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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.6 Rio de Janeiro June 2014

https://doi.org/10.1590/1413-81232014196.20372013 

Artigo

Uso racional de medicamentos entre indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão arterial no município do Rio de Janeiro, Brasil

Rational use of medicines by individuals with diabetes mellitus and arterial hypertension in the municipality of Rio de Janeiro, Brazil

Luiz Villarinho Pereira Mendes1 

Vera Lucia Luiza1 

Mônica Rodrigues Campos2 

1Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). luizvillarinho@gmail.com

2Departamento de Ciências Sociais, ENSP, Fiocruz


RESUMO

Este estudo tem como objetivo o uso racional de medicamentos (URM) entre indivíduos com Hipertensão Arterial (HA) e/ou Diabetes Mellitus (DM) atendidos em unidades básicas de saúde no município do Rio de Janeiro. Trata-se de estudo transversal utilizando os dados de inquérito domiciliar realizado de janeiro a fevereiro de 2010. Foram elaborados indicadores para mensurar a taxa de adesão ao tratamento, automedicação e cuidados domiciliares relacionados aos medicamentos. O tratamento dos dados incluiu análise uni e multivariada. Dos 547 pacientes entrevistados, 77,5% relataram não costumar deixar sobrar medicamentos e 80,3% relataram não costumar esquecer de tomá-los. Quase a totalidade dos entrevistados relataram apenas tomar medicamentos prescritos por prescritores. Metade dos pacientes não tinham medicamentos com validade vencida ou embalagem danificada no domicílio. Os testes estatísticos mostraram que houve maior uso racional entre hipertensos, indivíduos casados, que trabalham, que referem receber orientações de seu médico sobre dieta e exercício físico e que não faltaram a consultas na unidade básica de saúde nos 6 meses anteriores à pesquisa. O achados reforçam a importância da atenção primária em saúde para a promoção do URM.

Palavras-Chave: Assistência farmacêutica; Doen ças crônicas não transmissíveis; Uso racional de medicamentos; Atenção primária em saúde

ABSTRACT

This study focuses on the rational use of medicines (RUM) by hypertensive and/or diabetic patients treated in primary health care units in the city of Rio de Janeiro. It involves a cross-sectional study conducted between January and February 2010. Indicators were created considering the following aspects: adherence to prescribed medicine, self-medication and how patients store medicines within their households. Univariate and multivariate data analysis was performed. Of the 547 patients studied, 77.5% reported that they usually take the entire course of medicines and 80.3% reported that they tend not to forget to take them. Almost all respondents reported that they only take medications prescribed by authorized health professionals. Half of the patients had no expired medicines or damaged medicine packages in the home. Statistical tests revealed that RUM is higher among hypertensive individuals who are married and working, who mention receiving medical guidance about diet and physical exercise, and who have not missed any scheduled medical appointments at the primary health care unit within the 6 months before this research was conducted. The findings emphasize the importance of primary health care in promoting the rational use of medicines.

Key words: Pharmaceutical treatment; Chronic non-communicable diseases; Rational use of medicines; Primary health care

Introdução

No Brasil, a prevalência da Hipertensão Arterial (HA) e Diabetes Mellitus (DM) vem aumentando nas últimas décadas o que representa importante desafio para o sistema de saúde como um todo1. O medicamento pode constituir importante ferramenta terapêutica para o enfrentamento deste problema. No entanto, se utilizado de forma incorreta, pode também acarretar sérios riscos para a saúde e ocasionar, por conseguinte, desperdício de recursos.

A Organização Mundial da Saúde estima que, no mundo, metade de todos os medicamentos são inadequadamente prescritos, dispensados ou vendidos e que metade dos pacientes não os tomem corretamente2,3.

A adesão ao tratamento da HA e DM inclui tanto a manutenção contínua pelos indivíduos do tratamento medicamentoso prescrito quanto a mudança do estilo de vida (MEV) a partir da obediência consciente às condutas orientadas quanto aos hábitos de dieta e atividade física. A baixa adesão ao tratamento é uma das principais causas de redução do benefício clinico e controle da HA e DM, levando a complicações de saúde e psicossociais e redução da qualidade de vida4,5. García et al.6 revisaram estudos publicados em todo o mundo entre 1975 e 2012 sobre adesão ao tratamento medicamentoso da HA. Os autores encontraram que em média 74,5% dos indivíduos estudados foram considerados aderentes ao tratamento de acordo com os diferentes métodos utilizados. Por outro lado, os índices de adesão ao tratamento não medicamentoso para HA e DM tem sido menos satisfatórios7.

