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Revista Brasileira de Ortopedia

Print version ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.47 no.6 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000600008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo epidemiológico das rupturas tendinosas do mecanismo extensor do joelho em um hospital de nível I

 

 

Rodrigo Pires e AlbuquerqueI; Juliano PradoII; Rafael HaraII; Evaldo FerreiraII; Leonardo SchiavoII; Vincenzo GiordanoIII; Ney Pecegueiro do AmaralIV; João Mauricio BarrettoV

IMestre e Doutor em Medicina; Coordenador do Setor de Cirurgia do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Professor Nova Monteiro do Hospital Municipal Miguel Couto (SOT-HMMC) - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIMédico colaborador do SOT-HMMC - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIIMestre em Medicina; Coordenador do Programa de Residência Médica do SOT-HMMC - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IVMestre em Medicina; Chefe do SOT-HMMC - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VMestre e Doutor em Medicina; Chefe do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: O propósito do presente estudo é revisar aspectos epidemiológicos das rupturas tendinosas do aparelho extensor do joelho em hospital de nível I.
MÉTODOS: Analisamos, retrospectivamente, 76 lesões do mecanismo extensor do joelho, tratadas cirurgicamente no Hospital Municipal Miguel Couto, no período de março de 2004 a março de 2011. Levamos em consideração idade, sexo, mecanismo de trauma, classificação anatômica da lesão, lado acometido, comorbidades e lesões associadas.
RESULTADOS: Dos pacientes estudados, 68 eram do sexo masculino, com idade média de 36 anos. Quanto ao mecanismo de trauma, 62 foram por trauma direto, 21 casos foram do lado direito, oito apresentavam comorbidades e quatro tiveram lesões associadas.
CONCLUSÕES: A maioria dos pacientes foi do sexo masculino, na faixa etária economicamente ativa (jovens), e vítima de trauma direto, sendo as rupturas do ligamento patelar as lesões mais comuns. Lesões associadas são raras, e as comorbidades foram pouco frequentes em nossa casuística.

Descritores: Epidemiologia; Joelho; Ruptura


 

 

INTRODUÇÃO

As rupturas do mecanismo extensor do joelho são lesões raras. Há inúmeras comorbidades que predispõem a ocorrência desse tipo de lesão. A atividade esportiva em excesso e o uso crônico de certos medicamentos também facilitam as rupturas tendinosas.

Os estudos epidemiológicos são ferramentas fundamentais para o entendimento da ocorrência da lesão. Nessa pesquisa, observamos a idade, o sexo e o tipo de lesão mais frequente, bem como os fatores de risco que devem ser observados na prevenção da ruptura do mecanismo extensor do joelho.

O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo epidemiológico retrospectivo das rupturas tendinosas do mecanismo extensor do joelho em um hospital de trauma de nível I.

 

MÉTODOS

Foram analisadas, de forma retrospectiva, 76 lesões do mecanismo extensor do joelho tratadas cirurgicamente em um hospital de trauma de nível I, no período compreendido entre março de 2004 e março de 2011. O levantamento foi realizado por meio de busca ativa no banco de dados do Hospital Municipal Miguel Couto (HMMC), mediante o Código Internacional de Doenças (CID) M66, que corresponde às rupturas espontâneas da sinóvia ou do tendão. Procedeu-se, então, a partir do número de registro do paciente no HMMC, a consulta ao prontuário e aos arquivos de imagens dos respectivos pacientes. Os critérios de inclusão foram os pacientes, de ambos os sexos e de todas as idades, submetidos ao tratamento cirúrgico de rupturas tendinosas do mecanismo extensor do joelho, independente de possuírem ou não lesões associadas, bem como comorbidades. Excluíram-se os tratados por método não cirúrgico e os que possuíam prontuário e/ou exames de imagens contendo deficiência nos dados levados em conta em nosso trabalho. As rupturas tendinosas em outras regiões também foram excluídas da nossa análise. Idade, sexo, lado, comorbidades, mecanismo de trauma e classificação anatômica da lesão foram levados em consideração. As rupturas do mecanismo extensor do joelho são classificadas em: ruptura do tendão do quadríceps, fratura de patela, ruptura do ligamento patelar e fratura da tuberosidade da tíbia(1). Todos os prontuários e as radiografias em anteroposterior e perfil do joelho foram avaliados por um médico, com doutorado, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho. Avaliaram-se os resultados por média e frequência de ocorrência.

Dos 76 pacientes analisados, três foram excluídos da análise por apresentarem prontuário e/ou exames de imagens com informações incompletas em relação aos quesitos levados em consideração no presente trabalho. Tal exclusão se deu em virtude da falha em obter informações referentes ao mecanismo de trauma da lesão. Nesse período, não houve nenhum indivíduo tratado de forma não cirúrgica. Foram efetivamente incluídos em nossa análise 73 pacientes. Este estudo encontra-se em conformidade com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial.

