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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.24  Ribeirão Preto  2016  Epub Aug 29, 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1158.2783 

Artigos Originais

Adaptação transcultural da Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool para avaliação do risco de quedas

Maria Carmen Martinez1 

Viviane Ernesto Iwamoto2 

Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre3 

Adriana Moreira Noronha4 

Ana Paula de Sousa Oliveira5 

Carlos Eduardo Alves Cardoso6 

Ifigenia Augusta Braga Marques7 

Patrícia Vendramim8 

Paula Cristina Lopes9 

Thais Helena Saes de Sant'Ana10 

1PhD, Enfermeira Epidemiologista, WAF Informática, São Paulo, SP, Brasil.

2Enfermeira, Especialista em Centro Cirúrgico, Unidade de Internação, Hospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3PhD, Professor Titular, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

4Enfermeiro, Unidade de Internação, Hospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

5Analista do Núcleo de Epidemiologia, Hospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

6Enfermeiro, Especialista em Terapia Intensiva e Cardiologia, Unidade de Internação, Hospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

7Enfermeira, Pronto Socorro Infantil, Hospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

8Doutorando, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Assistente de Direção, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

9Coordenadora do Núcleo de Oncologia, Núcleo de Oncologia, Hospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

10Enfermeira, Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

realizar a adaptação transcultural para uso no Brasil e a avaliação da validade de conteúdo da Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool para avaliação de risco de quedas e de danos por quedas em pacientes adultos hospitalizados.

Método:

adaptação transcultural consistiu na tradução da escala para a língua portuguesa (Brasil), retrotradução para a língua de origem, versão de consenso e análise da equivalência transcultural por um comitê de especialistas. A avaliação do conteúdo foi realizada por meio de um comitê de juízes, finalizando com o cálculo do índice de validade de conteúdo dos itens e da escala. Foi realizada a aplicação experimental do instrumento por enfermeiros.

Resultados:

a versão traduzida da escala passou por duas rodadas de avaliação pelos juízes, a partir das quais os itens com desempenho insatisfatório foram modificados. O índice de validade de conteúdo para itens foi ≥80,0% e o global foi 97,1%. A aplicação experimental mostrou que a escala é de fácil operacionalização.

Conclusão:

a escala demonstrou conteúdo válido para a avaliação de risco de quedas e de danos por quedas e ser de fácil operacionalização, podendo contribuir para a adequada identificação dos riscos e consequente direcionamento de ações assistenciais.

Descritores: Comparação Transcultural; Estudos de Validação; Pesquisa Metodológica em Enfermagem; Acidentes por Quedas; Qualidade da Assistência à Saúde

ABSTRACT

Objective:

to perform the transcultural adaptation and content validity analysis of the Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool to assess both fall risk and fall-related injury risk for hospitalized elderly in Brazil.

Method:

the transcultural adaptation consisted of translating the scale to Portuguese (Brazil), back-translating it into its language of origin, establishing a consensus version, and having an expert committee verify its transcultural equivalence. Content assessment was conducted by a committee of judges, ending with the calculation of the items and scales' content validity index. Nurses tested the tool.

Results:

the scale's translated version went through two evaluation rounds by the judges, based on which, the items with unsatisfactory performance were changed. The content validity index for the items was ≥80.0% and the global index 97.1%. The experimental application showed the scale is user-friendly.

Conclusion:

the scale presents valid content for the assessment of fall risk and risk of fall-related injuries and is easy to use, with the potential to contribute to the proper identification of risks and the establishment of care actions.

Descriptors: Cross-Cultural Comparison; Validation Studies; Nursing Methodology Research; Accidental Falls; Quality of Health Care

RESUMEN

Objetivo:

realizar la adaptación transcultural para ser usada en Brasil y confirmar la validez de contenido de la Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool que evalúa riesgo de caídas y de daños por caídas en pacientes adultos mayores.

Método:

adaptación transcultural que consistió en la traducción de la escala para el idioma portugués (Brasil); retrotraducción para el idioma de origen; y versión de consenso y análisis de la equivalencia transcultural por un comité de especialistas. La evaluación del contenido fue realizada por medio de un comité de jueces, siendo finalizado con el cálculo del índice de validez de contenido de los ítems y de la escala. Fue realizada la aplicación experimental del instrumento por enfermeros.

Resultados:

la versión traducida de la escala pasó por dos vueltas de evaluación por los jueces, a partir de las cuales los ítems con desempeño insatisfactorio fueron modificados. El índice de validez de contenido para los ítems fue ≥80,0% y el global fue 97,1%. La aplicación experimental mostró que la escala es de fácil ejecución.

