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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.9 Rio de Janeiro Sept. 2019  Epub Sep 09, 2019

https://doi.org/10.1590/1413-81232018249.26202017 

ARTIGO

Iniquidades sociais no consumo alimentar no Brasil: uma revisão crítica dos inquéritos nacionais

Social inequities in food consumption in Brazil: a critical review of the national surveys

1Programa de Pós-Graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. R. Ramiro Barcelos 2400, Rio Branco. 90035-003 Porto Alegre RS Brasil. raquel.canuto@ufrgs.br

2Programa de Pós-Graduação em Filosofia, Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria RS Brasil.

3Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco. Recife PE Brasil.


Resumo

O objetivo deste artigo é investigar a associação entre posição socioeconômica e o consumo alimentar entre os brasileiros para poder compreender como os grandes inquéritos nacionais estão contribuindo na identificação de desigualdades sociais e ecológicas neste último. Revisão sistemática da literatura de publicações que analisaram a relação entre posição socioeconômica e consumo alimentar nos grandes inquéritos nacionais. A definição de posição socioeconômica, seleção das suas variáveis indicadoras e a análise crítica de sua operacionalização basearam-se na epidemiologia ecossocial. Indivíduos em menor posição socioeconômica - cor da pele/raça parda ou negra, menor escolaridade e renda e de áreas rurais - têm menor probabilidade de consumir uma alimentação diversificada e saudável. Já os efeitos do gênero e da situação conjugal só poderiam ser melhor compreendidos com um recorte social. As variáveis de posição socioeconômica formam uma complexa teia de causalidade que ajuda a explicar a determinação do consumo alimentar dos brasileiros e a denunciar as iniquidades sociais na alimentação e nutrição. Há a necessidade de maior clareza conceitual a respeito da medição dos parâmetros para alcançar maior precisão sobre as causas das desigualdades sociais em alimentação.

Palavras-chave Consumo alimentar; Iniquidades em saúde; Desigualdades sociais; Epidemiologia ecossocial

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são a principal causa de mortalidade no Brasil1. Em parte, isso é explicado pela rápida transição nutricional experienciada pelo país nas últimas décadas. O processo de urbanização e industrialização, consequentes do desenvolvimento econômico brasileiro, somados a globalização, mudaram a forma como se produz, distribui e consome os alimentos. A partir disso, pode-se observar as altas prevalências de desnutrição serem gradualmente substituídas pelo sobrepeso e obesidade2.

Contudo, a distribuição desses agravos não ocorre de forma homogênea na população e pode revelar importantes iniquidades sociais. Já está bem estabelecida na literatura a influência das características socioeconômicas nos hábitos de vida, nos agravos crônicos e na expectativa de vida3. A direção da associação entre nível socioeconômico e obesidade, por exemplo, varia de acordo com o nível de desenvolvimento dos países. Nos países desenvolvidos, os indivíduos com menor escolaridade e renda são mais propensos a desenvolver obesidade do que indivídeuos de grupos socioeconômicos mais elevados. No entanto, nos países da baixa e média renda, essa associação é inversa4,5. Já a associação entre nível socioeconômico e qualidade da dieta - um importante mediador na relação entre nível socioeconômico e obesidade -, embora esteja bem estabelecida em países desenvolvidos6, ainda é pouco estudada em países de baixa e média renda, como o Brasil7.

A fim de qualificar as medidas dos estudos epidemiológicos nas investigações sobre iniquidades sociais em saúde, Nancy Krieger elaborou uma teoria epidemológica sensível aos contextos social e ecológico, às trajetórias de vidas dos indivíduos e conflitos intergeracionais e às interrelações entre pessoas de diferente nível social e econômico. Esta teoria é denominada por Krieger de “teoria ecossocial da distribuição da doença” e tem, como tese central, a incorporação biológica de exposições decorrentes do contexto social e ecológico e de relações históricas entre classes sociais e econômicas.

A partir disso, em 1997, Krieger et al.8 propuseram as categorias de classe social e de posição socioeconômica. Tratam-se de conceitos complexos e multidimensionais, nos quais os indivíduos são classificados comparativamente a outros indivíduos em grupos interdependentes. Para existirem, classes sociais dependem do modo como as instituições da sociedade, em termos econômicos e jurídico, são estruturadas. Uma classe social é sempre interdependente e definida de acordo com seu correlato (como empregado e empregador, homem e mulher). Posição socioeconômica, por outro lado, é um conceito ainda mais específico. É definido de acordo com a expressão, em dada sociedade, das distribuições de diferentes atributos materiais e não materiais, como medidas baseadas em recursos (bens materiais e sociais) e medidas baseadas no prestígio (status do indivíduo numa hierarquia social). Dessa forma, além das medidas tradicionais de nível socioeconômico, estão incluídas variáveis como características de gênero e orientação sexual, privação social e material, raça e etnia e variáveis da situação conjugal e da posição de trabalho. Os autores8 também destacam a importância de medidas em nível individual, familiar e de vizinhança, defendendo que a posição socioeconômica, em parte, determina o acesso individual a bens e serviços, como alimentação, atividade física e outras práticas saudáveis, que estão associados diretamente à ocorrência das DCNT9,10.

O Brasil é um país extramente desigual e foi o primeiro país a criar a sua própria comissão nacional sobre determinantes sociais da saúde (CNDSS), em 2006. Com isso, integrou-se ao movimento global em torno do assunto e deu um passo fundamental para a discussão da importância dos determinantes sociais na situação de saúde dos brasileiros e da necessidade de enfrentar as iniquidades em saúde geradas por estes10. Porém, mesmo nos materiais publicados pela CNDSS, não são discutidos de modo mais amplo os determinantes sociais da alimentação e nutrição.

Nesse contexto, por meio da revisão de estudos que analisaram os dados dos grandes inquéritos populacionais brasileiros, investigou-se a associação entre posição socioeconômica e consumo alimentar. Além disso, a partir da teoria epidemiológica proposta por Nancy Krieger, analisou-se como os resultados das pesquisas nacionais estão contribuindo para que sejam identificadas possíveis iniquidades no consumo alimentar da população brasileira influenciadas por iniquidades sociais e ecológicas.