 

RESULTADOS

Dos 73 pacientes, 68 são do sexo masculino e cinco do sexo feminino (Figura 1), e a média da idade foi de 36 anos (mínima de 10 e máxima de 80 anos). Quanto ao mecanismo da lesão, 62 foram por trauma direto e 11 por mecanismo indireto (Figura 2); 39 pacientes apresentaram ruptura do ligamento patelar versus 34 com ruptura do tendão do quadríceps (Figura 3); 52 casos foram do lado esquerdo e 21 do lado direito (Figura 4); 29% das lesões ocorreram no ventre muscular, 26% no pólo inferior, 22% na junção osteotendinosa, 12% na tuberosidade da tíbia, 7% na substância do tendão e 4% foram sleeve fracture (Figura 5); oito pacientes apresentavam comorbidades, sendo dois com lesões bilaterais e quatro com lesões associadas. O Quadro 1 evidencia a amostra geral da casuística.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

As rupturas do mecanismo extensor do joelho englobam as fraturas de patela e as lesões tendinosas do aparelho extensor. As fraturas de patela ocorrem com mais frequência quando comparadas às rupturas tendinosas, com taxas de 17/1 e 43/1, respectivamente(2). Em razão disso, as fraturas de patela foram excluídas com o objetivo de compreender melhor a epidemiologia das rupturas tendinosas do mecanismo extensor do joelho. Não há, até o momento, literatura existente sobre a epidemiologia das lesões do aparelho extensor do joelho.

Clayton e Court-Brown(3) realizaram um estudo epidemiológico sobre as lesões ligamentares e tendinosas do sistema musculoesquelético. Essa pesquisa observou uma porcentagem de 0,6 de ruptura do ligamento patelar e 1,3 de ruptura do tendão quadríceps. Esses resultados ratificam nossos achados de serem lesões extremamente raras, mesmo em um serviço de trauma de nível I.

A ruptura do ligamento patelar é a terceira causa mais comum de lesão do mecanismo extensor do joelho e é superada apenas pelas fraturas de patela e ruptura do tendão do quadríceps. Estima-se que é necessária força de 17,5 vezes o peso do corpo para causar a ruptura do ligamento patelar em indivíduos saudáveis(4). Em nosso estudo, observamos ocorrência maior de ruptura do ligamento patelar quando comparado ao quadríceps.

Em nossa casuística, o sexo mais acometido foi o masculino, corroborando a literatura da prevalência do sexo masculino sobre o feminino(3). Nosso pensamento é que o sexo masculino, por apresentar maior força física, encontra-se mais suscetível à ruptura do mecanismo extensor do joelho. Entretanto, o sexo feminino apresenta maior frouxidão ligamentar e alterações hormonais devido ao ciclo menstrual.

A obesidade é considerada um fator predisponente nas rupturas do mecanismo extensor do joelho. Kellersmann et al(2) consideram que o peso excessivo gera sobrecarga crônica local no ligamento patelar, ficando mais vulnerável à ruptura. Em um estudo epidemiológico, o ideal seria mensurar o índice de massa corporal; todavia, a lesão do aparelho extensor do joelho incapacita o paciente de ficar na posição ortostática equilibrando o membro inferior de forma igualitária fazendo com que a descarga do peso seja maior no lado contralateral à lesão. Em razão disso, essas medidas não foram analisadas. Nossa reflexão foi que essas medidas seriam colhidas de forma inadequada, gerando um viés na pesquisa.

As rupturas do ligamento patelar foram classificadas de acordo com o local da lesão: polo inferior da patela, substância do ligamento e tuberosidade da tíbia(5). Nossos achados evidenciaram que o polo inferior da patela foi o local mais frequente, confirmando os achados da literatura(6). Nas lesões do quadríceps, o sítio mais frequente foi o ventre muscular. Ilan et al(7) citam a junção osteotendinosa e o ventre muscular como os locais mais comuns, corroborando nossos achados.

As lesões dos pacientes jovens estão geralmente relacionadas com as atividades físicas, gerando microtraumas repetitivos. Em contrapartida, os pacientes idosos têm a degeneração do tendão como fator principal causal, levando à fraqueza do mesmo(5). Nosso grupo também concorda com essa afirmação. Em nossa opinião, as tendinopatias por excesso de uso em pacientes jovens devem ser mais bem avaliadas e tratadas.

As rupturas do ligamento patelar ocorrem em pacientes com menos de 40 anos, enquanto as rupturas do tendão do quadríceps, em pacientes acima dessa faixa etária(5). Nossa pesquisa confirma esses dados.

As lesões bilaterais do aparelho extensor do joelho são, em grande parte, relacionadas com a presença de comorbidades(7). Não observamos esse fato neste estudo.

Há pesquisas sobre alterações estruturais no tendão decorrentes de microtraumas ou degeneração destes, ocasionando rupturas traumáticas(8,9). Por outro lado, outros pesquisadores defendem o traumatismo direto do joelho como causador da lesão patelar em um paciente sadio(10). Nesta pesquisa, observamos maior ocorrência de ruptura do ligamento patelar em adultos jovens e sem queixas pregressas ou doenças sistêmicas. Em função disso, defendemos o trauma direto como mecanismo da lesão comprovado por Cree et al(11). Não obstante, concordamos que alterações estruturais aumentam o risco de lesões do aparelho extensor do joelho.

