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Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.24 no.2 Rio de Janeiro abr./jun. 2016

https://doi.org/10.1590/1414-462X201600020181 

Artigos Originais

Morbidade materna grave na microrregião de Barbacena/MG

Severe maternal morbidity in the microregion of Barbacena, Minas Gerais state, Brazil

Carlos Eduardo Leal Vidal1 

Marco Aurélio Bernardes de Carvalho1  2 

Izabela Ribeiro Grimaldi1 

Marcela Campos dos Reis1 

Maria Clara Nepomuceno Baêta1 

Raíssa Barbosa Garcia1 

Senice Alvarenga Rodrigues Silva1 

1Faculdade de Medicina de Barbacena (FAME) - Barbacena (MG), Brasil.

2Serviço de Gestação de Alto Risco da Santa Casa de Barbacena - Barbacena (MG), Brasil.


Resumo

Introdução

As complicações da gestação, parto e puerpério somam a décima causa de morte feminina e constituem um problema de saúde pública nos países menos desenvolvidos.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi o de identificar os fatores associados à morbidade materna grave na microrregião de Barbacena, em Minas Gerais, no período de fevereiro a agosto de 2014.

Métodos

Estudo tipo caso-controle, no qual foram selecionadas como casos todas as puérperas que preencheram pelo menos um dos critérios para a morbidade e como controles as que não apresentaram nenhuma intercorrência. A análise dos fatores associados à morbidade foi realizada por meio de modelo de regressão logística. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

Foram avaliadas 276 mulheres, das quais 92 eram casos, e 184, controles. Na análise multivariada do modelo final de regressão logística, permaneceram as variáveis: história pregressa de hipertensão arterial (OR=20,8; IC95%=6,4-67,4), prematuridade (OR=7,5; IC95%=3,8-14,8) e parto cesáreo (OR=3,4; IC95%=1,69-6,76).

Conclusão

Houve uma relação forte entre as variáveis pesquisadas no presente estudo e a ocorrência de eventos adversos, com a importância da identificação precoce dos fatores de risco para morbidade materna e o estabelecimento de estratégias preventivas.

Palavras-chave:  morbidade; complicações na gravidez; puerpério

Abstract

Background

Complications during pregnancy, birth, and puerperium add up to the tenth death cause among women, and constitute a public health problem in developing countries.

Objective

The objective of this study was to identify the factors associated with severe maternal morbidity in the microregion of Barbacena, Minas Gerais state, Brazil from February to August 2014.

Methods

This is a case-control study where all puerperal women who met at least one criterion of morbidity were selected as case, whereas those who did not present any complications were considered as control. The factors associated with morbidity were analyzed using the logistic regression model at 5% significance level.

Results

The study assessed 276 women, of which 92 were cases and 184 were controls. In the multivariate analysis of the final logistic regression model, the variables that persisted were past medical history of high blood pressure (OR=20.8; CI 95%: 6.4-67.4), prematurity (OR=7.5; CI 95%: 3.8-14.8), and caesarean section (OR=3.4; CI 95%: 1.69-6.76).

Conclusions

A strong correlation was found between the variables investigated and the occurrence of adverse events, accentuating the importance of early identification of risk factors for maternal morbidity and establishment of preventive strategies.

Keywords:  morbidity; pregnancy complications; puerperium

INTRODUÇÃO

A mortalidade materna é um importante indicador de desenvolvimento humano/social e merece destaque por comparar níveis de desenvolvimento entre países ou regiões, revelando mais claramente as desigualdades sociais. Esse marcador abrange qualquer causa de morte relacionada ou agravada pela gravidez e exclui óbitos por causas acidentais ou incidentais1-4. O óbito materno é mais frequente em mulheres de classe social desfavorecida em termos de renda, escolaridade, acesso a serviços de saúde de qualidade e à informação sobre planejamento familiar4.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 20 anos houve uma redução significativa no número de mortes maternas, caindo de 543 mil mortes em 1990 para 287 mil em 20105. Mesmo que significativo, esse decréscimo corresponde a menos da metade do estipulado para o cumprimento da meta de redução, que era de 75% entre 1990 e 2015, de acordo com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio5.

