O que são medidas de distanciamento social e o que sabemos sobre seu efeito no curso da epidemia?

A recente descoberta do SARS-CoV-2, tem gerado um esforço grande de médicos, epidemiologistas e outros profissionais de saúde em classificar as pessoas que apresentam sintomas como febre, tosse, dificuldade de respirar, redução do paladar e do olfato, como casos suspeitos da doença ou não. A definição de caso é relevante para monitorar a evolução de uma epidemia e estudar o efeito de estratégias de controle da doença na população. Sabendo-se da alta transmissibilidade das pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2 (sintomáticas, pré-sintomáticas e assintomáticas), idealmente, o sistema de vigilância deve adotar uma definição com maior capacidade de detectar o universo de casos na população. Por se tratar de uma nova doença, à medida em que se disponha de informações mais detalhadas acerca dos casos investigados, as definições devem ser revistas¹⁷. No Brasil, deve-se considerar que uma grande parte das infecções sintomáticas pelo SARS-CoV-2 não está sendo diagnosticada oportunamente, e, assim, para monitorar a evolução da epidemia, tem sido sugerido que sejam incluídas definições de caso mais abrangentes, bem como análises do excesso de internações e de óbitos por doenças respiratórias agudas.

Alguns termos têm sido usados para se referir às ações de controle da epidemia de COVID-19. Esses termos não são novos e dizem respeito a medidas de saúde pública não farmacológicas, historicamente, consagradas para o controle de epidemias, em especial na ausência de vacinas e medicamentos antivirais. Destacam-se o isolamento, a quarentena, o distanciamento social e as medidas de contenção comunitárias¹⁸.

O isolamento é a separação das pessoas doentes daquelas não infectadas com o objetivo de reduzir o risco de transmissão da doença. Para ser efetivo, o isolamento dos doentes requer que a detecção dos casos seja precoce e que a transmissibilidade viral daqueles assintomáticos seja muito baixa. No caso da COVID-19, em que existe um maior período de incubação, se comparado a outras viroses, a alta transmissibilidade da doença por assintomáticos limita a efetividade do isolamento de casos, como única ou principal medida¹⁸. De fato, há evidências de que indivíduos assintomáticos com SARS-CoV-2 têm carga viral semelhante aos pacientes sintomáticos¹⁹, o que é corroborado com relatos de pessoas assintomáticas e com sintomas leves envolvidas na transmissão da doença²⁰. Dessa forma, a aplicação massiva de testes diagnósticos, que permite a identificação dos indivíduos infectados, como adotado na Alemanha e na Coreia do Sul, é essencial para a efetividade do isolamento.

A quarentena, é a restrição do movimento de pessoas que se presume terem sido expostas a uma doença contagiosa, mas que não estão doentes, ou porque não foram infectadas, ou porque ainda estão no período de incubação ou mesmo porque, na COVID-19, permanecerão assintomáticas e não serão identificadas. Pode ser aplicada no nível individual ou de grupo, mantendo as pessoas expostas nos próprios domicílios, em instituições ou outros locais especialmente designados. A quarentena pode ser voluntária ou obrigatória. Durante a quarentena, todos os indivíduos devem ser monitorados quanto à ocorrência de quaisquer sintomas. Se tais sintomas aparecerem, as pessoas devem ser imediatamente isoladas e tratadas. A quarentena é mais bem-sucedida em situações nas quais a detecção de casos é rápida e os contatos podem ser identificados e rastreados em um curto espaço de tempo¹⁸.

O distanciamento social envolve medidas que têm como objetivo reduzir as interações em uma comunidade, que pode incluir pessoas infectadas, ainda não identificadas e, portanto, não isoladas. Como as doenças transmitidas por gotículas respiratórias exigem certa proximidade física para ocorrer o contágio, o distanciamento social permite reduzir a transmissão. Exemplos de medidas que têm sido adotadas com essa finalidade incluem: o fechamento de escolas e locais de trabalho, a suspensão de alguns tipos de comércio e o cancelamento de eventos para evitar aglomeração de pessoas. O distanciamento social é particularmente útil em contextos com transmissão comunitária, nos quais as medidas de restrições impostas, exclusivamente, aos casos conhecidos ou aos mais vulneráveis são consideradas insuficientes para impedir novas transmissões. O caso extremo de distanciamento social é a contenção comunitária ou bloqueio (em inglês, lockdown) que se refere a uma intervenção rigorosa aplicada a toda uma comunidade, cidade ou região através da proibição de que as pessoas saiam dos seus domicílios – exceto para a aquisição de suprimentos básicos ou a ida a serviços de urgência – com o objetivo de reduzir drasticamente o contato social¹⁸.

