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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.39 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2012

https://doi.org/10.1590/S0100-69912012000400011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Trauma hepático contuso: comparação entre o tratamento cirúrgico e o não operatório

 

 

Thiago Messias ZagoI; Bruno Monteiro PereiraII; Thiago Rodrigues Araujo CalderanII; Elcio Shiyoiti Hirano, TCBC-SPIII; Sandro RizoliIV; Gustavo Pereira Fraga, TCBC-SPV

IEstudante de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
IIMédico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma, FCM – Unicamp
IIIProfessor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma, FCM - Unicamp. TCBC-SP
IVProfessor Associado de Cirurgia e Medicina Intensiva, Universidade de Toronto. Professor Visitante da Disciplina de Cirurgia do Trauma, FCM - Unicamp. FRCSC, FACS
VProfessor de Cirurgia e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Trauma, FCM - Unicamp. TCBC-SP, FACS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a evolução do trauma hepático fechado e comparar o tratamento operatório e não operatório em pacientes admitidos com estabilidade hemodinâmica e nenhuma indicação óbvia de laparotomia.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo de casos admitidos em um hospital universitário entre 2000 e 2010. Os pacientes submetidos ao tratamento operatório foram distribuídos em dois grupos: a) todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico e b) pacientes sem indicações óbvias de laparotomia.
RESULTADOS: Neste período, 120 pacientes foram admitidos com trauma hepático fechado. Sessenta e cinco pacientes (54,1%) foram submetidos ao tratamento não operatório e 55 pacientes foram operados. Pacientes submetidos ao tratamento não operatório tiveram melhores parâmetros fisiológicos na admissão, menor gravidade de lesões (exceto pelo grau de lesão hepática), menor necessidade de transfusão sanguínea e menor morbidade e mortalidade quando comparados aos pacientes operados. Os pacientes operados sem indicação óbvia de cirurgia tiveram maiores taxas de complicações e mortalidade do que os pacientes submetidos ao tratamento não operatório.
CONCLUSÃO: O tratamento não operatório resultou em menor taxa de complicações, menor necessidade de transfusão sanguínea e menor mortalidade.

Descritores: Fígado. Ferimentos e lesões. Ferimentos não penetrantes. Laparotomia. Indices de gravidade do trauma.


 

 

INTRODUÇÃO

O fígado, devido ao seu tamanho e posição anatômica,  é frequentemente acometido no trauma abdominal1-3. O trauma hepático corresponde a, aproximadamente, 5% das admissões nas Salas de Urgência4. A incidência do trauma hepático tem aumentado nas últimas décadas como resultado de um crescimento no número absoluto de casos e da melhora de métodos diagnósticos de imagem4,5.

Nos Estados Unidos, o tratamento não operatório (TNO) tem se tornado o tratamento de escolha nas últimas décadas para pacientes com trauma hepático fechado com estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. O advento dos métodos diagnósticos de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) permitiu a realização do TNO como tratamento de escolha para os pacientes com trauma hepático fechado e estabilidade hemodinâmica6. O uso da TC em pacientes com trauma abdominal fechado define a presença de lesão hepática, sua extensão e gravidade, além de excluir lesões associadas, evitando cirurgias desnecessárias6-9.

Além da vantagem de evitar a morbidade de uma laparotomia desnecessária, o TNO tem mostrado outras vantagens sobre o tratamento cirúrgico, como a menor necessidade de transfusão de hemoderivados, menor taxa de complicações, menor tempo de internação hospitalar, especialmente em Unidades de Terapia Intensiva e menor mortalidade10,11.

O objetivo deste estudo é analisar e comparar o tratamento operatório e não operatório em pacientes com trauma hepático fechado, admitidos com estabilidade hemodinâmica e com nenhuma indicação óbvia de laparotomia.

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo de casos admitidos em um hospital universitário, equivalente a um Centro de Trauma Nível I, localizado em uma região metropolitana de uma população de aproximadamente 2,7 milhões de habitantes.