Os cuidados dispensados aos medicamentos no domicílio são de fundamental importância para minimizar os riscos à saúde. Os medicamentos cuja validade esteja vencida devem ser devidamente separados de todos os demais e descartados. Também é importante a preservação da embalagem primária e do rótulo dos medicamentos permitindo sua correta identificação e evitando equívocos no uso dos mesmos8,9.

Por fim, considera-se como relevante para a análise do Uso Racional de Medicamentos (URM) a automedicação. Esta, segundo a OMS envolve o uso de medicamentos pelos consumidores com a finalidade de tratar sintomas ou problemas de saúde autodiagnosticados10. Entre outras consequências indesejáveis desta prática, Arrais et al.11 apontam o desenvolvimento de enfermidades iatrogênicas, o mascaramento de sintomas e o agravamento da doença.

Este estudo analisa o Uso Racional de Medicamentos (URM) do ponto de vista da adesão ao tratamento, da automedicação e dos cuidados com os medicamentos no domicílio tomando-se como recorte pacientes hipertensos e diabéticos atendidos em unidades básicas de saúde do município do rio de janeiro no ano de 2009.

Metodologia

Trata-se de estudo transversal, analítico, utilizando dados provenientes do componente domici liar do projeto RECASA: "O programa remédio em casa como modelo de provisão pública de medicamentos - análise de implantação no município do Rio de Janeiro", patrocinado pela FAPERJ e conduzido em 2010 pelo Núcleo de Assistência Farmacêutica/ENSP/Fiocruz em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro (SMSDC/RJ). Tal estudo será doravante referido como 'estudo fonte'.

Estudo fonte

O estudo fonte que deu origem a esta pesquisa foi realizado com 2 abordagens: 1) Unidades de Saúde (US) em que foram feitas entrevistas com gestores e profissionais da saúde, observação direta e consulta a documentos; 2) Domicílios em que foram realizadas entrevistas com pacientes portadores de DM e/ou HA cadastrados no programa nas unidades visitadas na primeira abordagem da pesquisa. No presente estudo foram utilizados apenas dados oriundos da abordagem domiciliar em que além da entrevista com os usuários também foi realizada observação direta dos medicamentos no período de janeiro a fevereiro de 2010.

Amostragem

A partir do sistema RECASA registrou-se população alvo de 139.122 pacientes portadores de HA e/ou DM. Foram critérios de inclusão, além do cadastro ativo no programa: ter 18 anos ou mais e residir no endereço de entrega no RECASA. Utilizou-se amostragem por proporções e tendo em vista a multiplicidade de desfechos de interesse trabalhou-se com a prevalência conservadora de 50%12, considerando intervalo de confiança de 95%, variância máxima de 0,25 e erro amostral de 4%, resultando em 598 usuários. Ao longo do processo de campo foi necessária a rea lização de substituições. Para tanto, foi criado um banco reserva com base em amostra seguindo os parâmetros mencionados acima. A amostra final resultou em 547 domicílios, representando perda de 8,5% em relação ao previsto inicialmente.

Indicadores do estudo

Como variável desfecho foram utilizados indicadores para expressar o Uso Racional de Medicamentos (URM) (Quadro 1), selecionados ou elaborados por consenso entre os autores de acordo com as possibilidades da base de dados utilizada. Tais indicadores foram compostos por diferentes questões do instrumento (resposta única ou múltipla, variáveis contínuas ou categóricas) e foram expressos de maneira adimensional e dicotômica (0 para o cenário negativo e 1 para o cenário positivo).

Quadro 1 Indicadores de uso racional de medicamentos e variáveis de origem. Município do Rio de Janeiro, 2010 

Os indicadores de URM expressam medidas de adesão ao tratamento, automedicação e cuidados com os medicamentos.