Metodologia

Uma revisão sistemática da literatura foi conduzida com o objetivo de recuperar artigos originais que tenham investigado a relação entre posição socioeconômica e consumo e/ou aquisição de alimentos nas pesquisas nacionais. A definição de posição socioeconômica e a seleção das variáveis indicadoras de posição socioeconômica foram baseadas no referencial teórico proposto por Krieger, ainda que nem todas variáveis propostas sejam incluídas8. Dessa forma, os artigos recuperados da literatura cumpriam com os seguintes critérios de inclusão: (1) ter como desfecho hábitos alimentares, disponibilidade ou consumo alimentar medido de forma quantitativa ou qualitativa; (2) ter como exposição indicadores de posição socioeconômica, como sexo, educação, renda, cor da pele/raça, situação conjugal, área de residência ou outras variáveis socioambientais; (3) incluírem a população de adultos; (4) serem publicados na forma de artigos ou relatórios de pesquisa que tenham utilizado dados das pesquisas com amostragem com representatividade nacional [Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), Inquérito Nacional de Alimentação (INA), Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)].

Abaixo, segue uma rápida descrição de cada uma das pesquisas. As POF ocorrem desde 1987, no Brasil e, entre os anos 2002-03 e 2008-9, disponibilizam informações transversais sobre o tipo e a quantidade de alimentos adquiridos nos domicílios brasileiros, por setes dias consecutivos, a partir de uma amostra probabilística com representatividade dos meios urbanos de todas as unidades da federação e para o meio rural das cinco grandes regiões brasileiras11. Já o INA é a primeira pesquisa sobre o consumo alimentar individual do Brasil com uma subamostra da POF (2008-9) com a mesma representatividade. No INA, o consumo alimentar foi avaliado por meio de um registro alimentar de dois dias não consecutivos em indivíduos com 10 anos ou mais12. O Vigitel, por sua vez, é um inquérito telefônico transversal que pretende monitorar os principais fatores de risco e proteção das DCNT, representativo apenas para a população adulta (idade ≥18 anos) residente nas 26 capitais do Brasil e no Distrito Federal, realizado anual e continuamente desde 200613. Por fim, a PNS (2013) averiguou o conjunto de indicadores de consumo alimentar compatível aos do Vigitel por entrevistas domiciliares. Trata-se de um inquérito transversal representativo de toda população adulta (idade ≥18 anos) do país (rural e urbana)14.

As buscas pelos artigos foram realizadas nas bases do PubMed e Scielo, além da busca por documentos governamentais em dezembro de 2016 (uma atualização foi feita em julho de 2017). Foram utilizados termos de busca relativos aos critérios de inclusão acima descritos (termos utilizados no Pubmed encontram-se na Quadro 1). A seleção dos relatórios se deu de forma ativa nos sítios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Ministério da Saúde.

Quadro 1 Buscas no PubMed. 

Exposição "Race Relations/epidemiology"[Mesh] OR "Continental Population Groups/epidemiology"[Mesh] OR "Skin Pigmentation/etiology"[Mesh] OR "Sex"[Mesh] OR "Educational Status/epidemiology"[Mesh] OR "Socioeconomic Factors/epidemiology"[Mesh] OR "Income"[Mesh] OR "Social Class"[Mesh] OR "Health Status Disparities"[Mesh] OR "Ethnic Groups"[Mesh] OR "Employment"[Mesh] OR "Unemployment"[Mesh] OR "State Government"[Mesh]
Desfecho "Diet Surveys"[Mesh] OR "Diet"[Mesh] OR " Food Habits/epidemiology"[Mesh] OR purchase of foods OR "dietary habits" OR "Fruit"[Mesh] OR "vegetables"[Mesh] or "Diet Surveys"[Mesh] OR "Diet"[Mesh] OR " Food Habits/epidemiology"[Mesh] OR purchase of foods OR "dietary habits" OR "Fruit"[Mesh] OR "vegetables"[Mesh]
Estudo "Brazil"[Mesh] AND "Brazilian Family Budgets Survey" OR "National Dietary Survey" OR "National Health Survey" OR "surveillance system of risk factors for chronic non-communicable diseases"
Limites Humans; Adult: 19-44 years

Na seleção dos artigos, em um primeiro momento, foram lidos todos os títulos e resumos. No segundo momento, os manuscritos foram lidos na íntegra e a sua inclusão no estudo dependeu do atendimento aos critérios estabelecidos. Artigos adicionais foram identificados a partir das listas de referência dos artigos selecionados. Já os relatórios foram lidos na íntegra, extraindo-se as informações que não constavam nos artigos selecionados. O software ENDNOTE X foi utilizado no processo de armazenamento e seleção dos artigos.

Os dados dos documentos (artigos e relatórios) foram extraídos, sumarizados e apresentados em Quadros de acordo com as seguintes informações: primeiro autor, ano de publicação, nome do estudo, ano da coleta de dados, faixa etária dos participantes, variáveis de posição socieconômica investigadas, desfechos investigados e resultados das associações entre as variáveis de posição socioeconômica e acesso ou consumo alimentar. O conjunto de resultados foi analisado de forma qualititativa.

Após a sumarização dos resultados, a partir do referencial teórico adotado pelo estudo (epidemiologia ecossocial), foi realizada uma análise crítica das variáveis de posição socioeconômicas incluídas nas publicações e/ou inquéritos. Além disso, foram feitas proposições sobre os seu uso em futuros estudos que visem denunciar iniquidades sociais em saúde no Brasil.

Resultados

As buscas resultaram em 689 artigos recuperados (Pubmed = 541, Scielo = 148). Foram lidos todos os títulos e abstracts, cuja seleção resultou em 27 artigos para leitura na íntegra. Com a exclusão de artigos sobrepostos após a leitura, restaram 24 artigos. Desses, seis apresentavam dados da POF, quatro do INA, 10 do Vigitel e três da PNS. Adicionalmente, foram incluídos dados de três relatórios do Vigitel que traziam informações não apresentadas nos artigos.

Na Quadro 2, observam-se os dez artigos recuperados que utilizaram dados das POFs e do INA. Três artigos e um relatório apresentam dados da pesquisa de 2002-311,15-17 e seis das pesquisas de 2008-9 (POF e INA)18-23.

Quadro 2 Descrição das características e resultados das publicações provenientes da Pesquisas de Orçamento Familiar (POF) e o Inquérito Nacional de Alimentação (INA). 