Conclusión:

la escala demostró tener un contenido válido para la evaluación de riesgo de caídas y de daños por caídas, y de ser de fácil ejecución; esta escala puede contribuir para la adecuada identificación de los riesgos y consecuentemente para la orientación de acciones asistenciales.

Descriptores: Comparación Transcultural; Estúdios de Validación; Investigación Metodológica en Enfermería; Accidentes por Caídas; Calidad de Atención a la Salud

Introdução

Queda de paciente é o deslocamento não planejado do corpo em direção ao chão, sem correção em tempo hábil, podendo ou não ser seguido por lesão/dano ao paciente1-3. É um evento adverso frequente em hospitais, de etiologia multifatorial e suas consequências podem afetar pacientes, familiares, trabalhadores, hospitais e órgãos financiadores de serviços de saúde1-5.

Nas últimas décadas, tanto no exterior como no Brasil, as exigências relacionadas à qualidade e segurança assistenciais vêm crescendo e se difundindo, impulsionando o desenvolvimento de melhores práticas baseadas em evidências1-4. Compreendendo que quedas são ocorrências sensíveis às práticas assistenciais, em especial da enfermagem, hospitais e instituições ligadas à promoção da segurança assistencial dão ênfase à gestão destes eventos no ambiente hospitalar1-4. Vem sendo ampliado o escopo da pesquisa para desenvolvimento/aprimoramento de recursos e estratégias assistenciais com incorporação de análises econômicas, ênfase nas avaliações por meio de indicadores, incentivo a intervenções multidisciplinares e fomento à implantação de protocolos sistematizando as práticas de avaliação de riscos e as abordagens assistenciais1-6.

O uso de escalas de avaliação de risco está alinhado às práticas baseadas em evidências como subsídio ao gerenciamento de quedas, com ênfase na prevenção do evento e na redução do dano1-5. Usualmente as escalas são compostas por um conjunto de itens representativos de fatores de risco, favorecendo a identificação de pacientes e/ou sua classificação em níveis de risco para ocorrência de quedas1,4,6. Também se faz necessária a identificação de pacientes que possam sofrer maiores danos na vigência de um evento de queda, objetivando a prevenção de agravos de maior gravidade em pacientes mais susceptíveis1,5.

Instrumentos para avaliação de riscos devem ser válidos para as populações às quais se destinam, sob pena de gerar viés ou erro na identificação/classificação do risco4,6. Atualmente existem cerca de 50 instrumentos para avaliação de risco de quedas informados na literatura internacional6-7, porém não existe relato de instrumentos construídos e/ou validados para uso no Brasil. Uma exceção é a Morse Fall Scale, que foi submetida ao processo de adaptação transcultural para uso no Brasil, contudo ainda não existe relato da análise de acurácia da versão brasileira do instrumento8. E mesmo esta escala já adaptada transculturalmente não disponibiliza uma identificação de pacientes com alto risco para dano.

A utilização destas escalas fica limitada por questões vinculadas aos métodos usados na sua construção e validação, podendo ser citadas: falta de clareza nos critérios para desenvolvimento do conteúdo do instrumento; lacunas na estrutura do instrumento para abranger os principais aspectos do construto em análise; inclusão de fatores de risco sem consistente valor preditivo; estudos sem corte longitudinal, comprometendo a avaliação de relações causais entre risco e evento; amostras inadequadas; análises estatísticas inadequadas e/ou sem inclusão de variáveis de controle; critérios subjetivos para pontuação e classificação dos escores subjetivos e limitação a uma população específica6-7. Também existem restrições de ordem operacional, considerando-se que uma escala deve ter baixo custo e ser de execução rápida e fácil9.

Ponderando esses aspectos e a necessidade de inserção em serviço de um método válido para avaliação do risco de quedas, os autores deste estudo realizaram uma busca em literatura sobre os instrumentos disponíveis, identificando a Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool - JH-FRAT. Essa escala mostrou ser uma alternativa de operacionalização simples, com custo (taxa de utilização) relativamente baixo, contando com histórico de aplicabilidade inserida em serviço no contexto da assistência gerenciada e com validade de conteúdo estabelecida10-11.

Considerando a importância da avaliação de riscos no contexto da qualidade assistencial, a centralidade da capacidade de mensuração dos instrumentos e a carência de instrumentos adequadamente adaptados e avaliados para uso no Brasil, este estudo objetiva apresentar o processo de adaptação transcultural e a avaliação da validade de conteúdo da JH-FRAT para avaliação de risco de quedas e de risco para danos por quedas em pacientes adultos hospitalizados.