Para a adesão ao tratamento foram combinadas três diferentes medidas: (a) os usuários foram diretamente perguntados se costumavam deixar de tomar seus medicamentos; (b) se costumava sobrar medicamentos de DM e HA; e (c) medida sumária de adesão. Esta última foi aferida através de um instrumento (Questionário MBG), adaptado para o português por Matta13 a partir da proposta validada por Alfonso et al.14 Neste instrumento, considera-se que a postura ativa do paciente no tratamento e a relação com o médico fazem parte do conceito de adesão. Sua medida se dá a partir de uma escala likert composta de 12 afirmativas que admitem cinco níveis de respostas para as quais são atribuídos, respectivamente, de 4 a 0 pontos: sempre, quase sempre, às vezes, quase nunca e nunca. A pontuação máxima possível para cada indivíduo é 48 pontos. Foram considerados aderidos aqueles pacientes cujo somatório de pontos das alternativas esteve acima do terceiro quartil.

O comportamento de automedicação foi expresso pelo fato de ter os profissionais de saúde como fonte única para obter informação sobre medicamentos (pedir informações sobre medicamentos apenas a profissionais de saúde) e se todos os medicamentos encontrados no domicílio no momento da visita haviam sido recomendados/prescritos por prescritores (médicos/dentistas).

Os cuidados com os medicamentos foram expressos pela ausência de produtos vencidos ou com rótulo/embalagem primária danificada no domicílio, aspectos verificados por observação direta no momento da visita.

As variáveis de exposição foram definidas segundo os aspectos: sociodemográficos (idade; sexo; estado civil; se mora sozinho; etnia; ocupação; classe econômica medida pelo Critério Classificação Econômica Brasil (CCEB)15; situação de saúde (tipo de enfermidade; tempo de conhecimento do diagnóstico de HTA e DM; tempo de uso de medicação anti-hipertensiva e antidiabética; autoavaliação do estado de saúde - global e em relação a pessoas da mesma idade; dificuldade para realizar tarefas do trabalho ou de casa; estabilidade da abordagem terapêutica) e relação com o uso de serviços de saúde (regularidade no comparecimento às consultas agendadas; agendamento da consulta seguinte; grau de satisfação com o atendimento da farmácia; indicação de exercícios físicos e indicação de dieta pelo médico da US).

Os indicadores utilizados neste estudo são provenientes de informações coletadas de diferentes formas: observação direta do pesquisador de campo (URM 5), relato de pacientes a partir de perguntas fechadas com possibilidade de respostas únicas (URM 1 e 2) ou múltiplas (URM 4 e 6) e, por fim, perguntas cujas opções eram apresentadas na escala likert com 5 pontos (URM 3). Além, disso fazem parte de constructos teóricos distintos, medindo diferentes dimensões do URM.

O instrumento MBG que deu origem ao indicador URM3 continha a afirmativa "vai às consultas marcadas". Por isso não foi viável a realização do teste estatístico entre este indicador e a variável faltou a alguma consulta marcada na US nos ultimos 6 meses?

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP).

Análise dos dados

Os dados foram analisados no programa SPSS 17(r). O teste qui quadrado foi realizado entre cada um dos indicadores de desfecho (URM) e as variáveis de exposição. Neste teste, aquelas variáveis que evidenciaram associações estatisticamente significativas ao nível de 90% deram origem a diferentes modelos de regressão logística. O método utilizado foi o stepwise backward ao nível de significância de 5%, com probabilidade de entrada de 0,20 e de saída de 0,10. Serão apresentadas suas respectivas proporções de classificação total do modelo logístico - (PCT - Overall), razões de chance ajustadas (ORAJ) e intervalos de confiança de 95%.

Resultados

Na Tabela 1 são apresentadas as variáveis de exposição e no Quadro 1 as variáveis desfecho. A Tabela 2 e a Tabela 3 apresentam apenas as variá veis que mostraram-se estatisticamente significantes nos testes estatísticos empregados.

Tabela 1 Variáveis de exposição. 

