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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.95 no.4 São Paulo Oct. 2010  Epub Sep 03, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000116 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Espectro óculo-aurículo-vertebral en pacientes con defectos cardíacos congénitos

 

 

Rafael Fabiano Machado RosaI, II, III; Paulo Ricardo Gazzola ZenI, II, III; José Antônio Monteiro FloresII, III; Eliete GolendzinerII, III; Carlo Benatti PillaII, III; Tatiana RomanIV; Marileila Varella-GarciaV; Giorgio Adriano PaskulinI, II, III

IUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Brasil
IIComplexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA) - Brasil
IIIHospital da Criança Santo Antônio (HCSA) - Brasil
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - Brasil
VUniversity of Colorado Denver, Aurora, Colorado - USA

Correspondencia

 

 


RESUMEN

FUNDAMENTO: Hay pocos estudios evaluando la frecuencia del espectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV) en los pacientes con defectos cardíacos congénitos (DCC).
OBJETIVO: Verificar la frecuencia del EOAV en una muestra de pacientes con malformaciones cardíacas graves.
MÉTODOS: Evaluamos una cohorte prospectiva de pacientes con DCC, admitidos en una unidad de terapia intensiva (UTI) cardiopediátrica en el Brasil. El diagnóstico de EOAV fue hecho con base en datos clínicos, considerando criterios estándares. Los pacientes que llenaban esos criterios fueron sometidos al cariotipo con bandeamiento GTG en alta resolución e Hibridización fluorescente in situ para la microdelección 22q11.2. El Test Exacto de Fisher (P < 0,05) fue usado para los análisis estadísticos.
RESULTADOS: Durante el período de evaluación, 330 pacientes fueron hospitalizados por primera vez en la UTI, pero treinta por ciento de ellos no participó de este estudio. De los 300 pacientes que constituyeron el muestreo final, el EOAV fue verificado en tres casos (1%). Todos presentaron estudios citogenéticos normales.
CONCLUSIÓN: El EOAV parece ser una condición frecuente en pacientes con DCC. Con todo, no podemos excluir la posibilidad de que la frecuencia de EOAV encontrada en nuestro estudio pueda haber sido subestimada debido a la baja tasa de detección pre-natal de DCC y al acceso limitado de los pacientes al tratamiento médico apropiado en nuestro medio. Estudios prospectivos futuros con criterios clínicos bien definidos y pacientes con defectos leves y graves serán importantes para evaluar el papel del EOAV en la población en general de individuos con malformaciones cardíacas.

Palabras clave: Cardiopatías congénitas, síndrome de Goldenhar, enfermedades del recién-nacido.


 

 

Introducción

Defectos cardíacos congénitos (DCC) son las anomalías congénitas más frecuentes en el nacimiento y representan un importante problema de salud pública. Su incidencia varía de 4 a 14 por 1.000 nacidos vivos. Formas severas y moderadas de DCC que precisarán cuidados avanzados y, comúnmente, inmediatos, constituyen 3 a 4 por 1.000 nacidos vivos1,2 y representan una importante causa de admisión en las unidades de terapia intensiva (UTI) pediátricas3. Con todo, en general la etiología de los DCC permanece poco comprendida4,5. Solamente en 10 a 25% de los casos es posible hacer una asociación con causas conocidas, como anormalidades cromosómicas, genéticas y condiciones multifactoriales, enfermedades maternas y teratógenos6,7.

El espectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV) [OMIM #164210]8 es una condición heterogénea clínicamente caracterizada por una asociación no-randómica de anormalidades que envuelven especialmente cara, ojos, orejas y espina9-12. También conocida como síndrome de Goldenhar y microsomía hemifacial, es considerada un defecto relativamente común de blastogénesis13. Ha sido demostrado que su prevalencia estimada en nacimientos varía de 1/5.600 a 1/26.550 recién-nacidos14,15. DCC son una característica frecuente del EOAV. Su prevalencia entre esos pacientes varía de 5 a 58%11,12,16-22 y esta variabilidad parece estar relacionada especialmente a los diferentes criterios de inclusión utilizados por los investigadores20 y a la heterogeneidad patogenética del síndrome12.