Autor Pesquisa/ano Exposições Desfecho Resultados
IBGE, 2004 (relatório)11 POF: 2002-3 Renda domiciliar (salários mínimos) ≤1/4; >1/4 a 1/2; >1/2 a 1; >1 a 2 ; >2 a 5 ≥5)
Área: urbano e rural
Participação relativa de 15 grupos de alimentos selecionados: cereais e derivados, feijões e outras leguminosas e raízes, tubérculos e derivados, carnes e derivados, leite e derivados, ovos, frutas e sucos naturais e legumes e verduras, óleos e gorduras vegetais, gorduras animais, açúcar, refrigerantes, bebidas alcoólicas, oleaginosas, condimentos e refeições prontas e misturas industrializadas
Participação relativa de grupos de macronutrientes: carboidratos, proteínas e lipídios
VET da disponibilidade domiciliar de alimentos
Renda:
Arroz polido, feijões e outras leguminosas, raízes, tubérculos e derivados ↓ renda
Pão francês, biscoitos, macarrão, carnes e derivados, leites e derivados, frutas e sucos naturais e legumes e verduras, óleos e gorduras vegetais, manteiga, refrigerantes, bebidas alcoólicas, condimentos e refeições prontas e misturas industrializadas ↑ renda.
Carboidratos ↓ renda
Proteínas, lipídeos e VET ↑ renda
Área:
Pão francês, biscoitos, macarrão, carnes e derivados, leites e derivados, frutas e sucos naturais e legumes e verduras, óleos e gorduras vegetais, refrigerantes, bebidas alcoólicas, condimentos e refeições prontas e misturas industrializadas ↑ urbano
Arroz polido, farinha, feijões e outras leguminosas, raízes, tubérculos e derivados, peixes, ovos, gordura animal, açúcar ↑ rural
Lipídeos ↑ urbano
Carboidratos e VET ↑ rural
Enes e Silva, 2009 15 POF 2002-3
Regiões Norte e Sul.
Renda domiciliar
(salários mínimos)
Disponibilidade de energia
Participação dos macronutrientes e grupos de alimentos
Norte
Disponibilidade de energia ↑ renda, exceto acima 20 salários mínimos.
Participação dos carboidratos no VET ↓ renda.
Sul
Tendências semelhantes foram verificadas quando foram analisados os dados relativos à região Sul.
% lipídios ↑ renda
Claro e Monteiro, 2010 16 POF 2002-3 Renda domiciliar Calorias provenientes de frutas e verduras
Participação relativa de frutas e hortaliças
Calorias provenientes e % de participação de frutas e hortaliças no total de calorias adquiridas ↑ renda
Marchioni et al., 201117 POF 2002-3 Padrões alimentares (análise de componentes principais) Padrão duplo: produtos lácteos, frutas, tomate, laranja, vegetais, suco de frutas, vegetais verdes, banana, sobremesas e doces, refrigerante, carnes processadas, carne, refeições prontas, margarina e biscoitos
Padrão tradicional: arroz, feijão, porco, ovos, mandioca, batata, milho, vegetais verdes, alface, olho vegetal, açúcar, carne, vegetais, leguminosas
Padrões alimentares (análise de componentes principais)
Padrão duplo: produtos lácteos, frutas, tomate, laranja, vegetais, suco de frutas, vegetais verdes, banana, sobremesas e doces, refrigerante, carnes processadas, carne, refeições prontas, margarina e biscoitos
Padrão tradicional: arroz, feijão, porco, ovos, mandioca, batata, milho, vegetais verdes, alface, olho vegetal, açúcar, carne, vegetais, leguminosas
Padrão duplo: ↑ renda, escolaridade e áreas urbanas
Padrão tradicional: ↑ áreas rurais e ↓ escolaridade.
Levy et al., 2012. 18 POF 2008-9 Renda domiciliar (quintis)
Áreas: urbana e rural
Participação relativa de grupos de alimentos: cereais e derivados; feijões e outras leguminosas; raízes, tubérculos e derivados; carnes e derivados; leite e derivados; ovos; frutas e sucos naturais; legumes e verduras; óleos e gorduras vegetais; gorduras animais; açúcar de mesa e refrigerantes; bebidas alcoólicas; oleaginosas; condimentos; refeições prontas e misturas industrializadas.
Participação relativa de grupos de macronutrientes: carboidratos, proteínas e lipídios VET da disponibilidade domiciliar de alimentos
Renda
Leite e derivados, frutas, verduras e legumes, gordura animal, bebidas alcoólicas, refrigerantes, carne bovina e embutidos e refeições prontas ↑ renda
Feijões e outras leguminosas, cereais e derivados, raízes, tubérculos e derivados, carne não bovina e açúcar ↓ renda
Gorduras totais, monoinsaturadas e saturadas, proteína animal e VET ↑ e carboidratos ↓ renda 5º quintil de renda.
Área
Cereais e derivados =
Feijões e demais leguminosas, raízes, tubérculos, açúcar e carne suína ↑ rural
Embutidos, frutas, verduras e legumes, refrigerantes, bebidas alcoólicas, refeições prontas e misturas industrializadas e de condimentos ↑ urbano.
Carboidratos ↑ rural
Lipídeos e VET ↑ rural
Martins et al., 201319 POF: 2002-3 e 2008-9 Renda domiciliar (quintis) % de contribuição energética de cada grupo de alimentos segundo o nível de processamento: alimentos in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários processados e produtos alimentícios prontos para consumo, processados ou ultraprocessados Alimentos in natura e ingredientes culinários: diminuição entre os anos, e ↓ renda.
Produtos processados e ultraprocessados↑ entre os anos, e ↑ renda.
Araújo et al., 201322 INA 2008-9
Faixa etária: 20 a 59 anos
Sexo (feminino; masculino)
Áreas: urbana e rural
Média de consumo, inadequação e consumo excessivo de energia, macronutrientes e micronutrientes Homens
energia, proteínas, sódio, inadequação vitaminas A e C.
Mulheres
↑ carboidratos, inadequação cálcio, fósforo, ferro, cobre, zinco, selênio, tiamina, piridoxina, vitamina B12,
Urbano
Homens e mulheres ↑ energia, lipídios, ↓ proteínas, ↑ inadequação de magnésio, sódio e vitamina D.
Rural
Homens e mulheres ↑ inadequação de zinco, cobre, fosforo, selênio, ferro, vitaminas A e C, tiamina, piridoxina, riboflavina, cobalamina e niacina.
Souza et al., 201323 INA 2008-9
Faixa etária: 20 a 59 anos
Sexo (feminino; masculino)
Renda familiar (quartos de renda)
Itens alimentares citados nos registros alimentares de dois dias organizados em 21 grupos de alimentos. Sexo
Arroz, feijão, carne bovina e refrigerantes ↑ homens.
Café, pão de sal, sucos e refrescos, bolos e óleos e gorduras ↑ mulheres
Renda
Farinha e peixes ↑ 1º quarto de renda
Sanduíches, saladas cruas e queijos ↑ 4º quarto de renda.
Araújo et al., 201420 INA 2008-9
Faixa etária: 20 a 59 anos
Sexo (feminino; masculino)
Renda domiciliar (quartis)
Escolaridade (≤ 1; 2-4; 5-8; 9-12; ≥ 13 anos de estudo)
Média de consumo, inadequação e consumo excessivo de energia, macronutrientes e micronutrientes Homens
Energia, % de energia de gorduras saturadas, cálcio, tiamina, potássio, vitaminas A e C ↑ renda e escolaridade.
Fibras ↓ renda e escolaridade.
Sódio ↑ 1o quarto de educação e 2o quarto de renda.
Mulheres
Energia, % de energia de gorduras saturadas, cálcio, tiamina, potássio, vitaminas A e C ↑ renda e escolaridade.
Vitamina B12 ↑ escolaridade.
Sódio ↓ escolaridade e 2o quarto de renda.
Fibras ↓ renda e escolaridade.
Ferro ↓ renda.
Pereira et al., 2015 21 INA 2008-9 Faixa etária: ≥ 10 anos Sexo (feminino; masculino)
Renda familiar (quartis)
Escolaridade (≤ 1; 2-4; 5-8; 9-12; ≥ 13 anos de estudo)
Área: urbana ou rural
Bebidas açucaradas à base de café
Sucos de frutas ou vegetais refrigerantes
Bebidas açucaradas à base de leite ou soja
Café ou chás sem açúcar ou baixa caloria
Bebidas alcoólicas
Bebidas à base de leite ou soja de baixa caloria e baixo teor de gordura
Refrigerantes de baixa caloria
Sexo
Álcool ↑ homens
Outras bebidas ↑ mulheres
Renda
Bebidas açucaradas ↑ renda Bebidas de baixa caloria ↑ maior quartil de renda
Bebidas açucaradas à base de café ↓ renda
Escolaridade
Sucos de frutas ou vegetais, bebidas à base de café e chás de baixa caloria e álcool ↑ escolaridade
Bebidas à base de leite ou soja de baixa caloria e baixo teor de gordura e refrigerantes de baixa caloria ↑ ≥ 13 anos de estudo
Área
Bebidas açucaradas à base de café ↑ rural.
Refrigerantes, refrigerantes de baixa caloria, sucos de frutas ou vegetais, bebidas à base de leite ou soja de baixa caloria e baixo teor de gordura ↑ urbana.