Quais as medidas adotadas pelos diferentes países e em quais contextos?

Os primeiros casos da nova doença começaram a surgir em dezembro de 2019 na cidade chinesa de Wuhan. Eles tinham uma exposição comum, um mercado atacadista de frutos do mar que também comercializava animais vivos²¹. O sistema de vigilância epidemiológica foi acionado e várias providências começaram a ser tomadas no sentido de identificar o agente etiológico da doença. Em 31 de dezembro do mesmo ano, a China notificou o surto à OMS e, no dia seguinte, fechou o mercado de onde se originaram os casos²². A partir de então, houve o aumento exponencial de casos e a constatação de transmissão comunitária. Em pouco tempo, foram sendo adotadas medidas de restrição de viagens e circulação de pessoas, incluindo o controle de sintomas entre viajantes, até que, em 23 de janeiro, foi decretado o bloqueio total (lockdown) em Wuhan, com restrição absoluta de entrada e saída da região²³.

Tais medidas localizadas foram sucedidas pela implementação de ações semelhantes nas outras províncias chinesas afetadas e em diversos países asiáticos, bem como em outros países ao redor do mundo. As medidas iniciais tinham grande ênfase no controle de passageiros, em um momento em que a maioria de casos era importada, mas foram sendo ampliadas, conforme ia se confirmando a transmissão comunitária.

O registro dos primeiros três casos de COVID-19 na Europa ocorreu na França, em 24 de janeiro, onde também foi reportado, em 15 de fevereiro, o primeiro óbito naquele continente²⁴. Uma semana mais tarde, outros oito países já tinham casos registrados. A expansão da epidemia assumiu contornos dramáticos na Itália, na Espanha e na França, onde rapidamente evoluiu para uma grave crise sanitária, com muitos casos graves e mortes e o consequente esgotamento de recursos do sistema de saúde. Isso acelerou a adoção de medidas de controle, o que não se deu de forma simultânea e variou muito entre os países e entre regiões de um mesmo país, ainda que, ao longo do tempo todos tenham sido obrigados a ampliá-las e a intensificá-las a medida em que a situação sanitária se deteriorava.

O Quadro 1 sumariza as principais medidas adotadas por países europeus selecionados a partir de uma publicação do Imperial College London que buscou avaliar seu impacto. Embora com aspectos comuns, a implantação das diferentes medidas variou, inclusive em relação ao período transcorrido desde a primeira iniciativa até a decretação de completo bloqueio ou lockdown.

Alguns países tiveram como primeira iniciativa a proibição de reuniões de mais de 1000 pessoas, e, a seguir, reduziram esse número, sucessivamente, para 500 e para 50. Outros determinaram o fechamento de cinemas, restaurantes, academias e locais de culto. A Alemanha fechou a maioria das lojas não essenciais e estendeu o horário dos supermercados para reduzir o número de compradores ao mesmo tempo. Em alguns países, as lojas reservaram as primeiras horas do dia para clientes mais velhos com alto risco de doença grave²⁵.

O fechamento das escolas, medida adotada por todos os países, tem sido muito debatida. As crianças raramente adoecem por COVID-19 e não está claro com que frequência elas desenvolvem infecções assintomáticas e transmitem o vírus. Embora o fechamento das escolas possa ter o benefício adicional de contribuir para manter os pais em casa, esse efeito pode dificultar a atuação de pais que são profissionais de saúde e que são extremamente necessários nos serviços de saúde neste momento. Além disso, outros efeitos negativos seriam o aumento do número de crianças cuidadas pelos avós idosos, a interrupção de programas gratuitos de merenda escolar para crianças vulneráveis e, evidentemente, os meses que as crianças ficariam sem educação formal²⁵. Por essas razões, na Áustria, Holanda e Inglaterra, as escolas foram fechadas, exceto para filhos de trabalhadores em setores essenciais, como os profissionais de saúde^25,26. Na Inglaterra, as crianças em situação de vulnerabilidade (beneficiárias de programas de assistência social) também foram excluídas da proibição. Além disso, o governo decidiu que as escolas poderiam fornecer refeições para aquelas que habitualmente as recebiam gratuitamente e anunciou na mídia a criação de um programa nacional de tíquetes alimentação²⁶. Em Singapura, embora as escolas tenham permanecido abertas, adotaram-se medidas como a redução do tamanho das turmas, das atividades interclasses e entre escolas, medidas rigorosas de higiene e o escalonamento dos períodos de intervalo e de refeição^25,27.