Método

Desenho do estudo

Estudo metodológico desenvolvido em duas fases: adaptação transcultural e avaliação da validade de conteúdo da Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool - JH-FRAT (Escala de avaliação de risco de queda Johns Hopkins - JH-FRAT) para uso no Brasil, desenvolvido no ano de 2014 em um hospital de grande complexidade no município de São Paulo.

Instrumento de interesse

A JH-FRAT foi elaborada por profissionais e pesquisadores do Johns Hopkins Hospital e Johns Hopkins University School of Nursing, no contexto do programa de gestão de quedas da instituição, e adota uma abordagem centrada no paciente para prevenção de quedas e danos a elas relacionados10. Para estruturação da escala, inicialmente, foi feita uma análise de instrumentos disponíveis em literatura, graduando a evidência relacionada aos identificadores de risco, priorizando aqueles que estiveram significativamente correlacionados com quedas. Para cada fator foi atribuída uma classificação do risco (baixo, moderado, elevado), definida para direcionar medidas preventivas. Com base nos instrumentos avaliados publicados, foi proposto o modelo de pontuação do risco da escala. Esse modelo foi testado em diferentes cenários de pacientes e foi ajustado por um grupo de consenso10.

Após dois anos de uso da JH-FRAT na instituição, foi conduzida uma avaliação da aceitabilidade e da validade de conteúdo por um comitê de peritos composto pelos pesquisadores que desenvolveram a escala e por profissionais usuários da mesma11. A análise de conteúdo avaliou a estrutura da escala e seus itens, o relacionamento entre cada item da escala e a composição do risco final, da mesma maneira que o modelo de pontuação do instrumento. Em complemento, as enfermeiras usuárias do instrumento avaliaram a clareza e interpretação dos itens da escala, a pertinência do item para avaliação de risco de quedas e suas interpretações semânticas sobre cada item. Como resultado destas avaliações, foram desencadeadas revisões na redação, pontuação e composição do escore11.

Ao final, a escala ficou composta por 8 aspectos de risco para queda: (1) situações prévias definidoras do risco: imobilização, história pregressa de queda, história de queda durante a internação e paciente ser considerado de alto risco de acordo com protocolos; (2) Idade; (3) história de queda; (4) eliminações; (5) medicação; (6) equipamentos assistenciais; (7) mobilidade; (8) cognição. A somatória dos pontos fornece um escore que varia de 0 a 35 pontos e que pode ser categorizado em baixo risco, risco moderado e alto risco10-11.

Os estudos realizados sobre as propriedades de medida da JH-FRAT mostraram conteúdo válido e sensibilidade e especificidade aceitáveis, porém apresentam limitações metodológicas que dificultam a generalização dos resultados10-12. Novos estudos ainda deverão ser realizados pelos seus autores10-11.

Adaptação transcultural

A adaptação transcultural foi baseada em referencial proposto em literatura13 com ênfase na equivalência semântica (significado das palavras e aspectos gramaticais), idiomática (reformulação de coloquialismos para expressões equivalentes na versão alvo), experiencial (substituição de expressões que retratam experiências ou situações da cultura de origem sem correspondente na cultura alvo), e conceitual (palavras semelhantes com diferenças conceituais entre culturas).

-Etapa 1 - tradução inicial: foram realizadas duas traduções independentes por tradutores com nacionalidade da população alvo. De acordo com a proposta do referencial teórico adotado13, um dos tradutores tinha conhecimento prévio dos objetivos, conceitos e conteúdos subjacentes ao material a ser traduzido, disponibilizando uma perspectiva clínica mais crítica da tradução. O segundo tradutor era leigo, sem os citados conhecimentos prévios, de forma a favorecer a detecção de diferentes significados no conteúdo original. Ambos receberam correspondência contendo orientações para a realização da tradução, a versão original da JH-FRAT e uma planilha para registro da tradução de cada item.

-Etapa 2 - síntese das traduções: os dois tradutores e dois pesquisadores realizaram uma versão síntese a partir das duas traduções, por meio de discussão e consenso, com ênfase nos quatro aspectos de equivalência previstos. Esta versão síntese foi acompanhada de um relatório que documenta o processo e as soluções adotadas nas discrepâncias.

-Etapa 3 - retrotradução: a versão síntese passou por retrotradução por profissional tradutor bilíngue juramentado na língua de origem da escala, desconhecedor dos conceitos adotados. O tradutor recebeu correspondência contendo orientações para a retrotradução, a versão síntese traduzida e uma planilha para registro da retrotradução de cada item.

-Etapa 4 - Comitê de especialistas: foi composto por seis integrantes do projeto de pesquisa, sendo metodologistas e/ou profissionais de saúde e/ou com domínio das línguas. Seu papel foi consolidar uma versão única pré-final a partir das versões anteriores (versão original, traduções, versão de consenso e retrotradução).