Variável n %
Dados sociodemográficos
Idade (média) 547 62,7
Sexo
Masculino 175 32,0%
Feminino 372 68,0%
Estado Civil
Casado 287 52,5%
Outros 260 47,5%
Mora sozinho
Não 490 89,9%
Sim 55 10,1%
Etnia
Não brancos 352 64,9%
Brancos 190 35,1%
Ocupação
Não trabalha 382 70,0%
Trabalha 164 30,0%
Classe Econômica
A2 a C1 214 39,9%
C2 a E 323 60,1%
Condições de saúde
Hipertensão
Não 21 3,8%
Sim 526 96,2%
Diabetes
Não 433 79,2%
Sim 114 20,8%
Há quanto tempo sabe que tem HTA e DM
Menos de 5 anos 69 12,6%
Mais de 5 anos 477 87,4%
Há quanto tempo toma medicamentos para HTA e DM
Menos de 5 anos 74 13,6%
Mais de 5 anos 471 86,4%
Como avalia seu estado de saúde
Regular, ruim e muito ruim 364 67,0%
Bom e muito bom 179 33,0%
Como avalia seu estado de saúde em relação a outras pessoas de sua idade?
Regular, ruim e muito ruim 304 58,1%
Bom e muito bom 219 41,9%
Grau de dificuldade em realizar tarefas do trabalho ou de casa
Nenhum, leve ou regular 471 86,3%
Alto e extremo 75 13,7%
Há quanto tempo a receita para HA/DM está sem alteração?
Mais de 1 ano 362 73,4%
Menos de 1 ano 131 26,6%
Variável n %
Relação com e uso de serviços de saúde
Faltou a alguma consulta marcada US nos últimos 6 meses?
Não 442 80,8%
Sim 105 19,2%
Marcou a data de sua próxima consulta na US?
Não 200 38,2%
Sim 324 61,8%
Qual o grau de satisfação com o atendimento da farmácia?
Nada ou pouco satisfeito 117 21,4%
Satisfeito ou muito satisfeito 429 78,6%
Seu médico costuma lhe fazer indicação de exercícios?
Não 194 35,5%
Sim 353 64,5%
Seu médico costuma lhe fazer indicação de dieta?
Não 242 44,2%
Sim 305 55,8%

Tabela 2 Relações entre indicadores de URM e variáveis contexto. Município de Rio de Janeiro, 2010. 

Variável N Total URM 1 URM 2 URM 3 URM 4 URM 5
(Freq) (Sim%) (Sim %) (Sim %) (Sim %) (Sim %)
Estado Civil
Casado 287 78,7 77,6 30,0 61,0 54,9*
Outros 260 76,2 75,8 32,7 63,1 47,3
Etnia
Não brancos 352 74,7 76,6 29,3 61,9 54,0*
Brancos 190 82,6** 76,3 35,8 61,6 s46,6
Ocupação
Não trabalha 382 77,2 74,8 30,4 60,2 51,7
Trabalha 164 78,7 81,7* 33,5 66,5 50,0
Hipertensão
Não 21 76,2 61,4 14,3 47,6 57,1
Sim 526 77,6 77,0 31,9** 62,5 51,1
Há quanto tempo a receita para HA/
DM está sem alteração?
> 1 ano 362 74,9 77,9 28,7 62,2 54,7**
< 1 ano 131 87,8** 76,2 39,7** 61,1 44,3
Faltou alguma consulta marcada na US
nos ultimos 6 meses?
Não 442 78,1 79,4** - 62,7 55,0***
Sim 105 75,2 65,7 27,6 59,0 35,3
Relata que o médico costuma fazer
indicação de exercícios?
Não 194 79,4 75,8 24,7 56,2 44,0
Sim 353 76,5 77,3 34,8** 65,2** 55,3**
Relata que o médico costuma fazer
indicação de dieta?
Não 242 79,8 78,9 24,4 56,2 48,7
Sim 305 75,7 75,0 36,7** 66,6** 53,3

*p < 0,10

**p < 0,05

***p = 0,000. URM 1 - Proporção de pacientes que relataram costumar tomar seus medicamentos

URM 2 - Proporção de pacientes que relataram não costumar sobrar medicamentos de DM e HA

URM 3 - Proporção de pacientes com soma de pontos da adesão acima do terceiro quartil

URM 4 - Proporção de pacientes que costumam pedir informações sobre medicamentos apenas a profissionais de saúde

URM 5 - Proporção de pacientes com ausência de medicamentos vencidos ou com embalagem primária/rótulo danificados no domicílio

URM 6 - Proporção de pacientes cuja totalidade dos medicamentos utilizados para sua enfermidade foram recomendados/prescritos por prescritores

Tabela 3 Regressão logística entre indicadores de URM e variáveis de exposição. Município do Rio de Janeiro, 2010. 