Alguns países, inicialmente, relutaram em adotar medidas de distanciamento social, como o Reino Unido, a Holanda, a Suécia e os EUA^28,29, propugnando o isolamento de casos confirmados e de grupos de maior risco. Entretanto, com a evolução da epidemia e o agravamento dos indicadores epidemiológicos, esses países foram obrigados a rever suas políticas e a adotar medidas restritivas, tal como os demais. Em cenários de acelerado crescimento da pandemia, quando os números de casos e de mortes continuam aumentando em muitos países, fica evidente a necessidade de medidas de distanciamento social e de restrição à circulação de pessoas, chegando-se até mesmo a ser necessário o bloqueio total³⁰. Medidas dessa natureza permitem que se ganhe tempo para a organização de recursos de assistência à saúde e de vigilância epidemiológica, de modo a controlar a COVID-19. Países com dimensões continentais como a Índia e o Brasil, onde a população é numerosa, há grandes desigualdades sociais e os recursos de atenção à saúde são cronicamente deficitários e desigualmente distribuídos, a adoção de medidas mais rigorosas de distanciamento social será determinante para minimizar o colapso iminente dos serviços de saúde e evitar milhares de mortes decorrentes da falta de assistência aos casos graves da doença.

Quais as evidências científicas do impacto das medidas de controle na epidemia?

Devido à rápida emergência da epidemia de COVID-19, muitas das medidas de controle da epidemia foram introduzidas de uma só vez, e tiveram graus variados de adesão nos diferentes países. Assim, é difícil avaliar a efetividade das intervenções isoladamente. De um modo geral, os estudos disponíveis na literatura científica, até o momento, envolvem a modelagem matemática da dinâmica de transmissão da doença, com base em dados observados e a simulação de cenários hipotéticos, segundo os quais as intervenções adotadas seriam capazes de reduzir a transmissão do vírus. Os estudos de simulação são úteis para avaliar respostas associadas a diferentes contextos e orientar a alocação de recursos e a tomada de decisões para maximizar as estratégias de intervenção. Poucos estudos conseguiram avaliar a efetividade de algumas dessas medidas na dinâmica da transmissão do SARS-CoV-2.

Em meados de março, pesquisadores do Imperial College London, utilizaram modelagem matemática para simular o efeito de uma série de medidas de controle da epidemia de forma isolada e conjunta no contexto do Reino Unido (especificamente a Grã-Bretanha) e dos EUA. O estudo sugeriu que a efetividade de qualquer intervenção isolada é limitada, aconselhando que múltiplas intervenções sejam combinadas para que haja um impacto substancial na redução da transmissão do vírus³¹. Segundo os autores, a combinação de medidas de controle menos restritivas (isolamento de casos suspeitos, quarentena dos contatos e distanciamento social de idosos e pessoas com maior risco de doença grave) pode reduzir o pico da demanda de assistência médica em dois terços, diminuindo também as mortes pela metade. Todavia, com este tipo de estratégia, a epidemia de COVID-19 resultaria em centenas de milhares de mortes e na sobrecarga dos sistemas de saúde, principalmente, de unidades de terapia intensiva. Por isso, os autores defenderam que as medidas drásticas de distanciamento social, estendidas a toda população, devem ser a opção política preferencial, apesar dessa escolha depender da viabilidade de sua implementação e dos contextos sociais³¹.

A China iniciou uma forma de isolamento com hospitalização de todos os casos (não apenas daqueles que necessitavam de cuidados hospitalares) e, ao mesmo tempo, implementou o distanciamento social em toda a população, o que resultou em redução da transmissão. Vários estudos estimaram que essas intervenções diminuíram a taxa média de transmissão da COVID-19 (medida pelo “número básico de reprodução” ou R0³²) para menos de 1, ou seja, mostrando uma média de menos uma pessoa infectada que pode ser infectada para cada pessoa infectada na população, o que é necessário para obter o decréscimo da incidência de casos³¹.