Utilizou-se um roteiro estruturado, com registro da opinião de cada especialista quanto à adequação transcultural de cada item traduzido em três categorias de resposta (adequado, parcialmente adequado, inadequado). Foram considerados satisfatórios os itens com concordância a partir de 90,0% entre os especialistas na categoria "adequado"14. Para os itens com concordância inferior a 90,0% foram discutidos os motivos da não adequação e as possibilidades de melhoria, até a chegada a um consenso. Também foi feita a análise para os demais itens, com finalidade de identificar possível melhoria.

-Etapa 5 - Teste da versão pré-final: foi realizado ao final do processo, conforme descrito no tópico "Etapa 3" da avaliação da validade de conteúdo.

Avaliação da validade de conteúdo

A avaliação da validade de conteúdo consiste em um julgamento, onde especialistas irão ajuizar se os itens que compõem o instrumento são representativos do que se quer medir15-16. Para tanto, a avaliação da validade de conteúdo foi realizada em duas etapas:

-Etapa 1 - Comitê de juízes: composto por 6 profissionais com reconhecido conhecimento, mestria e proficiência nas áreas temáticas subjacentes aos construtos. Foi elaborado um documento apresentando a definição conceitual dos construtos (risco para quedas e alto risco para dano por quedas), os objetivos do estudo e as instruções para preenchimento do roteiro de avaliação, anexadas a versão original e a versão traduzida pré-final da escala.

Foi utilizado um documento de apresentação e um roteiro para registro da opinião de cada juiz quanto à validade de cada item. A escala foi desdobrada em 34 itens de avaliação, incluindo título, orientação, cabeçalhos das questões e categorias de opções de resposta. Com base em estudos anteriores14,16, cada item foi avaliado em categorias de respostas (1 - Inválido, sem possibilidade de revisão; 2 - Parcialmente inválido, necessitando revisão; 3 - Parcialmente válido, necessitando de revisão mínima; 4 - Válido), considerando os critérios de objetividade (redação clara e precisa), pertinência (item representa o atributo em análise, não insinuando atributo divergente), simplicidade (item expressa uma única ideia), precisão (item não possibilita confusão ou repetição em relação a outros itens) e acessibilidade (a avaliação é feita rapidamente, com mínimo de esforço, tempo e recursos). Além da avaliação de cada item, foram incluídas três questões quanto à apreciação geral da escala: (a) ausência de algum item relevante para o construto, (b) representação do construto "alto risco para dano por quedas" nos itens 3 a 5 do formulário, (c) representação do construto "risco para quedas" como um todo. Foram considerados adequados os itens que receberam pontuação 4 - Válido.

-Etapa 2 - Análise da concordância entre os juízes: de acordo com as recomendações de literatura14, foram calculadas as seguintes estimativas:

-I-CVI - Índice de validade de conteúdo para os itens (content validity index for itens): percentual de juízes que concordaram quanto a adequação (pontuação 4) do item. Foram considerados válidos os itens com concordância a partir de 80,0%14. O I-CVI também foi estimado para cada uma das três questões sobre apreciação geral da escala.

-S-CVI - Índice de validade de conteúdo para a escala (content validity index for scale): consiste na média do desempenho dos itens (somatória do resultado de cada I-CVI dividida pelo total de itens avaliado). O ponto de corte para considerar a escala como válida em termos de conteúdo foi 90,0% de concordância14.

Na sequência, realizou-se reunião entre os pesquisadores e foram discutidos os motivos da não adequação e as possibilidades de melhoria, até a chegada a um consenso e uma nova versão pré-final. Como alguns itens foram alvo de controvérsia e tiveram menos que 80,0% de validade entre os juízes, optou-se por enviar a escala reformulada para segunda rodada de avaliação pelos juízes.

Etapa 3 - Teste da versão pré-final: o pré-teste consistiu na aplicação experimental da versão pré-final do instrumento em indivíduos da população alvo (enfermeiros que utilizarão a escala). Essa etapa visou verificar se a versão adaptada retém sua equivalência em uma situação de aplicação real13. Foram convidados a participar 12 enfermeiros de unidades de internação (um profissional de cada setor), indicados pelos gestores das unidades. Cada enfermeiro avaliou o risco de quedas de três pacientes adultos internados no Hospital de estudo.