Os seguintes desfechos foram investigados nos estudos: participação relativa de 15 grupos de alimentos estabelecidos11,18, consumo de frutas e verduras16, consumo de bebidas21, alimentos com maior frequência de consumo23, disponibilidade domiciliar de calorias15, consumo de macronutrientes11,15,18,20,22, consumo de micronutrientes20,22, padrões alimentares17 e classificação dos alimentos consumidos de acordo com o seu nível de processamento industrial19 (Quadro 2).

Com relação às variáveis de posição socioeconômica investigadas, o sexo foi incluído nas quatro análises com dados do INA20-23. Quando comparados à mulheres, os homens apresentavam maior ingestão de bebidas alcoólicas, arroz, feijão, carne bovina, refrigerantes, batata e salgados fritos. Já as mulheres tiveram um maior consumo de café, pão de sal, sucos, refrescos e outras bebidas açucaradas ou adoçadas artificialmente, bolos, óleos e gorduras, sopas e doces, com maior inadequação no consumo de micronutrientes: cálcio, fósforo, ferro, cobre, zinco, selênio, tiamina, piridoxina, vitamina B12. Todos artigos incluíram a renda e esta mostrou-se diretamente associada a uma alimentação mais variada, que incluiu farináceos, carnes, lácteos, frutas, verduras, legumes, gorduras animal e vegetal, além de refrigerantes e bebidas de baixa caloria, bebidas alcoólicas, condimentos e refeições prontas. Os indivíduos de maior renda apresentaram um consumo mais elevado de energia, lipídeos e micronutrientes, exceto o sódio. Quando empregada a análise de componentes principais na determinação dos padrões alimentares, a mesma tendência foi observada: a renda esteve associada diretamente ao consumo do padrão alimentar “duplo”. O consumo de alimentos processados e ultraprocessados, apesar de ter crescido ao longo do tempo em todos os estratos, também foi maior nos indivíduos com maior renda. Por outro lado, o maior nível de renda mostrou-se inversamente associado ao consumo de alimentos básicos e tradicionais dos brasileiros, como feijões e outras leguminosas, raízes, tubérculos e seus derivados e açúcar. Indivíduos com menor renda apresentaram maior consumo de carboidratos e fibras alimentares e, por isso, o padrão alimentar tradicional também esteve associado a esse grupo de indivíduos. Apenas três estudos avaliaram o consumo/disponibilidade de alimentos de acordo com a escolaridade17,20,21, apresentando resultados semelhantes aos verificados com a renda. Por fim, cinco estudos investigaram as diferenças no consumo de acordo com a área urbana e rural11,17,18,21,22. Os moradores da área urbana apresentaram uma tendência de consumo alimentar parecido com os indivíduos de maior renda, ou seja, uma dieta mais variada com predomínio de biscoitos, carnes, lácteos, frutas, legumes, verduras, condimentos e refeições prontas. O consumo de feijões e outras leguminosas, raízes, tubérculos e derivados, ovos, peixes, gordura animal e açúcar foi maior na área rural, apresentando também maiores inadequações no consumo de micronutrientes. A disponibilidade de lipídeos e energia foi maior na área urbana; de carboidratos e proteínas, na área rural. O consumo de bebidas doces e adoçadas artificialmente foi maior na área urbana, com exceção do café com açúcar, que foi maior na área rural (Quadro 2).