Apesar de a mortalidade materna estar apresentando declínio contínuo nos países desenvolvidos, ainda é um problema importante e aparentemente de difícil resolução nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento4,6. Como exemplo, a razão de mortalidade materna (RMM) é estimada em 6 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos (NV) no Canadá, enquanto que no Haiti esse valor corresponde a 680 óbitos/100 mil NV2.

Em 20 anos, o Brasil reduziu a RMM em 53%, passando de 120 óbitos/100 mil NV em 1990 para 56 óbitos/100 mil NV em 2010. A OMS recomenda que a RMM aceitável esteja entre 10 e 20 óbitos/100 mil NV2,7. Em Barbacena, no Estado de Minas Gerais, entre 1998 e 2012 houve uma redução de 59% da RMM, passando de 132 para 54 óbitos/100 mil NV8.

Além da morte, um considerável número de mulheres desenvolve morbidade grave durante a gestação, parto ou puerpério. Os agravos ocorridos nesse período compreendem, entre outros, síndromes hipertensivas, infecções, hemorragia e problemas cardiovasculares. A morbidade resultante de complicação grave em obstetrícia é referida pela expressão inglesa “near miss”, cuja tradução literal é “quase perda”. O conceito de near miss refere-se então a morbidades graves, potencialmente letais, porém que não resultaram em morte3,4,6,9-11.

As morbidades associadas ao conceito do near miss são de fundamental importância para o estudo da morbimortalidade materna, pois representam um grupo muito mais prevalente que os casos de morte materna, principalmente em países desenvolvidos10-12. O estudo desses agravos é importante porque auxilia no entendimento sobre a assistência obstétrica prestada em diferentes contextos, além de propiciar possíveis soluções para minimizar o problema6.

Com base nesses dados e na relevância do tema, o objetivo deste estudo foi identificar os fatores associados à morbidade materna grave na microrregião de Barbacena, em Minas Gerais, no período de fevereiro a agosto de 2014.

MÉTODOS

Tipo e local do estudo

Foi realizado um estudo tipo caso-controle, de base hospitalar, na proporção de dois controles para cada caso, na microrregião de Barbacena, cuja composição é de 15 municípios e compreende uma população aproximada de 230 mil habitantes. Foram avaliadas todas as puérperas que preencheram os critérios de morbidade internadas na maternidade da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena. O referido hospital é responsável por cerca de 2 mil nascimentos anuais e é referência regional para o atendimento de alto risco obstétrico.

Amostra

Todas as pacientes internadas e que tiveram complicações durante a gestação ou puerpério e que cumpriram pelo menos um dos requisitos propostos pelos critérios da OMS foram consideradas como casos de morbidade materna grave6,9,10,12-14. Esses critérios são apresentados na Tabela 1. O grupo controle foi constituído por puérperas que não preencheram os critérios de diagnósticos estabelecidos, que estavam internadas no mesmo hospital dos casos e que foram pareadas por plantão. Foram excluídas mulheres internadas por abortamento. O tamanho da amostra foi calculado como 92 casos e 184 controles, tendo por base um Odds Ratio esperado igual ou maior que 2,5, poder de 80%, nível de significância de 5% e prevalência esperada de baixa cobertura pré-natal entre os controles de 15%15. Pelo fato de a morbidade materna grave ser uma ocorrência pouco frequente, escolheu-se o pareamento 1:2 para casos e controles com o objetivo de elevar o poder do estudo16.

Tabela 1 Condições potencialmente ameaçadoras à vida da mulher no ciclo grávido-puerperal6  

Distúrbios hemorrágicos Distúrbios hipertensivos
Descolamento prematuro de placenta Pré-eclâmpsia grave
Placenta acreta, increta ou percreta Eclâmpsia
Prenhez ectópica Hipertensão grave
Hemorragia pós-parto Encefalopatia hipertensiva
Rotura uterina Síndrome HELLP
Outros distúrbios sistêmicos Indicadores de gravidade de manejo
Endometrite Transfusão sanguínea
Edema pulmonar Acesso venoso central
Insuficiência respiratória Histerectomia
Convulsões Admissão à unidade de tratamento intensivo
Sepse Internação hospitalar prolongada (>7 dias pós-parto)
Choque Intubação não anestésica
Trombocitopenia <100 mil Retorno à sala operatória (centro cirúrgico)
Crise tireotóxica Intervenção cirúrgica