Utilizou-se breve roteiro para avaliação dos oito itens constituintes da JH-FRAT e sobre o formato de pontuação do risco, em que cada enfermeiro retratou suas opiniões sobre a validade do item por meio de escalas de Likert variando de 1 (inválido, sem possibilidade de revisão) a 4 pontos (válido), da mesma maneira que informou o tempo (minutos) utilizado para aplicar a escala em cada paciente. Realizou-se análise descritiva da pontuação dada à escala (média e desvio-padrão). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Samaritano com parecer de número 678.566 de 08/06/2014 e seguiu os princípios da Declaração de Helsinki.

Os pesquisadores obtiveram autorização dos autores da JH-FRAT para realização do estudo, da mesma maneira que foi adquirida a licença para uso. Pequenas modificações na escala durante o processo de adaptação transcultural e avaliação da validade de conteúdo foram submetidas à apreciação dos autores. Cabe lembrar que, para utilização da escala, tanto para fins acadêmicos como para uso em serviço, é necessária a autorização dos autores.

Resultados

Adaptação transcultural

A avaliação de consenso resultante das duas traduções e da retrotradução foi avaliada pelo Comitê de especialistas em termos dos quesitos de equivalência transcultural de cada item. A maior parte dos itens obteve 100,0% de concordância entre os especialistas. Foram propostas melhorias para os itens que não apresentaram desempenho satisfatório:

Item 5 - "Patient is deemed high fall-risk per protocol (e.g. seizure precautions). Implement high fall-risk interventions per protocol": 0,0% de concordância quanto à equivalência. Foi apontado que a tradução de consenso poderia dar margem a confusão no entendimento do exemplo em hospitais com diferentes tipos de protocolos. Dessa forma, optou-se por remover o exemplo, não especificando protocolos.

Item 6 - "Complete the following and calculate fall risk score. If no box is checked, score for category is 0": 0,0% de concordância quanto à equivalência. A segunda frase do item deu margem à dúvida se tratava da pontuação geral ou por categoria. Optou-se por rever a redação de forma a facilitar o entendimento.

Item 11 - "Greater than or equal to 80 years (3 points)": 0,0% de concordância quanto à equivalência. Substituiu-se "maior ou igual a 80 anos" por "80 anos ou mais" por ser uma redação mais coloquial.

Item 18 - "Medications: Include PCA/opiates, anti-convulsants, anti-hypertensives, diuretics, hypnotics, laxatives, sedatives, and psychotropics (Single-Select)": 0,0% de concordância quanto à equivalência. Foram adotados termos mais utilizados em anotações de enfermagem e feita a descrição da sigla (PCA) para melhor entendimento dos profissionais não familiarizados com este recurso.

Após revisão destes itens, chegou-se à versão pré-final, que foi submetida à avaliação da validade de conteúdo.

Avaliação da validade de conteúdo

A Tabela 1 apresenta cada item em sua versão original em inglês e o I-CVI da 1ª e da 2ª rodadas. Na 1ª rodada, os juízes apontaram as situações que consideraram não adequadas da mesma maneira que sugestões de melhorias. Essas situações foram eminentemente relativas à redação das frases ou a presença de termos técnicos cuja tradução poderia gerar dúvida no entendimento. O S-CVI foi de 80,9%. Após as adequações sugeridas serem incorporadas à escala, foi realizada a 2ª rodada do Comitê de juízes, na qual todos os itens obtiveram I-CVI ≥ 80,0% e o S-CVI foi de 97,1%, evidenciando que tanto cada item isolado como a escala como um todo apresentaram validade de conteúdo adequada. Para as três questões relativas à avaliação genérica da escala, o I-CVI foi de 100,0%, ou seja, o Comitê de Juízes unanimemente considerou que: (a) todos os itens/dimensões relevantes do construto "risco para quedas" foram contemplados nesta escala; (b) os itens 3, 4 e 5 são suficientes e representativos do construto "alto risco para dano por quedas"; e (c) de uma maneira geral, a escala apresenta conteúdo válido para avaliação do construto "risco para quedas".

Tabela 1 Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool - JH-FRAT: resultados do I-CVI* de cada item nas duas rodadas de avaliação pelo Comitê de juízes, São Paulo - SP - Brasil, 2014 