Na Quadro 3, pode-se observar os resultados dos estudos que tiveram como base dados do Vigitel, dos anos de 2006 a 201613,)(24-35, e da PNS de 201335-37. Ambos inquéritos investigaram comportamentos de consumo alimentar de risco e proteção para as DCNT de acordo com sexo (todos os estudos), cor da pele/raça26,33,37-39, situação conjugal37 e escolaridade24-26,32,34-39. Analisando os resultados de todas as pesquisas de forma conjunta, independentemente do ano da pesquisa, pode-se observar que o sexo masculino esteve associado ao maior consumo de feijão, carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura, refrigerantes e/ou sucos artificias. Por outro lado, o consumo regular e/ou recomendado de frutas, legumes e verduras e doces foi maior entre as mulheres. A cor da pele/raça preta ou parda esteve associado ao maior consumo de feijão, carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura; já o consumo de doces foi menor entre os pardos e o consumo regular e/ou recomendado de frutas, legumes e verduras foi maior entre os brancos. O estudo que incluiu situação conjugal nas análises demonstrou que ser casado aumenta o consumo de frutas, legumes e verduras24. Ressalta-se, por fim, que, em todos os grupos, o consumo de frutas, legumes e verduras está aquém do recomendado.

Quadro 3 Descrição das características e resultados das publicações provenientes do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 

