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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.2 São Paulo Aug. 2009

https://doi.org/10.1590/S0066-782X2009000800013 

ARTIGOS ORIGINAIS
EXPERIMENTAL

 

Associação do índice de massa corporal e da resistência à insulina com síndrome metabólica em crianças brasileiras

 

 

Aparecido Pimentel FerreiraI; Otávio de Tolêdo NóbregaII,III; Nancí Maria de FrançaIII

IUniversidade Paulista - UNIP; Distrito Federal - Brasil
IIUniversidade de Brasília - UnB; Distrito Federal - Brasil
IIIUniversidade Católica de Brasília - UCB; Distrito Federal - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: O agrupamento de fatores de risco cardiovasculares, chamado de síndrome metabólica, ocorre em crianças e adultos. A resistência à insulina e a obesidade são partes usuais do quadro, mas seu efeito conjunto no aparecimento da síndrome permanece algo controverso.
OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi examinar a relação do índice de massa corporal (IMC) e resistência à insulina com a síndrome metabólica (SM) em crianças.
MÉTODOS: Estudamos 109 crianças, 55 meninos e 54 meninas, entre 7 e 11 anos de idade (55 obesos, 23 com sobrepeso e 31 controles). A classificação do peso de cada criança foi baseada na razão IMC/idade. Glicose, HDL, triglicérides e insulina foram medidos em amostras de jejum. A pressão arterial foi medida duas vezes. A síndrome metabólica foi definida conforme os critérios do NCEP ATP III.
RESULTADOS: O diagnóstico de SM foi encontrado somente em crianças obesas. A maior frequência de SM e de muitos de seus componentes foi encontrada em crianças classificadas acima do terceiro quartil do índice HOMA-IR, que é consistente com uma associação entre resistência à insulina e fatores de risco cardiovascular em crianças brasileiras.
CONCLUSÃO: O presente estudo mostra que a obesidade e a resistência à insulina provavelmente têm um papel no desenvolvimento de fatores de risco cardiovascular em crianças, considerando que a prevalência dos fatores de risco clássicos era maior nos percentis mais altos de IMC e HOMA-IR.

Palavras-chave: Síndrome metabólica, criança, obesidade, sobrepeso, resistência à insulina, Brasil.


 

 

Introdução

A obesidade em associação com a hipertensão, dislipidemia e hiperglicemia compõe a síndrome metabólica (SM), um conjunto bem reconhecido de fatores de risco para o desenvolvimento da diabete tipo 2 e doença cardiovascular (DCV)1. Vários estudos têm sugerido que a SM começa em idade precoce2-7. Embora a definição da SM em crianças e adolescentes permaneça controversa8, o agrupamento de múltiplos fatores de risco cardiovasculares similares aos observados em adultos9 tem sido observado na infância, persistindo até a idade adulta10.

A resistência à insulina e a adiposidade são elementos subjacentes da SM, mas seu efeito conjunto no aparecimento de outros elementos da síndrome permanece indefinido11. A prevalência da obesidade na infância aumentou mais do que o dobro nos últimos 15 anos em muitas regiões do mundo12. Esse fenômeno está associado com uma tendência de aumento progressivo nos casos de diabete tipo 2 e DCV na infância. A íntima associação entre obesidade na infância e diabete tem sido relatada em grupos isolados13 e multiétnicos14 com alto risco para diabete. Nesses estudos, a evolução de tolerância normal para tolerância à glicose diminuída (TGD) estava associada com resistência sistêmica à ação da insulina e insuficiência da capacidade secretora de insulina das células beta, endofenótipos que deterioram mais à medida que o diabete tipo 2 se desenvolve15.

Em crianças, a ocorrência cumulativa dos fatores de risco para DCV é um evento raro, mas estudos prévios nessa faixa etária têm mostrado uma relação significante entre a insulina de jejum, anormalidades lipídicas, distúrbios de pressão arterial e sobrepeso7,16. Outros estudos observaram múltiplas associações de fatores de risco cardiovascular em coortes jovens17-20 em um padrão que lembra intimamente os distúrbios observados em grupos com idade mais avançada21.

Estudos sobre obesidade e resistência à insulina em crianças oferecem o potencial para identificar fatores que influenciam o desenvolvimento precoce de doenças cardiovasculares e diabete tipo 2 antes de seu aparecimento.