Fonte: Dias et al.6

Procedimentos

Foi elaborado um questionário para a coleta de dados, no qual, inicialmente, foram apuradas condições potencialmente ameaçadoras à vida da puérpera, a fim de identificar os casos, conforme definição da OMS (Tabela 1). Para isso, foram analisadas, primeiramente, pacientes que apresentassem um ou mais dos seguintes fatores: a ocorrência de distúrbios hipertensivos, hemorrágicos, sistêmicos, disfunção cardiovascular, respiratória, renal, hematológica e hemostática, hepática e neurológica. Os indicadores de gravidade de manejo, como transfusão sanguínea, acesso venoso central, histerectomia, admissão à UTI, internação hospitalar prolongada (maior que sete dias pós-parto), intubação não anestésica, retorno à sala operatória e intervenção cirúrgica, também foram abordados na entrevista e priorizados na análise de dados. Com o objetivo de correlacionar outras possíveis condições desencadeadoras de comorbidades, foram coletados secundariamente dados sociodemográficos (idade, estado civil, procedência, profissão, escolaridade, renda) e clínicos (etilismo, tabagismo, uso de drogas, morbidades clínicas, uso de medicação, vacinação, história de hipertensão e diabetes prévios. Para o álcool foi perguntado sobre a frequência de uso, considerando resposta positiva quando mencionado o uso de uma ou mais doses de bebida pelo menos uma vez por semana. Em relação ao tabagismo, foi perguntado apenas se fumava ou não e se o uso era diário, independente da quantidade consumida. Quanto aos uso de drogas ilícitas, foi perguntado se eram consumidoras e se consumiram durante a gestação, sem especificar a quantidade. Também foi avaliada a história obstétrica das entrevistadas, com informações sobre gestação e parto pregressos, abortos prévios, número de consultas de pré-natal, tipo de parto, tempo de gestação, natimorto, complicações no parto e gestação gemelar. As puérperas responderam ao questionário imediatamente quando foram admitidas na enfermaria do hospital até 24h após o parto. No caso das puérperas com morbidade grave, os questionários foram aplicados após resolução do quadro das respectivas e daquelas egressas da UTI. Foram incluídos os óbitos maternos ocorridos durante ou até 42 dias após o parto, por meio do cruzamento com o banco de dados do serviço de vigilância epidemiológica regional, que monitora os óbitos maternos.

Análise estatística

Os dados de cada participante foram registrados em fichas elaboradas especialmente para o estudo, posteriormente digitadas em planilhas do programa Excel, e processados por meio do software SPSS-17.0. Foi realizada estatística descritiva para caracterização da amostra segundo variáveis de interesse do estudo e foram construídas tabelas para distribuição de frequências, médias, medianas e desvio-padrão das variáveis. Foram utilizados testes de associações como o teste do qui-quadrado e o teste de Fischer para variáveis categóricas, além do teste t de Student para variáveis contínuas. A análise dos fatores associados à morbimortalidade foi realizada por meio de modelo de regressão logística. Todas as variáveis que foram significativas no valor de 0,25 foram consideradas candidatas ao modelo multivariado17. Inicialmente, foi ajustado um modelo com todas essas variáveis candidatas, e, passo a passo, foram retiradas aquelas menos significativas, até ficarem no modelo somente as variáveis significativas com valor de 0,05. A adequacidade do modelo foi avaliada pelo teste de Hosmer e Lemeshow. O nível de significância adotado foi de 5%.

Considerações éticas

As mulheres foram entrevistadas depois da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As menores de idade assinaram um termo de assentimento com o responsável. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) sob o nº 453.541.