Autor/
ano
Estudo/ Ano coleta Exposições Desfechos Resultados
Jaime et al., 200927 VIGITEL 2006
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Estado civil (solteiro, casado ou juntado, viúvo, separado ou divorciado).
Escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FLV (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Sexo
FLV ↑ mulheres
Escolaridade
FLV ↑ escolaridade
Estado civil
FLV ↑ casados
Velásquez- Meléndez et al., 201226 VIGITEL 2006 a 2010
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Cor de pele (branca; não branca)
Escolaridade (0-8; 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo de feijão em cinco ou mais dias por semana.
Consumo regular frutas e hortaliças (≥ 5 dias/semana)
Sexo
Homens em todos os anos de estudo↑
Ambos os sexos ao longo do tempo↓
Cor de Pele
Não brancos em todos os anos de estudo↑
Ambas as categorias ao longo do tempo ↓
Escolaridade
Escolaridade em todos os anos de estudo↓
Todas as categorias ao longo dos anos de estudo↓
Malta et al., 201128 VIGITEL 2007
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Sexo
FVL ↑ mulheres
Consumo de carnes com excesso de gordura ↑ homens
Escolaridade
Consumo de ambos ↑ escolaridade.
Malta et al., 201229 VIGITEL 2008
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FLV (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (≥ 5 dias/semana)
Sexo
FLV regular e recomentado ↑ mulheres
Refrigerante e carnes com excesso de gordura ↑ homens
Escolaridade
FVL ↑ escolaridade
Refrigerante e carnes ↓ escolaridade, entre homens e mulheres.
Iser et al., 201124 VIGITEL 2009
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FLV (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (≥ 5 dias/semana)
Sexo
Feijão, gordura aparente e refrigerante e suco artificial ↑ homens
FVL ↑ mulheres.
Escolaridade
Homens:
Feijão e refrigerante, carne com gordura aparente ↓ escolaridade; FVL ↑ escolaridade.
Mulheres:
FVL ↑ escolaridade; feijão
Carne com gordura ↓ escolaridade.
Refrigerantes ↑ escolaridade de 9 a 11 anos de estudo
Iser et al., 201225 VIGITEL 2010
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FLV (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Sexo
FLV ↑ mulheres.
Feijão ↑ homens.
Escolaridade
FLV ↑ escolaridade.
Feijão ↓ escolaridade.
Malta et al., 201330 VIGITEL 2011
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular frutas e hortaliças (≥ 5 dias/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo regular de refrigerantes (≥ 5 dias/semana)
Sexo
Frutas e hortaliças ↑ mulheres
Feijão, carnes com excesso de gordura, refrigerantes ↑ homens
Escolaridade
Feijão, carnes com excesso de gordura, refrigerantes ↑ escolaridade em homens e mulheres
Frutas e hortaliças ↓ escolaridade em homens e mulheres
Malta et al., 201431 VIGITEL 2012
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8; 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FLV (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo de leite com teor de gordura
Consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Sexo
Carne com gordura, leite integral, feijão e refrigerante ↑ homens.
Doces e FVL ↑ mulheres.
Escolaridade
Homens:
Carne com excesso de gordura ↓ >12 anos de estudo
Leite com teor de gordura ↑ 9-11 anos de estudo
Refrigerante =
Doces e FVL ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Mulheres:
Carne com excesso de gordura e leite com teor de gordura ↓ >12 anos de estudo
Refrigerante ↑ 9-11 anos de estudo
Doces ↑ escolaridade
VFL ↑ >12 anos de estudo
Feijão ↓ escolaridade
Malta et al., 201533 VIGITEL
2012
Faixa etária:
≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Cor de pele (branca, parda, preta)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular FLV (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FLV (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo de leite com teor de gordura
Consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Homens e mulheres (ref. brancos)
Gordura visível da carne e feijão ↑ pretos
FVL, doces e refrigerantes ↓ pardos
Leite com teor de gordura e feijão ↑ pardos
Mulheres (ref. brancos)
Leite com teor de gordura e feijão ↑ pretos.
FVL ↓ pardos
Doces e leite com teor de gordura ↑ pardos.
Homens (ref. brancos)
Carne com gordura visível e feijão, ↑ pretos.
FVL ↓ pardos.
Leite com teor de gordura e feijão ↑ pardos.
Malta et al., 201532 VIGITEL 2013
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8; 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular frutas e hortaliças (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de frutas e hortaliças (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo de leite com teor de gordura
Consumo regular de refrigerantes ou sucos artificiais (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Troca de refeições por lanches (≥7 vezes/ semana)
Sexo:
Carne com gordura, leite integral, feijão e refrigerante ↑ homens
Doces, FVL e lanches ↑ mulheres.
Escolaridade
Frutas e hortaliças regular, doces e lanches ↑ escolaridade
Carnes com excesso de gordura ↑ ≥ 12 anos de estudo
Leite com teor de gordura e refrigerantes ↑ 9 -11 anos de estudo
Feijão ↓ escolaridade
Homens
Frutas e hortaliças, doces e lanches ↑ escolaridade
Feijão, carnes com excesso de gordura e refrigerantes ↓ escolaridade
Leite com teor de gordura ↑ 9 -11 anos de estudo
Mulheres
Frutas e hortaliças, doces e lanches ↑ escolaridade
Feijão, carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura e refrigerantes ↓ escolaridade
Malta et al., 201534 e relatório35. VIGITEL 2014
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (feminino; masculino)
Escolaridade (0-8; 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular frutas e hortaliças (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de frutas e hortaliças (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo de leite com teor de gordura
Consumo regular de refrigerantes (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Troca de refeições por lanches (≥7 vezes/semana)
Sexo
Frutas e hortaliças, doces e lanches ↑ mulheres
Feijão, carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura e refrigerantes ↑ homens
Escolaridade
Frutas e hortaliças regular e recomendado, doces e lanches ↑ escolaridade
Carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura, refrigerantes ↑ 9-11 anos de estudo
Feijão ↓ escolaridade (relatório)
Homens:
Frutas e hortaliças e doces ↑ escolaridade
Carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura, refrigerantes ↑ 9-11 anos
Feijão ↓ escolaridade
Lanches ↑ ≥12 anos de estudo
Mulheres:
Frutas e hortaliças, doces e lanches ↑ escolaridade
Leite com teor de gordura e refrigerantes ↓ ≥ 12 anos
Feijão, carnes com excesso de gordura ↓ escolaridade
Relatório 201636 VIGITEL 2015
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (masculino, feminino)
Escolaridade (0-8; 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de frutas e hortaliças (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de frutas e hortaliças (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo de leite com teor de gordura
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de refrigerantes (≥ 5 dias/ semana)
Troca de refeições por lanches (≥7 vezes/ semana)
Sexo
Frutas e hortaliças regular e recomendado, doces e lanches ↑ mulheres
Feijão, carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura e refrigerantes ↑ homens
Escolaridade
Frutas e hortaliças recomendado, doces e lanches ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Frutas e hortaliças regular ↑ ≥12 anos
Carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura e refrigerantes
↑ 9-11 anos
Homens:
Frutas e hortaliças recomendado, doces e lanches ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Frutas e hortaliças regular ↑ ≥12 anos
Carnes com excesso de gordura ↓ ≥12 anos
Leite com teor de gordura e refrigerantes ↑ 9-11 anos
Mulheres:
Frutas e hortaliças recomendado, doces e lanches ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Frutas e hortaliças regular ↑ ≥12 anos
Carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura e refrigerantes
↑ 9-11 anos
Relatório 201713 VIGITEL 2016
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (masculino, feminino)
Escolaridade (0-8; 9-11 e ≥ 12 anos de estudo)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de frutas e hortaliças (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de frutas e hortaliças (≥ 5 porções/dias em ≥ 5 vez/semana)
Consumo de carnes com excesso de gordura
Consumo de leite com teor de gordura
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de refrigerantes (≥ 5 dias/ semana)
Troca de refeições por lanches (≥7 vezes/ semana)
Sexo
Frutas e hortaliças regular e recomendado, doces e lanches ↑ mulheres
Feijão, carnes com excesso de gordura, leite com teor de gordura e refrigerantes ↑ homens
Escolaridade
Frutas e hortaliças regular e recomendado, doces ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Leite com teor de gordura ↓≥ 12 anos
Carnes com excesso de gordura, refrigerante e lanches =
Homens:
Frutas e hortaliças regular e recomendado, doces ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Leite com teor de gordura ↓ ≥ 12 anos
Carnes com excesso de gordura, refrigerante e lanches =
Mulheres:
Frutas e hortaliças regular e recomendado, doces ↑ escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
Leite com teor de gordura ↓ ≥ 12 anos
Carnes com excesso de gordura, refrigerante e lanches =
Jaime et al., 201537 PNS, 2013
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (masculino, feminino) Escolaridade (analfabeto ou ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo ou ensino médio incompleto, ensino médio complete e superior incompleto e superior completo)
Raça/cor de pele (branco, preto e pardo)
Área de residência (urbano e rural)
Consumo regular de feijão (≥ 5 dias/semana)
Consumo recomendado de FV (≥ 5 vezes em ≥ 5 dias/semana) Consumo regular de peixe (≥ 1 semana)
Sexo
Feijão ↑ homens
FV ↑ mulheres
Escolaridade
Feijão ↓ escolaridade
FV ↑ escolaridade
Peixe ↑ superior completo.
Raça
Feijão ↑ pretos
FV ↑ brancos
Peixe ↑ pardos
Área
Feijão, FV, Peixe ↑ urbano
Claro et al.,
201538
PNS, 2013
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (masculino, feminino) Escolaridade (analfabeto ou ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo ou ensino médio incompleto, ensino médio complete e superior incompleto e superior completo)
Raça/cor da pele (branca; preta e parda)
Área de residência (urbano e rural)
Consumo de carne com excesso de gordura Consumo de leite com teor integral de gordura
Consumo regular de refrigerante ou suco artificial (≥ 5 dias/semana)
Consumo regular de doces (≥ 5 dias/semana)
Sexo:
Carne com excesso de gordura e refrigerante ou suco artificial ↑ homens
Escolaridade
Carne com excesso de gordura e leite com teor integral de gordura ↓ escolaridade
Doces ↑ escolaridade
Refrigerante ou suco artificial ↑ ensino fundamental completo ou ensino médio incompleto.
Raça/cor da pele
Carne com excesso de gordura ↑ preta e parda
Doces ↑ branca
Área
Carne com excesso de gordura ↑ rural
Refrigerante ou suco artificial e doces ↑ urbana.
Azevedo Barros et al., 201639 PNS, 2013
Faixa etária: ≥ 18 anos
Sexo (masculino, feminino) Escolaridade (analfabeto ou ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo ou ensino médio incompleto, ensino médio complete e superior incompleto e superior completo)
Raça/cor da pele (branca; não branca)
Consumo de FV < 5 vezes/semana
Consumo de carne com excesso de gordura
Consumo de leite com teor integral de gordura
Sexo:
FV, carne com excesso de gordura e leite com teor de gordura ↑ homens
Escolaridade
FV, carne com excesso de gordura e leite com teor de gordura ↓ escolaridade
Raça/cor da pele
FV e leite com teor de gordura ↑ não brancos

FLV = frutas, legumes e verduras; FV = frutas e verduras ↑= diretamente associado; ↓ = inversamente associado; = sem associação

Alguns marcadores mostram relações mais complexas. O consumo de carnes com excesso de gordura e leite com teor de gordura não apresenta clara associação ao longo dos estudos. O consumo regular de refrigerantes e/ou sucos artificias, nos estudos mais recentes, esteve associado diretamente a homens com escolaridade entre 9 e 11 anos de estudo e, inversamente, às mulheres com escolaridade ≥ 12 anos de estudo. Pertencer à área urbana foi associado ao maior consumo de frutas, legumes e verduras, refrigerantes e/ou sucos artificias e doces. Já pertencer à área rural foi associado ao maior consumo de carnes com excesso de gordura. A partir de 2013, o Vigitel incluiu a investigação do consumo de lanches no lugar nas principais refeições, que se mostrou associado às mulheres e a indivíduos com maior escolaridade.