Indicador/variável Categoria de OR IC 95% IC 95% P valor
referência ajustado Lim inf Lim Sup (ORaj)
URM 1 (PCT*: 59%)
Há quanto tempo a receita para HA/DM < 1 ano (OR = 1) 2,56 1,43 4,56 0,002
está sem alteração?
Etnia Não branco 1,73 1,07 2,79 0,026
(OR = 1)
URM 2 (PCT*: 38%)
Faltou a alguma consulta marcada na US Sim (OR = 1) 2,17 1,35 3,45 0,001
nos últimos 6 meses?
Ocupação Não Trabalha 1,64 1,03 2,62 0,004
(OR = 1)
URM 3 (PCT*: 52%)
Hipertenso? Não (OR = 1) 2,48 0,70 8,70 0,15
Há quanto tempo a receita para HA/DM < 1 ano (OR = 1) 1,63 1,06 2,48 0,025
está sem alteração?
Relata que o médico costuma fazer Não (OR = 1) 1,84 1,23 2,75 0,003
indicação de dieta?
URM 4 (PCT*: 57%)
Relata que o médico costuma fazer Não (OR = 1) 1,53 1,08 2,16 0,018
indicação de dieta?
URM 5 (PCT*: 61%)
Etnia Branco (OR = 1) 1,59 1,08 2,33 0,019
Há quanto tempo a receita para HA/DM > 1 ano (OR = 1) 1,59 1,04 2,38 0,031
está sem alteração?
Faltou a alguma consulta marcada na US Sim (OR = 1) 2,27 1,39 3,85 0,001
nos últimos 6 meses?
Relata que o médico costuma fazer Não (OR = 1) 1,70 1,16 2,51 0,007
indicação de exercícios?

* PCT: proporção de classificação total do modelo logístico - Overall

URM 1 - Proporção de pacientes que relataram costumar tomar seus medicamentos

URM 2 - Proporção de pacientes que relataram não costumar sobrar medicamentos de DM e HA

URM 3 - Proporção de pacientes com soma de pontos da adesão acima do terceiro quartil

URM 4 - Proporção de pacientes que costumam pedir informações sobre medicamentos apenas a profissionais de saúde

URM 5 - Proporção de pacientes com ausência de medicamentos vencidos ou com embalagem primária/rótulo danificados no domicílio

URM 6 - Proporção de pacientes cuja totalidade dos medicamentos utilizados para sua enfermidade foram recomendados/prescritos por prescritores

Dados Sociodemográficos

Dos 547 pacientes selecionados para entrevista, 96,2% eram hipertensos, 20,8% diabéticos e 17,2% portadores de ambas enfermidades. A amostra consistiu principalmente de idosos, sendo a média de idade de 62,7 anos (variando de 24 a 95 anos) e a mediana de 62 anos. Quase dois terços (68,0%) dos indivíduos eram do sexo feminino e um pouco mais da metade (52,5%) eram casados. Em torno de 10% dos indivíduos moravam sozinhos, o que pode indicar falta de suporte familiar. Apenas 35,1% se declararam brancos. Setenta por cento não trabalham, situação muito certamente ligada à faixa etária. Cerca de 40,0% pertenciam às classes econômicas de A2 a C1 e 60,1% às classes C2 a E pelo critério CCEB15 ( Tabela 1 ).

Condições de saúde

Quanto às condições de saúde, 87,4% dos pacientes tinham conhecimento de seu diagnóstico de hipertensão e/ou diabetes há mais de 5 anos, valor próximo ao dos que estavam em uso de medicação específica (86,4%), indicando que o diagnóstico ocorre quando os indivíduos estão sintomáticos e em necessidade de tratamento com medicamentos. A maioria (67,0%) avaliou seu estado de saúde como "regular, ruim ou muito ruim" e 33,0% como "bom ou muito bom". Quando essa mesma pergunta foi feita em comparação com "outras pessoas da mesma idade" a proporção daqueles que referiram seu estado de saúde como "regular, ruim ou muito ruim" caiu para 58,1% e como "bom ou muito bom" subiu para 41,9%. A maioria (73,4%) estava há mais de 1 ano com as receitas para hipertensão/diabetes sem alteração, indicando estabilidade da abordagem terapêutica.

