (chega a 20% o número de casos que encontravam-se usando tais medicamentos no momento da trombo-oclusão(9), (d) por que é tão incomum a OVR associada ao glaucoma agudo, uma vez que a pressão ocular é assumidamente um risco?; (e) qual a sequência temporal de efeitos celulares reversíveis ou irreparáveis(10)?; (f) qual ou quais as razões para as dissonâncias emitidas nas recomendações publicadas?

Como a maioria das tributárias venosas encontra-se após a porção laminar (fato igualmente apreciado nas AF onde raramente se vê interrupção completa do trânsito do corante, exceto nas oclusões combinadas), e o predomínio dos quadros clínicos de OVC é do tipo não isquêmico, possivelmente o trombo situe-se amiúde além (e não ao nível) da lâmina crivosa (as informações histopatológicas disponíveis - poucas - referem-se a olhos enucleados por OVC isquêmica com glaucoma neovascular).

A simples clipagem experimental de uma veia retiniana central não produz todo o espectro de manifestações. É preciso também tornar insuficiente o aporte arterial(7). Isto se espelha nos cruzamentos artériovenosos e no plano da lâmina crivosa, onde o contato compressivo entre estes vasos, que dividem adventícia, mostra-se proeminente. Ganha relevo entre os prováveis processos conjugados, a hipoperfusão arterial (noturna, ou acentuada por terapias anti-hipertensivas, ou, outrossim, placas ateromatosas redutoras do fluxo(11). Destaca-se que é possível induzir um quadro obstrutivo venoso, dose-relacionado, sem trombo instalado, pela injeção intravítrea de VEGF, e que os níveis desta e outras citoquinas afins chegam a atingir concentrações 30x superiores aos dos controles(12).

Aspecto expressivo diz respeito as consequências teciduais, sobretudo quando se projeta o manejo. O que se pode recuperar num infarto hemorrágico em tecido nervoso? Sabe-se que após 240 minutos de interrupção do aporte arterial há maciça e irreversível destruição retiniana(13). E que os entupimentos venosos deixam sequelas e têm evoluções bastante variáveis, relacionando-se a isso o local, a velocidade, a extensão e a resolução ou dissolução do trombo, a condição da circulação colateral, o estado prévio da árvore circulatória, a sobrevivência das células sensoriais e o reparo glial na zona macular. Como a retina e o córtex cerebral (SNC) dividem muitos aspectos citológicos, pode-se, extrapolando, correlacionar as consequências. No SNC, a perda de endotélio, neurônios e glia é intensa, inicia-se instantaneamente, com largo espectro de possibilidades, desde isquemia com infarto, edema sem infarto até ausência detectável de modificações(14).

Qualquer nova terapia precisa ser cuidadosamente comparada a história natural conhecida (Tabela 1), existindo grande diversidade de resultados dada a falta de harmonia no desenho dos estudos. São erros comuns nas análises: (1) inclusão de pacientes com tratamentos prévios, não raro múltiplos; (2)oclusões de ramo analisadas junto com as de veia central numa única amostra; (3) durações prévias diferentes dos quadros; (4) seguimento variável; (5) ausência de controles; (6) falta de randomização e cegamento; (7) amostras pequenas; (8) formas isquêmicas e não isquêmicas determinadas por critérios não uniformes ou discutíveis (como é o caso do CVOS(5) que fez uso das 10 zonas de diâmetro de disco de não perfusão capilar).

 

 

Assim avolumam-se os relatos sobre anticoagulantes (parnaparina(15)), trombolíticos (sistêmicos, locais, em doses diferentes(13), laser "subtreshold" (16), triancinolona ou antiVEGF intravítreos (8,17-21), complexas cirurgias (22,23) (vitrectomia, neurotomia, canulizações, "sheatotomy" nos cruzamentos vasculares). Hattenbach (13), mesmo tendo misturado casos com ORV e OVC num mesmo grupo, mostra que a rt-PA foi superior a história natural e aos casos tratados pela iso-hemodiluição quando manejados nos primeiros 10 dias de oclusão. O uso associado de laser micropulsado (que é apresentado como equivalente a forma limiar, com menores danos) a triancinolona intravítrea foi - numa série pequena de casos - apreciavelmente mais eficiente do que sua utilização isolada (16). Os procedimentos cirúrgicos aproximam-se da história natural, podendo representar, antes de mais nada, efeito direto da vitrectomia, que sabidamente aumenta a oferta de O2 e facilita a remoção do VEGF e interleucinas acumulados. Sem contar que acrescentam morbidade elevada (catarata, glaucoma neovascular, descolamento de retina, perda campimétrica) (22,23). A triancinolona mostra-se capaz de reduzir temporariamente o edema, trazendo junto um risco excessivo de aumento da pressão ocular e catarata. Os antiVEGF (ranibizumab, bevacizumab) postam-se como opções da "onda" realmente, reduzindo os escapes, edema, hemorragias e fenômenos neovasculares.

São interessantes as abordagens precoces, combinações de terapias e ações sobre as intercorrências. Na presença de descolamento sensorial de mácula pode-se obter alguma vantagem, usando uma leve grade (laser limiar) na zona macular (18). Vem ganhando corpo, aqui e além, a tendência de se testar a validade da pronta instituição de certas terapias (antiVEGF) que possam potencializar a sobrevida dos elementos celulares, combinando-as a alternativas que minimizem os danos tardios (laser focal ou micropulsado)(19-20). Nas formas de OVC neovasculares a fotocoagulação deve ser concentrada o mais perifericamente possível (a técnica de panfotocoagulação usada na diabetes foi replicada nesta doença, ambas absolutamente distintas), entre equador e ora serrata, visando poupar ao máximo do que resta da visão deambulatória.

As OVR prosseguem empilhando terapias, basta notar os mais de 1500 títulos disponíveis na "medline" nestes últimos 5 anos. Tão profícua produção é acompanhada da forçosa e proporcional desova científica. O cuidado ao esquadrinhar tantas exortações significa que devemos resguardar o entusiasmo. Até que se convença que a história natural esteja sendo realmente remodelada.

 

Manuel A P Vilela
Professor Titular de Oftalmologia, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Pelotas (RS), Brasil

 

REFERÊNCIAS

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