De janeiro de 2000 a dezembro de 2010, 265 pacientes foram admitidos com trauma hepático. Foram excluídos da amostra todos os pacientes com idade  <  14 anos e pacientes operados em outro hospital e encaminhados ao nosso Serviço posteriormente.

Nosso protocolo de TNO inclui todos os pacientes com trauma hepático fechado com estabilidade hemodinâmica na admissão ou depois de reanimação inicial, sem indicação de cirurgia por lesões associadas extra e intra-abdominal, independente da Escala de Coma de Glasgow e da gravidade da lesão hepática. Considera-se como falha do TNO a indicação de cirurgia após a decisão inicial de conduzir o paciente com TNO.

Foram analisados: idade; sexo; mecanismo de trauma; Pressão Arterial Sistólica (PAS) na admissão; Escala de Coma de Glasgow; Escore de Trauma Revisado (RTS); Índice de Gravidade de Lesões (ISS); probabilidade de sobrevivência (TRISS); Escala Abreviada de Lesões (AIS) da cabeça e pescoço; Índice de Trauma abdominal (ATI); grau de lesão hepática de acordo com a classiûcação da gravidade de lesão de órgãos e estruturas segundo a Associação Americana de Cirurgia do Trauma (AAST); presença de lesões abdominais associadas; necessidade de transfusão sanguínea; quantidade de concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado transfundidos; complicações (relacionadas ao fígado e não relacionadas ao fígado); necessidade de conversão cirúrgica do TNO; tempo de internação e mortalidade12-17.

Entre as complicações relacionadas ao fígado foram consideradas: ressangramento da lesão hepática; fístula biliar; peritonite biliar; abscesso hepático e abscesso intra-abdominal. As complicações não relacionadas ao fígado consideradas foram: pulmonares; infecciosas, neurológicas e outras.

Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico foram distribuídos em dois grupos: Grupo A – todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (55 pacientes); Grupo B – foram excluídos os pacientes com indicações óbvias de laparotomia: hipotensão após reanimação inicial; evidência clínica de peritonite; lesões vasculares; lesões associadas em vísceras ocas e pacientes com indicação de esplenectomia (13 pacientes).

Pacientes com falha do TNO e necessidade de conversão cirúrgica (seis pacientes) foram selecionados e comparados aos pacientes com sucesso do TNO (59 pacientes).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), com o registro 382/2010. O nível de significância estatística adotado foi de 5% (p<0,05).

 

RESULTADOS

Entre 2000 e 2010, 265 pacientes foram admitidos com trauma hepático, e 120 (45,3%) apresentavam trauma contuso. Este grupo representa a amostra analisada neste estudo. Sessenta e cinco pacientes (54,1%) foram submetidos ao TNO e 55 pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico (Figura 1).

 

 

Pacientes submetidos ao TNO tiveram melhores parâmetros fisiológicos na admissão, menor gravidade de lesões (ISS), tiveram menor necessidade de hemotransfusão e menor morbidade e mortalidade (Tabela 1).

Evoluíram com complicações relacionadas ao fígado dois pacientes (3,1%) submetidos ao TNO, todos com ressangramento da lesão hepática. Evoluíram com complicações não relacionadas ao fígado sete pacientes (10,8%) submetidos ao TNO: quatro pacientes tiveram pneumonia, um paciente teve insuficiência respiratória, insuficiência renal aguda e sepse, um paciente teve insuficiência respiratória e um paciente teve estenose traqueal.

O TNO falhou em seis pacientes (quatro pacientes por peritonite e dois por choque hipovolêmico), o que confere uma taxa de sucesso de 90,8% ao TNO neste período. Um paciente idoso submetido ao TNO morreu por choque hipovolêmico (operado no quarto dia de internação por ressangramento da lesão hepática e esplênica). Dessa forma, a taxa de sobrevivência foi de 98,5% no grupo dos pacientes submetidos ao TNO.