Um estudo em Wuhan, que utilizou dados de COVID-19 associados aos registros de smartphones, concluiu que a mobilidade das pessoas foi o principal fator de propagação do SARS-CoV-2, tanto naquela cidade, como para outras províncias, antes da implementação do cordão sanitário¹⁰. Nesse sentido, a redução da mobilidade de pessoas pode contribuir para retardar o pico da epidemia, para reduzir o número de casos dentro de uma cidade e para evitar a transmissão para outros locais^10,23,33,34. Medidas que envolveram a restrição de viagens a partir de Wuhan, a quarentena para contatos domiciliares e o distanciamento social foram responsáveis por um aumento do tempo de duplicação do número de casos da doença, e pela difusão mais lenta da doença, medida pelo R0 que reduziu de 0.98 para 0.91³⁴.

Outro estudo que avaliou a restrição de viagens, em Wuhan, utilizando dados de COVID-19 dentro e fora desse centro, entre dezembro de 2019 e fevereiro de 2020, verificou uma redução da transmissão, no final de janeiro, coincidindo com a introdução da restrição de viagens³⁵. Além disso, foi estimado que o fechamento dos aeroportos na China, que ocorreu cerca de dois meses após o início da epidemia, promoveu um retardo na ocorrência de novos casos fora de Wuhan, tanto no resto da China, quanto internacionalmente²³. No entanto, estimou-se que reduções de até 90% no número de voos só diminuiria o número de casos em outros países se a detecção precoce, o isolamento e mudanças comportamentais na população (como lavar as mãos, evitar aglomerações, entre outras) fossem implementados e incentivados de forma conjunta²³.

A redução da epidemia na China, atribuída em parte ao distanciamento social, desencadeou a implementação de medidas com essa finalidade em outros locais. Um primeiro estudo, utilizando dados de localização de smartphones para avaliar o impacto do distanciamento social na Itália, observou uma redução de cerca de 40% nas viagens entre províncias e uma redução de 17% da taxa de contato social (o número de pessoas que se cruzam a pelo menos 50 metros de distância num período de uma hora) após o bloqueio total (lockdown) do país³⁶. Nas províncias do Norte, em regiões mais afetadas pela doença, buscando-se controlar seu contágio, as medidas alcançaram uma redução de até 30% na taxa de contato social³⁶.

Alguns autores objetivaram, de forma mais abrangente, modelar o curso da epidemia em vários países do mundo. Um exemplo foi o uso de dados da China e de outros países de alta renda para modelar o impacto de três intervenções na mortalidade por COVID-19³⁷, que os comparou com um cenário sem distanciamento social, mas com a realização intensa de testes para COVID-19, incluindo o isolamento dos casos e quarentena entre os contatos (medidas já amplamente divulgadas como essenciais). Estimou-se que, ao proteger os idosos, reduzindo em 60% os seus contatos sociais, e diminuir em 40% os contatos sociais na população geral, há um grande decréscimo das infecções, hospitalizações e morte. Além disso, foi encontrada uma queda de até 67% nas mortes por COVID-19 (mediana:49%, min-máx:23-67%), representando 20 milhões de vidas salvas. No entanto, essas estratégias podem ter menos impacto na redução do número de infecções em países de baixa e média renda, já que, nestes, os idosos têm mais contato com indivíduos jovens. De forma geral, o estudo é cauteloso ao inferir o impacto dessas intervenções na redução do número de casos de COVID-19 nesses países. Se, por um lado, sua estrutura demográfica caracteriza-se pelo maior percentual de pessoas mais jovens, por outro, um grande contingente da população vive em condições de vulnerabilidade social, em ambientes e domicílios com maior aglomeração e é composto por portadores de morbidades crônicas. Em contextos onde a organização e a capacidade do sistema de saúde são precárias, esses fatores podem contribuir para elevar a mortalidade.

Um estudo brasileiro utilizou modelagem matemática para estimar o efeito das medidas de distanciamento social na Região Metropolitana de São Paulo. Demonstrou que, sem a adoção das medidas de distanciamento social, a capacidade de UTIs para COVID-19 seria superada em 130% no primeiro mês e em 14 vezes no segundo mês. Também sugeriu que o conjunto das medidas de distanciamento social implementados (e sua manutenção no presente momento) poderá evitar a sobrecarga do sistema de saúde (mantendo a ocupação em 76%) e a morte de quase 90 mil pessoas ao longo da epidemia³⁸. Adicionalmente, o estudo recomendou a utilização de dados de hospitalização de Síndromes Respiratórias Agudas Graves (SRAG) para o monitoramento do impacto das medidas de distanciamento social³⁸. Além desse, outro estudo brasileiro também mostrou que, no momento atual, a manutenção e o fortalecimento das atuais medidas de distanciamento social, quarentena e isolamento de casos é absolutamente necessário para evitar o colapso dos sistemas de saúde no país³⁹.