Quando perguntados sobre o grau de dificuldade para realizar tarefas do trabalho ou de casa 86,3% dos entrevistados referiram "nenhum, leve ou regular" ( Tabela 1 ).

Uso dos serviços de saúde

Dos entrevistados, 14,0% relataram terem faltado a alguma consulta marcada na US nos 6 meses anteriores à entrevista, o que pode indicar problemas de continuidade do cuidado.

Também foram identificados problemas na coordenação do cuidado - 38,2% dos pacientes não possuíam a consulta seguinte agendada na US no momento da visita.

Um percentual de 65,0 e 56,0% dos pacientes relatou que seus médicos costumam, além dos medicamentos, fazer indicação de dietas e exercício físico, respectivamente.

Quanto à satisfação dos usuários com o atendimento da farmácia da unidade de saúde de referência, 78,6% referiram estar "satisfeitos ou muito satisfeitos" e 21,4% "nada ou pouco satisfeitos" ( Tabela 1 ).

Uso Racional de Medicamentos

Cerca de 77,0% dos pacientes relataram não costumar deixar de tomar os seus medicamentos (URM 1) e 80,0% relataram que não costumava sobrar medicamentos de DM e HA (URM 2). Apenas 31,3% dos pacientes estiveram acima do terceiro quartil para a média de adesão ao tratamento (URM 3). Um porcentual de 62,0% relatou costumar pedir informações sobre medicamentos apenas a profissionais de saúde (URM 4). A observação direta destes medicamentos mostrou que cerca de metade (51,0%) dos pacientes não possuíam medicamentos vencidos ou com embalagem danificada no domicílio (URM 5). Segundo relato dos pacientes 99,0% dos medicamentos tomados para a doença foram recomendados/prescritos por prescritores (URM 6). (Quadro 1).

Associações estatisticamente significativas identificadas

A seguir, são apresentados os resultados dos testes estatísticos. Conforme relatado na metodologia, foram realizados inicialmente testes qui quadrado. Em seguida, as variáveis que apresentaram-se associadas estatisticamente deram origem a um modelo de regressão logística, casos em que será também apresentado o OR ajustado (ORaj).

Aqueles indivíduos que não faltaram à consulta marcada na US nos 6 meses anteriores a entrevista apresentaram maior proporção de URM 2 (p < 0,001; ORaj = 2,17) e URM 5 (p < 0,001; ORaj = 2,27), o que fala a favor da continuidade do cuidado. Também foi confirmada a relação entre o uso racional e a recomendação ao paciente, pelo médico da US, de dieta (medido por URM 3 - p < 0,003; ORaj = 1,84 e URM 4 - p < 0,018; ORaj = 1,52) e exercícios (medido por URM 3 - p < 0,050 ; URM 4 - p < 0,050 e URM 5 - p < 0,007; ORaj = 1,70) (Tabela 2 e Tabela 3).

Além disso houve maior uso racional de medicamentos entre os indivíduos hipertensos (medido por URM3 - p < 0,15; ORaj = 2,48), casados (medido por URM 5 - p < 0,100) e que trabalham (medido por URM 2 - p < 0,004; ORaj = 1,64) (Tabela 2 e Tabela 3).

Não houve boa concordância entre os achados referentes à etnia e à estabilidade da abordagem terapêutica. Os indicadores URM 1 e URM 5 apresentaram respectivamente maiores proporções para os indivíduos brancos (p < 0,026; ORaj = 1,73) e não brancos (p < 0,019; ORaj = 1,59). Os indicadores URM 1 e URM 3 apresentaram maiores proporções entre os indivíduos com receita para HA/DM sem alteração há menos de 1 ano (respectivamente p < 0,026; ORaj = 1,73 e p < 0,025; ORaj = 1,63) e o indicador URM 5 maiores proporções entre os pacientes que há mais de 1 ano não sofriam alterações na abordagem terapêutica (p < 0,031; ORaj = 1,59) (Tabela 2 e Tabela 3).

O indicador URM 6 não apresentou associação estatisticamente significativa, muito certamente pela concentração assimétrica dos indivíduos - quase a totalidade dos pacientes são positivos para esse indicador.