Em um segundo momento, foram excluídos do Grupo A pacientes com indicações óbvias de tratamento cirúrgico (Tabela 2). Dos pacientes operados no Grupo B, seis tiveram complicações relacionadas ao fígado (cinco pacientes tiveram sangramento da lesão hepática, necessitando controle de danos e um paciente teve fístula biliar e abscesso hepático); dez pacientes tiveram complicações não relacionadas ao fígado (seis pacientes tiveram pneumonia, dois tiveram pneumonia e sepse, um teve infecção de lesão em membro inferior e um teve insuficiência renal aguda). Quatro pacientes morreram no Grupo B (três devido ao choque hipovolêmico e um por choque séptico).

Pacientes com falha do TNO não se apresentaram com diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros fisiológicos e na gravidade das lesões. Estes pacientes tiveram maior necessidade de transfusão sanguínea, maior morbidade e maior mortalidade que os pacientes com sucesso do TNO (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

Os acidentes automobilísticos são o principal mecanismo de trauma hepático contuso. Pachter et al., em um estudo multicêntrico, encontraram que 72% dos 404 pacientes com trauma hepático foram vítimas de acidentes automobilísticos9. Outro estudo com 136 pacientes demonstrou que os acidentes automobilísticos foram responsáveis por 84% dos pacientes com trauma hepático fechado, seguido por atropelamento (7%), espancamento em 5% e acidentes com motocicleta em 2%18. Von Bahten et al.19 demonstraram em sua série que 46,5% dos traumas hepáticos fechados foram causados por acidentes automobilísticos, 33,5% por atropelamento e 9,5% por espancamento. Em um estudo realizado na Suécia com 46 pacientes, os acidentes automobilísticos foram responsáveis por 43% dos casos de trauma hepático fechado20. O presente estudo também revelou uma predominância de acidentes automobilísticos no trauma fechado, em concordância com a literatura.

O TNO é basicamente influenciado pela condição hemodinâmica do paciente, o grau de lesão hepática, a presença de lesões abdominais associadas e alterações neurológicas. Meredith et al.21, em um estudo com 126 pacientes admitidos com trauma hepático fechado, encontraram uma média de grau de lesão hepática de 2,6. Pachter et al.9 demonstraram predominância de lesões hepáticas grau II (31%) e grau III (36%). Demonstrou-se no presente estudo uma predominância de lesões graus I, II e III, representando juntas quase 80% das lesões. Inicialmente, era consenso que o TNO poderia ser utilizado com êxito apenas em lesões hepáticas de baixo grau6. Entretanto, estudos demonstraram que o TNO de lesões hepáticas de alto grau também está relacionado com  menores taxas de morbidade e mortalidade11,22. Foi observado, neste estudo, que não havia diferença significativa dos graus de lesão hepática (baixo ou alto grau) entre os pacientes submentidos ao tratamento operatório e não operatório, mesmo nos pacientes com falha do TNO.

As lesões abdominais associadas ao trauma hepático foram mais frequentes no baço e nos rins. Bynoe et al.23 não encontraram lesões abdominais associadas em pacientes com trauma hepático fechado submetidos ao TNO. Em 27,7% dos pacientes com com trauma hepático fechado e submetidos ao TNO, encontramos lesões abdominais associadas. Os pacientes com trauma abdominal fechado com lesões concomitantes no fígado e no baço têm maior necessidade de transfusão sanguínea, maior mortalidade e maior taxa de falha do TNO24. Lesões associadas no abdome se relacionam à maior mortalidade em pacientes com trauma hepático fechado submetidos ao tratamento cirúrgico25.

A ocorrência de complicações não relacionadas ao fígado, encontradas em 10,8% dos nossos pacientes submetidos ao TNO, foi menor do que os 38,4% encontrados em um estudo com 128 pacientes22. Outro estudo demonstrou que essas complicações ocorreram em 5% dos pacientes submetidos ao TNO em sua série9. As complicações relacionadas ao fígado mais frequentes em pacientes com trauma hepático fechado são o ressangramento da lesão hepática e abscesso hepático, que aumentam sua frequência conforme a elevação do grau da lesão hepática26,27.