O objetivo do presente estudo foi examinar a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a resistência à insulina com fatores de risco cardiovasculares isolados e com a síndrome metabólica em crianças.

 

Métodos

Este foi um estudo transversal e epidemiológico de base populacional. A amostra foi obtida aleatoriamente em escolas públicas e particulares no município de Taguatinga, cidade-satélite de Brasília, Brasil, de acordo com um intervalo de confiança (IC) de 95%. A seleção das escolas e das classes almejou preservar a proporção de alunos matriculados em cada segmento educacional (público e privado). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional e realizado com o consentimento do Departamento de Educação local. Pelo menos um dos genitores de cada criança deu seu consentimento livre e informado por escrito para sua participação no estudo antes do início da investigação. Todos os procedimentos foram realizados no Hospital da Universidade Católica de Brasília.

Após a avaliação de 958 crianças com idade entre 7 e 11 anos de 10 escolas, identificamos 74 (7,7%) crianças obesas e 102 (10. 6%) crianças com sobrepeso. Para esse propósito, o índice de massa corporal [IMC: peso (kg)/altura (m2)] foi calculado para classificar cada criança como obesa, se seu IMC estivesse acima do percentil 95 ou com sobrepeso, se seu IMC estivesse entre o percentis 85 e 95. Os indivíduos com IMC entre os percentis 5 e 85 foram selecionados como o grupo controle. Crianças com peso abaixo do normal (abaixo do percentil 5) foram excluídas da amostra.

Após um convite formal para participar do estudo, 109 crianças (55 obesas, 23 com sobrepeso e 31 controles) concordaram em participar.

A idade cronológica de cada criança foi determinada a nível decimal, usando-se data de nascimento e data das mensurações para definir os grupos etários. A altura foi medida com um estadiômetro de marca Seca 206 (Cardiomed, Paraná, Brasil) até o 0,1 cm mais próximo. O peso foi determinado com uma balança digital de marca Plena (Cardiomed, Paraná, Brasil) com resolução de 0,1 kg. As circunferências da cintura e do quadril foram medidas de acordo com o protocolo descrito por Marins & Giannichi22.A pressão arterial foi medida através do método auscultatório usando um esfigmomanômetro (de marca Premium) com um manguito de tamanho adequado para cada paciente. As avaliações foram feitas após 5 minutos de descanso na posição supina e novamente 25 minutos após a primeira leitura, considerando-se a média entre as duas medidas. A pressão arterial sistólica (PAS) e a diastólica (PAD) foram medidas correspondendo ao primeiro e quinto sons de Korotkoff. As crianças foram definidas como sendo hipertensas se a pressão arterial (PA) estivesse acima do percentil 95 para sua idade, sexo e altura.

A gordura corporal foi medida através do método de absorciometria de raios-x de dupla energia (DEXA), de acordo com as recomendações do fabricante. O equipamento utilizado foi o Lunar DPX-IQ (United Medical Technologies, Corp., Florida, EUA) com a versão 4.6A do software operacional. O conteúdo mineral ósseo, massa muscular e massa gorda foram estimadas pela gordura corporal total e de segmento em termos relativos (porcentagem de gordura corporal) e absolutos (kg por região do corpo), embora somente os dados sobre a gordura corporal tenham sido usados no presente estudo. O equipamento de DEXA foi adequadamente calibrado antes de ser utilizado. Todas as análises foram realizadas pelo mesmo técnico.

As amostras de sangue foram obtidas após um período de jejum de 12 horas. As amostras foram coletadas em tubos à vácuo com gel separador e sem anticoagulante. Após a coleta, o sangue foi centrifugado por 10 minutos a 3.000 rpm para separar o soro dos componentes remanescentes, e as análises foram realizadas no soro. Níveis de colesterol, triglicérides, lipoproteína de alta densidade (HDL) e glicose foram determinados utilizando-se um kit colorimétrico enzimático em um equipamento Autohumalyzer A5, (Human GMBH, Alemanha). Insulina foi determinada através do equipamento ACS-180 Automated Chemiluminescence System (Ciba-Corning Diagnostic Corp., EUA).