RESULTADOS

Foram avaliadas 276 mulheres, das quais 92 eram casos (33,3%), e 184, controles (66,6%). A idade variou entre 14 e 43 anos, com média igual a 28±3,2 anos. A maioria das mulheres era casada (63,8%), com escolaridade igual ou maior do que oito anos de estudo (54,3%), renda de um a três salários mínimos (49,6%) e provenientes da zona urbana (79,3%), das quais 51,4% eram de Barbacena. Quanto à ocupação, 27,9% estavam desempregadas e 7,6% eram estudantes. Em relação ao uso de bebida alcoólica, 25,7% afirmaram que a consumiam, das quais 6,9% ingeriram-na durante a gestação. Foi observado que 14,5% eram tabagistas e 10,1% fumaram no período gestacional. Não houve diferença com relação à frequência do uso entre os dois grupos de mulheres (p=0,68). Já para o uso de outras drogas, como crack e maconha, constatou-se que 1,4% das mulheres era consumidora e apenas 1,1% fez uso na gravidez. Esses dados são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Distribuição de casos e controles de morbimortalidade materna de acordo com o perfil sociodemográfico, em Barbacena, Minas Gerais, 2014 

Variáveis Casos Controles Valor p* OR (95%IC)
n (%) n (%)
Idade
<20 13 (32,5) 27 (67,5) 0,96 1,02 (0,47-2,15)
20-29 47 (32,0) 100 (68,0) 0,83 (0,48-1,46)
≥30 32 (36,0) 57 (64,0) -
Estado civil
Casada 58 (33,0) 118 (67,0) 0,85 0,95 (0,56-1,61)
Solteira 34 (34,0) 66 (66,0)
Procedência
Zona rural 21 (36,8) 36 (63,8) 0,52 1,21 (0,65-2,22)
Zona urbana 71 (32,4) 148 (67,6)
Profissão
Empregada 59 (33,1) 119 (66,9) 0,99 0,97 (0,55-1,72)
Desempregada 26 (33,8) 51 (66,2) 1,01 (0,36-2,99)
Estudante 7 (33,3) 14 (66,7) -
Escolaridade
<8 anos 45 (35,7) 81 (64,3) 0,44 1,21 (0,73-2,01)
≥8 anos 47(31,3) 103 (68,7)
Renda
<1 45 (34,6) 85 (65,4) 0,73 1,08 (0,65-1,79)
1-3 45 (32,8) 92 (67,2) 1,71 (0,34-8,57)
>3 2 (22.2) 7 (77.8) -
Bebida alcoólica
Sim 26 (36,6) 45 (63,4) 0,49 1,21 (0,69-2,14)
Não 66 (32,2) 139 (67,8)
Tabagismo
Sim 12 (30.0) 28 (70.0) 0,62 0,83 (0,40-1,73)
Não 80 (33,9) 156 (66,1)
Drogas
Sim 1 (25.0) 3 (75.0) 0,72 0,66 (0,06-6,46)
Não 91 (33,5) 181 (66,5)
Drogas na gestação
Sim 4 (21,1) 15 (78,9) 0,17 0,51 (0,16-1,58)
Não 88 (34,2) 169 (65,8)

*x2

Em relação à história clínica das entrevistadas, 8,7% eram portadoras de hipertensão arterial e 1,8% era diabética. Já para a história obstétrica, 269 mulheres (97,5%) fizeram pré-natal e 79,7% tiveram mais de seis consultas. O parto cesáreo (64,1%) foi mais prevalente e 80,1% dos partos foram a termo. Quanto à história gestacional, 73,9% das mulheres já haviam engravidado uma vez, 33,7% tiveram parto pregresso e 88% não tinham história de abortamento. A maioria das puérperas não teve complicações relacionadas diretamente ao trabalho de parto ou à cesariana (96,7%). Os dados referentes à história clínica e obstétrica estão presentes na Tabela 3.