O óbito ocorreu em 1,5% dos nossos pacientes com trauma hepático submetidos ao TNO. Pachter et al.9, Croce et al.18 e Meredith et al.21 demonstraram em suas séries mortalidades de 7%, 9% e 9%, respectivamente. A menor mortalidade encontrada neste estudo pode ser explicada pelas melhores condições clínicas apresentadas na admissão pelos pacientes selecionados para o TNO. Um estudo com 738 pacientes com trauma hepático encontrou maior mortalidade associada à maior idade, instabilidade hemodinâmica, trauma fechado e maior grau de lesão hepática28.

Em relação ao tratamento de escolha para pacientes com trauma hepático fechado, Bynoe et al. reportaram em sua série que 79,6% dos pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico23. Pachter et al.9 demonstraram uma frequência de 53% de tratamento cirúrgico, em concordância com este estudo. Até 1995, o tratamento cirúrgico era o indicado para pacientes com trauma hepático fechado. A relutância dos cirurgiões em optar pelo TNO era associada com três preocupações principais: a de que a lesão hepática não pararia de sangrar até a intervenção cirúrgica, a de que a não drenagem de bile resultaria em fístulas biliares e infecção, e a possibilidade de negligenciar uma possível lesão associada6,9,20,22. O conhecimento de que 86% das lesões hepáticas já pararam de sangrar no momento da cirurgia e o elevado número de laparotomias não terapêuticas fizeram do TNO o tratamento de escolha para os pacientes admitidos com estabilidade hemodinâmica5,9,18,20,26. O TNO associa-se à menor necessidade de hemotransfusão (Tabela 1), menores taxas de complicação e menor mortalidade para os pacientes com estabilidade hemodinâmica5,9,18,20,21,23.

Este estudo observou que os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico eram mais críticos e possuíam lesões  mais  graves do que os pacientes submetidos ao TNO, assim como observado por Croce et al.18. Isso justifica a elevada incidência de complicações e maior taxa de mortalidade destes pacientes. Quando os pacientes sem indicação óbvia de laparotomia foram comparados com os pacientes submetidos ao TNO, foi observado que os dois grupos eram mais homogêneos quanto aos seus parâmetros fisiológicos na admissão. O ISS foi maior nos pacientes operados, o que pode ser explicado pelo maior índice de AIS de cabeça e pescoço e menores valores na Escala de Coma de Glasgow, uma vez que o ATI e o grau de lesão hepática eram semelhantes nos dois grupos. Novamente observamos que foram maiores, no grupo dos pacientes operados, a necessidade de transfusão sanguínea e as taxas de complicações e mortalidade. Apesar de os pacientes com alteração neurológica, neste estudo, terem sido submetidos mais ao tratamento cirúrgico, alguns estudos demonstraram que o TNO é seguro para tais pacientes29,30. O TNO, neste estudo, se associou à menor necessidade de transfusão sanguínea, uma importante vantagem no Brasil, uma vez que a disponibilidade de hemoderivados é limitada em muitos hospitais.   Para os pacientes admitidos com estabilidade hemodinâmica, o TNO mostrou-se seguro, com uma mortalidade absoluta de 1,5%.

A abordagem não cirúrgica resulta em menor incidência de complicações, menor necessidade de transfusão sanguínea e menor mortalidade, mesmo para pacientes com lesões hepáticas de maior grau, sendo assim, conclui-se que o tratamento não operatório para pacientes com trauma hepático fechado, que apresentam estabilidade hemodinâmica, tornou-se o tratamento de escolha.

 

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Endereço para correspondência:
Thiago Messias Zago
E-mail: thiagomzago@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: Bolsa de Iniciação Científica - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Recebido em 20/11/2011
Aceito para publicação em 28/01/2012

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, São Paulo, Brasil.

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