Outros estudos, ainda em fase de pré-publicação, descrevem achados semelhantes, defendendo que quanto mais restritivas, maior a capacidade dessas medidas reduzirem o número de indivíduos afetados e mais rapidamente alcançar o fim da epidemia^40,41.

Finalmente, uma revisão sistemática rápida elaborada pela Cochrane, para verificar o quão efetivas são as medidas de quarentena para evitar mortes pela COVID-19, incluiu 22 artigos de epidemias como SARS, MERS e COVID-19 publicados até 12 de março, dos quais dez tratavam da atual⁴². A síntese dos estudos incluídos, em sua maioria utilizando modelagem matemática, indica que a quarentena é uma medida efetiva para reduzir o número de casos de COVID-19, mas que para obter o controle efetivo da doença, deve ser combinada com outras medidas de controle⁴².

Dessa forma, há fortes indicações de que as estratégias de controle da expansão da epidemia são efetivas quando o isolamento de casos e a quarentena dos contatos são combinados com um conjunto de medidas de distanciamento social que abranja toda a população⁴². Em geral, há poucos achados quanto à efetividade das medidas isoladas³¹, porém, é pouco provável que isso se comprove, uma vez que indivíduos assintomáticos, incluindo crianças e adultos, contribuem para a cadeia de transmissão da doença. Além disso, é de extrema importância que as medidas de distanciamento social sejam acompanhadas pelo fortalecimento do rastreio e isolamento de casos e contatos³⁴. O Quadro 2 sumariza as principais medidas avaliadas nos estudos incluídos neste texto e seus respectivos impactos.

Qual a situação epidemiológica atual do Brasil e quais as medidas adequadas ao controle da epidemia?

O Brasil registrou o primeiro caso da América Latina em 25 de fevereiro de 2020: um homem paulista de 61 anos, que havia retornado de uma viagem à Lombardia, na Itália. Após a confirmação laboratorial da COVID-19, o paciente, que apresentava sintomas leves da doença, recebeu os cuidados padronizados pela vigilância epidemiológica e manteve-se em isolamento domiciliar enquanto eram investigados os contatos com os familiares, no hospital onde foi atendido e no voo de retorno da Itália.

Desde então, a epidemia tem se expandido no país, e, em 16 de abril de 2020, já tinham sido confirmados 30.718 casos e 1.926 mortes, em todas as unidades federadas, com uma incidência de 14,51 por 100 mil habitantes⁴³ e mobilizado a comunidade acadêmica nacional, com a criação de várias redes nacionais de combate à COVID-19⁴⁴. Destaca-se que como o país não adotou estratégias amplas de testagem na população, possivelmente, existe grande subnotificação no número de casos e óbitos.

Ainda que a Lei nº 13.979/2020, que dispõe sobre as medidas para enfrentamento da COVID-19 no país, esteja em vigor desde 7 de fevereiro deste ano, ou seja, desde antes do início oficial da epidemia, o presidente Jair Bolsonaro tem minimizado sua importância, mantendo-se como um dos poucos dirigentes mundiais que se recusam a reconhecer a ameaça que ela constitui. São inúmeras as matérias jornalísticas divulgando suas posições públicas contrárias às medidas implementadas nos estados e municípios e o incentivo aos seus seguidores nas redes sociais ao descumprimento das recomendações de distanciamento social. Um conflito político aberto se inaugurou entre o presidente e o então Ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta, que vinha defendendo as medidas preconizadas pela OMS e apoiando, até recentemente, as iniciativas locais e regionais mais rigorosas de medidas de controle da COVID-19. No início deste mês de abril, após rumores de sua iminente demissão, que se concretizou em 16 de abril, Mandetta passou a recomendar a flexibilização das medidas de distanciamento social nos estados e municípios – a partir do dia 13 de abril, como será comentado mais adiante.