 

Métodos

Evaluamos la frecuencia del EOAV en una cohorte prospectiva de pacientes con DCC admitidos en la UTI cardiopediátrica del Hospital de la Criança Santo Antônio (HCSA)/Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), RS, Brasil. El diagnóstico de OAVS fue hecho con base en datos clínicos (examen físico y resultados de exámenes complementarios como rayos-X de la espina), considerando los criterios adoptados por Strömland et al11 (esto es, características en > 2 de las áreas oro-cráneo-facial, ocular, auricular, y vertebral) y Digilio et al12 (esto es, presencia de por lo menos dos de los siguientes hallazgos: microtia unilateral, hipoplasia mandibular unilateral, dermóide epibulbar uni- o bilateral o malformaciones vertebrales). Los pacientes que llenaron esos criterios fueron sometidos a un análisis citogenético a través del cariotipo con bandeamiento GTG en alta resolución (> 550 bandas) y hibridización fluorescente in situ (FISH) para microdelección 22q11.2 utilizando la sonda DiGeorge/VCFS Region (TUPLE 1) (Vysis, Abbott Molecular Inc.). El diagnóstico cardíaco fue hecho con base en los resultados de la ecocardiografía y, en la mayoría de los casos, confirmado a través de la descripción quirúrgica y/o cateterización cardíaca. El test exacto de Fisher (P<0,05) fue usado para el análisis estadístico. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital.

 

Resultados

Durante el período de un año y cuatro meses, 330 pacientes fueron hospitalizados por primera vez en la UTI cardiopediátrica. Treinta de esos pacientes no participaron del estudio debido al hecho de presentar cardiopatías severas que llevaron a la muerte; tener alta hospitalaria antes de la aplicación del consentimiento informado, o porque los padres optaron por no consentir. De los 300 pacientes que constituyeron la muestra final, el EOAV fue verificado en tres casos (1%). Sus características clínicas son mostradas en la Tabla 1 y Figura 1. Ningún paciente presentaba la microdelección 22q11.2 o cualquier otra anomalía cromosómica detectable.

 

 

Discusión

Hay tres relatos en la literatura sobre la frecuencia del EOAV en pacientes con DCC. Pradat23 evaluó una muestra de 397 niños suecos con cardiopatías graves y por lo menos una malformación no-cardíaca. Pacientes con anormalidad cromosómica conocida no fueron incluidos en este estudio y el autor encontró EOAV en dos pacientes (0,5%). Meberg et al24 estudiaron una muestra de 360 pacientes noruegos con DCC diagnosticado entre 35.218 nacidos vivos durante un período de 15 años. Todos fueron clínicamente investigados de acuerdo con un protocolo estándar, siendo los casos sospechosos de DCC investigados más extensamente y encaminados a la ecocardiografía. El EAOV fue descripto en un paciente (0,3%). Güçer et al25 evaluaron autopsias de pacientes turcos nacidos vivos y diagnosticados con DCC durante un período de 26 años. De 305 casos revisados, el EAOV fue identificado en solamente un paciente (0,3%).

Estas cohortes investigadas eran bastante heterogéneas y diferentes de aquella evaluada por nosotros. Los criterios de selección adoptados fueron variables y incorporaron, en algunos casos, la exclusión de individuos con anormalidades cromosómicas o la inclusión apenas de los pacientes con anomalías extracardíacas asociadas23. Las poblaciones estudiadas también fueron diferentes. Meberg et al24, por ejemplo, evaluaron pacientes diagnosticados con DCC en una muestra consecutiva de nacidos vivos, en cuanto Güçer et al25 estudiaron apenas los individuos con un DCC que fueron sometidos a la autopsia. Diferentemente de nuestro estudio, la gran mayoría de los otros estudios fue retrospectiva y ningún presentó una descripción de los criterios adoptados para el diagnóstico de EOAV. A pesar de todos esos aspectos, cuando comparamos la frecuencia del EOAV en nuestro estudio (1%) con la de los otros (variando de 0,3 a 0,5%), no encontramos una diferencia estadística entre ellos.