Item Conteúdo Rodada 1 Rodada 2
0 The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool - JH-FRAT 100,0 100,0
1 Fall Risk Factor Category: Scoring not completed for the following reason(s) (check any that apply). Enter risk category (i.e. Low/High) based on box selected. 50,0 100,0
2 · Complete paralysis, or completely immobilized. Implement basic safety (low fall risk) interventions. 66,7 100,0
3 · Patient has a history of more than one fall within 6 months before admission. Implement high fall risk interventions throughout hospitalization. 83,3 100,0
4 · Patient has experienced a fall during this hospitalization. Implement high fall risk interventions throughout. 66,7 100,0
5 · Patient is deemed high fall-risk per protocol (e.g. seizure precautions). Implement high fall-risk interventions per protocol. 66,7 100,0
6 Complete the following and calculate fall risk score. If no box is checked, score for category is 0. 100,0 100,0
7 Age (Single-Select). 100,0 100,0
8 · 60 - 69 years (1 point). 100,0 100,0
9 · 70 - 79 years (2 points). 100,0 100,0
10 · greater than or equal to 80 years (3 points). 100,0 100,0
11 Fall History (Single-Select). 50,0 100,0
12 · One fall within 6 months before admission (5 points). 66,7 100,0
13 Elimination, Bowel and Urine (Single-Select). 100,0 100,0
14 · Incontinence (2 points). 83,3 80,0
15 · Urgency or frequency (2 points). 66,7 100,0
16 · Urgency/frequency and incontinence (4 points). 66,7 100,0
17 Medications: Include PCA/opiates, anti-convulsants, anti-hypertensives, diuretics, hypnotics, laxatives, sedatives, and psychotropics (Single-Select). 66,7 100,0
18 · On 1 high fall risk drug (3 points). 66,7 100,0
19 · On 2 or more high fall risk drug (5 points). 66,7 100,0
20 · Sedated procedure within past 24 hours (7 points). 50,0 100,0
21 Patient Care Equipment: Any Equipment That Tethers Patient (E.g., IV Infusion, Chest Tube, Indwelling Catheters, SCDs, etc) (Single-Select). 83,3 80,0
22 · One present (1 point). 100,0 80,0
23 · Two present (2 points). 100,0 80,0
24 · 3 or more present (3 points). 100,0 80,0
25 Mobility (Multi-select, Choose all that apply and add points together). 100,0 100,0
26 · Requires assistance or supervision for mobility, transfer, or ambulation (2 points). 83,3 100,0
27 · Unsteady gait (2 points). 83,3 100,0
28 · Visual or auditory impairment affecting mobility (2 points). 83,3 100,0
29 Cognition (Multi-select, Choose all that apply and add points together). 100,0 100,0
30 · Altered awareness of immediate physical environment (1 point). 83,3 100,0
31 · Impulsive (2 points). 50,0 100,0
32 · Lack of understanding of one's physical and cognitive limitations (4 points). 100,0 100,0
33 * Moderate risk = 6-13 Total Points, High risk > 13 Total Points 66,7 100,0

*I-CVI - Índice de validade de conteúdo para os itens (content validity index for itens).

Cabe ressaltar que, assim como no Comitê de especialistas, também no Comitê de Juízes, o item 5 - "Patient is deemed high fall-risk per protocol (e.g. seizure precautions). Implement high fall-risk interventions per protocol" suscitou questionamentos, em especial quanto ao entendimento do conceito de "protocolos". Foram feitas novas alterações na redação e incluídos novos exemplos, não fechando quais são as situações passíveis de tratativa por meio de protocolos, dado que as instituições de saúde no país estão em diferentes estágios na assistência gerenciada por meio de protocolos.

No pré-teste, todos os itens analisados obtiveram média superior a 3,5 pontos (escala de 1 a 4 pontos) e o instrumento como um todo obteve a média de 3,8 pontos, evidenciando que os enfermeiros consideraram a versão brasileira da JH-FRAT como válida para avaliação do risco de quedas e não foi necessária mais nenhuma alteração na escala traduzida. Os resultados estão apresentados na Tabela 2. Os enfermeiros relataram que, em média, gastaram 3,0 minutos (DP=1,5) para aplicar a escala em cada paciente.

Tabela 2 Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool - JH-FRAT: pontuação no pré-teste da versão final adaptada para uso no Brasil, São Paulo - SP - Brasil, 2014 

Item avaliado Média* (DP)
1) Bloco inicial com orientações de uso e situações pré-definidoras de risco 3,8 (0,5)
2) Fator de risco "idade" 4,0 (0,0)
3) Fator de risco "histórico de quedas" 3,8 (0,9)
4) Fator de risco "eliminações" 3,8 (0,6)
5) Fator de risco "uso de medicamentos de alto risco de quedas" 3,8 (0,6)
6) Fator de risco "equipamentos assistenciais" 4,0 (0,0)
7) Fator de risco "mobilidade" 3,9 (0,3)
8) Fator de risco "cognição" 3,6 (0,7)
Conjunto dos itens 3,8 (0,3)

* Escore de 1 a 4 pontos † DP = desvio padrão

Frente aos resultados favoráveis do pré-teste a escala foi considerada apresentando validade de conteúdo. A Figura 1 apresenta a versão final, adaptada e validada para uso no Brasil, com todas as adequações incorporadas no processo.