Tabela 3 Distribuição de casos e controles de morbimortalidade materna de acordo com a história clínica e obstétrica, em Barbacena, Minas Gerais, 2014 

Variáveis Casos Controles Valor p* OR (95%IC)
n (%) n (%)
Uso de anti-hipertensivos
Sim 37 (88,1) 5 (11,9) 0,00 24,08 (9,02-64,26)
Não 55 (23,5) 179 (76,5)
Vacinação completa
Não 3 (33,3) 6 (66,7) 1,00 1,0 (0,24-4,09)
Sim 89 (33,3) 178 (66,7)
Diabetes prévio
Sim 4 (80,0) 1 (20,0) 0,04 8,25 (1,02-206,8)
Não 88 (32,5) 183 (67,5)
Hipertensão prévia
Sim 20 (83.3) 4 (16.7) 0,00 12,5 (4,12-37,8)
Não 72 (28,6) 180 (71,4)
Dislipidemia prévia
Sim 2 (66,7) 1 (33.3) 0,25 4,06 (0,36-45,4)
Não 90 (33,0) 183 (67,0)
Gestações pregressas
Nenhuma 24 (35,3) 44 (64,7) 0,03 1,58 (0,83-3,01)
Uma 37 (42,5) 50 (50,7) 2,14 (1,19-3,87)
>Duas 31 (25,6) 90 (74,4) -
Partos pregressos
Não 26 (36,1) 46 (63,9) 0,02 1,75 (0,92-3,36)
Um 39 (41,9) 54 (58,1) 2,24 (1,23-4,08)
≥2 27 (24,3) 84 (75,7) -
Abortos prévios
Sim 14 (42,4) 19 (57,6) 0,23 1,55 (0,74-3,27)
Não 78 (32,1) 165 (67,9)
Número de consultas
0-3 6 (50,0) 6 (50,0) 0,44 1,93 (0,53-7,03)
4-5 15 (34,1) 29 (65,9) 1,08 (0,54-2,15)
≥6 71 (32,3) 149 (67,7) -
Tipo de parto
Cesariana 75 (42,4) 102 (57,6) 0,00 3,54 (1,94-6,47)
Vaginal 17 (17,2) 82 (82,8)
A termo
Não 39 (70,9) 16 (29,1) 0,00 7,72 (3,99-14,93)
Sim 53 (24,0) 168 (76,0)

*x2

Dentre as morbidades maternas graves consideradas casos, a análise dos distúrbios hipertensivos mostrou os seguintes percentuais: 10,1% tiveram hipertensão grave, seguido de 9,4% com pré-eclâmpsia grave, 0,4% com pré-eclâmpsia grave e hipertensão grave, e 0,4% com eclâmpsia. Dentre os distúrbios hemorrágicos, o descolamento prematuro de placenta teve uma maior prevalência, com 8,3%, seguido pela hemorragia pós-parto com 0,7%. Placenta acreta (considerada uma complicação relacionada ao momento do parto propriamente dito), prenhez ectópica e rotura uterina somaram 1,1%. Apenas 2,2% das mulheres apresentaram insuficiência respiratória. Já os casos considerados near miss somaram um percentual de 2,3%, subdivididos em: 0,4% eclâmpsia e síndrome HELLP; 0;4% parada cardíaca; 0,4% tireotoxicose; 0,4% embolia pulmonar; 0,4% complicações do SNC relacionadas à anestesia durante o parto; 0,7% crise convulsiva. Nenhuma das puérperas apresentou disfunção renal, hepática, hematológica ou hemostática. Foi verificado, no estudo, um óbito (0,4%) por tromboembolismo pulmonar, complicação de pré-eclâmpsia grave. Não foram verificados óbitos entre os controles.

Na análise multivariada do modelo final de regressão logística, permaneceram as variáveis “história pregressa de hipertensão arterial”, “prematuridade” e “parto cesáreo”. Essas variáveis se associaram com maior chance de desenvolvimento de “near miss” (Tabela 4). O modelo mostrou bom ajuste aos dados de acordo com o teste de Hosmer e Lemeshow (p=0,871)

Tabela 4 Fatores de risco para morbimortalidade materna na análise multivariada, em Barbacena, Minas Gerais, 2014 

Variáveis Casos Controles Valor p OR (95%IC)
n (%) n (%)
Hipertensão prévia
Sim 20 (83.3) 4 (16.7) 0,00 14,3 (4,5-45,5)
Não 72 (28,6) 180 (71,4)
Tipo de parto
Cesariana 75 (42,4) 102 (57,6) 0,00 3,2 (1,6-6,3)
Vaginal 17 (17,2) 82 (82,8)
A termo
Não 39 (70,9) 16 (29,1) 0,00 7,8 (3,9-15,8)
Sim 53 (24,0) 168 (76,0)

DISCUSSÃO

Na análise bivariada, as variáveis que se mostraram associadas à ocorrência de agravos à saúde foram a história pregressa de hipertensão arterial, parto prematuro, tipo de parto, uso controlado de medicamentos anti-hipertensivos e diabetes mellitus prévio.