Discussão

Esta revisão da literatura foi a primeira a traçar a influência da posição socioeconômica no acesso/consumo de alimentos dos brasileiros, demonstrando como gênero, cor da pele/raça, situação conjugal, escolaridade, renda e área de moradia podem estar associados ao consumo dos alimentos no Brasil. Além disso, possibilitou identificar como as publicações decorrentes dos grandes inquéritos nacionais estão contribuindo no estudo das iniquidades sociais no consumo alimentar da população brasileira. Nos países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, a transição nutricional geralmente manifesta-se primeiro nos indivíduos de maior posição socioeconômica, como se pode perceber pelas altas prevalências de obesidade nessa população. Porém, com o avanço do desenvolvimento econômico e com a progressão da transição nutricional, esse padrão modifica-se e os grupos de menor posição socioeconômica passam a ter acesso a alimentos ricos em energia e pobres em nutrientes, tornando-se o principal grupo de risco para as DCNT40. Dessa forma, estudos com essa temática são essências para ajudar a compreender o complexo processo de transição nutricional brasileiro sob a perspectiva das desigualdades sociais.

A síntese de evidências desse estudo demonstrou que os homens têm um maior consumo de alimentos que fazem parte da dieta tradicional brasileira, além de consumirem mais frequentemente alimentos de risco para as DCNT. Já as mulheres têm um maior consumo de frutas e vegetais e sucos naturais, mas, ao mesmo tempo, tendem a trocar mais as refeições principais pelos lanches e sopas e a consumir mais doces. Além disso, os homens apresentam maiores percentuais de inadequação de micronutrientes do que as mulheres. Outros estudos demonstraram um consumo de padrões alimentares mais prudentes entre as mulheres brasileiras, principalmente naquelas acima dos 40 anos, com maior escolaridade e renda, enquanto os homens apresentam padrões alimentares mais tradicionais e de risco cardiovascular, também dependendo da renda e escolaridade41. Esses resultados chamam atenção para importância da investigação do papel de variáveis socioeconômicas nessa associação.

Nesse sentido, com análises que, para além do sexo, investiguem o papel da posição socioeconômica dos indivíduos, seria possível ter uma maior clareza das iniquidades no consumo alimentar entre homens e mulheres. É essencial se diferenciar sexo (biológico) de gênero (social). Sexo representa apenas a caracterização genética, anatômica e fisiológica do ser humano, já os papéis de gênero são construídos socialmente e são normalmente enquadrados como uma extensão de funções sociais biologicamente determinadas41-43. Para que se possa analisar o gênero como um constructo de posição socioeconômica é preciso considerar os diferentes papéis sociais que homens e mulheres desempenham cotidianamente nos ambientes social, familiar, de trabalho e de lazer e as suas hierarquias8. Só assim será possível perceber que as iniquidades de gênero na saúde são em grande parte socialmente produzidas. Tais análises são especialmente importantes diante da necessidade de se compreender o desigual aumento da prevalência da obesidade entre as mulheres de baixa classe social no Brasil. Nessa revisão, apenas um estudo recuperado utilizou a nomenclatura gênero, porém não foram investigadas diferenças no consumo entre homens e mulheres, de acordo com outras variáveis de posição social, ou seja, segundo seus papeis sociais de gênero25.

Além disso, deve-se avançar na investigação da orientação sexual e outras identidades de gênero, uma vez que diversos estudos vêm apontando associações desiguais entre essas características e os hábitos alimentares, estado nutricional e DCNT44-47, possivelmente um efeito da conhecida discriminação e exclusão social vivida pela população de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e outras expressões de gênero ou sexualidade (LGBT+)48.

Pesquisadores têm chamado atenção para escassez de estudos empíricos que investiguem a magnitude e influência das desigualdades raciais na saúde no Brasil49. A influência da raça/cor da pele no acesso/consumo de alimentos foi investigada por apenas três estudos. O principal marcador alimentar de proteção às DCNT, o consumo de frutas, legumes e verduras, foi maior entre os brancos. Por outro lado, os marcadores de risco estiveram associados à raça/cor da pele parda e/ou preta. O feijão, alimento tradicional da dieta do brasileiro, também esteve associado à raça/cor da pele parda e preta. Esses resultados indicam que a escolha dos alimentos pode estar associada ao seu valor monetário. Do ponto de vista cultural, a etnia exerce importante influência nos hábitos alimentares dos indivíduos. Já a raça/cor da pele, como categoria posição socioeconômica, em uma sociedade marcada pelo racismo, determina a trajetória de vida dos indivíduos com relação ao ambiente, ao acesso à educação, aos serviços de saúde, à ocupações e estilos de vida50. Nesse sentido, os estudos recuperados reduzem as medidas de cor da pele/raça para fins análiticos em branca e não branca ou branca, negra e parda.Tais medidas, em algumas situações, impedem a identificação adequada de populações negra e parda e, em maior proporção, de indivíduos que se autodeclaram amarelos e indígenas. Conhecer essas relações é fundamental, porque as disparidades raciais/étnicas na saúde têm sido tipicamente interpretadas como sinais de diferença genética/fisiológica ou, ao menos como diferenças culturais. Tais resultados sinalizam possíveis formas econômicas e sociais de discriminação racial8,44. Além disso, além dos inquéritos conduzidos entre populações tradicionais brasileiras, como indígenas e quilombolas, é de suma importância a investigação da influência da etnia no consumo alimentar nos grandes inquéritos nacionais para ajudar a compreender o impacto da transição nutricional na homogeneização da dieta dos brasileiros.

A situação conjugal é outra variável importante para o entendimento das dinâmicas de iniquidade em saúde. Nesta revisão, o único estudo que incluiu situação conjugal nas análises demonstrou que ser casado aumenta o consumo de frutas, legumes e verduras27. Internacionalmente, estudos têm associado a situação conjugal a diversos desfechos em saúde51-53, inclusive ao consumo alimentar, sugerindo que indivíduos casados teriam uma alimentação mais saudável do que os sem cônjuge6,54. O impacto da situção conjugal na saúde varia entre outros status, como: nunca ter casado, ser divorciado/separado ou ser viúvo53, demontrando a importância de investigações que incluam todas as categorias de análise. Além disso, análises dos determinantes sociais da saúde das mulheres apontam que essa associação têm interação com o gênero e outras condições socioeconômicas, como educação, trabalho e renda dos membros da família54,55. Compreender essas interrelações é particularmente importante no Brasil, onde há um número crescente de mulheres de baixa renda que, sozinhas, são chefes de suas famílias e podem vivenciar importantes iniquidades no acesso/consumo dos alimentos. Além disso, para melhor compressão desse cenário, os estudos precisam avançar e incluir variáveis que possibilitem a compreensão das dinâmicas de exclusão social nas relações conjugais homoafetivas.