Figura 1 Versão adaptada para uso no Brasil da Escala de avaliação do risco de queda Johns Hopkins 

Discussão

Este estudo objetivou apresentar o processo de adaptação transcultural e a avaliação da validade de conteúdo da escala JH-FRAT e os resultados demonstraram que o instrumento apresenta conteúdo válido para a avaliação de risco de quedas e de risco para danos por quedas em pacientes adultos hospitalizados.

Durante o processo de adaptação transcultural alguns itens não apresentaram desempenho satisfatório e esta situação foi encontrada em especial onde constavam exemplos de protocolos ou de termos técnicos cuja tradução poderia gerar dúvida no entendimento. Como as instituições de saúde no país estão em diferentes estágios na gestão da qualidade e segurança da assistência, a redação foi revista visando manter a flexibilidade para alinhamento desta escala de risco às necessidades de cada local. Infelizmente não existe registro de publicações que apresentem a adaptação transcultural da JH-FRAT em outras populações, o que limita a comparação dos resultados obtidos nesta etapa e das soluções adotadas.

A avaliação da validade de conteúdo analisa a representatividade ou adequação do conteúdo do instrumento de medida, ou seja, se representa aquilo que se quer medir, abrangendo os diferentes aspectos do construto15. Nesta avaliação, o Comitê de juízes foi composto por profissionais de enfermagem externos à instituição onde ocorreu o estudo e com reconhecida competência na temática e método subjacentes ao estudo. No estudo original o comitê também foi composto por membros com experiência e conhecimento combinados em cuidados clínicos, gestão, melhoria da qualidade e educação do paciente11.

No estudo original, o comitê avaliou a adequação de cada um dos 08 aspectos de risco na escala para medir o risco de quedas, bem como a adequação de cada uma das opções de respostas em cada aspecto de risco. Como resultado, os autores realizaram pequenas alterações na escala, chegando a sua versão definitiva11. Foi esta versão que passou por avaliação da validade de conteúdo neste estudo atual e, além da adequação de cada aspecto, a análise foi aprofundada avaliando se o construto "risco de quedas" e o construto "alto risco para dano por quedas" estão representados. Da mesma forma que no estudo original, este estudo atual apontou a necessidade de correções menores no texto na escala.

Embora existam diferentes entendimentos quanto à validade de conteúdo de um instrumento, considera-se que o processo de avaliação realizado por um Comitê de juízes quanto ao conteúdo dos itens, aliada à análise da concordância quantitativa entre os juízes e com uma posterior realização de pré-teste, demonstram a validade de conteúdo do instrumento adaptado para outra cultura13-16. Neste estudo, após a avaliação pelo Comitê de juízes, com obtenção de I-CVI e S-CVI satisfatórios, foi realizado um pré-teste.

O pré-teste mostrou que a versão adaptada da escala reteve sua equivalência em uma situação de aplicação real, quando avaliadas as percepções dos enfermeiros quanto à validade de cada um dos 08 aspectos de risco da escala. No estudo original, o pré-teste também foi realizado com enfermeiras que utilizariam a escala em situações reais em diferentes áreas clínicas, avaliando a clareza e interpretação dos itens, em que medida cada item era consistente com a avaliação do risco de queda e se itens específicos eram avaliados de forma distinta em diferentes grupos de pacientes11. Os resultados apresentaram evidências iniciais de validade de conteúdo satisfatória e direcionaram adequações na escala, favorecendo maior clareza e consistência entre diferentes áreas hospitalares11.

Idealmente uma escala deve agregar as características de execução rápida, fácil entendimento, baixo custo e não causar danos/transtornos6,9. O pré-teste também mostrou que a JH-FRAT preenche estes requisitos. Apesar desta simplicidade, existe a necessidade de uma clara orientação e treinamento dos profissionais que irão utilizar o instrumento.

Outro aspecto a ser considerado é quanto à periodicidade da avaliação. Os autores da escala indicam que a avaliação seja realizada quando da admissão do paciente na unidade ou setor, rotineiramente uma vez ao dia e sempre que exisir alteração do quadro clínico ou do tratamento do paciente17. Estas oportunidades de avaliação do risco de quedas são pertinentes, independente de qual seja a escala utilizada.

Os autores da escala indicam que a avaliação inicial deve ser feita pelo enfermeiro (Registered Nurse) e que os auxiliares/técnicos de enfermagem (Licensed Practical Nurse) podem realizar avaliações subsequentes17. Considerando a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem18 e a formação dos integrantes da equipe de enfermagem, no Brasil essa avaliação é de competência exclusiva do enfermeiro.