Nesse cenário político, no qual se soma, à crise sanitária, uma grave crise política, a implementação das medidas de controle, incluindo o distanciamento social, tem sido assegurada pelos governadores e prefeitos (e, por vezes, pelo Judiciário), principalmente nos estados mais afetados. A autonomia administrativa dos estados e municípios em áreas como saúde, educação e comércio, prevista na Constituição Federal, restringe a possibilidade de interferência direta do governo federal em decisões de governos locais. Isso tem sido objeto de discussão pelo Supremo Tribunal Federal e até o momento tem prevalecido o reconhecimento da autonomia de estados e municípios quanto à adoção de medidas de emergência que digam respeito à saúde pública.

No Quadro 3, encontram-se descritas as medidas adotadas no Brasil, em alguns dos estados onde a epidemia tem se expressado com maior gravidade, e, na Bahia, um dos primeiros a adotar as medidas de distanciamento social (A tabela completa encontra-se no material suplementar - Quadro 4). Observa-se que, em grande medida, os Estados e o Distrito Federal já colocaram em prática medidas para limitar a circulação e a aglomeração de pessoas em maior ou menor grau. Contudo, o Governo Federal, ao minimizar a importância do distanciamento social e contrapor-se, publicamente, às medidas adotadas pelos Estados e municípios, tem grande potencial para minar a adesão da população a elas.

Embora não tenham sido ainda identificados estudos para avaliar o grau de adesão da população brasileira a essas medidas, uma pesquisa Datafolha entrevistou uma amostra de 1.511 pessoas, entre 1 e 3 de abril, e constatou que 76% são favoráveis à manutenção do distanciamento social para controlar a epidemia, mesmo que isso signifique prejuízos econômicos. O apoio foi maior no Nordeste (81%) e menor no Sul (70%) (Figura 1). Entretanto, um quarto delas relataram que necessitam sair para trabalhar e realizar outras atividades.

Fonte: COVID-19 Community Mobility Report (google.com/covid19/mobility)

Figura 1 Realização de atividades cotidianas na vigência do distanciamento social Brasil entre 1 e 3 de abril de 2020. (Fonte: Pesquisa Datafolha). 

Alguns indicadores, fornecidos pelo Google, construídos a partir de registros em celulares, sugerem que houve redução de 70% da ida a parques, de 71% do engajamento em atividades de comércio e recreação e de 64% na circulação em estações de transporte (Figura 2). Contudo, tal como evidenciado pela pesquisa Datafolha, uma parte significativa da população não tem possibilidade de deixar de trabalhar ou de fazer o trabalho em casa e, nesse aspecto, a redução da mobilidade foi de 34%.

Figura 2 Mudanças de mobilidade social segundo tipo de local no Brasil em 29 de março em relação a 16 de fevereiro de 2020. (Fonte: COVID-19 Community Mobility Report: google.com/covid19/mobility) 

Em que pese o apoio da população às medidas de distanciamento social, mesmo que insuficientes, o Ministério da Saúde, em 6 de abril, portanto, na gestão de Mandetta, expressou a intenção de flexibilizá-las⁴⁵, em um momento em que a epidemia ainda se encontrava em plena expansão, não tendo atingido seu pico, nem mesmo em São Paulo, que registrou os primeiros casos em território brasileiro. O documento recomenda que as unidades federadas façam a transição para o distanciamento seletivo se o número de casos confirmados não tiver ocupado mais de 50% da capacidade instalada dos serviços de saúde existente antes da pandemia. Preconiza que os locais que apresentarem coeficiente de incidência 50% superior ao nacional devem manter as medidas de distanciamento social ampliado até que o suprimento de equipamentos (leitos, equipamentos de proteção individual, respiradores e testes laboratoriais) e equipes de saúde estejam disponíveis em quantitativo suficiente.

A decisão de flexibilizar as medidas de distanciamento social e os critérios adotados pelo Ministério da Saúde devem ser discutidos à luz das informações disponíveis na literatura científica internacional, que, ao contrário do proposto para o Brasil, têm balizado suas decisões no monitoramento da velocidade da transmissão da epidemia e, por conseguinte, da magnitude dos números de infectados, casos de doença e óbitos.

A flexibilização ou o fim das medidas de distanciamento social é uma questão delicada, pois manter o controle da pandemia até que uma vacina esteja disponível pode exigir o bloqueio das atividades cotidianas da sociedade por muitos meses, com impactos econômicos e consequentes altos custos para a vida das populações. Em contrapartida, tem-se sugerido a possibilidade de renunciar a medidas de distanciamento mais rigorosas, permitindo que algumas infecções ocorram, de preferência em grupos de baixo risco, como crianças ou adultos jovens, para que uma grande parte da população ganhe imunidade (fenômeno chamado de “imunidade de grupo”).