Não foram identificadas associações com as variáveis: "sexo", "mora sozinho?", "classe econômica", "haì quanto tempo sabe que tem HTA e DM", "haì quanto tempo toma medicamentos para HTA e DM", "como avalia seu estado de saúde", "como avalia seu estado de saúde em relação a outras pessoas de sua idade?", "grau de dificuldade em realizar tarefas do trabalho ou de casa", "marcou a data de sua próxima consulta na US?" e "qual o grau de satisfação com o atendimento da farmácia?". O indicador URM6 também não apresentou associação com nenhuma das variáveis de exposição testadas, isso se deveu certamente pela elevada assimetria na distribuição dos resultados (quase a totalidade dos pa cien tes são positivos para este indicador).

Discussão

Automedicação

Quase a totalidade dos pacientes (99,0%) tomavam apenas medicamentos recomendados ou prescritos por prescritores autorizados. Os dados apresentam cenário melhor do que o encontrado Ribeiro e Heineck16 que, estudando o estoque de medicamentos armazenados no domicílio de pacientes atendidos pelo PSF no interior de Minas Gerais, encontraram que 58,4% dos medicamentos haviam sido comprados sem prescrição. Igualmente, os resultados aqui encontrados para este aspecto da automedicação foram melhores que aqueles do estudo "Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil"17. Neste estudo, cuja amostra foi representativa da população em geral, encontrou-se que 47,6% dos entrevistados obtiveram prescrição de médicos ou dentistas.

O bom resultado aqui encontrado é certamente devido ao fato dos pacientes terem sido solicitados a mostrar apenas os medicamentos tomados para tratamento da HA/DM. Além disso, a amostra deste estudo, por definição, foi restrita a pacientes cadastrados no programa de hipertensão/diabetes e que, portanto, estavam sob acompanhamento médico.

Oenning et al.18 avaliando o conhecimento sobre o tratamento medicamentoso de pacientes atendidos em uma unidade básica de saúde de Santa Catarina verificou que a maioria deles não tinham nível de informação adequado para utilização segura dos medicamentos prescritos. Assim, chama a atenção que apenas cerca de 6 em cada 10 pacientes do presente estudo relataram pedir informações ou orientações sobre medicamentos unicamente a profissionais de saúde, sendo relevante a proporção daqueles que consultam amigos e parentes (23,0%). Arrais et al.11 em estudo realizado em Fortaleza, Belo Horizonte e estado de São Paulo observaram que 51,0% dos casos de automedicação se basearam em sugestões de pessoas não qualificadas.

No presente estudo, encontrou-se que a consulta a pessoas leigas como fonte de informações sobre medicamentos é menor nos que relatam receber recomendações sobre dieta e atividade física de seus médicos na US. Possivelmente, a indicação de dieta e exercício se dá quando há uma melhor relação médico-paciente como um todo.

Adesão

Foi baixa a proporção de pacientes com média acima do terceiro quartil para a escala de adesão (31,3%) e foi considerável o porcentual de pacientes que relatam costumar deixar de tomar os seus medicamentos e deixar sobrar medicamentos para hipertensão e diabetes, aproximadamente 2 em cada 10 em ambas situações. Pelo teste qui quadrado houve associação estatisticamente significativa (p = 0,000) entre esses dois últimos grupos evidenciando boa consistência interna dos dados.

Como no caso da automedicação, discutido acima, o recebimento de recomendações sobre dieta e exercício físico pelos médicos na US também se associou à maior adesão medida pelo instrumento MBG. Além disso, aqueles que não costumam deixar sobrar seus medicamentos apresentaram maior continuidade do cuidado (não faltaram à consulta marcada na US nos 6 meses anteriores à entrevista).

A modificação de dieta e a atividade física são importantes para o controle da hipertensão e diabetes19-21 sendo apontada por diferentes estudos como um dos principais problemas para adesão ao tratamento por estes pacientes22-26.

Quanto à recomendação de dieta, o achado (55,8%) foi pior que o de Figueiredo e Asakura24 que, analisando prontuários de pacientes hipertensos em uma unidade de saúde da cidade de São Paulo, encontraram recomendação de dieta em 77,8% dos casos e que o de Assunção et al.22, que em inquérito domiciliar a pacientes diabéticos cadastrados em unidades básicas de saúde no município de Pelotas observaram que os estes receberam de seus médicos orientações sobre dieta em 76,0% dos casos. Já para a indicação de exercícios físicos, o achado, 64,5%, foi melhor que o de Figueiredo e Asakura24, que encontraram 55,6% porém pior que o de Assunção et al.22, que encontraram 75,0%.