A autorização para uso da versão adaptada da JH-FRAT para uso no Brasil: as instituições/profissionais que quiserem utilizar a escala deverão obter a licença para uso junto ao Institute for Johns Hopkins Nursing - IJHN (https://www.ijhn-education.org/content/johns-hopkins-fall-risk-assessment-tool). Os autores desta adaptação transcultural não disponibilizam licenças para uso e nem recebem participação nos valores pagos ao IJHN.

A JH-FRAT é um instrumento norteador de cuidados, que não substitui o julgamento clínico do enfermeiro. Essa questão é relevante porque mesmo escalas adequadamente construídas podem deixar de prever eventos, e mais importante do que classificar o risco do paciente é o adequado direcionamento dos cuidados individualizados para o controle de riscos de cada paciente4,6. Além disso, a avaliação do risco de quedas deve se dar no contexto da assistência gerenciada, inserida em programas de gestão da qualidade assistencial1,4. Sua aplicação fora deste contexto pode não trazer os benefícios esperados.

Instrumentos utilizados para avaliação de risco devem ser válidos para o fim ao qual se destinam de forma a evitar erro na identificação/classificação do risco4,6,15. Nesse sentido, a avaliação da validade de conteúdo é apenas um dos passos na validação, existindo necessidade de realização de outras formas adicionais de avaliação das propriedades de medida, incluindo aquelas que avaliam a confiabilidade e a acurácia13,15. Considerando isso, os pesquisadores estão conduzindo um estudo longitudinal para avaliação de outras propriedades de medida e dos pontos de corte da versão para uso no Brasil da JH-FRAT. Cabe lembrar que este estudo foi direcionado para a aplicação da JH-FRAT junto a pacientes adultos hospitalizados. Sua aplicação em outros grupos populacionais deve ser avaliada com cautela.

Cabe informar que está em fase final de realização, pelos autores deste manuscrito, um estudo com abordagem quantitativa longitudinal para avaliação da validade de construto e de critério e da acurácia do instrumento.

Conclusões

Os processos de adaptação transcultural e de avaliação da validade de conteúdo desenvolvidos buscaram contemplar as principais etapas necessárias para disponibilização de uma versão válida da JH-FRAT para uso no Brasil. Para tanto, o processo contou com dois comitês de profissionais qualificados. O primeiro comitê (especialistas) teve ênfase na equivalência transcultural (semântica, idiomática, experiencial e conceitual), e o segundo comitê (juízes) teve ênfase na adequação do conteúdo (estrutura e composição) do instrumento em representar o construto a que se propõe. Os problemas identificados foram eminentemente relativos a aspectos de gramática, conceituação e redação dos itens traduzidos, desencadeando correções e melhorias. Não foram identificados problemas relativos ao conteúdo da versão traduzida. O pré-teste realizado junto à enfermeiros considerados representativos da população alvo, consideraram a versão traduzida e adaptada como válida e de fácil operacionalização para uso em serviço.

Os resultados evidenciaram a validade da escala traduzida, com estrutura centrada na avaliação de risco para quedas e de danos para quedas, apontando para sua adequação como instrumento alinhado aos processos de práticas assistenciais gerenciadas.

Uma limitação deste estudo é que, quanto às propriedades de medida da JH-FRAT, ele limita-se à validade de conteúdo, sem abordar outros tipos de análises. Outro aspecto é que este estudo foi desenvolvido em um contexto específico (instituição hospitalar de alta complexidade na cidade de São Paulo). Mesmo tendo ocorrido a preocupação dos pesquisadores, especialistas e juízes em realizar uma tradução com abrangência idiomática, são desejáveis novos estudos complementares junto a outras instituições hospitalares.

Concluindo, esse estudo de adaptação transcultural e de avaliação do conteúdo da JH-FRAT para uso no Brasil evidenciou que a versão traduzida apresenta conteúdo válido para avaliação do "risco de quedas" e também "alto risco para dano por quedas". A escala demonstrou ser de operacionalização rápida e fácil, contribuindo para a adequada identificação dos riscos e consequente direcionamento de ações assistenciais.

Agradecimentos

Ao Hospital Samaritano de São Paulo pelo apoio institucional e logístico para realização do estudo.

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Recebido: 03 de Agosto de 2015; Aceito: 15 de Março de 2016

Correspondência: Maria Carmen Martinez Hospital Samaritano de São Paulo. Núcleo de Epidemiologia Rua Conselheiro Brotero, 1505, Cj. 32 Bairro: Higienópolis CEP: 01232-010, São Paulo, SP, Brasil E-mail: mcmarti@uol.com.br

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