A principal limitação dos critérios adotados pelo Ministério da Saúde para propor a flexibilização das medidas de distanciamento social é que esses estão baseados predominantemente na capacidade dos serviços de saúde – medida por indicadores de oferta e de estrutura dos serviços. Desconsideram, dessa forma, os indicadores de vigilância e monitoramento da pandemia, em cada um dos municípios brasileiros, como, por exemplo, o número de casos suspeitos e confirmados, as hospitalizações por síndrome respiratória aguda, a mortalidade, o número de reprodução e o tempo de duplicação. Além disso, deve-se considerar que a evolução da epidemia encontra-se em momentos distintos em cada local do país. Como sugerido pela Comissão Europeia⁴⁶, critérios para flexibilização das medidas de distanciamento social devem incluir i. a redução e a estabilização sustentada do número de casos e hospitalizações pela doença; ii. a capacidade suficiente de leitos, equipamentos e suprimentos no sistema de saúde; e iii. a capacidade adequada de monitoramento da epidemia, incluindo testagem para identificação e isolamento dos casos e para quarentena dos contatos, e, se possível, a aplicação de testes rápidos para acompanhar a imunidade adquirida da população.

Adicionalmente, até o momento, o Ministério da Saúde não esclareceu o que deve ser considerado na mensuração da capacidade dos serviços, embora sejam cotados os leitos, os equipamentos de proteção individual (EPI), os respiradores e os testes laboratoriais, o que parece indicar a priorização dos serviços mais especializados. Dado que o Brasil apresenta marcantes desigualdades sociais e regionais na distribuição e no acesso aos serviços de saúde, especialmente àqueles de maior complexidade, sabemos que nem todas as pessoas que necessitarem de atenção à saúde serão atendidas. Dessa forma, poderemos ver o colapso não só dos serviços hospitalares, mas de toda a rede de atenção.

A implementação do distanciamento social não pode prescindir da análise da evolução da doença, monitorada por medidas de vigilância. Só dessa forma, é possível definir o momento de iniciar o relaxamento temporário das intervenções, em janelas de tempo relativamente curtas, para o caso de ser necessária a reintrodução de medidas se ou quando o número de casos voltar a aumentar³¹. Os critérios adotados por diversos países para flexibilização do distanciamento social têm priorizado o monitoramento da velocidade da transmissão da epidemia e, por consequência, o número de infectados e de casos existentes.

Uma proposta do Imperial College London é incluir, sistematicamente, nos sistemas de vigilância, dados de hospitalizações que orientem decisões de ativar e desativar o distanciamento social, ao invés de optar por intervenções de duração fixa, que podem ser adaptadas para uso regional e estadual. Visto que a pandemia não ocorre de forma sincronizada, as políticas locais podem ser mais eficientes e atingir níveis comparáveis de supressão nacionalmente, mesmo que vigorando por um período menor. As estimativas para a Grã-Bretanha apontam que estratégias nacionais de distanciamento social precisariam se manter em vigor por, pelo menos, dois terços do tempo até a disponibilização de uma vacina³¹.

As experiências na China e da Coreia do Sul têm mostrado que a supressão da epidemia é possível, a curto prazo, mas não se sabe se isso se mantém a longo prazo e se os custos sociais e econômicos das intervenções adotadas até agora podem ser reduzidos. A China, que, com medidas de distanciamento social associadas ao isolamento de casos, conseguiu frear a evolução da epidemia, iniciou a flexibilização dessas medidas depois de três meses de vigência. Essa flexibilização está sendo acompanhada de um monitoramento rigoroso da situação epidemiológica, de modo a permitir sua rápida reversão caso o número de casos volte a crescer. Isso, sem dúvida, ajudará a informar estratégias em outros países³¹.

Ainda persistem grandes incertezas em relação à efetividade das medidas, e até que ponto a população adotará, espontaneamente, comportamentos redutores de risco. Assim, não é possível estabelecer, precisamente, qual a sua duração, exceto que, provavelmente, será de vários meses. Todavia, a única certeza que se tem é de que as decisões futuras sobre o momento e a duração da flexibilização de modo seguro precisarão ser informadas por uma vigilância epidemiológica contínua e rigorosa³¹.