A síndrome metabólica foi diagnosticada de acordo com uma versão modificada do National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III1, que consiste na presença de pelo menos três dos seguintes fatores: obesidade (caracterizada por obesidade abdominal), dislipidemia (altos níveis de triglicérides ou baixos níveis de HDL), hipertensão arterial e hiperglicemia de jejum. Intervalos compatíveis com distúrbios lipídicos séricos foram adaptados à idade, como descrito a seguir: triglicérides > 110 mg/dle HDL < 38 mg/dl. A PA (sistólica e diastólica) foi adicionalmente ajustada para altura, idade e sexo, enquanto o ponto de corte limite para a caracterização da hipertensão foi estabelecido como acima do percentil 95. A hiperglicemia de jejum foi estabelecida com concentrações variando de 100 a 126 mg/dl23. A obesidade foi definida como descrito anteriormente. A resistência à insulina foi estimada utilizando-se o modelo de avaliação da homeostase [índice HOMA-IR: insulina de jejum (µUI/ml) x glicemia de jejum (mmol/l) /22.5], e a resistência foi definida quando o índice HOMA-IR > percentil 90. A hiperinsulinemia foi definida como nível de insulina > 20 µU/ml24.

A distribuição normal dos dados foi verificada pelos testes de Shapiro-Wilks ou Kolmogorov-Smirnov. Os dados são apresentados como médias ± desvios-padrão (DP). As diferenças entre médias foram avaliadas usando-se o teste t de Student ou o conjunto de análise de variância (ANOVA) para o teste post hoc de Scheffé. O coeficiente de correlação de Spearman foi usado para medir a força de associação entre duas variáveis. Todas as análises foram realizadas com a versão 11.5 do pacote SPSS (SPSS Inc, Chicago, EUA), e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

 

Resultados

Características demográficas, clínicas e bioquímicas

As características demográficas, clínicas e bioquímicas das 109 crianças estão resumidas na Tabela 1. A proporção de crianças classificadas como obesas, com sobrepeso ou com peso normal não diferiu de maneira significante entre os sexos, assim como nenhuma outra variável.

Associação do IMC e síndrome metabólica

Os perfis antropométricos, clínicos e bioquímicos das crianças investigadas de acordo com a classificação nutricional estão resumidos na Tabela 2. O teste qui-quadrado e o teste post hoc de Scheffé mostraram diferenças significantes nas variáveis antropométricas, clínicas e bioquímicas entre crianças obesas, com sobrepeso ou peso normal, com uma tendência à distúrbios metabólicos mais graves entre os indivíduos obesos e com sobrepeso.

Associação da resistência à insulina e síndrome metabólica

Para verificar se a presença da síndrome metabólica e seus componentes variavam de acordo com o fenótipo de resistência à insulina, as crianças foram agrupadas em quartis do índice HOMA-IR. A descrição dos grupos é apresentada nas Tabelas 3 e 4.

 

 

Uma maior frequência de SM e de muitos de seus componentes foi encontrada nas crianças classificadas acima do terceiro quartil do índice HOMA-IR, o que é consistente com uma associação entre a resistência à insulina e fatores de risco cardiovasculares entre estudantes brasileiros.

 

Discussão

No presente estudo, o diagnóstico de SM foi observado apenas em crianças obesas, o que está de acordo com os resultados de outros autores2,4,5. Ainda a favor dessa hipótese, o presente estudo mostra que a presença de fatores de risco individuais da SM era mais frequente em crianças obesas quando comparadas com crianças com sobrepeso ou peso normal, demonstrando que o IMC alto aumenta a presença de outros fatores de risco, como relatado em outros estudos4,7. Quando os dados dessas 55 crianças obesas foram analisados, verificou-se que a SM era mais frequente entre as meninas [χ2 = 3,88: (1); p = 0,049], o que está de acordo com os resultados obtidos por Davis e cols.2. Essa diferença pode, em parte, ser explicada pelo maior acúmulo de gordura pelas meninas. Também foi demonstrado que a prevalência da SM difere de forma significante de acordo com o nível de resistência à insulina. Nenhuma das crianças localizadas nos dois quartis inferiores definidos pelo índice HOMA-IR foi diagnosticada como tendo SM, enquanto 7,4 e 40,7% das crianças classificadas nos dois quartis superiores apresentavam SM [χ2 = 21,483: (1); p = 0,001]. Assim, foi demonstrado que a prevalência de fatores de risco individuais para a SM aumenta junto com o aumento do fenótipo resistente à insulina8,25,26. Além disso, Weiss e cols.7 relataram um aumento na prevalência da SM de acordo com maior resistência à insulina em três grupos étnicos distintos (Latinos, Caucasianos e Negros). O presente estudo não verificou a origem étnica das crianças avaliadas. O Brasil tem uma alta taxa de miscigenação da população e essa característica não pode ser excluída como uma possível fonte de variações encontradas no estudo. Independente da composição étnica, outros estudos mostraram uma associação similar entre a resistência à insulina e a SM toda vez que grupos humanos diferentes são comparados11,17,27-29.