A renda e a escolaridade foram as principais variáveis utilizadas nos estudos para medir o nível socioeconômico dos indivíduos. Pelas características dos inquéritos, os produtos do Vigitel, da PNS e do INA apresentaram dados de escolaridade, já os produtos da POF utilizaram a renda familiar. Os indivíduos pertencentes às famílias com maior renda apresentaram um padrão alimentar contraditório, composto por uma alimentação mais diversificada e rica em nutrientes, que incluiu diversos alimentos in natura de maior valor monetário, mas também ao maior consumo de alimentos industrializados e refeições prontas. Por outro lado, a renda esteve inversamente associada ao consumo do padrão alimentar tradicional brasileiro, que é mais monótona e de menor valor monetário. Nesse sentido, uma importante iniquidade social parece persistir no Brasil, visto que indivíduos com maior renda têm maior possibilidade de escolha e, por outro lado, os indivíduos com menor renda parecem estar condicionados ao consumo de uma dieta básica e acessível. Esses resultados são semelhantes aos encontrados em recente revisão sistemática que investigou a associação entre nível socioeconômico e consumo alimentar em países em desenvolvimento40. Já nos países desenvolvidos, é mais clara a associação entre o maior nível socioeconômico e o consumo de uma alimentação saúdavel6,56.

A escolaridade esteve associada diretamente ao consumo de frutas, legumes e verduras e lanches (maior valor monetário) e inversamente ao consumo de feijão, peixe e farinha de mandioca (alimentos tradicionais). O padrão alimentar contraditório também esteve associado à escolaridade. Alimentos marcadores de uma alimentação de risco cardiovascular não apresentam um padrão de associação consistente com a escolaridade. Geralmente, considera-se que um maior nível de educação está associado a um maior nível de conhecimento em saúde e isso leva a um comportamento de saúde mais favorável57. Porém, os resultados dessa revisão são inconclusivos nesse sentido, sugerindo que a renda e a cultura estejam influenciando mais do que a escolaridade o consumo alimentar dos brasileiros.

Cabe também ressaltar que, apesar dos estudos que têm analisado as modificações no consumo alimentar dos brasileiros a partir do nível de processamento dos alimentos demonstrarem um maior consumo de alimentos in natura e minimante processados nos grupos de menor renda19, ao analisar a síntese de evidências neste estudo, percebe-se que o consumo de frutas, legumes, verduras e carnes, alimentos que contém nutrientes essenciais para saúde e que são habitualmente mais caros, ainda é maior entre os indivíduos de maior renda, reforçando a necessidade do continuo monitoramento do acesso a esses grupos de alimentos pela população.

Apenas as publicações oriundas das POF analisaram a área de moradia dos indivíduos, mesmo que a PNS também tenha representatividade para área urbanda e rural. O consumo de alimentos nas áreas rurais foi semelhante ao dos indivíduos de menor renda, ou seja, morar na área rural diminui a probabilidade dos indivíduos acessarem uma alimentação mais variada e saudável, inclusive de alimentos in natura. Pelas atividades agrícolas típicas da zona rural, imagina-se que os indivíduos residentes nessas áreas teriam maior acesso a alimentos in natura. Porém, indicadores socioeconômicos apontam uma grande desigualdade de renda, de escolaridade e nas condições de trabalho entre as áreas urbana e rural, o que pode, em parte, explicar os resultados encontrados. A renda na área urbana é 2,5 vezes maior a da área rural e o item alimentação representa a maior parte dos gastos das famílias na área rural58. Ao mesmo tempo, o distanciamento dos grandes centros de distribuição de alimentos explicaria a maior monotonia na dieta. Dessa forma, a área de moradia influencia tanto na sua posição socioeconômica quanto no acesso aos alimentos, sendo uma importante variável de vizinhança a ser melhor explorada nos estudos que avaliam as desigualdades no acesso/consumo alimentar entre os brasileiros.

Ao realizar essa revisão fica evidente que, para monitorar e compreender as desigualdades socioeconômicas, que podem levar à iniquidades na alimentação e nutrição dos brasileiros, é necessário não apenas a obtenção de dados sobre a saúde da população em relação às condições socioeconômicas. É preciso ter clareza conceitual sobre quais parâmetros socioeconômicos estão sendo medidos, como e porquê, além de sua relevância nas interpretações dos achados de pesquisa59. É para esclarecer tais elementos que a teoria epidemiológica pode auxiliar: como guia do desenho de pesquisa até os métodos utilizados para a análise de dados. Se é possível perceber que variáveis não medidas pelos inquéritos e/ou não analisadas nas publicações poderiam auxiliar na compreensão das iniquidades sociais do binômio obesidade-desnutrição, também é necessário refletir sobre a teoria epidemiológica utilizada.

Nesse sentido, a teoria epidemiológica ecossocial coloca o grande desafio de conseguir explicações científicas sobre como estes diferentes fatores de discriminação social e econômica podem prejudicar a saúde das pessoas. A incorporação, em pesquisas, de indicadores tão distintos, que extrapolem as medidas socioeconômicas clássicas e meçam questões como experiências de discriminação, contextos histórico e biográfico, traumas sociais, exposição a ecossistemas degradados, entre outros, exige uma teoria epidemiológica capaz de medir tais fatores e explicar as implicações causais na saúde, no bem-estar e na saúde das pessoas em nível populacional59. A partir do marco teórico ora proposto, fica claro que a avaliação de iniquidades sociais e econômicas no acesso e no consumo de alimentos no Brasil têm uma importância fundamental para qualificar políticas públicas de saúde, alimentação e nutrição.

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Recebido: 29 de Julho de 2017; Aceito: 07 de Fevereiro de 2018; Publicado: 09 de Fevereiro de 2018

Colaboradores R Canuto trabalhou na concepção, buscas e na redação final; M Fanton, na metodologia e discussão teórica; PIC Lira, na revisão e redação final do manuscrito.

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