Parturientes com história pregressa de hipertensão arterial tiveram maior chance de desenvolver morbidades maternas graves, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP, que são complicações frequentes na gestação. A associação entre as síndromes hipertensivas e a história pregressa de hipertensão arterial é endossada pela literatura1,18,19. A hipertensão crônica é uma situação médica que acarreta alto risco gestacional, já que representa a principal causa de mortalidade materna. Por isso devem-se priorizar a prevenção e o tratamento desse agravo, requerendo maior vigilância durante a gravidez18,20.

A prematuridade ocorre, principalmente, naquelas mulheres que apresentam descolamento prematuro de placenta, hemorragia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão grave e diabetes mellitus gestacional. Essas condições podem comprometer a saúde materna e fetal, havendo a necessidade da interrupção precoce da gestação. Essa relação é corroborada por outros estudos19,20,21. Além disso, a elevada frequência de partos prematuros no presente estudo pode ser explicada pelo fato de o hospital ser o único da microrregião com unidade de terapia intensiva neonatal.

No Sistema Único de Saúde (SUS), a escolha da mulher sobre o tipo de parto é limitada, diferentemente no setor privado, no qual a mulher tem a possibilidade de agendamento de uma cesariana, conforme desejo particular e/ou indicação obstétrica. No SUS, as gestantes, geralmente, são acompanhadas por diferentes profissionais na assistência ao pré-natal, e, na maioria das vezes, a cesariana é realizada mediante o diagnóstico de intercorrências durante a gestação ou trabalho de parto, sem muita possibilidade de agendamento por vontade da própria mulher22. Em relação ao número de cesarianas, foi verificada associação entre o procedimento e a ocorrência de morbidades maternas, como o tromboembolismo. A maior ocorrência de infecção e de hemorragia, que são duas das principais causas de agravos às condições maternas, não foi vista no presente estudo, ao contrário do que é encontrado na literatura23,24. A necessidade de interrupção imediata das gestações ocorre devido à presença de doenças obstétricas de maior gravidade nessas pacientes, nas quais apenas a resolução da gravidez irá evitar maiores complicações. Como nem sempre é possível ou seguro induzir o trabalho de parto vaginal em tais casos, a realização de cesariana é requerida, o que também explica o índice encontrado. Apesar de o parto cesáreo estar associado à morbimortalidade materna, quando comparado ao parto vaginal, a interrupção das gestações, quando bem indicada, pode contribuir para redução do risco de óbito do binômio materno-fetal20,21,25.

Quanto à história de parto pregresso, houve uma associação entre uma gestação prévia e o desenvolvimento de near miss, quando comparado às mulheres sem histórico de gestações anteriores ou com mais de duas gestações prévias. O maior risco de morbidades maternas em multíparas pode ser confirmado por outros estudos26-29. Essa relação é reforçada pelo fato de que morbidades em gestações anteriores tendem a se repetir nas próximas gestações. Como exemplo dessa tendência, podemos citar o diabetes gestacional e a doença hipertensiva específica da gravidez, que são uma das causas mais comumente associadas à morbidade materna grave e o near miss20. Porém não foram localizados estudos relacionando o desenvolvimento de complicações com o histórico de apenas uma gestação pregressa. Outro dado importante é que a idade materna avançada, em geral, tanto em primíparas quanto em multíparas, relaciona-se com o desenvolvimento de morbimortalidade19,23,30, relação não observada na amostra pesquisada.