No esqueleto imaturo, músculos, ligamentos e tendões geralmente são mais fortes que as placas de crescimento. Por isso, é raro ver ruptura na substância do tendão em crianças ou adolescentes. Na região proximal do ligamento patelar, a lesão mais frequente é o sleeve fracture; já na região distal, observamos a avulsão da tuberosidade da tíbia(12). Nosso hospital, por ser emergência de nível I, evidenciou lesões extremamente raras no esqueleto imaturo (fratura avulsão bilateral da tuberosidade da tíbia em uma menina de 13 anos, ruptura do ligamento patelar e sleeve fracture contralateral em menino de 11 anos e ruptura do tendão do quadríceps em garoto de 13 anos).

Em relação aos exames de imagens, a radiografia do joelho (série trauma), determina boa acurácia na confirmação diagnóstica, além de baixo custo. Não utilizamos a ultrassonografia por ser um exame examinador-dependente. Em contrapartida, Heyde et al(13) recomendam a ultrassonografia nas lesões do mecanismo extensor do joelho. Ao nosso modo de ver, a ressonância magnética é um exame de imagem de alto custo e não é realidade em todos os hospitais brasileiros. À medida que for se tornando um exame mais popular, contribuirá em muito na análise da condição do tendão e das estruturas ao redor do joelho. Enfatizamos que o diagnóstico das rupturas do aparelho extensor do joelho é basicamente clínico. Os exames de imagens são informações complementares que ajudam no planejamento cirúrgico.

Nossa casuística é, aos nossos olhos, representativa e com essa pesquisa tenta compreender melhor a ocorrência desse tipo de lesão, bem como a partir desses dados realizar uma prevenção mais efetiva. Ramseier et al(14) realizaram uma pesquisa sobre avaliação funcional pós-operatória das lesões do aparelho extensor. Relataram casuística pequena e afirmaram que futuras pesquisas devem ser desenvolvidas com esse tema, pensamento que concordamos e corroboramos.

 

CONCLUSÃO

A maioria dos pacientes é do sexo masculino, na faixa etária economicamente ativa (jovens), e vítima de trauma direto, sendo as rupturas do ligamento patelar as lesões mais frequentes. Lesões associadas são raras, e as comorbidades foram pouco frequentes em nossa casuística.

 

REFERÊNCIAS

1. Newberg A, Wales L. Radiographic diagnosis of quadriceps tendon rupture. Radiology. 1977;125(2):367-71.         [ Links ]

2. Kellersmann R, Blattert TR, Weckbach A. Bilateral patellar tendon rupture without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(2):127-33.         [ Links ]

3. Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. Injury. 2008;39(12):1338-44.         [ Links ]

4. Zernicke RF, Garhammer J, Jobe FW. Human patellar tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(2):179-83.         [ Links ]

5. Enad JG. Patellar tendon ruptures. South Med J. 1999;92(6):563-6.         [ Links ]

6. Munakata T, Nishida J, Shimamura T, Ichinohe S, Abe M, Ehara S. Simultaneous avulsion of patellar apexes bilaterally in a hemodialysis patient. Skeletal Radiol. 1995;24(3):211-3.         [ Links ]

7. Ilan DI, Tejwani N, Keschner M, Leibman M. Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(3):192-200.         [ Links ]

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9. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(10):1507-25.         [ Links ]

10. Quintero Quesada J, Mora Villadeamigo J, Abad Rico JI. Spontaneous bilateral patellar tendon rupture in an otherwise healthy patient a case report. Acta Orthop Belg. 2003;69(1):89-92.         [ Links ]

11. Cree C, Pillai A, Jones B, Blyth M. Bilateral patellar tendon ruptures: a missed diagnosis. Knee Surg Traumatol Arthrosc. 2007;15(11):1350-4.         [ Links ]

12. Moretti B, Notarnicola A, Moretti L, Garofalo R, Patella V. Spontaneous bilateral patellar tendon rupture: a case report and review of the literature. Chir Organi Mov. 2008;91(1):51-5.         [ Links ]

13. Heyde CE, Mahfeld K, Stahel PF, Kayser R. Ultrasonography as a reliable diagnostic tool in old quadriceps tendon ruptures: a prospective multicentre study. Knee Surg Traumatol Arthrosc. 2005;13(7):564-8.         [ Links ]

14. Ramseier LE, Werner CML, Heinzelmann M. Quadriceps and patellar tendon rupture. Injury. 2006;37(6):516-9.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Av. Henrique Dodsworth, 83/105, Copacabana
Rio de Janeiro, RJ
E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br

Trabalho recebido para publicação: 15/11/2011, aceito para publicação: 07/02/2012.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Professor Nova Monteiro no Hospital Municipal Miguel Couto (SOT-HMMC) - Rio de Janeiro.

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