Considerando-se todos esses dados, a opção de usar o IMC como método de classificação nutricional é apoiada pelos seguintes fatos: primeiro, devido à maior adesão em estudos de base populacional2,4,7 e segundo, devido à sua estreita correlação com os critérios diagnósticos para a SM. Dessa forma, nosso estudo mostrou um maior coeficiente de correlação de Spearman entre a SM e o IMC (r = 0,77), comparado com a correlação da SM com outras medidas antropométricas, tais como o conteúdo de gordura corporal medido através de DEXA (r = 0,70), circunferência da cintura (r = 0,70), circunferência do quadril (r = 0,65) e a razão cintura/quadril (r = 0,60). Além disso, a obesidade medida pelo IMC mostrou uma associação direta com o fator etiológico mais relevante para a SM - das crianças classificadas no terceiro e quarto quartis do índice HOMA-IR, 51,9% e 88,9% respectivamente, eram obesas [χ2 = 35,489 (1); p = 0,001]. Nos organismos obesos, há um fluxo maior de ácidos graxos livres (FFA) dietéticos e/ou endógenos na corrente sanguínea. Citoquinas tais como a interleucina-6 secretada pelo tecido adiposo pode produzir um efeito lipolítico nos depósitos periféricos, levando à mobilização da gordura em direção ao compartimento abdominal30. Além disso, a enzima lipase, uma lipoproteína insulinodependente, pode sofrer uma redução na atividade sob uma condição resistente, o que pode contribuir para o fenótipo de hipertrigliceridemia31.

Os valores da pressão sistólica e diastólica diferiram significantemente entre os grupos estratificados de acordo com o IMC e o índice HOMA-IR. A maior prevalência de casos hipertensivos nos percentis mais altos do índice HOMA-IR apóiam a hipótese de que o excesso de gordura corporal pode promover um aumento na pressão arterial4,8. Valores médios do conteúdo de gordura corporal e a insulina de jejum eram mais altos em crianças classificadas no quartil superior do índice HOMA-IR e no grupo obeso, como previamente descrito28,32-34. O papel da resistência à insulina no aparecimento da hipertensão permanece controverso. Entretanto, tem sido postulado que o estado resistente pode levar à hipertensão devido à falha na atividade vasodilatadora mediada pelo óxido nítrico do hormônio insulínico nas células endoteliais35. Tem sido relatado que esse efeito é diminuído em indivíduos obesos36. É razoável concluir que tal falha na ação da insulina, junto com os eventos independentes de excesso de reabsorção renal e/ou consumo de sódio, bem como a persistência da atividade simpática, podem contribuir para o aumento na pressão arterial. Uma atividade simpática elevada, por exemplo, tem sido considerada como causa do aumento da resistência vascular periférica em crianças obesas37.

A despeito da falta de uma hipótese unânime sobre os caminhos patofisiológicos que levam ao aparecimento da síndrome metabólica, nosso estudo sugere que os níveis de insulina plasmática, bem como a simples avaliação do IMC são indicadores valiosos de distúrbios clínicos compatíveis com a SM em crianças.

Agradecimentos

AP Ferreira contribuiu de forma significante na criação e condução do estudo, na análise e interpretação dos resultados e na interpretação do manuscrito.

NM França contribuiu de forma significante na criação e condução do estudo, bem como na análise e interpretação dos resultados.

OT Nóbrega contribuiu de forma significante na análise e interpretação dos resultados, na preparação do manuscrito e na revisão final do artigo para sua aceitação.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Aparecido Pimentel Ferreira pela Universidade Católica de Brasília.

 

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Correspondência:
Otávio de Tolêdo Nóbrega
Universidade Católica de Brasília
Q.S. 07, lote 01, EPCT
Águas Claras, Sala B, 105 A/B
72.030-170, Taguatinga, DF - Brasil
E-mail: E-mail: nobrega@pq.cnpq.br


Artigo recebido em 19/08/08; revisado recebido em 30/09/08; aceito em 21/10/08.

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