O uso controlado de medicamentos anti-hipertensivos durante a gestação também se mostrou associado ao desfecho pesquisado neste estudo. Isso poderia ser explicado pelo fato de que nem todos os grupos dessas drogas são isentos de risco na gestação, trazendo complicações tanto para a mãe quanto para o feto. Apesar de o objetivo do uso desses medicamentos ser o de controlar a doença presente, esse fator representa um possível causador de morbimortalidade iatrogênica. Além disso, a gestante em uso dessas drogas objetiva controlar a doença hipertensiva, que por si só mostrou relação com o desenvolvimento de complicações24. Por isso deve-se também considerar a possibilidade de que as pacientes em uso desses medicamentos não estavam com a doença hipertensiva controlada, por exemplo, devido à inadequação terapêutica a essa gestante ou pelo seu uso irregular.

No presente estudo, observou-se associação entre diabetes e morbidade materna, apesar do diabetes mellitus não fazer parte dos critérios adotados pela OMS. Sabe-se que essa variável implica repercussões importantes materno-fetais, haja vista que o mau controle metabólico resulta em maiores índices de infecções, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, pré-termo e de cesarianas em casos de macrossomia fetal. É uma doença relacionada à hipertensão arterial, que foi uma das variáveis significativas no presente estudo, já que possuem fatores de risco em comum; já o diabetes relaciona-se a danos renais potenciais causadores de elevação da pressão arterial, além de danos vasculares31-33.

Neste estudo, algumas variáveis não se relacionaram ao maior risco de desenvolvimento de morbimortalidade materna, apesar de serem citadas na literatura sobre o tema. Antecedente de aborto, idade materna avançada e ter realizado menos do que seis consultas de pré-natal são considerados fatores de risco para o near miss materno, de acordo com alguns estudos1,20,23,25,34. Além desses fatores, o baixo nível socioeconômico também não foi um fator relacionado ao maior risco materno no presente estudo, já que a maioria das pacientes se enquadrava em um mesmo nível de baixa renda9. Também não foi possível comparar a incidência de near miss materno em gestantes atendidas por diferentes serviços, pois foram incluídas no estudo apenas aquelas atendidas pelo SUS no mesmo hospital.

O presente estudo evidenciou algumas limitações que devem ser consideradas. A principal se refere ao viés de memória, o que é uma ocorrência esperada em estudos caso-controle. Além disso, o questionário foi conduzido por diferentes entrevistadores, o que implica em diferenças na condução das entrevistas e na interpretação das perguntas e resultados observados. Esses dados foram minimizados pelo treinamento prévio dos pesquisadores. Outros fatores que podem ter sido limitantes foram características momentâneas das entrevistadas (estado de fadiga e humor) e possíveis omissões ou respostas inverídicas pelo próprio estado de saúde ou pela presença de terceiros.

CONCLUSÃO

Confirmou-se neste estudo para nível local o que é apresentado na literatura para o quadro nacional. Os resultados deste estudo apontaram algumas variáveis clínicas e obstétricas associadas à presença de eventos adversos nas puérperas, ressaltando que, em sua maioria, são fatores passíveis de prevenção ou de tratamento.

Essa casuística reforça a importância da realização de pré-natal de no mínimo seis consultas, assim como é preconizado pela OMS, para que haja a identificação precoce das gestantes de alto risco, a fim de encaminhá-las para os centros de referência obstétrica. Porém, mais do que a quantidade de consultas, o presente estudo mostrou uma importância ainda maior da qualidade da atenção pré-natal. As equipes de saúde devem estar efetivamente preparadas para reconhecer os fatores de risco que levam à morbimortalidade materna. Desse modo, poderá haver uma melhora da qualidade do atendimento obstétrico, contribuindo para redução do near miss na microrregião estudada.

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de Barbacena – Barbacena (MG), Brasil.

Fonte de financiamento: nenhuma.

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Recebido: 23 de Setembro de 2015; Aceito: 14 de Junho de 2016

Endereço para correspondência: Carlos Eduardo Leal Vidal – Rua Professor Vasconcelos, 467 – CEP: 36205-238 – Barbacena (MG), Brasil – Email: celv@uol.com.br

Conflito de interesses: nada a declarar.

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