Los DCC descriptos en el EOAV frecuentemente pertenecen al grupo de defectos del tipo conotroncal y septal. La tetralogía de Fallot y los defectos ventriculares septales son considerados las principales anomalías. Anomalías complejas como los defectos de lateralidad en la presencia de heterotaxia también son comunes12,16,17,20,26-28. En nuestra serie, dos de tres pacientes presentaban un defecto cardíaco conotroncal, que consistía en un defecto septal ventricular asociado con atresia pulmonar (paciente 1) y una doble vía de entrada del ventrículo izquierdo (paciente 3). Este último representa, según nuestro conocimiento, la primera descripción de un paciente con ambos EOAV y este defecto cardíaco. Similarmente, no existen trabajos anteriores de individuos con EOAV y color triatriatum, la anormalidad cardíaca adicional observada en nuestra muestra (paciente 2). Ese paciente presentó la forma "clássica" de color triatriatum, o sea, una cámara accesoria se ligaba directamente al atrio izquierdo y recibe las venas pulmonares con egreso a través de la abertura de la "membrana". Es interesante notar que la falla embrionaria que lleva a la anomalía color triatriatum parece ser similar a aquella observada en el retorno venoso pulmonar anómalo29, un tipo de anormalidad cardíaca asociada de forma significativa al EOAV12. Algunos autores acreditan que la mayor frecuencia de defectos cardíacos conotroncales en pacientes con EOAV puede estar relacionada con una anormalidad en la migración de células de cresta neural, lo que explicaría la presencia de otros hallazgos cráneofaciales, observados en el síndrome como anormalidades de la cara, ojos y orejas9,30.

Todos los pacientes con EOAV de nuestra muestra murieron antes del final del segundo año de vida, dos de ellos (pacientes 1 y 3) debido a las complicaciones directamente relacionadas con sus DCC. Es sabido que estos defectos representan la principal causa de muerte de pacientes con EOAV, la cual normalmente ocurre en los primeros años de vida13,17,19, hecho también verificado en nuestra serie. Sus muertes pueden estar relacionadas a la severidad de sus DCC, una vez que defectos conotroncales, por ejemplo, son frecuentes en el EOAV y están asociados con alta mortalidad2.

 

Conclusiones

El EOAV parece ser una condición frecuente en pacientes con DCC. En nuestro estudio, su frecuencia fue similar, por ejemplo, a aquella del síndrome de la delección 22q11.2 (OMIM #188400/ #192430)8 (cerca de 2%), una enfermedad genética también altamente asociada a defectos cardíacos conotroncales31. Con todo, no podemos excluir la posibilidad de que la frecuencia del EOAV encontrada en nuestro estudio pueda haber sido influenciada por la baja tasa de detección pre-natal de DCC y por el acceso limitado de los pacientes con estos defectos a tratamientos médicos apropiados en nuestro medio31. Esos factores, asociados con la gravedad de muchos defectos cardíacos encontrados en los pacientes con EOAV, pueden haber llevado a la subestimación de la frecuencia de esta enfermedad.

Nuestro estudio evaluó solamente pacientes con malformaciones cardíacas graves y necesidad de hospitalización en una UTI. Estudios prospectivos futuros con criterios de evaluación bien definidos y individuos con defectos leves y graves serán importantes para evaluar el papel del EOAV en el grupo general de pacientes con malformaciones cardíacas.

 

Agradecimientos

Nos gustaría agradecerle a la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) por la beca de estudios recibida.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

EL presente estudio fue financiado por la Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, por la University of Colorado Denver y por la CAPES.

Vinculación Académica

Este artículo es parte de tesis de Mestría de Rafael Fabiano Machado Rosa, Tatiana Roman, Giorgio Adriano Paskulin por la Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

 

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Correspondencia:
Paulo Ricardo Gazzola Zen
Rua Sarmento Leite, 245/403 - Centro
90050-170 - Porto Alegre, RS - Brasil
E-mail: paulozen@ufcspa.edu.br

Artículo recibido en 22/06/09; revisado recibido en 23/09/09; aceptado en 30/12/09.

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