Segundo Pepe e Osório-de-Castro27, a forma como os profissionais de saúde interagem e se comunicam com o usuário são fatores determinantes para a adesão ao tratamento. Além disso, para o tratamento do diabetes mellitus e da hipertensão arterial é imprescindível a vinculação do pacientes às unidades de atendimento28 e um maior contato com o serviço de saúde aumenta a adesão ao tratamento19.

Uma hipótese para a maior adesão entre aqueles que possuem menor estabilidade na abordagem terapêutica está no fato das orientações médicas sobre o cumprimento do esquema medicamentoso terem sido feitas mais recentemente, além disso estes pacientes possivelmente tiveram o seu tratamento alterado devido a problemas no controle da doença e estão sintomáticos o que pode favorecer a adesão.

Também pode haver uma tendência natural ao descuido e esquecimento com a cronicidade do uso dos medicamentos29.

Os indivíduos que trabalhavam apresentaram maior adesão ao tratamento talvez como resultado da rede social à qual estejam expostos ou da vida mais ativa.

Os hipertensos apresentaram melhor adesão ao tratamento comparativamente aos pacientes diabéticos. A adesão ao tratamento do indivíduo com Diabetes pode ser mais complexa quando comparada a outras doenças crônicas30. Os principais motivos incluem a grande variedade de complicações decorrentes da doença, o uso em alguns casos de insulina, a necessidade de manejo do glicosímetro e o desequilíbrio emocional30. Assim, faz-se particularmente importante o desenvolvimento de ações educativas voltadas para estes pacientes.

Cuidados com os medicamentos

Do total de 1894 medicamentos analisados, 2,8% estavam fora da validade, 9,8% estavam com rótulo e 8,9% com embalagem primária danificadas. Ainda que indesejáveis, estes porcentuais estão relativamente abaixo dos encontrados em outros estudos9,16,31,32.

O cuidado com os medicamentos foi maior entre os casados. Estes indivíduos, assim como aqueles que trabalhavam, provavelmente contam com uma maior rede de suporte social o que pode influenciar positivamente os cuidados com a saúde.

Ao contrário do que se verificou entre indivíduos com maior adesão, o cuidado com os medicamentos foi maior entre aqueles que possuem maior estabilidade na abordagem terapêutica.

A indicação de exercícios pelo médico da US também se mostrou relacionada a um maior cuidado com os medicamentos, reforçando os achados encontrados para outras dimensões do uso racional discutidos anteriormente.

Conclusão

Os aspectos do URM ligados à adesão mostraram-se associados de forma estatisticamente significativa com indivíduos hipertensos, brancos, com maior continuidade do cuidado, que trabalhavam, com menor estabilidade na abordagem terapêutica e que recebiam recomendações sobre dieta e exercício físico de seus médicos na US.

Os aspectos ligados à menor automedicação mostraram-se associados a pacientes que recebem recomendações sobre dieta e atividade física de seus médicos na US.

Os aspectos relativos ao melhor cuidado com os medicamentos no domicílio mostraram-se associados com indivíduos casados, não brancos, com maior estabilidade na abordagem terapêutica e que recebem recomendações sobre exercício físico de seus médicos na US.

Chama a atenção a menor adesão entre pacientes diabéticos e a importância da recomendação de dieta e exercício físico pelos médicos da US. A identificação de fatores predisponentes da adesão e do uso racional de medicamentos, permite identificar características dos usuários que merecem atenção particularizada no atendimento. O achado relativo à continuidade do cuidado mostra a relevância de aspectos da atenção primária para a promoção do uso racional de medicamentos.

Agradecimentos

Agradecimentos

À FAPERJ pelo financiamento da pesquisa e a todos aqueles que gentilmente consentiram em ser entrevistados.

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Recebido: 15 de Agosto de 2013; Revisado: 15 de Outubro de 2013; Aceito: 22 de Outubro de 2013

Colaboradores LVP Mendes e MR Campos participaram da concepção, análises estatísticas e redação final; VL Luiza trabalhou na concepção e na redação final.

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